Bệnh án tâm thần phân liệt thể paranoid f20 0

Bệnh nhân được nhập viện và điều trị với chẩn đoán F20.0 trong giai đoạn phát bệnh, bệnh nhân đập phá, hay bỏ nhà đi lang thang và thường xuyên nghe thấy có giọng nói bên trong tai mình,

Bệnh án tâm thần

I Hành chính

1 Họ và tên: Lê Đình T

2 Giới: Nam

3 Tuổi: 37

4 Nghề nghiệp: Công an

5 Địa chỉ:

6 Họ và tên người nhà cần khi báo tin:

7 Ngày giờ vào viện: 03-03-2022

8 Ngày giờ làm bệnh án: 22-03-2022

II.Bệnh sử

1 Lý do vào viện: Không ngủ, gây hấn, chống đối uống thuốc

2 Quá trình bệnh lý:

Bệnh nhân tiền sử phát triển thể chất tâm thần bình thường, trình độ học vấn: Trung cấp Công an Bệnh bắt đầu khởi phát vào năm 2003 (2005) khi bệnh nhân đang theo học năm thứ 2 sau khi bố bệnh nhân mất, triệu chứng ban đầu là khó ngủ, mất tập trung và dẫn đến sa sút trong việc học Bệnh nhân được nhập viện và điều trị với chẩn đoán F20.0 trong giai đoạn phát bệnh, bệnh nhân đập phá, hay bỏ nhà đi lang thang và thường xuyên nghe thấy có giọng nói bên trong tai mình, sai khiến bệnh nhân bỏ việc đi chơi, bệnh nhân luôn cảm thấy họ sẽ hại mình bằng cách đổi thuốc hay

bỏ độc vào đồ ăn của mình và cảm giác mọi người xung quanh luôn xì xào bàn tán về mình, ra viện lần cuối là cuối tháng 9-2020 vì lí do gì???

Bệnh nhân điều trị ngoại trú không rõ thuốc, uống thuốc không đều, bệnh ổn không sâu sắc, bệnh nhân đi làm được vài năm Cả năm nay bệnh nhân không còn đi làm được nữa

Cách nhập viện một tuần, tính tình bệnh nhân trở nên hung hãn, dễ xung động, gây hấn với người trong nhà, không ngủ

và chống đối uống thuốc nên được người nhà đưa vào viện

*Ghi nhận tại phòng khám:

-Bệnh nhân tiếp xúc được, da niêm mạc hồng Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy

-Sinh hiệu: +Mạch: 100 lần/phút

+Nhiệt độ: 370C

+Huyết áp: 120/70 mmHg

+Nhịp thở: 20 lần/phút

-Cơ quan:

+Tuần hoàn: T1,T2 đều, mỏm tim đập ở gian sườn V-trung đòn trái, mạch quay đều đúng nhịp tim, chưa nghe tiếng tim bệnh lý

+Hô hấp: Không ho, không khó thở, lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, RRPN êm dịu chưa nghe rale

+Tiêu hóa: Ăn uống thất thường, bụng mềm ấn không đau, gan lạch không lớn, đi cầu phân vàng đóng khuôn +Thận-Tiết niệu-Sinh dục: Chưa phát hiện bất thường +Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

-Thần kinh: Chưa phát hiện bất thường

-Tâm thần:

+Bệnh nhân tiếp xúc được thể trạng trung bình, ăn mặc tạm, dáng vẻ phù hợp với độ tuổi

+Ý định hướng lực: không gian, thời gian, bản thân xác định được

+Tình cảm, cảm xúc: không ổn định.

