Bệnh án tâm thần phân liệt thể paranoid có loạn thần

Người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân đến khám tại BV Tâm thần Đ và được chẩn đoán Tâm thần phân liệt thể paranoid và nhập viện điều trị nội trú trong vòng 1 tháng; bệnh nhân đáp ứng với đ

BỆNH ÁN TÂM THẦN

I HÀNH CHÍNH:

1 Họ và tên : H X V

4 Nghề nghiệp : làm thuê

5 Địa chỉ :

6 Người cung

cấp thông tin :

7 Ngày, giờ vào

viện : 9h24 ngày 21/3/2022

8 Ngày, giờ làm

bệnh án : 16h00 ngày 23/3/2022

II BỆNH SỬ:

1 Lý do vào viện: Không ngủ, bỏ đi lang thang

2 Quá trình bệnh lý:

- Bệnh khởi phát cách nhập viện 3 năm với biểu hiện mất ngủ, tự nhốt mình trong phòng, nói một mình, cười một mình, nghe tiếng nói của cả nam và nữ khen chê

mình Người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân đến khám tại BV Tâm thần Đ và được chẩn đoán Tâm thần phân liệt thể paranoid và nhập viện điều trị nội trú trong vòng

1 tháng; bệnh nhân đáp ứng với điều trị, không còn nghe tiếng nói bên tai Sau đó người nhà xin về điều trị ngoại trú

- Cách nhập viện 1 năm, bệnh tái phát với triệu chứng mất ngủ, bỏ đi lang thang, tiếp tục được người nhà đưa

đi khám và điều trị như trước

- Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân tiếp tục không ngủ,

có thái độ hằn học với mẹ Gần đây, các triệu chứng nặng dần, bệnh nhân bỏ nhà đi lang thang không có mục đích nên được gia đình đưa đến nhập viện tại BV Tâm thần Đ

- Giữa các đợt nhập viện, bệnh nhân ăn uống được, thời gian đầu điều trị ngoại trú tình trạng bệnh nhân ổn định, thấy khỏe nên bệnh nhân tự ý bỏ thuốc, kèm theo đó là

có sử dụng rượu bia Từ lúc phát bệnh cho đến nay bệnh nhân làm thuê, công việc không ổn định

*Ghi nhận tại phòng khám:

- Sinh hiệu:

+ Mạch 78 lần/phút

+ nhiệt độ: 37oC

+ Huyết áp: 120/80 mmHg

+ Nhịp thở: 20 lần/phút

- Tâm thần:

+ Mất ngủ, nói một mình

+ Ảo thanh lời nói

+ Hành vi rối loạn

+ Hoang tưởng bị chi phối

*Chẩn đoán vào viện: Tâm thần phân liệt thể

Paranoid (F20.0)

*Diễn biến bệnh phòng: (21/3/2022 – 23/3/2022)

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc khó

- Bệnh nhân không trả lời câu hỏi, chỉ gục đầu

- Tư duy: Hoang tưởng xâm nhập

- Tri giác: ảo thanh lời nói

- Cảm xúc : không ổn định , dễ hằn học

- Hành vi: ít giao tiếp với người khác, cười nói một mình, hành vi kì dị

- Đêm ít ngủ, ăn uống thất thường

- Dấu sinh tồn ổn định

-III TIỀN SỬ:

1 Bản thân:

- Con 1 trong gia đình, bố mẹ đã li dị từ lúc 5 tuổi, hiện đang sống với mẹ; đã lập gia đình từ năm 24 tuổi, hiện

có 2 người con, và đã li dị vợ từ lúc phát bệnh, con sống với vợ

- Quá trình phát triển thể chất tâm thần bình thường cho đến lúc phát bệnh

- Tâm thần phân liệt phát hiện cách đây 3 năm

- Trình độ học vấn: 9/12, nghỉ học vì ham chơi

- Tính cách trước khi phát bệnh: hoà đồng, hiền lành

- Có sử dụng rượu bia

- Không có tiền sử sử dụng ma túy

- Chưa phát hiện các bệnh lý thực thể trước đây

2 Gia đình:

- Chưa ghi nhận bệnh lý tâm thần

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1 Toàn thân:

- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc khá

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

- Sinh hiệu:

+ Mạch: 80 lần/phút

+ Nhiệt độ: 37oC

+ Huyết áp: 120/80 mmHg

+ Nhịp thở: 20 lần/phút

2 Cơ quan:

a Tuần hoàn:

- Không hồi hộp, không đánh trống ngực

- Mỏm tim đập liên sườn V, trung đòn (T)

- Nhịp tim đều 80 lần/phút.

b Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales

c Tiêu hóa:

- Ăn uống được

- Không nôn, không buồn nôn

- Đại tiện thường phân vàng

- Gan lách chưa sờ thấy

d Thận – tiết niệu:

- Tiểu thường nước tiểu vàng trong

- Cầu bàng quang (-), chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

e Thần kinh:

- Khó ngủ, không đau đầu

- Trương lực cơ, cảm giác, vận động, phản xạ tứ chi bình thường

f Cơ quan khác:

- Chưa ghi nhận bệnh lý.

