Bài giảng nguyên tắc sử dụng kháng sinh

LỰA CHỌN KHÁNG SINH VÀ LIỀU LƯỢNG Người bệnh: lứa tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan - thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng… Nếu

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH

Tình hình vi khuẩn kháng thuốc hiện nay

> 70% S pneumonia kháng penicillin đường

Tình hình vi khuẩn kháng thuốc hiện nay

Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

Chọn lọc tự nhiên

Sử dụng nhiều kháng sinh

Sử dụng kháng sinh không hợp lý

1 LỰA CHỌN KHÁNG SINH VÀ LIỀU LƯỢNG

 Người bệnh: lứa tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan - thận, tình

trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa

dị ứng… Nếu là phụ nữ: cần lưu ý đối tượng phụ nữ có thai, đang cho

con bú

 Về vi khuẩn: loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn

 Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi người bệnh, cân

nặng, chức năng gan - thận, mức độ nặng của bệnh Do đặc điểm khác

biệt về dược động học, liều lượng cho trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh và

nhũ nhi có hướng dẫn riêng theo từng chuyên luận

Vị trí nhiễm khuẩn Loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp

Viêm họng đỏ Stretococcus pyogene nhóm A

Viêm Amydan Staphylococus, Stretococcus, kỵ khí

Viêm tai giữa cấp có chảy mủ ở trẻ em Haemophilus influenza, Stretococcus

pneumoniae, Staphylococus aureus Enterobacter Nhiễm khuẩn răng miệng Stretococcus, kỵ khí

Nhiễm khuẩn hô hấp dưới mắc phải ở cộng đồng Stretococcus pneumoniae (50%), H influenza,

Klebsiella, Mycoplasma…

Nhiễm khuẩn hô hấp dưới mắc phải ở bệnh viện Vikhuẩn gram (-): 60-80%: chủ yếu là:

Klebsiella Viêm bàng quang chưa có biến chứng E coli (80%), Klebsiella, Proteus mirabilis

Nhiễm khuẩn tiết niệu có biến chứng mắc phải ở

bệnh viện

Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Proteus indol…

Trứng cá, chốc lở, mụn mủ… Staphylococus (++),Stretococcus pyogene.

Bảng 1: Hướng dẫn định hướng một số mầm bệnh theo vị trí nhiễm khuẩn

1 LỰA CHỌN KHÁNG SINH VÀ LIỀU LƯỢNG

Kháng sinh điều trị nhiễm trùng hô hấp cộng đồng do vi khuẩn

http://dichvudanhvanban.com

Mật Ampicillin, Tetracyclin, Rifampicin, Ceftriaxon, Erythromycin…

Tuyến tiền liệt Erythromycin, Cloramphenicol, Bactrim, Fluoroquinolon,

Cefotaxim…

Xương-khớp Lincomycin, Clindamycin, Rifampicin, Fluoroquinolon,

Cephalosporin thế hệ 1 và 2,3…

Tiết niệu Thiamphenicol, Tobramycin, Fluoroquinolon (Ciprofloxacin)…

Dịch não tủy Cloramphenicol, Rifampicin, Bactrim,

Penicillin G, Cefotaxim…

Bảng 2: Khả năng ưu tiên của một số kháng sinh vào các tổ chức

1 LỰA CHỌN KHÁNG SINH VÀ LIỀU LƯỢNG

1 LỰA CHỌN KHÁNG SINH VÀ LIỀU LƯỢNG

Khả năng thấm của kháng sinh vào dịch não tủy:

Đạt nồng độ điều trị trong dịch não tủy cả khi màng não không viêm:

Co-trimoxazol, chloramphenicol, metronidazole, rifampicin

Đạt nồng độ điều trị trong dịch não tủy chỉ khi màng não bị viêm:

Penicillin G, Ampicillin ± sulbactam, cefotaxim, piperacillin, imipenem,

meropenem, vancomycin, ofloxacin, ciprofloxacin

1 LỰA CHỌN KHÁNG SINH VÀ LIỀU LƯỢNG

Sử dụng kháng sinh cho trẻ em ở các lứa tuổi

Kháng sinh Trẻ đẻ non Sơ sinh 1 tháng-3 tuổi Trên 3 tuổi

1 LỰA CHỌN KHÁNG SINH VÀ LIỀU LƯỢNG

Sử dụng kháng sinh ở phụ nữ mang thai

Kháng sinh 3 tháng đầu 3 tháng giữa 3 tháng cuối

(Theo Mouton Y 1994)

1 LỰA CHỌN KHÁNG SINH VÀ LIỀU LƯỢNG

Mức độ độc với thận của một số kháng sinh

Kháng sinh với bệnh nhân suy giảm chức năng thận:

Ks chưa bị chuyển hóa hoặc chuyển hóa một phần nhỏ qua gan thì gây độc với thận

1 LỰA CHỌN KHÁNG SINH VÀ LIỀU LƯỢNG

Những kháng sinh bị chuyển hóa ở gan > 70% (có độc tính với gan)

