Bệnh án tâm thần phân liệt thể paranoid (3)

Quá trình bệnh lý:- Bệnh khởi phát cách nhập viện 3 năm với biểu hiện mất ngủ, nói nhảm, cười 1 mình, và đôi lúc đập phá ngay cả khi bệnh nhân không nghe tiếng nói gì bên tai,.. Người nh

BỆNH ÁN TÂM THẦN

I HÀNH CHÍNH:

1 Họ và tên : C P N

4 Nghề nghiệp : Sinh viên

5 Địa chỉ :

6 Người cung

cấp thông tin

:

7 Ngày, giờ vào

viện

: 15h51 ngày 16/3/2022

8 Ngày, giờ làm

bệnh án

: 16h00 ngày 21/3/2022

II BỆNH SỬ:

1 Lý do vào viện: Kích động, đập phá đồ đạc, không

ngủ

2 Quá trình bệnh lý:

- Bệnh khởi phát cách nhập viện 3 năm với biểu hiện mất ngủ, nói nhảm, cười 1 mình, và đôi lúc đập phá ngay cả khi bệnh nhân không nghe tiếng nói gì bên tai, Bệnh nhân nghe tiếng nói bên tai thúc giục bệnh nhân bỏ nhà đi 1-2 ngày rồi về Thỉnh thoảng bệnh nhân cũng nghe tiếng nói đó khen chê mình, bệnh nhân từng toan

tự sát với thuốc uống Người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân đến khám tại BV Tâm thần Đ và được chẩn đoán Tâm thần phân liệt thể paranoid và nhập viện điều trị nội trú trong vòng 1 tháng; bệnh nhân đáp ứng với điều trị, không còn nghe tiếng nói bên tai Sau đó người nhà xin

về điều trị ngoại trú

- Cách nhập viện 1 năm, bệnh tái phát với triệu chứng đập phá đồ đạc, tiếp tục được người nhà đưa đi khám và điều trị như trước

- Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân tiếp tục không ngủ, nói nhảm Gần đây, các triệu chứng nặng dần, bệnh nhân chửi bới, gây hấn với người nhà, đập phá đồ đạc, kích động vô cớ ngay cả khi không có tác nhân nào từ gia đình ,và không nge tiếng nói gì bên tai nên được gia đình và công an đưa đến nhập viện tại BV Tâm thần Đ

- Giữa các đợt nhập viện, bệnh nhân ăn uống được, không chịu dùng thuốc, cho rằng mình không có bệnh

nên không đi viện Từ lúc phát bệnh cho đến nay bệnh nhân không làm được việc gì

*Ghi nhận tại phòng khám:

- Sinh hiệu:

+ Mạch 100 lần/phút

+ nhiệt độ 37oC

+ Huyết áp 100/60 mmHg

+ Nhịp thở 20 lần/phút

- Tâm thần:

+Biểu hiện chung: Tiếp xúc tạm, phủ định bệnh

+Ý định hướng lực: -Không gian: được

-Thời gian: được

-Bản thân: được

+Cảm xúc: Khí sắc hằn học

+Tri giác: ảo thanh lời nói

+Tư duy: Hình thức: Bình thường

Nội dung: Ảo thanh bình phẩm

+Hành vi: Hoạt động có ý chí: Đi linh tinh, đạp phá, gây hấn

+Hoạt động bản năng:ăn được, ngủ đêm ít

+ Trí nhớ : Trí nhớ máy móc: giảm

Nhớ thông hiểu: giảm

+Trí năng:Khả năng phân tích: giảm

Khả năng tổng hợp: giảm

+ Chú ý: Giảm

*Chẩn đoán vào viện: Tâm thần phân liệt thể

Paranoid tiến triển.

Hướng điều trị: An thần kinh

*Diễn biến bệnh phòng: (16/3/2022 – 24/3/2022)

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, khóc lóc, nói linh tinh, chống đối nằm viện

III TIỀN SỬ:

1 Bản thân:

- Con thứ nhất trong gia đình 2 người con, hiện đang sống với bố mẹ

- Quá trình phát triển thể chất tâm thần bình thường từ nhỏ đến lớn cho đến đại học năm 3 phát bệnh

- Tâm thần phân liệt phát hiện cách đây 3 năm ngày càng nặng lên

- Trình độ học vấn: sinh viên đại học Ngoại ngữ, nghỉ học vào năm thứ 3 vì phát bệnh

- Tính cách trước khi phát bệnh: hoà đồng, hiền lành

- Không có tiền sử sử dụng chất kích thích

- Chưa phát hiện các bệnh lý thực thể trước đây

2 Gia đình:

- Chưa ghi nhận bệnh lý tâm thần

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1 Toàn thân:

- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc được.

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

- Sinh hiệu:

+ Mạch: 80 lần/phút

+ Nhiệt độ: 37oC

+ Huyết áp: 120/80 mmHg

+ Nhịp thở: 20 lần/phút

2 Cơ quan:

a Tuần hoàn:

- Không hồi hộp, không đánh trống ngực

- Mỏm tim đập liên sườn V, trung đòn (T)

- Nhịp tim đều 80 lần/phút

b Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales

c Tiêu hóa:

- Ăn uống được

- Không nôn, không buồn nôn

- Đại tiện thường phân vàng

- Gan lách chưa sờ thấy

d Thận – tiết niệu:

- Tiểu thường nước tiểu vàng trong

- Cầu bàng quang (-), chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

e Thần kinh:

- Khó ngủ, không đau đầu

- Trương lực cơ, cảm giác, vận động, phản xạ tứ chi bình thường

- Chưa thấy thần kinh khu trú

f Cơ quan khác:

- Chưa ghi nhận bệnh lý.

3 Tâm thần:

a Biểu hiện chung:

-Tỉnh táo, tiếp xúc được

- Tự vệ sinh cá nhân tốt, ăn mặc gọn gàng

- Thái độ tiếp xúc: Hợp tác với người khám, tập trung vào cuộc nói chuyện, chú ý tới người xung quanh, phủ định bệnh

b Ý thức:

- Năng lực định hướng

+ Không gian: biết được đang ở bệnh viện

+ Thời gian: biết được buổi nào

+ Bản thân: biết được tên tuổi của mình

c Cảm xúc:

- Cảm xúc: bình thản, ổn định

- Khí sắc: hằn học (tăng)

d Tri giác:

- Ảo thanh: nghe thấy tiếng nói bên tai sai khiến làm việc này việc kia

Nghe tiếng nói bên tai khen chê bản thân bệnh nhân

e Tư duy:

- Hình thức: nói rành mạch, nhịp độ chậm

- Nội dung: không ghi nhận hoang tưởng, định kiến, ám ảnh

f Hoạt động:

- Hoạt động có ý chí: giảm hoạt động, vẻ mặt ít biểu cảm, ít đi lại, ít cử động

- Hoạt động bản năng: ăn uống được, khó ngủ, vệ sinh được

g Tập trung chú ý:

- Khả năng tập trung: chú ý vào cuộc trò chuyện

h Trí nhớ, trí tuệ:

- Trí nhớ ngắn hạn: trả lời được những việc vừa mới xảy ra

- Trí nhớ dài hạn: nhớ được các sự kiện đã xảu ra từ lâu -Trí nhớ máy móc, thông hiểu: không suy giảm

- Không sa sút trí tuệ

I.Tập trung chú ý: bình thường

V TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nữ, 28 tuổi, tiền sử bị tâm thần phân liệt cách đây 3 năm, vào viện vì kích động, đập phá đồ đạc,

không ngủ Qua thăm khám lâm sàng kết hợp khai thác bệnh sử tiền sử, em rút ra các hội chứng, dấu chứng sau:

a Ảo thanh ra lệnh:

- Tiếng nói bên tai thúc giục bệnh nhân bỏ nhà đi 1-2

ngày rồi về, sai khiến bệnh nhân làm việc này việc kia

b Ảo thanh bình phẩm:

- Nghe được tiếng nói bên tai khen chê bản thân bệnh

nhân

c Các dấu chứng khác:

- Rối loạn hoạt động có ý chí: Chức năng học tập: giảm sút

Chức năng hoạt động gia đình: giảm sút

Chức năng xã hội: giảm sút

- Rối loạn hành vi tác phong: chửi bới, đập phá

=> Chẩn đoán sơ bộ: Tâm thần phân liệt thể paranoid.

