Người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân đến khám tại BV Tâm thần Đ, được chẩn đoán Tâm thần phân liệt thể paranoid và nhập viện điều trị nội trú, bệnh nhân đáp ứng với điều trị, không còn ng
Trang 1BỆNH ÁN TÂM THẦN
I HÀNH CHÍNH:
1 Họ và tên : H T T
4 Nghề nghiệp : tự do (bán vé số)
5 Trình độ học vấn: 9/12
6 Người cung cấp
7 Ngày, giờ vào viện : 18h43 ngày 24/3/2022
8 Ngày, giờ làm
bệnh án : 16h00 ngày 29/3/2022
II BỆNH SỬ:
1 Lý do vào viện: Đánh người
2 Quá trình bệnh lý:
- Bệnh khởi phát cách nhập viện hơn 10 năm với biểu hiện đêm ngủ
ít, nói nhảm, cười 1 mình, và đôi lúc đi linh tinh, đập phá, nghe tiếng nói bên tai sai khiến bệnh nhân đánh người, bảo đập đầu vào tường
để chết, bệnh nhân luôn cảm thấy ai đó sẽ hại mình Người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân đến khám tại BV Tâm thần Đ, được chẩn đoán Tâm thần phân liệt thể paranoid và nhập viện điều trị nội trú, bệnh nhân đáp ứng với điều trị, không còn nghe tiếng nói bên tai Sau đó người nhà xin về điều trị ngoại trú
Trang 2- Kể từ lúc khời phát bệnh, bệnh nhân có tái phát nhiều lần, tiếp tục được người nhà đưa đến nhập viện và được dùng Mebamrol 100mg/ngày
- Cách nhập viện một tuần, bệnh ngày càng nặng lên, tái phát lại với các triệu chứng đêm không ngủ, nói nhảm, cười một mình, trở nên hung hãn, dễ xung động, gây hấn với người nhà, đập phá đồ đạc, cảm thấy mẹ sẽ hại mình, nghe âm thanh bảo đập đầu vào tường để chết, bảo đánh mẹ nên được người nhà đưa vào nhập viện tại BV Tâm Thần Đ
- Giữa các đợt nhập viện, bệnh nhân ăn uống được, uống thuốc không đều Từ lúc phát bệnh cho đến nay bệnh nhân không làm được việc gì
*Ghi nhận lúc nhập viện:
- Sinh hiệu:
+ Mạch 87 lần/phút
+ nhiệt độ 37oC
+ Huyết áp 130/80 mmHg
+ Nhịp thở 20 lần/phút
- Thần kinh:
⮚ Dây thần kinh sọ não: bình thường
⮚ Đáy mắt: Chưa soi
⮚ Vận động: Bình thường
⮚ Trương lực cơ: Bình thường
⮚ Cảm giác (nông, sâu): Đáp ứng tốt
⮚ Phản xạ: Bình thường
- Tâm thần:
+Biểu hiện chung: Tiếp xúc tạm
+Ý định hướng lực: -Không gian: được
-Thời gian: được
-Bản thân: được
Trang 3+Tình cảm, Cảm xúc: Khí sắc hằn học
+Tri giác: ảo thanh sai khiến bảo đập đầu vào tường để chết, bảo đánh mẹ
+Tư duy: Hình thức: liên tưởng rời rạc
Nội dung: hoang tưởng bị hại (cảm thấy mẹ sẽ hại mình)
+Hành vi: Hoạt động có ý chí: Đi linh tinh, đạp phá, gây hấn, đánh người
+Hoạt động bản năng: ăn uống thất thường, đêm ngủ ít
+ Trí nhớ: Trí nhớ máy móc: được
Nhớ thông hiểu: được
+Trí năng: Khả năng phân tích: giảm
Khả năng tổng hợp: giảm
+ Chú ý: Giảm
*Chẩn đoán vào viện:
- Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0)
- Bệnh kèm: Không
- Biến chứng: chưa
Hướng điều trị: An thần kinh
* Điều trị:
- Haloperidol 0.5%/ml * tối: 2 ống (tiêm bắp 19h10’)
- Mebamrol 100mg* tối: 1 viên (uống 19h10’)
- Seduxen 5mg * tối: 2 viên (uống 19h10’)
*Diễn biến bệnh phòng: (24/3/2022 – 28/3/2022)
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, dấu hiệu sinh tồn ổn
- Ăn uống được, Đêm ngủ được
- Các triệu chứng bệnh thuyên giảm
III TIỀN SỬ:
1 Bản thân:
Trang 4- Con út trong gia đình 5 người con, hiện đang sống với bố mẹ
- Là mẹ đơn thân
- Trước khi phát bệnh, quá trình phát triển thể chất tâm thần bình thường
- Tâm thần phân liệt phát hiện cách đây hơn 10 năm
- Tính cách trước khi phát bệnh: chưa khai thác được
- Không có tiền sử sử dụng thuốc lá, rượu bia, chất kích thích hay dị ứng thuốc thức ăn
- Chưa phát hiện các bệnh lý thực thể não hay bệnh lí nội ngoại khoa khác
2 Gia đình
- Chưa ghi nhận bệnh lý tâm thần, bệnh lí liên quan
IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1 Toàn thân:
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc được
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 85 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37oC
+ Huyết áp: 120/80 mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần/phút
+ Cân nặng: 55kg
+ chiều cao: 152cm
+ BMI: 23.8 kg/m2 => thể trạng trung bình
- da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
- Hệ thống lông tóc móng bình thường
2 Cơ quan:
a Tuần hoàn:
- Không hồi hộp, không đánh trống ngực
Trang 5- Mỏm tim đập liên sườn V, trung đòn (T).
