Bệnh bắt đầu khởi phát vào năm 2005 khi bệnh nhân đang theo học năm thứ 2 trung cấp, sau khi chứng kiến bố mất do tai nạn giao thông, triệu chứng bắt đầu xuất hiện ban đầu là khó ngủ, mấ
Trang 1Xếp loại Nhận xét của bác sĩ
I PHẦN HÀNH CHÍNH
1 Họ và tên bệnh nhân: LÊ ĐÌNH
2 Giới tính: Nam
3 Tuổi: 37
4 Dân tộc: Kinh
5 Nghề nghiệp: Công an
6 Trình độ học vấn: Trung cấp
6 Địa chỉ:
7 Họ và tên người nhà cần khi báo tin:
Số điện thoại:
8 Ngày giờ vào viện: 10 giờ 09 phút, ngày 03 tháng 03 năm 2022
9 Ngày giờ làm bệnh án: 19 giờ, ngày 28 tháng 03 năm 2022
II BỆNH SỬ.
1 Lý do vào viện: Không ngủ, gây hấn, chống đối uống thuốc
2 Quá trình bệnh lý:
Bệnh nhân tiền sử trước khi khởi phát bệnh phát triển thể chất tâm thần bình thường, trình độ học vấn: Trung cấp Công an Bệnh bắt đầu khởi phát vào năm 2005 khi bệnh nhân đang theo học năm thứ 2 trung cấp, sau khi chứng kiến bố mất do tai nạn giao thông, triệu chứng bắt đầu xuất hiện ban đầu là khó ngủ, mất tập trung và dẫn đến sa sút trong việc học, bệnh nhân không sử dụng bất kì loại thuốc nào Sau khi tốt nghiệp và trong suốt 3 năm làm việc, các triệu chứng của bệnh nhân không thuyên giảm và xuất hiện các đợt phát bệnh đầu tiên
Bệnh nhân được nhập viện và điều trị với chẩn đoán F20.0 tại Bệnh viện Tâm thần Đ Trong giai đoạn phát bệnh, bệnh nhân đập phá, hay bỏ nhà đi lang thang và thường xuyên nghe thấy có giọng nói của 1 người đàn ông bên trong tai mình, sai khiến bệnh nhân bỏ
Trang 2việc đi chơi, bệnh nhân luôn cảm thấy có ai đó sẽ hại mình bằng cách ám hại, đổi thuốc hay bỏ độc vào đồ ăn của mình và cảm giác mọi người xung quanh luôn xì xào bàn tán về mình Bệnh nhân hay nói nhảm, nói lẩm bẩm một mình Bệnh nhân vào và ra viện nhiều lần, lần cuối xuất viện là vào cuối tháng 9 năm 2020 vì được người nhà xin ra để điều trị tại nhà
Bệnh nhân tiếp tục điều trị ngoại trú không rõ thuốc, uống thuốc không đều, bệnh ổn không sâu sắc, bệnh nhân đi làm được vài năm Cả năm nay gần đây bệnh nhân không còn đi làm được nữa
Cách nhập viện 1 tuần, tính tình bệnh nhân trở nên hung hãn, dễ xung động, gây hấn với người trong nhà, không ngủ và chống đối uống thuốc nên được người nhà đưa vào viện để điều trị
* Ghi nhận lúc nhập viện:
● Thăm khám:
Toàn thân:
- Bệnh tỉnh tiếp xúc được.
- Sinh hiệu:
- Thể trạng trung bình.
- Da, niêm mạc hồng.
- Tuyến giáp không lớn.
- Hạch ngoại vi không thấy.
Cơ quan:
- Tuần hoàn: T1, T2 đều, mỏm tim đập ở gian sườn V - trung đòn trái, mạch quay đều
đúng nhịp tim, chưa nghe tiếng tim bệnh lý
- Hô hấp: Không ho, không khó thở, lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, RRPN
êm dịu chưa nghe rale
- Tiêu hóa: Ăn uống thất thường, bụng mềm ấn không đau, gan lạch không lớn, đi cầu
phân vàng đóng khuôn
- Thận - Tiết niệu - Sinh dục: Chưa phát hiện bất thường.
- Cơ - Xương - Khớp: Không teo cơ, cứng khớp Các khớp hoạt động trong giới hạn
bình thường
- Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.
- Thần kinh:
⮚ Dây thần kinh sọ não: Không có dấu thần kinh khu trú
⮚ Đáy mắt: Chưa soi
Mạch: 100 lần/ phút Nhiệt độ: 37°C Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút
Trang 3⮚ Vận động: Bình thường.
⮚ Trương lực cơ: Bình thường
⮚ Cảm giác (nông, sâu): Đáp ứng tốt
⮚ Phản xạ: Bình thường
- Tâm thần:
⮚ Biểu hiện chung: Bệnh nhân tiếp xúc được, thể trạng trung bình, ăn mặc tạm, dáng vẻ phù hợp với độ tuổi
⮚ Ý định hướng lực: Không gian, thời gian, bản thân xác định được
⮚ Tình cảm, cảm xúc: Không ổn định
⮚ Tri giác: Ảo thanh sai khiến
⮚ Tư duy:
Hình thức: Tiếp xúc được, tốc độ tư duy trung bình?, nói nhảm
Nội dung: Hoang tưởng bị hại, hoang tưởng liên hệ
⮚ Hành vi tác phong:
Hoạt động có ý chí: Quậy phá, chống đối uống thuốc
Hoạt động bản năng: Không ngủ, ăn uống bất thường
⮚ Trí nhớ: Nhớ máy móc, nhớ thông hiểu giảm?
⮚ Trí năng: Khả năng phân tích, khả năng tổng hợp giảm
⮚ Chú ý: Giảm tập trung
● Chẩn đoán vào viện:
- Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể paranoid (F20.0).
- Bệnh kèm: Không.
* Ghi nhận tại khoa Nam (15 giờ 45 phút, ngày 3 tháng 3 năm 2022):
● Thăm khám hiện tại:
- Tỉnh, tiếp xúc được.
- Ảo thanh sai khiến.
- Hoang tưởng liên hệ, hoang tưởng bị hại.
- Cảm xúc không ổn định.
- Hành vi rối loạn: Gây hấn, chống đối uống thuốc.
- Không ngủ, ăn uống thất thường.
● Chẩn đoán tại khoa: Tâm thần phân liệt thể paranoid (F20.0).
● Điều trị:
- Haloperidol 0,5%/ 1 ml x tối: 2 ống Tổng số lượng 2 ống – tiêm bắp (20h).
- Seduxen 5mg x tối: 1 viên Tổng số lượng: 1 viên – uống (20h).
● Diễn biến bệnh phòng từ ngày 03 đến ngày 28 tháng 3 năm 2022:
- Bệnh tiếp xúc được, ăn uống được.
Trang 4- Đêm ngủ yên.
- Các triệu chứng bệnh thuyên giảm.
III TI N S ỀN SỬ Ử
1 B n thân: ản thân:
- Chưa ghi nhận bất thường trong lúc mang thai hay sinh đẻ của mẹ bệnh nhân trước
đây
- Con thứ hai trong gia đình có 4 chị em (1 chị, 1 em gái và 1 em trai).
- Trước khi phát bệnh quá trình phát triển thể chất tâm thần bình thường.
- Phát hiện tâm thần phân liệt từ năm 2005.
- Trình độ học vấn: Trung cấp công an.
- Tính cách trước khi phát bệnh: Chưa khai thác được.
- Không có tiền sử sử dụng chất kích thích hay dị ứng thuốc thức ăn.
- Chưa phát hiện các bệnh lý thực thể não hay các bệnh lý nội ngoại khoa khác.
- Có hút thuốc lá, rượu bia (không khai thác được số lượng).