+Tri giác: ảo thanh sai khiến

+Tư duy:

Hình thức: tiếp xúc được, tốc độ tư duy trung bình, nói nhảm

Nội dung: hoang tưởng bị hại, hoang tưởng liên hệ

+Hành vi tác phong:

Hoạt động có ý chí: quậy phá, chống đối uống thuốc

Hoạt động bản năng: Không ngủ, ăn uống bất thường

+Trí nhớ: nhớ mấy mốc, nhớ thông hiểu giảm

+Trí năng: khả năng phân tích, khả năng tổng hợp giảm +Chú ý: giảm tập chung

*Chẩn đoán vào viện:

-Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể paranoid (F20.0)

-Bệnh kèm: Không

*Diễn biến bệnh phòng:

-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, ăn uống và ngủ nghỉ được -Điều trị:??????

III Tiền sử

1 Bản thân:

-Con thứ hai tỏng gia đình có 4 chị e (1 chị, 1 e gái và 1 e trai)

-Quá trình phát triển thể chất tâm thần bình thường cho đến lúc phát bệnh

-Tâm thần phân liệt phát hiện từ năm 2003(2005)

-Trình độ học vấn: Trung cấp công an

-Tính cách trước khi phát bệnh: chưa khai thác được

-Không có tiền sử sử dụng chất kích thích hay dị ứng thuốc thức ăn

-Chưa phát hiện các bệnh lý thực thể trước đây

-Không mắc các bệnh lý nội ngoại khoa

-Hút thuốc lá, rượu bia (không khai thác được số lượng) 2.Gia đình:

-Chưa ghi nhận gia đình, họ hàng có ai bị bệnh thâm thần IV.Thăm khám hiện tại

1.Toàn thân

-Bệnh tỉnh, tiếp xúc được

-Sinh hiệu:

-Không phù, da có nổi mẩm đỏ, không tuần hoàn bàng hệ -Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy

2.Cơ quan

-Chưa phát hiện bất thường

3.Thần kinh

-Không đau đầu, không bị mất ngủ

-Chưa thấy dấu thần kinh khu trú

-Trương lực cơ, phản xạ, vận động bình thường

4.Tâm thần.

a.Biểu hiện chung:

-Tiếp xúc được

-Ăn mặc gọn gàng

-Thái độ tiếp xúc: Vẻ mặt có biểu lộ cảm xúc, khí sắc ổn, tập chung vào cuộc nói chuyện, không phủ định bệnh

b.Ý thức và năng lực định hướng

-Không gian: biết được đang ở bệnh viện

-Thời gian: biết được thứ, ngày, tháng, năm

-Bản thân: biết được tên tuổi, địa chỉ nhà

c Cảm xúc, khí sắc:

-Cảm xúc bình thản, ổn định, thái độ hợp tác hòa nhã với người khám

-Khí sắc ổn định

d Cảm giác,tri giác:

-Cảm giác bình thường

-Ảo tưởng: không có

-Ảo thanh: hiện không còn nghe thấy tiếng nói bên tai sai khiến làm việc này việc kia

-Không có biểu hiện của giải thể nhân cách hay tri giác sai thực tại

e Tư duy:

-Hình thức: bình thường, nói rành mạch, nhịp độ bình

thường

-Nội dung:

+Không còn hoang tưởng bị hại có người hại mình (đổi thuốc bỏ độc)

+Không còn hoang tưởng liên hệ những người xung quanh luôn xì xào bàn tán về mình

+Không có tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt???? +Không có ám ảnh???

f Hoạt động

- Hoạt động có ý chí: đi lại, hát, lau dọn phòng và xung quanh

- Hoạt động bản năng: ăn uống được, ngủ được, tự vệ sinh

cá nhân được

g Tập trung chú ý:

- Khả năng tập trung: chú ý vào cuộc trò chuyện

h Trí nhớ, trí tuệ:

- Trí nhớ ngắn hạn: trả lời được những việc vừa mới xảy ra

- Trí nhớ dài hạn: nhớ được các sự kiện đã xảu ra từ lâu -Trí nhớ thông hiểu:???

-Khả năng tổng hợp và phân tích:???

- Không sa sút trí tuệ

V.Cận lâm sàng

1.Công thức máu

2.Sinh hóa máu

3.ECG: nhịp tim nhanh 100 lần/phút

VI Tóm tắt, biện luận

1.Tóm tắt

-Bệnh nhân nam 37 tuổi, tiền sử TTPL 18 năm được điều trị tại Bệnh viện Tâm thần Đà Nẵng với chẩn đoán F20.0, ra viện gần nhất 09/2020 vì???, về nhà uống thuốc không đều, bệnh ổn định không sâu sắc Lần nhập viện này bệnh nhân hung hãn, dễ xung động, gây hấn với người trong nhà,

không ngủ và chống đối uống thuốc nên được gia đình đưa

đi nhập viện Qua thăm khám lâm sàng kết hợp hỏi tiền sử

em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

+Hội chứng ảo giác Paranoid

Hoang tưởng bị hại: hoang tưởng bị hại có người hại mình (đổi thuốc bỏ độc)

Hoang tưởng liên hệ những người xung quanh luôn xì xào bàn tán về mình

Rối loạn tri giác: ảo thanh sai khiến (nói bệnh nhân bỏ công việc đi chơi)

+Rối loạn hành vi tác phong

Quậy phá, không ngủ, ăn uống thất thường, ăn mặc lôi thôi,

đi lang thang, chống đối uống thuốc

+Các dấu chứng có giá trị

Rối loạn hình thức tư duy: nói một mình (ghi nhận lúc vào viện + thăm khám) Cảm xúc, khí sắc ổn định (ghi nhận lúc thăm khám)

Trí nhớ, trí năng, chú ý giảm (ghi nhận lúc vào viện + thăm khám)

Tiền sử :

- Cách nhập viện 01 tuần, tính tình bệnh nhân trở nên hung hãn, dễ xung động, gây hấn với người trong nhà, không ngủ

và chống đối uống thuốc nên được người nhà đưa vào viện

- Tâm thần phân liệt đã được chẩn đoán 18 năm, đã nhập viện nhiều lần , lần gần đây nhất 9/2020 do gì?????

- Không có bệnh lý thực thể tại não

- Không có các bệnh lý thần kinh, nhiễm độc,

- Không nghiện ma túy, rượu, chất kích thích

=> CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0)

2.Biện luận

a Chẩn đoán bệnh (Theo tiêu chuẩn ICD-10)-Về triệu

chứng :

-Hoang tưởng bị hại

-Ảo thanh sai khiến

-Hoang tưởng liên hệ

- Về thời gian: kéo dài >1 tháng

- Về tiêu chuẩn loại trừ:

+ Không có triệu chứng của hội chứng hưng cảm hay trầm cảm xuất hiện đồng thời với các triệu chứng trên

+ Không có bệnh tổn thương thực thể tại não, không sử dụng các chất kích thích, nghiện chất

=> Chẩn đoán: Tâm thần phân liệt thể theo tiêu chuẩn của ICD-10

b Chẩn đoán thể bệnh

- Trên lâm sàng đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt

- Bệnh cảnh lâm sàng nổi bật với các triệu chứng hoang tưởng, ảo giác

- Không ghi nhận biểu hiện giảm khí sắc đến mức cùn mòn hay các triệu chứng âm tính và triệu chứng căng trương lực

=> Chẩn đoán thể Paranoid và phù hợp trên bệnh nhân này Vậy, chẩn đoán Tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0) trên bệnh nhân

2.3 Chẩn đoán phân biệt

- Rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm( F25.0): trên bệnh nhân có triệu chứng hoang tưởng, ảo thanh của tâm thần phân liệt chi phối hành vi của bệnh nhân nhưng không ghi nhận hội chứng hưng cảm hay trầm cảm đi kèm nên loại trừ chẩn đoán này

- Rối loạn cảm xúc có các triệu chứng loạn thần: trên bệnh nhân có triệu chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác) nhưng không ghi nhận hội chứng hưng cảm hay trầm cảm thể hiện

rõ rệt và cũng không ghi nhận một giai đoạn bệnh nhân có rối loạn cảm xúc kiểu hưng cảm trầm cảm hay hỗn hợp trong quá khứ nên loại trừ chẩn đoán này

- Loạn thần cấp giống tâm thần phân liệt: trên bệnh nhân có triệu chứng đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán loạn thần cấp nhưng các triệu chứng này kéo dài hơn 1 tháng không phù hợp với thời gian khởi đầu của loạn thần cấp nên em loại trừ chẩn đoán này

- Rối loạn cảm xúc do bệnh lý thần kinh, nhiễm độc hay nghiện rượu ma túy: trên bệnh nhân không có tiền sử và triệu chứng các bệnh về thần kinh hay nhiễm độc, cũng không nghiện rượu hay ma túy nên em không nghĩ đến rối loạn cảm xúc do bệnh lý thần kinh, nhiễm độc hay nghiện rượu ma túy

VII.Chẩn đoán xác định

1.Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể Paranoid F20.0

2.Bệnh kèm: Không

3.Biến chứng:????

VIII Điều trị

1 Nguyên tắc điều trị:

- Điều trị bằng thuốc vẫn là chủ yếu Tuy nhiên, phải phối hợp với nhiều liệu pháp khác như liệu pháp tâm lý, liệu pháp tái thích ứng xã hội cho bệnh nhân

a Cấp tính

- Khắc phục các triệu chứng loạn thần cấp tính

- Củng cố và duy trì giai đoạn thuyên giảm

b Lâu dài

- Trong quá trình điều trị, bệnh nhân bỏ thuốc vì quên uống thuốc Nên cần chú ý liệu pháp tâm lý, giáo dục người nhà, bệnh nhân về việc uống thuốc đều đặn

- Phòng chống tái phát

- Tái thích ứng xã hội và phục hồi chức năng lao động

2 Điều trị cụ thể:

a Tại bệnh

+ Haloperidol 0.5% x 1ml (Sáng 01 ống, Tối 02 ống), Tiêm bắp 10h-20h

- Liệu pháp tâm lý : giải thích rõ bệnh tật và hậu quả của việc uống thuốc không đều đặn

b Tại cộng đồng

- Hóa liệu pháp

+ Risdontab 4mmg/ngày

+ Olanxol 20mmg/ngày

- Tâm lý liệu pháp :

+ Giáo dục bệnh nhân và người nhà về việc uống thuốc đều đặn cũng như dấu hiệu sớm của sự tái phát

+ Tư vấn người nhà tạo cảm giác thoải mái cho bệnh nhân khi ở nhà

+ Giáo dục bệnh nhân tránh các sang chấn tâm lý, không sử dụng rượu bia và các chất kích thích

- Liệu pháp tái thích ứng xã hội

+ Tăng cường các hoạt động vui chơi giải trí, hòa nhập cộng đồng

+ Phục hồi những thói quen trong sinh hoạt, khôi phục khả năng lao động của người bệnh

+ Phục hồi chức năng nghề nghiệp xã hội

VIII/TIÊN LƯỢNG: Đánh giá theo 11 yếu tố:

1 Tiên lượng gần: Khá

Yếu tố tiên lượng tốt: Bệnh nhân thuộc thể paranoid, hiện tại tiếp xúc tốt, ăn uống được, ngủ có cải thiện, cảm xúc ổn định, bệnh nhân không rối loạn nhân cách trước khi bị bệnh, không có các bất thường của não hay các bệnh cơ thể nặng Yếu tố tiên lượng xấu: Bệnh nhân không có nghề nghiệp, không tuân thủ điều trị ngoại trú, các triệu chứng hoang tưởng bị hại, ảo thanh sai khiến rõ rệt

2 Tiên lượng xa: Dè dặt

Yếu tố làm tiên lượng xấu: Bệnh nhân thuộc giới tính nam, khởi phát khi còn trẻ, Bệnh bản chất tái diễn