Bài giảng nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau

4 Phân loại ĐAU Theo cơ chế gây đau • Đau cảm thụ nociceptive pain Phân loại ĐAU Theo cơ chế gây đau • Đau bệnh lý pathophysiologic pain – Gây ra do sự tổn thương hoặc bất thường các hệ

2

Sách giáo khoa Dược lâm sàng

Slide bài giảng

Tài liệu tham khảo

3

ĐAU là gì ?

Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế

“ Đau là một cảm giác khó chịu , có tính chất cảm tính , đi kèm với

những tổn thương có thật / tiềm tàng của các tổ chức, hoặc được

4

Phân loại ĐAU

Theo cơ chế gây đau

• Đau cảm thụ (nociceptive pain)

Phân loại ĐAU

Theo cơ chế gây đau

• Đau bệnh lý (pathophysiologic pain)

– Gây ra do sự tổn thương hoặc bất thường các hệ thần kinh ngoại vi và/hoặc trung ương

– Thường đau có tính chất mạn tính– Cơ chế ngoại vi: Đau thần kinh trong ĐTĐ, đau sau herpes, bệnh lý thần kinh do hóa trị

– Cơ chế trung ương: đau sau đột quỵ, bệnh đa xơ cơ,

HC ruột kích thích, đau đầu mạn tính…

Pharmacotherapy 10th 8

• Thường xuất hiện đột ngột, dễ nhận biết, có thể kèm theo

một số triệu chứng khác như toát mồ hôi, tăng HA, tăng nhịp

tim

• Thường là đau cảm thụ, gây ra do: phẫu thuật, các bệnh lý

cấp tính, chấn thương, xét nghiệm và thủ thuật y khoa

Phân loại ĐAU

• Đau có thể kéo dài hàng tháng, hàng năm

• Thường không có dấu hiệu nào rõ ràng và có thể đi kèm với các biểu hiện mất ngủ, trầm cảm, lo lắng

• Thường gây ra do thay đổi chức năng thần kinh và dẫn truyền

• Có thể phối hợp cả đau do cảm thụ, đau bệnh lý và đau trung ương

Phân loại ĐAU

Pharmacotherapy 10th 10

6

Mong muốn giảm đau Rất mong muốn Rất mong muốn

Phụ

thuốc

thuộc, dung nạp Thường không xảy ra Phổ biến

hiện

không biểu Thường là vấn đề chính

Nguyên nhân từ cơ quan Phổ biến Thường không xuất hiện

Yếu

đình

tố môi trường/gia Không đáng kể Đáng kể

Mục tiêu điều trị Điều trị đau Phục hồi chức năng

Phân loại ĐAU

Pharmacotherapy 10th 11

Theo tần suất, mức độ nặng

Đau ung thư

• Đau liên quan tới bệnh lý/tình trạng đe dọa tính mạng

• 1/3 bệnh nhân ung thư không có đau nặng 88% trong số2/3 còn lại có thể kiểm soát đau bằng các nguyên tắc thôngthường

• Đau có thể xảy ra do bản thân bệnh lý, do điều trị, hoặc dochẩn đoán

• Bao gồm cả đau cấp và mạn tính

Phân loại ĐAU

Pharmacotherapy 10th 12

7

Đau ung thưĐiều trị đau trong ung thư

là một phần thiết yếu trong

điều trị ung thư

Nâng cao chất lượng cuộc sống

Phân loại ĐAU

13

ĐÁNH GIÁ ĐAU

• Các vấn đề gì cần quan tâm?

• Đánh giá khi nào?

• Vai trò của đánh giá đau?

14

– Mô tả các đặc điểm của cơn đau

– Các yếu tố trung gian (yếu tố gì có thể làm cho đỡ đau

16

9

Bảng đánh giá đau (Brief Pain Inventory)

Đánh giá ảnh hưởng của đau

17

Điều trị đau

1 Mục tiêu điều trị

2 Điều trị không dùng thuốc

3 Điều trị bằng thuốc

18

-Đau cấp sau phẫu thuật: BN có được một số chức năng

nhất định như thở sâu hoặc tập được vật lý trị liệu

-Đau mạn không do ung thư: cải thiện hoặc duy trì chức

năng, giảm nhận thức đau, giảm việc sử dụng thuốc, cải

thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

-Đau ung thư hoặc đau ác tính khác: có thể chịu đựng

được các quy trình chẩn đoán và điều trị, bệnh nhân hoạt

động được (tự do di chuyển), giảm thiểu tác dụng phụ của

Điều trị không dùng thuốc

- Luôn được coi là liệu pháp điều trị đầu tiên, dùng đơnđộc hoặc kết hợp với thuốc giảm đau thích hợp