2 Gia đình: Ch a ghi nh n b nh lý có liên quan.ưa ghi nhận bệnh lý có liên quan ận bệnh lý có liên quan ệnh lý có liên quan
IV THĂM KHÁM HI N T I (19 gi , ngày 28 tháng 03 năm 2022) ỆN TẠI (19 giờ, ngày 28 tháng 03 năm 2022) ẠI (19 giờ, ngày 28 tháng 03 năm 2022) ờ, ngày 28 tháng 03 năm 2022)
1 Toàn thân:
- B nh nhân t nh táo, ti p xúc đệnh lý có liên quan ỉnh táo, tiếp xúc được ếp xúc được ưa ghi nhận bệnh lý có liên quan.ợc.c
- Sinh hi u:ệnh lý có liên quan
- T ng tr ng trung bình.ổng trạng trung bình ạng trung bình
- Da, niêm m c h ng.ạng trung bình ồng
- C ng m c m t không vàng.ủng mạc mắt không vàng ạng trung bình ắt không vàng
- Không phù, không n i ban trên da, không xu t huy t dổng trạng trung bình ất huyết dưới da ếp xúc được ưa ghi nhận bệnh lý có liên quan.ới da.i da
- Tuy n giáp không l n, h ch ngo i biên không s th y.ếp xúc được ới da ạng trung bình ạng trung bình ờ thấy ất huyết dưới da
- H th ng lông tóc móng bình thệnh lý có liên quan ống lông tóc móng bình thường ưa ghi nhận bệnh lý có liên quan.ờ thấy.ng
2 C quan: ơ quan:
Mạch: 100 lần/ phút Nhịp thở: 19 lần/ phút Huyết áp: 120/70 mmHg Nhiệt độ: 37°C
Cân nặng: 59 kg Chiều cao: 167 cm BMI: 20,8 kg/ m2
Trang 5● Hô hấp:
- Không ho, không khó th , không đau n ng ng c.ở, không đau nặng ngực ặng ngực ực
- L ng ng c cân đ i, di đ ng theo nh p th ồng ực ống lông tóc móng bình thường ộng theo nhịp thở ịp thở ở, không đau nặng ngực
- Không rút lõm l ng ng c, không co kéo c hô h p ph ồng ực ơ quan: ất huyết dưới da ụ
- Rung thanh đ u 2 bên.ều 2 bên
- Rì rào ph nang đ u và rõ hai ph trếp xúc được ều 2 bên ếp xúc được ưa ghi nhận bệnh lý có liên quan.ờ thấy.ng
- Không nghe rales
● Tuần hoàn:
- Không đau ng c, không h i h p đánh tr ng ng c.ực ồng ộng theo nhịp thở ống lông tóc móng bình thường ực
- Không tím tái, không n i vân tím.ổng trạng trung bình
- M ch quay, m ch cánh tay, m ch khoeo, m ch mu bàn chân b t đạng trung bình ạng trung bình ạng trung bình ạng trung bình ắt không vàng ưa ghi nhận bệnh lý có liên quan.ợc.c
- Nh p tim đ u, T1, T2 nghe rõ.ịp thở ều 2 bên
- Không nghe ti ng tim b nh lý.ếp xúc được ệnh lý có liên quan
● Tiêu hóa:
- Ăn u ng đống lông tóc móng bình thường ưa ghi nhận bệnh lý có liên quan.ợc.c, không bu n nôn, không nôn.ồng
- Đ i ti n 1 ngày/ 1 l n, đi phân vàng s t.ạng trung bình ệnh lý có liên quan ần, đi phân vàng sệt ệnh lý có liên quan
- Không đau b ng.ụ
- B ng m m, cân đ i, không chụ ều 2 bên ống lông tóc móng bình thường ưa ghi nhận bệnh lý có liên quan.ới da.ng
- Không ph n ng thành b ng.ản thân: ứng thành bụng ụ
- Gan lách không s th y.ờ thấy ất huyết dưới da
● Tiết niệu:
- Ti u thểu thường, không biểu buốt, tiểu rát ưa ghi nhận bệnh lý có liên quan.ờ thấy.ng, không bi u bu t, ti u rát.ểu thường, không biểu buốt, tiểu rát ống lông tóc móng bình thường ểu thường, không biểu buốt, tiểu rát
- Nưa ghi nhận bệnh lý có liên quan.ới da.c ti u vàng trong.ểu thường, không biểu buốt, tiểu rát
- Ch m th n (-), b p b nh th n (-).ạng trung bình ận bệnh lý có liên quan ận bệnh lý có liên quan ều 2 bên ận bệnh lý có liên quan
- Ấn các điểm niệu quản trên và giữa hai bên không đau.n các đi m ni u qu n trên và gi a hai bên không đau.ểu thường, không biểu buốt, tiểu rát ệnh lý có liên quan ản thân: ữa hai bên không đau
● Cơ xương khớp:
- Không đau c , di chuy n v n đ ng bình thơ quan: ểu thường, không biểu buốt, tiểu rát ận bệnh lý có liên quan ộng theo nhịp thở ưa ghi nhận bệnh lý có liên quan.ờ thấy.ng
- Không teo cơ, cứng khớp.