Những kháng sinh ít bị chuyển hóa ở ganAminoglicosid Các cephalosporin, trừ: cefotaxim,

cephalothinMột số quinolone: Ofloxacin, Norfloxacin

TetracyclinPenicillinVancomycin

Kháng sinh với bệnh nhân suy giảm chức năng gan:

1 LỰA CHỌN KHÁNG SINH VÀ LIỀU LƯỢNG

Kháng sinh với người có cơ địa dị ứng:

Một số biểu hiện dị ứng với kháng sinh

2 SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM

 Chưa có bằng chứng về vi khuẩn học

 Kháng sinh cóphổ hẹp nhấtgần với hầu hết các tác nhân gây bệnh

 KSđến được vị trí nhiễm khuẩnvới nồng độ hiệu quả

 Trước khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm

 Nên áp dụng mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có thể để có

được cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu

 Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá

lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh

 Cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương

3 SỬ DỤNG KS KHI CÓ BẰNG CHỨNG VI KHUẨN HỌC

 Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng

sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp

nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh

 Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc

 Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu:

- Nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn (vi khuẩn kỵ khí hoặc vi khuẩn nội bào)

- Hoặc khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh

- Hoặc khi điều trị kéo dài, (ví dụ: điều trị lao, HIV…)

Các trường hợp không phối hợp:

 Phối hợp chỉ đưa đến tác dụng cộng mà lại tăng độc tính (thí dụ phối

hợp 2 Aminozid)

 Có thể gặp những tương tác bất lợi do không nắm vững cơ chế tác

dụng

Phối hợp Erythromycin với Lincomycin hoặc Cloramphenicol; Penicillin

với Tetracylin đều dẫn tới giảm tác dụng kháng khuẩn

3 SỬ DỤNG KS KHI CÓ BẰNG CHỨNG VI KHUẨN HỌC

Có thể gặp sai lầm khi lựa chọn 2 kháng sinh không có cùng đặc tính dược động

học phù hợp, làm cho cặp phối hợp trở nên vô nghĩa

Thí dụ: Phối hợp kháng sinh có t ½ khác nhau làm cho sự hiệp đồng tác dụng hạn

chế chỉ trong khoảng 2 chất cùng tồn tại trong cơ thể , nếu 1 trong 2 chất có t ½

quá ngắn thì tác dụng thực chất chỉ do một chất Cặp phối hợp Trimetoprim và

Sulfamethoxazol sở dĩ có tác dụng hiệp đồng vì cả hai chất đều có t ½ xấp xỉ 4

giờ

3 SỬ DỤNG KS KHI CÓ BẰNG CHỨNG VI KHUẨN HỌC

Khi phối hợp các kháng sinh tiêm, xu hướng chung hay trộn thuốc trong một bơm

tiêm, dẫn tới tương kỵ

Thí dụ: Trộn lẫn Natri Penicillin G với Streptomycin sulfat…

Tỷ lệ phối hợp thường tùy tiện trong khi thực chất không phải tỷ lệ nào cũng cho

tác dụng hiệp đồng tốt

3 SỬ DỤNG KS KHI CÓ BẰNG CHỨNG VI KHUẨN HỌC

4 LỰA CHỌN ĐƯỜNG ĐƯA THUỐC

 Đường uống được ưu tiên: Sinh khả dụng từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở

lên được coi là hấp thu đường uống tương tự đường tiêm

 Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp sau:

 Khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng (do bệnh lý

dường tiêu hoá, khó nuốt, nôn nhiều…)

 Khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường

uống: điều trị nhiễm khuẩn ở các tổ chức khó thấm thuốc (viêm màng

não, màng trong tim, viêm xương khớp nặng…), nhiễm khuẩn trầm trọng

và tiến triển nhanh

5 LỰA CHỌN ĐƯỜNG ĐƯA THUỐC

Nhẹ và trung bình thường đạt kết quả sau 7 - 10 ngày

Nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó

thâm nhập (màng tim, màng não, xương-khớp…), bệnh lao… thì đợt điều

trị kéo dài hơn nhiều

Nhiễm khuẩn tiết niệu - sinh dục chưa biến chứng (khoảng 3 ngày, thậm

chí một liều duy nhất)

 Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ lệ xuất hiện tác

dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị

7 LƯU Ý TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN VÀ ĐỘC TÍNH

 Khai thác tiền sử dị ứng, tiền sử dùng thuốc ở người bệnh

 Gan và thận là hai cơ quan chính thải trừ thuốc Do đó phải thận trọng khi kê

đơn kháng sinh cho người cao tuổi, người suy giảm chức năng gan - thận vì

tỷ lệ gặp ADR và độc tính cao hơn người bình thường

 Cần hiệu chỉnh lại liều lượng và/hoặc khoảng cách đưa thuốc theo chức

năng gan - thận

 Với người bệnh suy thận, phải đánh giá chức năng thận theo độ thanh

thải creatinin

 Với người bệnh suy gan, tuân theo hướng dẫn của nhà sản xuất,

thường là căn cứ vào mức độ suy gan theo phân loại Child-Pugh

7 LƯU Ý TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN VÀ ĐỘC TÍNH

7 LƯU Ý TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN VÀ ĐỘC TÍNH

M Microbiology guides wherever possible Theo chỉ dẫn vi khuẩn học bất kỳ khi nào có