3 Tâm thần:

a Biểu hiện chung:

- Tự vệ sinh cá nhân tốt, gọn gàng

- Thái độ tiếp xúc: hợp tác khá, ít nói, nhận thức được bệnh

b Ý thức:

- Không có rối loạn ý thức

- Năng lực định hướng

+ Không gian: biết được đang ở bệnh viện

+ Thời gian: biết được buổi nào

+ Bản thân: biết được tên tuổi của mình

c Cảm xúc:

- Cảm xúc không ổn định, dễ hằn học

d Tri giác:

- Ảo thanh: nghe thấy tiếng nói bên tai của cả nam và

nữ, khen chê bệnh nhân, hiện tại triệu chứng có giảm hơn so với trước khi nhập viện

e Tư duy:

- Hình thức: nói nhỏ, nhịp độ chậm, có cải thiện so với lúc mới nhập viện

- Nội dung: hoang tưởng xâm nhập: bệnh nhân cảm nhận có người nhập vào mình nhưng không rõ là ai

f Hoạt động:

- Hoạt động có ý chí: giảm hoạt động, vẻ mặt ít biểu cảm, ít đi lại

- Hoạt động bản năng: ăn uống được, khó ngủ, vệ sinh được

g Tập trung chú ý:

- Khả năng tập trung: chú ý vào cuộc trò chuyện

h Trí nhớ, trí tuệ:

- Trí nhớ ngắn hạn: trả lời được những việc vừa mới xảy ra

- Trí nhớ dài hạn: nhớ được các sự kiện đã xảy ra từ lâu

- Không sa sút trí tuệ

3 Cận lâm sàng:

a Công thức máu : ( ngày 22/03/2022) : Bình thường

b Hóa sinh:( ngày 22/03/2022): ALT, AST, GGT: bình thường

V TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nam, 37 tuổi, tiền sử bị tâm thần phân liệt cách đây 3 năm, vào viện vì không ngủ, đi lang thang Qua thăm khám lâm sàng kết hợp khai thác bệnh sử tiền

sử, em rút ra các hội chứng, dấu chứng sau:

a Hội chứng paranoide:

- Hoang tưởng bị chi phối: hoang tưởng xâm nhập( bệnh nhân cảm nhận có người nhập vào mình nhưng không rõ

là ai )

- Ảo thanh bình phẩm: Nghe được tiếng nói bên tai khen chê bản thân bệnh nhân

c Các dấu chứng khác:

- Rối loạn hoạt động có ý chí: khả năng lao động giảm sút

- Rối loạn hành vi tác phong: đi lang thang không có mục đích

* Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính : Tâm thần phân liệt thể paranoid có loạn thần

Bệnh kèm : Không

Biến chứng: Chưa

2 Biện luận:

*Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ICD-10:

- Về tiêu chuẩn lâm sàng: bệnh nhân có các triệu chứng điển hình của hội chứng paranoide

- Về thời gian: triệu chứng đã xuất hiện cách đây 3 năm

- Về tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân thỉnh thoảng có sử dụng rượu bia tuy nhiên số lượng không nhiều, cũng không dùng các chất kích thích khác nên em loại trừ các triệu chứng trên do nguyên nhân này

+ Không có hội chứng hưng cảm hay trầm cảm rõ rệt + Bệnh nhân không có các tổn thương thực thể

=> Chẩn đoán Tâm thần phân liệt ở bệnh nhân này đã rõ

*Về chẩn đoán thể bệnh:

- Bệnh nhân khởi phát bệnh đã lâu, hiện tại bệnh nhân nổi bật với triệu chứng ảo giác Trên lâm sàng, các triệu chứng âm tính như cảm xúc bàng quang, thờ ơ không

nổi bật, không có triệu chứng căng trương lực cơ nên trường hợp của bệnh nhân là tâm thần phân liệt thể paranoid

*Về chẩn đoán phân biệt:

- Rối loạn phân biệt cảm xúc: bệnh nhân không có những giai đoạn hứng cảm, trầm cảm xuất hiện đồng thời với các triệu chứng tâm thần phần liệt nên em loại trừ nguyên nhân này

- Rối loạn cảm xúc có triệu chứng loạn thần: bệnh nhân không có tình trạng hưng cảm hay trầm cảm nổi bật và triệu chứng ảo thanh ra lệnh có nội dung không phù hợp với màu sắc, tính chất trong hưng cảm, trầm cảm

3 Chẩn đoán xác định:

- Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể paranoid có loạn thần

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Chưa

IV ĐIỀU TRỊ:

1 Nguyên tắc điều trị:

- Điều trị toàn diện lâu dài

- Liệu pháp hoá trị liệu là chủ yếu kết hợp với liệu pháp thích ứng xã hội

2 Điều trị cụ thể:

+ Haloperidol 5 mg x 2 ống tiêm bắp/ ngày

+ Olanzapine 10 mg x 2 viên/ngày

+ Thông tin cho gia đình về một số tác dụng phụ hay gặp của thuốc và hướng xử trí để bệnh nhân tuân thủ điều trị, không bỏ thuốc

+ Động viên hướng dẫn bệnh nhân quay lại cuộc sống thường ngày

V TIÊN LƯỢNG:

1 Tiên lượng gần: Khá

- Bệnh nhân hiện tạm ổn, có thể tái sinh hoạt, vệ sinh cá nhân

- Chưa phát hiện những bất thường về cấu trúc và chức năng của não, không có bệnh kèm, không nghiện hút

- Thể bệnh paranoid

- Nhân cách trước lúc bệnh: hoà đồng, hiền lành

2 Tiên lượng xa: Xấu

- Bệnh nhân có khả năng không tuân thủ điều trị nên dễ tái phát

VI DỰ PHÒNG

- Giáo dục cho bệnh nhân và người nhà về tầm quan trọng của việc uống thuốc đủ và đều đặn

- Thông tin cho người nhà về các tác dụng phụ của thuốc

để phát hiện sớm và hướng xử trí để bệnh nhân không

bỏ điều trị

- Tránh thái độ kì thị, xa lành người bệnh

- Không sử dụng rượu bia và các chất kích thích khác

- Tái phục hồi các chức năng nghề nghiệp xã hội cho bệnh nhân

- Hỗ trợ tâm lí cho gia đình và hướng dẫn cách chăm sóc bệnh nhân cho gia đình