- Gi i h n v n đ ng các kh p: Trong gi i h n bình thới da ạng trung bình ận bệnh lý có liên quan ộng theo nhịp thở ới da ới da ạng trung bình ưa ghi nhận bệnh lý có liên quan.ờ thấy.ng
● Cơ quan khác:
- Ch a ghi nh n d u hi u b t thưa ghi nhận bệnh lý có liên quan ận bệnh lý có liên quan ất huyết dưới da ệnh lý có liên quan ất huyết dưới da ưa ghi nhận bệnh lý có liên quan.ờ thấy.ng
3 Th n kinh:ần, đi phân vàng sệt
- Không đau đ u, không chóng m t, không m t ng ần, đi phân vàng sệt ặng ngực ất huyết dưới da ủng mạc mắt không vàng
- Ch a phát hi n các d u hi u th n kinh khu trú.ưa ghi nhận bệnh lý có liên quan ệnh lý có liên quan ất huyết dưới da ệnh lý có liên quan ần, đi phân vàng sệt
- C l c, trơ quan: ực ưa ghi nhận bệnh lý có liên quan.ơ quan: ng l c c , c m giác, ph n x : Bình thực ơ quan: ản thân: ản thân: ạng trung bình ưa ghi nhận bệnh lý có liên quan.ờ thấy.ng
Trang 64 Tâm th n:ần, đi phân vàng sệt.
- Bi u hi n chung: ểu thường, không biểu buốt, tiểu rát ệnh lý có liên quan
⮚ V m t có c m xúc, khí s c n.ẻ mặt có cảm xúc, khí sắc ổn ặng ngực ản thân: ắt không vàng ổng trạng trung bình
⮚ B nh nhân t nh táo, ti p xúc đệnh lý có liên quan ỉnh táo, tiếp xúc được ếp xúc được ưa ghi nhận bệnh lý có liên quan.ợc.c, ăn m t g n gàng, t p trung vào cu cặng ngực ọn gàng, tập trung vào cuộc ận bệnh lý có liên quan ộng theo nhịp thở nói chuy n, không ph đ nh b nh.ệnh lý có liên quan ủng mạc mắt không vàng ịp thở ệnh lý có liên quan
⮚ B nh nhân đ ng ng i ngay ng n, không có đ ng tác th a.ệnh lý có liên quan ứng thành bụng ồng ắt không vàng ộng theo nhịp thở ừa
- Năng l c đ nh hực ịp thở ưa ghi nhận bệnh lý có liên quan.ới da.ng:
⮚ Không gian: Biết được đang ở bệnh viện
⮚ Thời gian: Biết được thứ, ngày, tháng, năm
⮚ Bản thân: Biết được tên tuổi, địa chỉ nhà
- Tình c m, c m xúc:ản thân: ản thân:
⮚ Cảm xúc bình thản, ổn định, thái độ hòa nhã hợp tác với người khám
⮚ Khí sắc ổn định
- Tri giác:
⮚ C m giác bình thản thân: ưa ghi nhận bệnh lý có liên quan.ờ thấy.ng
⮚ Ảo tưởng: Không phát hiện
⮚ Ảo thanh: Hiện không còn nghe thấy tiếng nói bên tai sai khiến làm việc này việc kia
⮚ Không phát hiện biểu hiện rối loạn sơ đồ cơ thể
⮚ Không phát hiện biểu hiện của giải thể nhân cách hay tri giác sai thực tại?
- T duy:ưa ghi nhận bệnh lý có liên quan
⮚ Hình thức: Nói rõ ràng rành mạch, nhịp độ bình thường, chuyển chủ đề phù hợp
⮚ Nội dung:
✔ Không phát hiện biểu hiện ám ảnh hay nghi thức ám ảnh?
✔ Không còn hoang tưởng bị hại có người hại mình đổi thuốc hay bỏ độc
✔ Không còn hoang tưởng liên hệ những người xung quanh luôn xì xào bàn tán về mình
✔ Không phát hiện biểu hiện hoang tưởng nào khác
✔ Không phát hiện biểu hiệu có tư duy tự động: Tư duy bị đánh cắp, tư duy bị áp đặt, tư duy vang thành tiếng, tư duy bị bộc lộ?
⮚ Ho t đ ng có ý chí:ạng trung bình ộng theo nhịp thở
✔ Không còn qu y phá, ch ng đ i u ng thu c.ận bệnh lý có liên quan ống lông tóc móng bình thường ống lông tóc móng bình thường ống lông tóc móng bình thường ống lông tóc móng bình thường
✔ Đi l i, ca hát, quét d n phòng và khu v c xung quanh.ạng trung bình ọn gàng, tập trung vào cuộc ực
⮚ Ho t đ ng b n năng:ạng trung bình ộng theo nhịp thở ản thân:
✔ Ăn u ng đống lông tóc móng bình thường ưa ghi nhận bệnh lý có liên quan.ợc.c, ng đủng mạc mắt không vàng ưa ghi nhận bệnh lý có liên quan.ợc.c, t v sinh cá nhân đực ệnh lý có liên quan ưa ghi nhận bệnh lý có liên quan.ợc.c
- Trí nh , trí năng:ới da
⮚ Trí nh l p t c: Nh và nh c l i đới da ận bệnh lý có liên quan ứng thành bụng ới da ắt không vàng ạng trung bình ưa ghi nhận bệnh lý có liên quan.ợc.c nh ng gì v a m i nghe.ữa hai bên không đau ừa ới da
⮚ Trí nh g n: Nh đới da ần, đi phân vàng sệt ới da ưa ghi nhận bệnh lý có liên quan.ợc.c các s ki n đã x y ra trong ngày.ực ệnh lý có liên quan ản thân:
⮚ Trí nh xa: Nh đới da ới da ưa ghi nhận bệnh lý có liên quan.ợc.c các s ki n theo m c th i gian đã tr i qua.ực ệnh lý có liên quan ống lông tóc móng bình thường ờ thấy ản thân:
⮚ Nh thông hi u: Nh và hi u đới da ểu thường, không biểu buốt, tiểu rát ới da ểu thường, không biểu buốt, tiểu rát ưa ghi nhận bệnh lý có liên quan.ợc.c ý nghĩa c a cu c trò chuy n.ủng mạc mắt không vàng ộng theo nhịp thở ệnh lý có liên quan
Trang 7⮚ Kh năng phân tích: Phân tích đản thân: ưa ghi nhận bệnh lý có liên quan.ợc.c tình tr ng c a b n thân.ạng trung bình ủng mạc mắt không vàng ản thân:
⮚ Kh năng t ng h p: T ng h p đản thân: ổng trạng trung bình ợc ổng trạng trung bình ợc ưa ghi nhận bệnh lý có liên quan.ợc.c nh ng ý chính trong cu c tròữa hai bên không đau ộng theo nhịp thở chuy n.ệnh lý có liên quan
⮚ Sa sút trí tu : Không phát hi n.ệnh lý có liên quan ệnh lý có liên quan
- T p trung: Có chú ý vào cu c trò chuy n.ận bệnh lý có liên quan ộng theo nhịp thở ệnh lý có liên quan
V C N LÂM SÀNG: ẬN LÂM SÀNG:
1 T ng phân tích t bào máu ngo i vi (Ngày 04 tháng 03 năm 2022):ổng trạng trung bình ếp xúc được ạng trung bình
2 Sinh hóa máu (Ngày 04 tháng 03 năm 2022):
3 Đi n tâm đ (Ngày 04 tháng 03 năm 2022): Nh p nhanh xoang.ệnh lý có liên quan ồng ịp thở
VI TÓM T T, BI N LU N, CH N ĐOÁN ẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN ỆN TẠI (19 giờ, ngày 28 tháng 03 năm 2022) ẬN LÂM SÀNG: ẨN ĐOÁN.
1 Tóm t t:ắt không vàng
Trang 8* Bệnh nhân nam 37 tuổi, tiền sử TTPL từ năm 2005 được điều trị tại Bệnh viện Tâm thần Đà Nẵng với chẩn đoán F20.0, ra viện gần nhất vào cuối tháng 09/2020 Điều trị ngoại trú tại nhà: Uống thuốc không đều, bệnh ổn định không sâu sắc Lần nhập viện này bệnh nhân hung hãn, dễ xung động, gây hấn với người trong nhà, không ngủ và chống đối uống thuốc nên được gia đình đưa đi nhập viện Qua thăm khám lâm sàng và khai thác tiền sử em rút ra được những hội chứng và dấu chứng sau:
● Hội chứng paranoide:
- Hoang tưởng không hệ thống (Ghi nhận lúc nhập viện):
⮚ Hoang tưởng bị hại: Có người hại mình đổi thuốc hay bỏ độc vào thức ăn
⮚ Hoang tưởng liên hệ: Những người xung quanh luôn xì xào bàn tán về mình
- Ảo giác giả (Ghi nhận lúc nhập viện): Ảo thanh sai khiến bệnh nhân bỏ công việc đi
chơi xuất phát từ trong tai
● Dấu chứng rối loạn hành vi tác phong (Ghi nhận lúc nhập viện):
- Hoạt động có ý chí: Quậy phá, chống đối uống thuốc.
- Hoạt động bản năng: Không ngủ, ăn uống bất thường.
● Dấu chứng rối loạn hình thức tư duy (Ghi nhận qua khai thác bệnh sử; lúc nhập
viện):
- Bệnh nhân hay nói nhảm, nói lẩm bẩm một mình.
● Các dấu chứng có giá trị khác:
- Cảm xúc, khí sắc không ổn định (Ghi nhận lúc nhập viện)
- Trí nhớ, trí năng, chú ý giảm (Ghi nhận lúc vào viện)
- Tiền sử:
⮚ Cách nhập viện 01 tuần, tính tình bệnh nhân trở nên hung hãn, dễ xung động, gây hấn với người trong nhà, không ngủ và chống đối uống thuốc nên được người nhà đưa vào viện
⮚ Tâm thần phân liệt đã được chẩn đoán năm 2005, đã nhập viện nhiều lần
⮚ Không phát hiện bệnh lý thực thể tại não
⮚ Không phát hiện các bệnh lý nội, ngoại khoa
⮚ Không nghiện ma túy, rượu, chất kích thích
* Ch n đoán s b :ẩn đoán sơ bộ: ơ quan: ộng theo nhịp thở
● B nh chính: Tâm th n phân li t th paranoide.ệnh lý có liên quan ần, đi phân vàng sệt ệnh lý có liên quan ểu thường, không biểu buốt, tiểu rát
● B nh kèm: Không.ệnh lý có liên quan
● Bi n ch ng: Ch a.ếp xúc được ứng thành bụng ưa ghi nhận bệnh lý có liên quan
2 Bi n lu n:ệnh lý có liên quan ận bệnh lý có liên quan
Trang 9● Chẩn đoán bệnh (Theo tiêu chuẩn ICD - 10):
- Về triệu chứng : Bệnh nhân có 2 nhóm triệu chứng thuộc tiêu chuẩn chính gồm: Ảo
thanh sai khiến, bình luận hành vi của bệnh nhân xuất phát từ tai và hoang tưởng liên quan đến ý nghĩ hành vi là hoang tưởng bị hại, hoang tưởng liên hệ
- Về thời gian: Các triệu chứng xuất hiện, kéo dài >1 tháng.
- Về tiêu chuẩn loại trừ:
⮚ Không có triệu chứng của hội chứng hưng cảm hay trầm cảm xuất hiện đồng thời với các triệu chứng trên
⮚ Không có bệnh tổn thương thực thể tại não, không sử dụng các chất kích thích, nghiện chất
=> Chẩn đoán: Tâm thần phân liệt theo tiêu chuẩn của ICD - 10
● Ch n đoán th b nh:ẩn đoán sơ bộ: ểu thường, không biểu buốt, tiểu rát ệnh lý có liên quan
- Trên lâm sàng đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt.
- Bệnh cảnh lâm sàng nổi bật với các triệu chứng hoang tưởng, ảo giác.