thể

I Indication should be evidence-based Chỉ định phải căn cứ trên bằng chứng

N Narrowest spectrum required Lựa chọn phổ hẹp nhất cần thiết

D Dosage appropriate to the site and Liều lượng phù hợp với loại nhiễm khuẩn và

type of infection vị trí nhiễm khuẩn

M Minimum duration of therapy Thời gian điều trị tối thiểu cho hiệu quả

E Ensure monotherapy in most situation Bảo đảm đơn trị liệu trong hầu hết các

trường hợpNguyên tắc MINDME trong sử dụng kháng sinh

8 SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

KSDP nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật,

không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật

 Chỉ định sử dụng KSDP:

 KSDP được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch

- nhiễm

 Phẫu thuật sạch, liệu pháp kháng sinh dự phòng nên áp dụng với một số can

thiệp ngoại khoa nặng, có thể ảnh hưởng tới sự sống còn và/hoặc chức năng

sống (phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu thuật thần

kinh, phẫu thuật nhãn khoa)

 Phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn: kháng sinh đóng vai trò trị liệu

8 SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

 Lựa chọn kháng sinh dự phòng

 Phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn chính cũng như tình trạng kháng

thuốc tại địa phương, đặc biệt trong từng bệnh viện

 Ít hoặc không gây tác dụng phụ hay các phản ứng có hại, độc tính của thuốc càng

ít càng tốt

 Không tương tác với các thuốc dùng để gây mê (Ví dụ polymyxin, aminosid)

 Ít có khả năng chọn lọc vi khuẩn đề kháng kháng sinh và thay đổi hệ vi khuẩn

thường trú

 Khuếch tán của kháng sinh trong mô tế bào phải cho phép đạt nồng độ thuốc cao

hơn nồng độ kháng khuẩn tối thiểu của vi khuẩn gây nhiễm

8 SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

 Liều kháng sinh dự phòng: Liều KSDP tương đương liều điều trị mạnh nhất của

kháng sinh đó

≥ 120 kg: 3 g

8 SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

 Đường dùng thuốc:

Đường tĩnh mạch: Thường được lựa chọn

Đường tiêm bắp: có thể sử dụng nhưng không đảm bảo về tốc độ hấp thu của

thuốc và không ổn định

Đường uống: Chỉ dùng khi chuẩn bị phẫu thuật trực tràng, đại tràng

Đường tại chỗ: Hiệu quả thay đổi theo từng loại phẫu thuật (trong phẫu thuật thay

khớp, sử dụng chất xi măng tẩm kháng sinh)

8 SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

 Thời gian dùng thuốc: Trong vòng 60 phút trước khi tiến hành phẫu thuật và gần

thời điểm rạch da

 Cephalosporins tiêm tĩnh mạch trong 3 - 5 phút ngay trước thủ thuật và đạt nồng

độ cần thiết ở da sau vài phút

 Vancomycin và ciprofloxacin cần phải được dùng trước MỘT GIỜ và HOÀN

THÀNH việc truyền trước khi bắt đầu rạch da

 Clindamycin cần được truyền xong trước 10 - 20 phút

 Gentamycin cần được dùng một liều duy nhất 5 mg/kg

 Đối với phẫu thuật mổ lấy thai, KSDP có thể dùng trước khi rạch da hoặc sau khi

kẹp dây rốn

8 SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

Bổ sung liều trong thời gian phẫu thuật:

 Trong phẫu thuật tim kéo dài hơn 4 giờ, cần bổ sung thêm một liều kháng sinh

 Trong trường hợp mất máu với thể tích trên 1500ml ở người lớn, và trên

25ml/kg ở trẻ em, nên bổ sung liều KSDP sau khi bổ sung dịch thay thế

8 SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

Lưu ý khi sử dụng KSDP

Không dùng kháng sinh để dự phòng cho các nhiễm khuẩn liên quan đến chăm

sóc sau mổ và những nhiễm khuẩn xảy ra trong lúc mổ

Nguy cơ khi sử dụng KSDP:

 Dị ứng thuốc

 Sốc phản vệ

 Tiêu chảy do kháng sinh

 Nhiễm khuẩn do vi khuẩn Clostridium difficile

 Vi khuẩn đề kháng kháng sinh

8 SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

Các loại phẫu thuật – thủ thuật Khuyến cáo dự phòng Kháng sinh thay thế (dị ứng

penicillin) Các phẫu thuật, thủ thuật tiết

niệu

Thủ thuật đường mật (Ví dụ: cắt

túi mật, mở thông mật, ruột)

1 CHỈ SỬ DỤNG KHÁNG SINH KHI CÓ NHIỄM KHUẨN

1.3 Tìm vi khuẩn gây bệnh: