Bài giảng nguyên tắc sử dụng glucocoticoid

Phân tích được mối liên quan giữa tác dụng và tác dụng không mong muốn của gluococorticoid Nội dung Nhịp sinh lý của sự tiết hydrocotisol 1 Tác dụng của hydrocotisol đối với cơ thể 2 Chỉ

Cô gái hóa thành Bà lão

 Chị Thạch Thị Tha Ri, 29 tuổi, Hưng Hội, Vĩnh Lợi, Bạc Liêu.

Trong thời kỳ mang thai xuất hiện triệu chứng vùng da mặt

sần, ngứa, căng cứng, sưng, nóng Chị không đi khám, tự ý

mua thuốc về bôi, bớt ngứa nhưng làn da, khuôn mặt bị biến

dạng, da nhăn nheo như bà lão.

 Chẩn đoán: viêm nang lông do thuốc bôi chứa corticoid

MỤC TIÊU

Phân tích được các nguyên tắc lựa chọn

glucocorticoid trong điều trị

Trình bày được các biện pháp khắc phục tác dụng

không mong muốn của gluococorticoid

Phân tích được mối liên quan giữa tác dụng và tác

dụng không mong muốn của gluococorticoid

Nội dung Nhịp sinh lý của sự tiết hydrocotisol

1

Tác dụng của hydrocotisol đối với cơ thể

2

Chỉ định và lựa chọn thuốc

3

Tác dụng phụ và cách khắc phục

4

Chống chỉ định – Thận trọng

5

Lưu ý khi kê đơn

6

Chế độ điều trị cách ngày

7

Sử dụng corticoid bôi ngoài

8

Kết luận

9

Nguồn gốc Glucocorticoid

Công nghệ

tổng hợp

hoá dược

Chống viêm và ức chế miễn dịch mạnh Giảm, làm mất tác dụng giữ muối nước

Sử dụng rộng rãi hơn Liều thường cao hơn liều thay thế nhiều lần

Nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn nhiều hơn

I Nhịp sinh lý sự tiết Hydrocotisol

- Nửa đêm

- Tăng dần từ 3- 4 h sáng

- Đạt cao nhất vào lúc thức

dậy 540 mmol/L ~ 20 ug/dL

- Giữ cao cho đến giữa trưa và giảm

dần khi về chiều ~ 10 ug/dL

- Thấp nhất vào khoảng 3- 4h sau khi

ngủ ( ~ 3 ug/ dL )

Phân tích nhịp sinh

lý để làm gì??? Uống 1 lần vào

buổi sáng Điều trị cách ngày

I Nhịp sinh lý sự tiết Hydrocotisol

I Nhịp sinh lý sự tiết Hydrocotisol

Ảnh hưởng của các yếu tố bất lợi

Điều kiện bất lợi

đói,

sốt cao,

nhiễm khuẩn,

 phẫu thuật…

Yếu tố

bất lợi

Stress tâm lý

đau buồn,

tức giận

Ảnh hưởng các yếu tố bất lợi

 Chức năng tuyến thượng thận tốt

• Tăng hoạt động để đáp ứng nhu cầu

 Tuyến thượng thận bị suy

• Không đáp ứng nổi

Tim, não, thận ngừng

do thiếu năng lượng

Thiếu hụt

hormon

đột ngột

Suy

thượng

thận cấp

Stress

mạnh

Tử vong

Ảnh hưởng các yếu tố bất lợi

Chức năng thượng thận bình thường được sau

3-4 tháng, 1 năm sau khi ngừng GC

Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân 1

năm ngừng điều trị

Nếu gặp stress  dùng lại GC như liều trước khi ngừng

Suy thượng thận:

Stresss mạnh Dùng GC liều cao, kéo dài.

Sự tăng glucocorticoid trong máu

Nguyên nhân cường thượng thận

U thượng

thận

U tuyên yên

Bệnh Cushing

Dùng GC liều cao kéo dài

Điều trị bằng GC liều cao kéo dài (vài tháng) liều cao

• Nhịp sinh lý của sự tiết hormon bị mất do trục dưới đồi

-tuyến yên bị ức chế

• Giảm liều từ từ khi muốn ngừng điều trị

Liều cao nhưng chỉ trong thời gian ngắn (< 3 tuần)

• Ít xẩy ra hiện tượng suy thượng thận đột ngột

• Do dó có thể ngừng ngay

II Tác dụng corticoid đối với cơ thể

1 Tác dụng lên chuyển hóa chất

Chuyển hoá glucose

• Tăng tạo glycogen tại gan

• Tăng tổng hợp glucose từ nhiều nguồn (acid amin)