- Vật lý trị liệu, áp nhiệt hoặc lạnh, massage, phản hồisinh học, trị liệu nhận thức hành vi, thư giãn, châm cứu

và tập thể dục là các phương thức có hiệu quả cho cảđau cấp tính và mạn tính

- Kích thích thần kinh điện qua da (TENS) có thể làm giảmđau Tuy nhiên, hiệu quả phụ thuộc tần số xung điện,tính chất đau, có hoặc không có giảm đau toàn thân

20

11

Điều trị không dùng thuốc

- Các can thiệp đơn giản (ví dụ, giáo dục hoặc giới thiệu

thông tin về cảm giác khó chịu hoặc đau sau các thủ

thuật nhất định) làm giảm khó chịu và đau ở bệnh nhân

và giúp giảm đau sau phẫu thuật

- Các kỹ thuật tâm lý (ví dụ, liệu pháp nhận thức, hành vi,

đào tạo thư giãn và giảm stress dựa trên sự tập trung)

đã chứng minh hiệu quả trong việc giảm thiểu tình trạng

khuyết tật liên quan đến đau và cải thiện chức năng

chung ở bệnh nhân nhiều loại đau mãn

21

Điều trị bằng thuốc

- Là nền tảng trong điều trị đau

- Luôn cân nhắc lợi ích nguy cơ

22

12

Điều trị bằng thuốc

23

Lựa chọn bệnh nhân trong đau cấp:

- Thang WHO: Thuốc không opioid trị liệu ban đầu, nâng

bậc lên opioid yếu và opioid mạnh với đau nhẹ, đau trung

bình và đau nặng

- Các BN suy gan, thận, : có thể bắt đầu bằng opioid

Lựa chọn bệnh nhân trong đau mạn:

- BN đau mạn không do ung thư: tiếp cận hệ thống tích hợp

Cân nhắc lợi ích nguy cơ của opioid

- Giám sát liên tục trong điều trị

Các loại thuốc điều trị đau

24

1 Thuốc giảm đau không opioid

2 Thuốc giảm đau opioid

3 Thuốc hỗ trợ giảm đau

Dẫn xuất Các hoạt chất

1 Acid salicylic Acid acetyl salicylic Methyl salicylat

2 Pyrazolon (d/c acid enolic)

Phenylbutazon Noramidopyrin Metamizol

3 Oxicam (d/c acid enolic)

5 Fenamat (acid anthranilic)

Acid mefenamic Meclofenamat 6

Acid propionic Fenoprofen Flubiprofen

Ibuprofen Ketoprofen

Oxaprozin Naproxen

7 Hợp acid chất kháng Nabumeton

28

Các thuốc giảm đau không opioid

14

Tên quốc tế

t 1/2 (h)

Độ dài tác dụng(h)

Mức độ chọn l COX 1 COX 2

Các thuốc giảm đau không opioid

Tên quốc tế Liều giảm đau tối đa

15

Thuốc giảm đau không opioid

- Lựa chọn đầu tay trong đau nhẹ và đau vừa:

+ Paracetamol: lựa chọn đầu tay trong một số bệnh có đau

như thoái hóa khớp, cần đánh giá lại hiệu quả

+ NSAIDs: đau xương liên quan đến ung thư và giảm đau

ngắn hạn trong đau thắt lưng mạn tính

29

Thuốc giảm đau không opioid

Các NSAID có mức độ giảm đau

tương đương nhau

- Đáp ứng với NSAID khác nhau giữa các BN Nếu khôngđáp ứng với 1 NSAID có thể chuyển sang NSAID khácnhóm 60% bệnh nhân đáp ứng với mọi NSAID (Clinical Pharmacy and Therapeutics)

-Điều trị chuyển đổi thường áp dụng sau 1 tháng điều trịthử (pharmacotherapy 10th)

30

Thuốc giảm đau không opioid:

Tôn trọng mức liều tối đa

Liều

Tăng đến mức liều tối đa sẽ không tăng tác dụng giảm đau, chỉ tăng tác dụng bất lợi

Nguyên tắc 2: Tôn trọng mức liều tối đa Thuốc giảm đau không opioid:

Tôn trọng mức liều tối đa

Bài học từ paracetamolRất nhiều biệt dược chứa paracetamol

Tổn thương gan nghiêm trọng khi quá liều

18

3

Khoảng 15-30% BN sử dụng đều đặn NSAID sẽ có trợt hoặc loét

khi kiểm tra qua nội soi, 3-4,5% các BN này có TDKMM nghiêm

trọng trên lâm sàng như loét hoặc biến chứng của loét…

(Yuan Y., Padol I.T., Hunt R H (2006) “Peptic ulcer disease today”, Nature clinical practice

Gastroenterology & Hepatology 3 (2) pp 80-89.)

BN dùng aspirin liều 75-325mg/ngày trong hơn 3 tháng, mặc dù

không có biểu hiện gì về mặt lâm sàng nhưng khi nội soi vẫn phát

hiện trợt và loét trên 47,83% …

(Niv Y et al (2005), “Endoscopy in asymptomatic minidose aspirin consumers”, Dig Dis Sci

(50) pp.78-80.)

Thuốc giảm đau không opioid: ADR

Loét dạ dày tá tràng và NSAID

3

Loét dạ dày tá tràng và NSAID

American College of Cardiology Foundation/American College of Gastroenterology (ACG)/American Heart Association guideline 2009

Bệnh nhân nguy cơ cao

-Tiền sử loét DDTT có biến chứng

- Nhiều hơn 2 yếu tố nguy cơ sau:

Tuổi > 65

Sử dụng liều cao NSAID

Có tiền sử loét DDTT không biến chứng

Đang sử dụng đồng thời aspirin (ngay cả liều thấp), corticosteroid hoặc thuốc chống đông

Misoprostol  ADR

Ức chế bơm proton  Hiệu quả tốt nhất

Biện pháp bảo vệ chỉ nên áp dụng với các đối tượng nguy cơ cao !

Loét dạ dày tá tràng và NSAID

38

20

Thuốc giảm đau không opioid: ADR

Biến cố tim mạch VÀ NSAIDS

Rofecoxib (Vioxx)

21

4

Biến cố tim mạch VÀ NSAIDS

Tăng nguy cơ cả trên bệnh nhân dùng thuốc chọn lọc và không chọn lọc COX-2

Có liên quan tới thời gian điều trị và liều lượng Tránh dùng cho bệnh

nhân có bệnh mạch vành, bệnh mạch não, bệnh động mạch ngoại

vi và BN suy tim vừa và nặng

Thuốc giảm đau không opioid: ADR

Methadon 2-10 (với liều lặp lại)

Các thuốc giảm đau trung ương

T/g tác dụng (h) Phenanthrenes ( nhóm chủ vận kiểu morphine)

Morphin *** Uống

Tiêm (IM,IV)

30 10

Oxymorphone Tiêm (IM)

Uống

1 10

2-3 Hydromorphon Uống

Tiêm

7.5 1.5

T/g tác dụng (h) Diphenylheptanes (chủ vận kiểu methadone)

Methadon Uống

Tiêm

20 10

T 1/2 (h)

T/g tác dụng (h)

Tiêm

200 130

Tiêm

100 50

ol 325mg

Các thuốc giảm đau opioid

*: Liều giảm đau tương đương không áp dụng

- Hiệu quả điều trị khác biệt giữa các opioid vì sựkhác biệt giữa các phân nhóm thụ thể (vd thụ thể

)

25

Các thuốc giảm đau opioid

49

- Tác dụng của thuốc giảm đau opioid khá chọn lọc, ở

nồng độ trị liệu, không ảnh hưởng đến các cảm giác

khác

- Trong khi các cảm giác tiếp xúc và nhận cảm được

bảo tồn; các bệnh nhân bị đau nặng có thể dùng liều

cao nhưng ít tác dụng phụ, nhưng khi cơn đau giảm

xuống, ngay cả liều rất thấp cũng không dung nạp

được

- Khi opioid được dùng, thường không bị loại trừ hoàn

toàn đau, nhưng sự khó chịu của cơn đau giảm

xuống

Kể tên các tác dụng không mong muốn của nhóm giảm đau opioid ?