2 Biện luận:

*Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ICD-10:

- Về tiêu chuẩn lâm sàng: nhóm tiêu chuẩn 1-4, bệnh nhân có ảo thanh ra lệnh và ảo thanh bình phẩm

- Về thời gian: triệu chứng ảo thanh đã xuất hiện cách đây 3 năm, xuất hiện nhiều lần trong năm này (>1 tháng)

- Về tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân không nghiện rượu, ma tuý hay các chất kích thích khác

+ Không có hội chứng hưng cảm hay trầm cảm rõ rệt

=> Chẩn đoán Tâm thần phân liệt ở bệnh nhân này đã rõ

*Về chẩn đoán thể bệnh:

- Bệnh nhân khởi phát bệnh đã lâu, hiện tại bệnh nhân nổi bật với triệu chứng ảo giác Trên lâm sàng, các triệu chứng âm tính như cảm xúc bàng quang, thờ ơ không nổi bật, không có triệu chứng căng trương lực cơ nên trường hợp của bệnh nhân là tâm thần phân liệt thể paranoid

*Về chẩn đoán phân biệt:

- Rối loạn phân biệt cảm xúc: bệnh nhân không có những giai đoạn hứng cảm, trầm cảm xuất hiện đồng thời với các triệu chứng tâm thần phần liệt nên em loại trừ nguyên nhân này

- Rối loạn cảm xúc có triệu chứng loạn thần: bệnh nhân không có tình trạng hưng cảm hay trầm cảm nổi bật và triệu chứng ảo thanh ra lệnh có nội dung không phù hợp với màu sắc, tính chất trong hưng cảm, trầm cảm

3 Chẩn đoán xác định:

- Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể paranoid

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Chưa.

IV ĐIỀU TRỊ:

1 Nguyên tắc điều trị:

- Điều trị toàn diện lâu dài

- Liệu pháp hoá trị liệu là chủ yếu kết hợp với liệu pháp thích ứng xã hội

2 Điều trị cụ thể:

- Điều trị đợt cấp:

+ Haloperidol 5 mg x 1 ống tiêm bắp

+ Seduxen 5 mg x 1 viên

- Điều trị tại cộng đồng:

+ Olanzapine 10 mg x 1 viên/ngày

+ Thông tin cho gia đình về một số tác dụng phụ hay gặp của thuốc và hướng xử trí để bệnh nhân tuân thủ điều trị, không bỏ thuốc

+ Động viên hướng dẫn bệnh nhân quay lại cuộc sống thường ngày

V TIÊN LƯỢNG:

1 Tiên lượng gần: Khá

- Bệnh nhân hiện tạm ổn, có thể tái sinh hoạt, vệ sinh cá nhân

- Chưa phát hiện những bất thường về cấu trúc và chức năng của não, không có bệnh kèm, không nghiện hút

- Thể bệnh paranoid

- Nhân cách trước lúc bệnh: hoà đồng, hiền lành.

2 Tiên lượng xa: Xấu

- Bệnh khởi phát khá sớm: cách đây 3 năm vào lúc 25 tuổi, không tuân thủ điều trị nên dễ tái phát

- Bệnh nhân không chấp nhận tình trạng bệnh nên khó

có thể điều trị ngoại trú

VI DỰ PHÒNG

- Giáo dục cho bệnh nhân và người nhà về tầm quan trọng của việc uống thuốc đủ và đều đặn

- Thông tin cho người nhà về các tác dụng phụ của thuốc

để phát hiện sớm và hướng xử trí để bệnh nhân không

bỏ điều trị

- Tránh thái độ kì thị, xa lành người bệnh

- Không sử dụng rượu bia và các chất kích thích khác

- Tái phục hồi các chức năng nghề nghiệp xã hội cho bệnh nhân

- Hỗ trợ tâm lí cho gia đình và hướng dẫn cách chăm sóc bệnh nhân cho gia đình