• Ngăn cản việc chuyển glucose vào trong tế bào

 Giảm sử dụng glucose ở các tổ chức ngoại vi

 Gây bệnh đái đường do thuốc

Chuyển hóa protein

• Ngăn cản tổng hợp protein từ các acid amin,

• Thúc đẩy chuyến acid amin tổng hợp glucose

• Tăng dị hoá protein, tăng hàm lượng nitơ thải ra

theo nước tiểu

 Teo cơ, chậm liền sẹo

1 Tác dụng lên chuyển hóa chất

Chuyển hóa lipid

• Huỷ lipid từ các mô mỡ  tăng giải phóng

glycerol và acid béo vào máu

• Khi thừa GC thì lại tăng Lắng đọng mỡ

•  Sự rối loạn phân bố mỡ

Cân bằng điện giải

• Giữ Na+ và nước, tăng bài xuất K+

• Cản trở hấp thu Ca++ ỏ ruột, tăng hoà tan Ca++ từ

xương và tăng đào thải Ca++ qua thận

• GC có chứa Fluor không gây ứ muối-nước

2 Tác dụng trên mô liên kết

Ức chế hình thành tế bào sợi Làm chậm

liền sẹo và làm mỏng da

 Xử lý sẹo lồi hoặc ngăn cản sự phát triển của tổ chức sừng

2 Tác dụng trên mô liên kết

3.Tác dụng trên sự tạo máu

hồng cầu

 Liều sinh lý ít ảnh hưởng

 Dùng liều cao khi bị Cushing tăng hồng cầu

 Giảm hồng cầu hội chứng Addison

Với bạch cầu

 Tăng bạch cầu đa nhân, nhưng lại rút ngắn đời

sống của bạch cầu

 Giảm sự tạo lympho và chức năng hoạt động của

bạch cầu

 Điều trị ung thư bạch cầu hoặc làm tăng nhanh

lượng hồng cầu sau xạ trị và hoá trị liệu điều trị

ung thư.

4 Tác dụng chống viêm

4 Tác dụng chống viêm

 Tác dụng

- Giảm tính thấm thành mạch,

- Ức chế sự di chuyển của bạch cầu đến tổ chức

viêm

- Ức chế các phản ứng miền dịch-dị ứng,

- Chống viêm, ngăn chặn sự xuất hiện viêm

 Áp dụng: rộng rãi

- Viêm gây đe doạ tính mạng: phù não, phù phổi

cấp, viêm nắp thanh quản ở trẻ em

- Viêm có liên quan đến cơ chế miễn dịch, dị ứng

- Các chất gắn fluor: dexamethason, betametason

có tác dụng mạnh hơn HC

4 Tác dụng chống viêm

5 Tác dụng trên hệ miễn dịch

 Tác dụng chủ yếu trên miễn dịch tế bào

 - Ức chế tăng sinh các tế bào lympho T

 - Giảm hoạt tính gây độc tế bào của các lympho T

và các tế bào NK, interferon gamma

 Ức chế sản xuất TNF (yếu tố hoại tử u) và

interferon

 Giảm sức đề kháng của cơ thể, tăng khả năng

nhiễm trùng, nhiễm nấm.

 Áp dụng

 Trong ghép cơ quan ngăn thải ghép

 Điều trị các bệnh liên quan đến cơ chế miễn dịch:

Lupus ban đỏ, hen, hoặc phối hợp trong xử lý sốc

quá mẫn do thuốc

III CHỈ ĐỊNH VÀ LỰA CHỌN THUỐC

Điều trị thay

thế thiếu

hormon

• suy thượng

thận mạn

• suy thượng

thận cấp

Điều trị không thay thế hormon

• cơ chế bệnh sinh

do miễn dịch

• chống thải ghép

• cơ địa dị ứng như hen, dị ứng

• điều trị ung thư

• Chống viêm

Thay thế sự thiếu hụt hormon

• Đáp ứng ở từng bệnh nhân

• Dùng ở mức thấp nhất có tác dụng

• 20 - 30 mg HC mỗi ngày

• Chế độ điều trị cách ngày

suy

thượng

thận

mạn

• Glucocorticoid liều cao: IV Hydrocortison 100 mg Sau đó

50-100 mg x 8h/ lần trong ngày đầu

• Bù thể tích tuần hoàn và muối:

NaCl 0,9% ≥ 1lít (5% trọng lượng

cơ thể trong 24giờ)

Suy

thượng

thận

cấp

Không phải thay thế hormon

Chống viêm và ức chế miễn dịch

 Viêm khớp, viêm khớp dạng thấp

 Dùng hàng năm, rất dễ có tai biến

 Liều đầu tiên thường: prednison 10 mg (hoặc tương

đương)

 Khi đau quá: triamcinolon acetonid 5- 20 mg tiêm ổ

khớp

 Bệnh thấp tim

 Chỉ dùng corticoid khi salicylat không có tác dụng

 Bệnh nặng, corticoid có hiệu quả nhanh Liều

prednison 40mg/ngày

Không phải thay thế hormon

 Bệnh dị ứng

 Dùng thuốc chống dị ứng: kháng histamin,

adrenalin trong các biểu hiện cấp tính

 Corticoid có tác dụng chậm

 Hen

 Dùng corticoid dạng khí dung, cùng với các thuốc

giãn phế quản (thuốc cường β2 adrenergic,

theophylin )

 Đề phòng tai biến nấm candida đường mũi họng

IV TÁC DỤNG PHỤ VÀ CÁCH KHẮC PHỤC

Sự tăng trưởng ở trẻ em

 Gây chậm lớn

 Mức liều từ 45 mg/ngày trở lên

 Giảm mức hormon tăng trưởng, giảm hoạt động của

hormon tuyến giáp

 Ức chế sự tạo xương

 Khắc phục

 Hạn chế việc kê đơn ở trẻ em

 Sử dụng các chế phẩm tự nhiên

 Sử dụng mức liều thấp nhất có hiệu quả, thời gian ngắn

nhất có thể

 Khuyến khích trẻ vận động, tăng cường chế độ dinh

dưỡng giàu chất đạm và calci

Gây xốp xương

 Tình trạng

 30-50% gãy xương không chấn thương dùng GC liều

cao, kéo dài

 Liều prednison≥7.5mg/ngày gây mất xương cho tất cả

các bệnh nhân

 Thường ở đầu xương cánh tay, đầu xương đùi, đau dữ

dội, giảm cử động

 Khắc phục

 Tăng vận động kích thích tạo xương, tăng dinh dưỡng

vừa

 Bổ sung calci trong thời gian dùng thuốc 1000 mg/ngày,

vit D 400 đơn vị/ngày

 Điều trị thay thế estrogen cho phụ nữ sau mãn kinh

 Theo dõi tỉ trọng xương dùng GC sau 6 tháng sử dụng

GC

1 Cefixim 200,

2 Arius.

3 anphachoay.

4 Medrol 16mg.

5 Limzer.

6 Sulpirid.

7 Calcap.

8 Mebaal 1500.

9 SM T-B

Gây xốp xương

Loét dạ dày tá tràng

 Tình trạng

 Tỷ lệ tai biến (khoảng 1,8%)

thường rất nặng, thủng dạ

dày hoặc tử vong

 Thường gặp bệnh nhân cao

tuổi

 Thường không phụ thuộc loại

và liều

 Khắc phục

 Có thể dùng thuốc trung hoà

dịch vị (antacid)

 Kháng thụ thể H2 (famotidin,

ranitidin )

Tai biến sử dụng dạng thuốc tại chỗ

Các dạng bôi ngoài, nhỏ mắt, mũi

 teo da, xơ cứng bì, viêm da ửng dỏ, mụn trứng cá

 Bội nhiễm nấm và vi khuẩn, virus chậm liền sẹo

 Đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp khi dùng dạng nhỏ mắt

 chống chỉ định cho những trường hợp này

Miệng:

 Dùng GC dạng xịt gây nhiễm nấm Candida ở miệng,

ho, khó phát âm và khàn tiếng

 Họng ống bơm thuốc có kèm thiết bị phụ để thuốc

không lắng đọng ở miệng

Nhắc bệnh nhân súc miệng sau khi dùng thuốc

Tai biến sử dụng dạng thuốc tại chỗ

Ức chế trục dưới đồi tuyến yên

-thượng thận (HPA)

 Tình trạng

 GC tác dụng kéo dài ức chế mạnh

hơn những loại có tl/2ngắn

 Ngừng thuốc dễ gặp hiện tượng suy

thượng thận đột ngột

 Khắc phục

 Sử dụng GC một liều duy nhất vào

buổi sáng

 Uống cách ngày

 Việc ngừng thuốc từ từ là điều bắt

buộc

 Chọn loại có tl/2ngắn hoặc trung

bình

Củng cố kiến thức

Câu 1: Cơ chế tác dụng chống viêm

Glucocorticod?

a Ức chế emzym lypooxygenase

b Ức chế emzym cyclooxygenase

c Ức chế phospholipase A2 và một số cytokin

d Ức chế tổng hợp phospholipid màng

Củng cố kiến thức

Câu 2: Liều khuyến cáo bổ sung Calci và

Vitamin D trong ngừa loãng xương do sử

dụng corticoid?

a Calci 1000 mg/ngày, vit D 400 đơn vị/ngày

b Calci 800 mg/ngày, vit D 500 đơn vị/ngày

c Calci 1200 mg/ngày, vit D 400 đơn vị/ngày

d Calci 1000 mg/ngày, vit D 500 đơn vị/ngày

Củng cố kiến thức

Câu 3: Glucocorticoid nào sau đây không cần

phải hiệu chỉnh lượng muối đưa vào cơ thể

khi sử dụng?

a Hydrocortison

b Prednison

c Prednisolon

d Triamcinolon

Bài tập

toàn thân cho bệnh nhân nhi viêm phế

quản do virut hay không? giải thích lý do?

Võ Văn Luân