Các tác dụng bất lợi của các OPIOID

sẽ cải thiện (dung nạp) theo thời gian,

TRỪ táo bón Các thuốc giảm đau opioid

50

26

Táo bón

OPIOID giảm nhu động ruột và bài tiết ở ruột

Táo bón là tác dụng bất lợi phụ thuộc liều và KHÔNG cải thiện

theo thời gian

Biện pháp bằng thay đổi chế độ ăn, lối sống không thực sự có

hiệu quả với BN dùng dài ngày

Khuyến cáo dùng thêm các thuốc nhuận tràng

Các thuốc giảm đau opioid

51

Buồn nôn, nôn

Có thể phải dùng thuốc chống nôn thường xuyên trong 10ngày đầu dùng OPIOID Nếu vẫn xảy ra cần tìm nguyên nhânkhác

Co thắt cơ trơn

Có thể gây co thắt cơ vòng Oddi ở mật gây đau, co cơ đườngniệu, bí tiểu Nên thay thuốc khác trong trường hợp có TD này(VD pethidin) và phối hợp thuốc giãn cơ

Các thuốc giảm đau opioid

52

27

5

Ức chế hô hấp

Nguy hiểm với bệnh nhân suy giảm chức năng hô hấp Tuy

nhiên dung nạp nhanh Xử lý trường hợp cấp bằng Naloxon

Codein

Hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở những trẻ có

sử dụng codein

FDA đã yêu cầu bổ sung chống chỉ

định codein trong trường hợp giảm

đau sau thủ thuật cắt amidan và/hoặc

V.A ở trẻ em (20-03-2013)

Các thuốc giảm đau opioid

5

28

5

Lưu ý: opioid mạnh không có liều trần để giảm đau

Hiện tượng dung nạp : Là hiện tượng giảm tác dụng theo

thời gian sau khi tiếp xúc với thuốc

Tăng được đến khi nào?

Các thuốc giảm đau opioid

5

Gây nghiện

Nghiện rất hiếm khi xảy ra nếu chỉ dùng với mục đích giảm đau

Clinical pharmacy and therapeutics 5 th +

Trong điều trị đau ung thư, nghiện hiếmkhi là vấn đề, trừ khi người bệnh nghiện

từ trước khi dùng thuốc

Cancer pain guidelines-NCCN-2013+

Pharmacotherapy 9th

Các thuốc giảm đau opioid

1.Tuân thủ nghiên tắc 1: chỉ dùng opioid cho đau vừa và đau

nặng, Không cần phải sợ nghiện nếu như bệnh nhân sắp qua đời

2.Theo dõi sát bệnh nhân về số thuốc dùng, liều lượng và mức

Pain

• Dung nạp opioid (Tolerance):

– Bệnh nhân dùng opioid lâu dài thường đòi hỏi một liều caohơn để duy trì giảm đau như cũ mà không có bất cứ thayđổi về điều kiện bệnh lý nào

– Đây là một quá trình thích nghi bình thường của hệ thầnkinh

• Phụ thuộc opioid về thể chất (Physical dependence):

– Giảm hoặc ngừng đột ngột opioid có thể xuất hiện hội chứng cai

– Đây là một quá trình thích nghi bình thường của hệ thần kinh

– Nếu cần phải giảm liều thì cứ sau 2-3 ngày giảm không quá 50%

30

Những khái niệm quan trọng trong điều trị opioid

59 NCCN (2018) Adult Cancer

Pain

• Sự phụ thuộc opioid về tinh thần (nghiện- Addiction):

– Sử dụng thuốc bằng mọi cách cho dù có gây ra các vấn đê

nguy hiểm cho bản thân và xã hội

– Mất kiểm soát trong việc dùng thuốc

– Mất hứng thú trong các hoạt động mang lại niềm vui thích

• Giả nghiện (Pseudoaddiction):

– Hành vi tìm kiếm thuốc gây ra bởi điều trị đau không đầy đủ

– Có thể hết đi khi đau được điều trị đầy đủ

– Cần phải phân biệt với nghiện thực sự

Rất khó để phân biệt!