- Không ghi nhận biểu hiện giảm khí sắc đến mức cùn mòn hay các cảm xúc không
thích hợp và triệu chứng căng trương lực
=> Chẩn đoán thể Paranoide là phù hợp trên bệnh nhân này
● Ch n đoán phân bi t:ẩn đoán sơ bộ: ệnh lý có liên quan
- Rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm (F25.0): Trên bệnh nhân có triệu chứng
hoang tưởng, ảo thanh của tâm thần phân liệt chi phối hành vi của bệnh nhân nhưng không ghi nhận hội chứng hưng cảm đi kèm nên loại trừ chẩn đoán này
- Rối loạn cảm xúc lưỡng cực có các triệu chứng loạn thần: Trên bệnh nhân có triệu
chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác) nhưng không ghi nhận hội chứng hưng cảm hay trầm cảm thể hiện rõ rệt và cũng không ghi nhận một giai đoạn bệnh nhân có rối loạn cảm xúc kiểu hưng cảm trầm cảm hay hỗn hợp trong quá khứ nên loại trừ chẩn đoán này
- Loạn thần cấp giống tâm thần phân liệt: Trên bệnh nhân có triệu chứng đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán loạn thần cấp nhưng các triệu chứng này kéo dài hơn 1 tháng không phù hợp với thời gian khởi đầu của loạn thần cấp nên em loại trừ chẩn đoán này
- Rối loạn cảm xúc do bệnh lý thần kinh, nhiễm độc hay nghiện rượu ma túy: Trên
bệnh nhân không có tiền sử và triệu chứng các bệnh về thần kinh hay nhiễm độc, cũng không nghiện rượu hay ma túy nên em không nghĩ đến rối loạn cảm xúc do bệnh lý thần kinh, nhiễm độc hay nghiện rượu ma túy
3 Ch n đoán xác đ nh.ẩn đoán sơ bộ: ịp thở
● B nh chính: ệnh lý có liên quan Tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0)
● B nh kèm: Không.ệnh lý có liên quan
● Bi n ch ng: Ch a.ếp xúc được ứng thành bụng ưa ghi nhận bệnh lý có liên quan
VII ĐI U TR ỀN SỬ Ị.
Trang 101 Nguyên t c đi u tr : ắt không vàng ều 2 bên ịp thở Điều trị bằng thuốc vẫn là chủ yếu Tuy nhiên, phải phối hợp với nhiều liệu pháp khác như liệu pháp tâm lý, liệu pháp tái thích ứng xã hội cho bệnh nhân
● Cấp tính:
- Khắc phục các triệu chứng loạn thần cấp tính.
- Củng cố và duy trì giai đoạn thuyên giảm.
● Lâu dài:
- Trong quá trình điều trị, bệnh nhân bỏ thuốc vì quên uống thuốc Nên cần chú ý liệu
pháp tâm lý, giáo dục người nhà, bệnh nhân về việc uống thuốc đều đặn
- Phòng chống tái phát.
- Tái thích ứng xã hội và phục hồi chức năng lao động.
2 Điều trị cụ thể:
● Tại bệnh viện:
- Haloperidol 5 mg x 2 ống tiêm bắp/ ngày Tổng số lượng 10 mg/ ngày.
- Seduxen 5mg x 1 viên uống Tổng số lượng 5 mg/ ngày.
- Liệu pháp tâm lý: Giải thích rõ bệnh tật và hậu quả của việc uống thuốc không đều
đặn
● Tại cộng đồng:
- Hóa liệu pháp:
⮚ Haloperidol 5 mg x 1 viên uống/ ngày Tổng số lượng 5 mg/ ngày hoặc;
⮚ Haloperidol 50 mg x 1 liều tiêm bắp decanoate 1 lần/ tháng
- Tâm lý liệu pháp:
⮚ Giáo dục bệnh nhân và người nhà về việc uống thuốc đều đặn cũng như dấu hiệu sớm của sự tái phát
⮚ Tư vấn người nhà tạo cảm giác thoải mái cho bệnh nhân khi ở nhà
⮚ Giáo dục bệnh nhân tránh các sang chấn tâm lý, không sử dụng rượu bia và các chất kích thích
- Liệu pháp tái thích ứng xã hội:
⮚ Tăng cường các hoạt động vui chơi giải trí, hòa nhập cộng đồng
⮚ Phục hồi những thói quen trong sinh hoạt, khôi phục khả năng lao động của người bệnh
⮚ Phục hồi chức năng nghề nghiệp xã hội
VIII TIÊN L ƯỢNG: NG:
1 Tiên lượng gần: Khá
● Yếu tố tiên lượng tốt: Bệnh nhân thuộc thể paranoid, hiện tại tiếp xúc tốt, ăn uống
được, ngủ có cải thiện, cảm xúc ổn định, bệnh nhân không rối loạn nhân cách trước khi bị bệnh, không có các bất thường của não hay các bệnh cơ thể nặng