- Nhịp tim đều 85 lần/phút
- chưa nghe âm bệnh lý
b Hô hấp:
- Không ho, không khó thở
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales
c Tiêu hóa:
- Ăn uống được
- Không nôn, không buồn nôn
- Đại tiện thường phân vàng
- Gan lách chưa sờ thấy
d Thận – tiết niệu:
- Tiểu thường nước tiểu vàng trong
- Cầu bàng quang (-), chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
e Thần kinh:
- Ngủ được, không đau đầu
- Trương lực cơ, cảm giác, vận động, phản xạ tứ chi bình thường
- Chưa thấy thần kinh khu trú
f Cơ quan khác:
- Chưa ghi nhận bệnh lý.
3 Tâm thần:
a Biểu hiện chung:
-Tỉnh táo, tiếp xúc được
- Tự vệ sinh cá nhân, ăn mặc gọn gàng
- Thái độ tiếp xúc: Hợp tác với người khám, tập trung vào cuộc nói chuyện, chú ý tới người xung quanh, không phủ định bệnh
b Ý thức:
- Không có rối loạn ý thức
- Năng lực định hướng
+ Không gian: biết được đang ở bệnh viện
Trang 6+ Thời gian: biết được buổi nào.
+ Bản thân: biết được tên tuổi của mình
c Cảm xúc:
- Cảm xúc: bình thản, ổn định
- Khí sắc: ổn định
d Tri giác:
- không phát hiện ảo tưởng, cảm giác biến hình bản thân, rối loạn sơ
đồ cơ thể, tri giác sai thực tại và giải thể nhân cách
- Ảo thanh: không còn nghe tiếng nói bên tai sai khiến làm việc này việc kia
e Tư duy:
- Hình thức: nói rành mạch, nhịp độ chậm
- Nội dung: không còn ghi nhận hoang tưởng, không định kiến, ám ảnh
f Hoạt động:
- Hoạt động có ý chí: giảm hoạt động, vẻ mặt ít biểu cảm, ít đi lại
- Hoạt động bản năng: ăn uống được, đêm ngủ được, vệ sinh cá nhân được
g Trí nhớ, trí tuệ:
- Trí nhớ lập tức: nhớ và nhắc lại được những gì vừa nghe
- Trí nhớ ngắn hạn: trả lời được những việc vừa mới xảy ra trong ngày
- Trí nhớ dài hạn: nhớ được các sự kiện đã xảu ra từ lâu
- Khả năng phân tích, tổng hợp: Giảm
- Không sa sút trí tuệ
h.Tập trung chú ý: chú ý vào cuộc trò chuyện
V CẬN LÂM SÀNG
1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (25/3/2022)
Trang 72 Sinh hóa máu:
VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN
1 Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ, 43 tuổi, tiền sử bị tâm thần phân liệt cách đây hơn 10 năm, nhập viện điều trị nhiều lần, nay vào viện vì đánh người Qua thăm khám lâm sàng kết hợp khai thác bệnh sử, tiền sử, em rút ra các hội chứng, dấu chứng sau:
●Hội chứng Paranoid:
- Ảo thanh sai khiến: bảo bệnh nhân đập đầu chết, bảo đánh mẹ
- Hoang tưởng bị hại: có người muốn hại mình
- cảm xúc, khí sắc không ổn định
●Các dấu chứng có giá trị khác:
- Rối loạn hoạt động có ý chí: khả năng lao động giảm sút
- Rối loạn hành vi tác phong: đi linh tinh, đập phá, gây hấn, đánh người
- Bệnh nhân không ngủ, ăn uống thất thường
- Uống thuốc không đều
- Bệnh nhân liên tưởng rời rạc, nỏi nhảm, cười một mình
- trí nhớ: tạm; trí năng: giảm
- BN k có nghề nghiệp ổn định
- Tiền sử:
Là mẹ đơn thân
Tâm thần phân liệt cách đây hơn 10 năm, nhập viện nhiều lần Không sử dụng thuốc lá, rượu bia, chất kích thích
Trang 8Không có bệnh lý thực thể tại não, bệnh lý nội ngoai khoa khác Gia đình không có bệnh lý về tâm thần
=> Chẩn đoán sơ bộ:
Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể paranoid.
Bệnh kèm: không
Biến chứng: chưa
2 Biện luận:
*Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ICD-10:
- Về mặt lâm sàng: Bệnh nhân có 2 nhóm triệu chứng thuộc tiêu chuẩn chính gồm: ảo thanh sai khiến và hoang tưởng bị hại
- Về thời gian: triệu chứng ảo thanh, hoang tưởng đã xuất hiện cách đây hơn 10 năm, xuất hiện nhiều lần, kéo dài trên 1 tháng
- Về tiêu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh nhân không nghiện rượu, ma tuý hay các chất kích thích khác
+ Không có hội chứng hưng cảm hay trầm cảm rõ rệt xuất hiện đồng thời với các triệu chứng trên
+Không có bệnh lý thực thể tại não
=> Chẩn đoán Tâm thần phân liệt ở bệnh nhân này đã rõ
*Về chẩn đoán thể bệnh:
- Trên lâm sàng đáp ứng với tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt
- Bệnh cảnh lâm sàng nổi bật với các triệu chứng hoang tưởng, ảo giác
- Không ghi nhận biểu hiện giảm khí sắc đến mức cùn mòn hay các cảm xúc không thích hợp và triệu chứng căng trương lực
=> Chẩn đoán thể Paranoide là phù hợp trên bệnh nhân này
*Về chẩn đoán phân biệt:
- Rối loạn phân biệt cảm xúc: bệnh nhân không có những giai đoạn hứng cảm, trầm cảm xuất hiện đồng thời với các triệu chứng tâm thần phần liệt nên em loại trừ nguyên nhân này
Trang 9- Rối loạn cảm xúc có triệu chứng loạn thần: bệnh nhân không có tình trạng hưng cảm hay trầm cảm nổi bật và triệu chứng loạn thần
có nội dung không phù hợp với màu sắc, tính chất trong hưng cảm, trầm cảm
-Rối loạn cảm xúc do bệnh lý thần kinh, nhiễm độc hay nghiện rượu
ma túy: Trên bệnh nhân không có tiền sử và triệu chứng các bệnh về thần kinh hay nhiễm độc, cũng không nghiện rượu hay ma túy nên
em không nghĩ đến rối loạn cảm xúc do bệnh lý thần kinh, nhiễm độc hay nghiện rượu ma túy
3 Chẩn đoán xác định:
- Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể paranoid
- Bệnh kèm: Không
- Biến chứng: Chưa
VII ĐIỀU TRỊ:
1 Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị toàn diện lâu dài
- Liệu pháp hoá trị liệu là chủ yếu kết hợp với liệu pháp tâm lý, liệu pháp thích ứng xã hội cho bệnh nhân
2 Điều trị cụ thể:
- Điều trị tại bệnh viện:
+ Haloperidol 5 mg x 2 ống tiêm bắp
+ Mebamrol 100mg*1 viên uống
+ Seduxen 5 mg x 2 viên uống
+ Liệu pháp tâm lý: giải thích rõ bệnh tật và hậu quả của việc uống thuốc không đều đặn
- Điều trị tại cộng đồng:
+ Mebamrol 100 mg x 1 viên/ngày
+ Thông tin cho gia đình về một số tác dụng phụ hay gặp của thuốc và hướng xử trí để bệnh nhân tuân thủ điều trị, không bỏ thuốc
Trang 10+ Động viên hướng dẫn bệnh nhân quay lại cuộc sống thường ngày
VIII TIÊN LƯỢNG:
1 Tiên lượng gần: Khá
- Bệnh nhân nữ, tiếp xúc được, có thể tái sinh hoạt, vệ sinh cá nhân
- Bệnh nhân ăn uống được, đêm ngủ được, cảm xúc ổn
- Chưa phát hiện những bất thường về cấu trúc và chức năng của não, không có bệnh kèm, không nghiện hút
- Thể bệnh paranoid
2 Tiên lượng xa: Dè dặt
Yếu tố tiên lượng xấu:
+ bệnh nhân không tuân thủ điều trị ngoại trú, nhập viện nhiều lần,
dễ tái phát
+ Bệnh nhân nghề nghiệp không ổn định, là mẹ đơn thần
IX DỰ PHÒNG
- Giáo dục cho bệnh nhân và người nhà về tầm quan trọng của việc uống thuốc đủ và đều đặn
- Thông tin cho người nhà về các tác dụng phụ của thuốc để phát hiện sớm và hướng xử trí để bệnh nhân không bỏ điều trị
- Tránh thái độ kì thị, xa lành người bệnh
- Không sử dụng rượu bia và các chất kích thích khác
- Tái phục hồi các chức năng nghề nghiệp xã hội cho bệnh nhân
- Hỗ trợ tâm lí cho gia đình và hướng dẫn cách chăm sóc bệnh nhân cho gia đình
Trang 11