Chống động kinh Carbamazepin

Phenytoin, Gabapentin Natri valproat Pregabalin

Đau thần kinh Đau nửa đầu Nhức đầu từng cụm Đau nhói, đau bỏng rát Chống trầm cảm 3

vòng

Amitriptylin, Imipramin Desipramin

Đau thần kinh Đau cơ xương khớp

Flecainid

Đau do chèn ép thần kinh Chống co thắt Hyoscin butylbromid

Alverin, Mebeverin

Đau do co thắt

Các thuốc hỗ trợ điều trị đau

60

32

6

Toán đồ cho đau cấp

Nhẹ (điểm 1-4/10) TB (điểm 5-7/10) Nặng (điểm 8-10/10)

Xác định nguyên nhân Đánh giá CƯỜNG ĐỘ đau

à/hoặc NSAID paracetamol hoặc Lựa chọn đường dù

3 Opioid mạnh

NSAID/Para

 Thuốc phụ trợ

Đau không kiểm soát được

33

Đau ung thư

Xử trí đau đột xuất: bằng các liều giảicứu (=5-10% tổng liều 24h của opioid)

Thường dùng chế đô liều theo nhu cầu(as-needed)

Đánh giá lại và có thể nâng cao gấp đôinếu chưa có hiệu quả

Xử trí đau nền:đau mạn tính dai dẳng

có thể dùng chế độ liều thường xuyêntheo giờ (around the clock), luôn duy trìnồng độ opioid ổn định trong máuLưu ý luôn có đánh giá hiệu quả vàADR

Điều trị đau ung thư

Hiệu quả hơn với đưa thuốc đều đặn

Luôn lưu ý các thông số thời gian bán thải

và thời gian kéo dài tác dụng

Không đủ hiệu quả

Điều trị đều đặn

Bơm tiêm điện có thuốc giảm đau

Nút bấm để BN tự

“tiêm” thuốc

68

35

Vai trò của phối hợp thuốc

-Kết hợp được nhiều nhóm thuốc có cơ chế tác

dụng khác nhau

- Cho hiệu quả giảm đau cộng hợp

- Giảm liều của từng thuốc thành phần

- Giảm tác dụng bất lợi

Không phối hợp hai thuốc NSAID với nhau

Lưu ý phối hợp với aspirin cho chỉ định khác !!!

Nguyên tắc 3: Tôn trọng nguyên tắc phối hợp thuốc

giảm đau Vai trò của phối hợp thuốc

36

Vai trò của phối hợp thuốc

- Thuốc phối hợp thường dùng là paracetamol

37

7

Phối hợp với thuốc hỗ trợ giảm đau

Đau thần kinh trên BN ung thư

-Thuốc chống trầm cảm:

TCAs: amitriptylin, imipramin, nortriptylin, desipramin

SSRI và SNRI: duloxetin, venlafaxin

- Thuốc chống co giật: gabapentin, pregabalin

- Thuốc ngoài da: lidocain

- Corticosteroid: dexamethason

NCCN (2018) Adult cancer pain

Đau thần kinh trên BN không ung thư

-Lựa chọn hàng đầu:

amitriptylin, duloxetin, gabapentin, pregabalin

- Đau DTK sinh ba: carbamazepin

NICE (2017) Neuropathic pain

Thực trạng điều trị đau tại Việt Nam

• Đánh giá thực trạng CSGN ở Việt Nam (2005):

– Bệnh nhân đau được điều trị thuốc giảm đau:

• Bệnh nhân ung thư: 70%

• Bệnh nhân HIV/AIDS: 46%

Bệnh nhân vẫn còn đau mặc dù được điều trị

Bất cứđau nào

Đau trung bình/đau nặngBệnh nhân ung thư 77% 27%

Bệnh nhân HIV/AIDS 84% 42%

– Bệnh nhân đau nặng được dùng morphine: 7% (3/45)

7

– Không dự đoán được đau.

– Hoài nghi về việc kêu đau của bệnh nhân.

– Ngại kê đơn các thuốc opioid.

• Từ phía bệnh nhân : Ngại không dám kêu đau vì:

– Sẽ không cải thiện được nhiều.

– Sợ uống thuốc giảm đau.

Opioids, giảm đau và lạm dụng ma túy

Luật phòng chống

ma túy

76

39