Bài giảng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường

Kiến thức chung về bệnh ĐTĐ Định nghĩa:  WHO 2002: “đái tháo đường là một bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặctác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhânmắc p

SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ

1

Kiến thức chung về bệnh ĐTĐ

 Định nghĩa:

 WHO (2002): “đái tháo đường là một bệnh mạn

tính gây ra do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặctác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhânmắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăngglucose máu Tăng glucose máu gây tổn thươngnhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu

và thần kinh”

2

 Theo Hội đái tháo đường Hoa Kỳ ADA (American

Diabetes Association) (2017): “Đái tháo đường làmột nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởităng glucose máu do khiếm khuyết tiết insuline,khiếm khuyết hoạt động insuline, hoặc cả hai.Tăng glucose máu mạn tính trong đái tháo đường

sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suynhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh,tim và mạch máu“

3

Phân loại ĐTĐ

ĐTĐ type 1:

Langherhans tụy (tự miễn hoặc vô căn) và thiếu hụt gần như tuyệt đối insuline, vì thế dễ bị nhiễm toan ceton nếu không được điều trị.

thiếu niên, tuy vậy cũng có thể gặp ở lứa tuổi 90.

một số yếu tố môi trường (nhiễm virus trong thời kỳ bào thai, độc tố ).

bệnh Basedow, viêm tuyến giáp Hashimoto, bệnh Addison.

4

CƠ CHẾ BỆNH SINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Typ 1

Thiếu insulin tuyệt đối

Không ức

chế

SX glucosetại gan

Mô cơ và mô mỡ

không sử dung

glucose

Tăng sản

xuất

Không sử dụng

glucos e

glucos e

Tăng Đường huyết

Mô ngoại biên không thu nạp glucos

 ĐTĐ type 2:

 Chiếm 90% số ca ĐTĐ

 Đặc trưng bởi rối loạn hoạt động hay tiết insulin:

thay đổi từ đề kháng insulin chiếm ưu thế vớithiếu insulin tương đối đến khiếm khuyết tiếtinsulin chiếm ưu thế kèm đề kháng insulin haykhông

 Bệnh tiến triển âm thầm, nhiều trường hợp được

phát hiện do tình cờ Thường xảy ra ở người lớntuổi > 40 tuổi, nhưng đôi khi cũng xảy ra ở trẻnhỏ, có tính gia đình

6

CƠ CHẾ BỆNH SINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TYPE 2 Hiệu ứng

Incretin giảm

Giảm bài tiết

Islet–α cellα cell

e d

TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT Tăng tái hấp

 Đa số trường hợp có kèm béo phì và bản thân béo phì

lại làm trầm trọng thêm tình trạng đề kháng insulin.

trường hợp đề kháng insulin chiếm ưu thế; hoặc nồng

độ insulin giảm trong trường hợp có khiếm khuyết khả năng tiết insulin.

 Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường type 2 bao

gồm:

 tuổi lớn,

 béo phì,

 ít hoạt động thể lực,

 tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình đái

tháo đường, tiền sử bị đái tháo đường thai nghén và thuộc một số nhóm chủng tộc có nguy cơ cao mắc đái tháo đường.

8

ĐTĐ type khác:

 ĐTĐ thai nghén: tình trạng rối loạn dung nạp glucose

máu với các mức độ khác nhau, khởi phát hay được phát hiện đầu tiên khi có thai; dù dùng insulin hay chỉ tiết thực để điều trị và ngay cả khi đái tháo đường vẫn còn tồn tại sau khi sinh.

thương/cắt bỏ tụy, ung thư, xơ kén tụy, bệnh nhiễm sắc

tố sắt

Dilantin, interferon alpha

9

 Dịch tễ học

 30 - 50% bệnh nhân mắc đái tháo đường type 2

không được chẩn đoán

 ĐTĐ chiếm khoảng 60 - 70% các bệnh nội tiết

 Thế giới: Anh (2015): 4 triệu (6% dân số); Mỹ

(2015): 29 triệu (9,3%); Canada (2016): 3,5 triệu

Chẩn đoán

Theo ADA (2017), chẩn đoán ĐTĐ dựa vào 1 trong 4

tiêu chuẩn sau:

máu đói Go đo khi đã nhịn không ăn ít nhất 8 giờ.

G2 ≥11,1 mmol/L (≥200 mg/dL) Nghiệm pháp dung

nạp glucose phải được thực hiện theo đúng mô hình của Tổ chức Y tế Thế giới WHO, sử dụng 75 g glucose.

bệnh có triệu chứng của ĐTĐ.

11

 Tiền ĐTĐ:

 HbA1c: 5,7- 6,4 %

 Rối loạn glucose lúc đói ( impaired fasting glucose,

IFG), với đường máu đói Go từ 5,6 - 6,9 mmol/L

(100 - 125 mg/dL) và

 Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose

tolerance, IGT) Đường máu 2 giờ trong nghiệm

pháp dung nạp glucose G2 đo trong mức từ 7,8

-11 mmol/L (140 - 199 mg/dL)

12

 Chẩn đoán ĐTĐ type 1:

 Khởi đầu tuổi trẻ < 40 tuổi

 Dấu hiệu lâm sàng:

 Giảm insuline tuyệt đối dễ đưa đến nhiễm ceton

và nhiễm toan- ceton nếu không điều trị

13

 Chẩn đoán ĐTĐ type 2:

 Khởi đầu thường ở người >40 tuổi

 Dấu lâm sàng thường không rầm rộ như type 1:

tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, rối loạn thị giác

 Tăng glucose máu thường phối hợp với glucose

niệu và chẩn đoán dễ dàng không cần thiết làmtrắc nghiệm chẩn đoán quá phức tạp

 Đôi khi hoàn toàn không có triệu chứng, chẩn

đoán phải cần đến các xét nghiêm cận lâm sàngmột cách có hệ thống

14

TIÊU CHÍ CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO

ĐƯỜNG

Triệ

u

chứn g

tăn g

và Đường huyết

2 giờ sau uống 75g

Biến chứng của bênh ĐTĐ

Biến chứng cấp tính:

nhân già ĐTĐ type 2 điều trị bằng sulfonylureas Hạ glucose máu có thể gây ra tai biến mạch máu não hoặc bệnh mạch vành

 Nhiễm toan acid lactic:Xảy ra ở bệnh nhân đái tháo

đường type 2 lớn tuổi, thường có tổn thương suy tế bào

gan, hoặc suy thận, và thường do điều trị bằng Biguanide

chứng mệt mỏi, chán ăn, nôn mửa Đau vùng thượng

vị, đặc hiệu theo thắt lưng Tiểu nhiều và khát nước

nhiều, nước tiểu có ceton

16

tim, viêm tắc động mạch chi dưới gây hoại tử, tai biến mạch máu não

tiểu dai dẳng và tái phát nhiều lần nhất là đường tiểu thấp, làm dễ cho viêm thận bể thận ngược dòng và suy thận

17

 THA: thường phối hợp với đái tháo đường, đôi

khi có trước khi đái tháo đường xuất hiện, hoặc

thông thường do bệnh lý cầu thận, xơ vữa, gặp

nhiều ở ĐTĐ type 2 do liên quan béo phì

 Biến chứng da: nhiễm trùng da, viêm teo dạng

mỡ biểu hiệu bằng những nốt mà phần trung tâm teo lại, vùng viền xung quanh tím dần, định

vị ở ngón tay hay chi dưới

18

Phân biệt ĐTĐ typ 1 và

Tỉ lệ mắc

bệnh

10% bệnh nhân ĐTĐ

90% bệnh nhân ĐTĐ

Tuổi khơi

bệnh

Đa số

<30 Đột ngột

gầy Insulin huyết

tương

Nhiễm toan ceton

Không có hay ít

Bình thường hay tăng

yếu

tố thúc đẩy (stress) Điều trị bằng

kháng tiểu đảo

Các biến chứng nghiêm trọng của

~ 2–α cell 3

~ 1

Đột quị / Thiếu máu não thoáng qua

* Vài bệnh nhân có hơn một biến chứng khi mới được

chẩn đoán

Phỏng theo UKPDS Group UKPDS 6 Diabetes Res

1990; 13: 1–11.

Nguyên Tắc Điều Trị

Mục Tiêu Đường huyết Cụ Thể

<7

<14 0

<18 0

Các Mục Tiêu Điều Trị Hiện Tại

Điều Trị Bệnh Đái Tháo

Đường

Vận động thể

Tầm soát bệnh ĐTĐ

 Mọi đối tượng ≥45 tuổi, đặc biệt BMI ≥25 kg/m2, lặp lại mỗi

3 năm nếu tầm soát âm tính

 Các đối tượng sau được tầm soát ở tuổi trẻ hơn và lặp lại gần

hơn

Kiến thức chung về các nhóm thuốc điều trị

 Insulin

 Hormon do các tế bào bêta tuyến tuỵ tiết ra, có

vai trò điều hoà nồng độ glucose trong máu bằngcách đưa glucose vào tế bào để tạo ra năng lượngcho cơ thể

 Lưu ý khi sử dụng: Insulin bị phá huỷ ở đường tiêu

hoá nên thường được bào chế dạng tiêm và dạngkhí dung

 Tác dụng không mong muốn:

28

Các dạng bào chế

 Insulin tác dụng nhanh (fast-acting insulin): thể hiện

tác dụng trong vòng 1-20 phút, nồng độ đỉnh (Cmax)

đạt được sau 1h và kéo dài 3-5h, sử dụng 15 phút

trước khi ăn (BD: Humalog, Novolog, Apidra )

 Insulin tác dụng ngắn (short-acting insulin): thể hiện

tác dụng trong vòng 30 phút, đạt Cmax sau 2-4h, kéo

dài 6-8h, sử dụng 30-60 phút trước khi ăn (BD:

Novolin, Humulin regular )

insulin): thường chứa protamine hoặc kẽm để làm

chậm tác dụng, thể hiện tác dụng trong 1,5h, đạt Cmax sau 4-12h, kéo dài 16-24h, sử dụng 1h trước khi ăn

(NPH: Insulin isophan) (BD: Humulin N, Novolin N )

29

 Insulin hỗn hợp (mixed insulin): thường là hỗn

hợp của insulin nhanh hoặc tác dụng ngắn vớiinsulin tác dụng trung bình, được sử dụng để duy

trì nồng độ insulin trong cơ thể, sử dụng 30-45

phút trước khi ăn tuỳ theo tỷ lệ phối hợp (BD:

Humulin 70/30 (Nhanh: 70; TB: 30), Novolin

70/30, Humulin 50/50 )

 Insulin chậm (long-acting insulin): tác dụng kéo

dài trên 24h

 Ngoài insulin dạng tiêm còn có dạng bột hít (BD:

Exubera/Pfizer), rút khỏi thị trường năm 2007 do

ít người dùng

30

Sự Bài Tiết Insulin Bình

Thường:

Kiểu Nền Và Bolus Trước Bữa

Nhu cầu insulin bolus

Nhu cầu insulin cơ bản

Thời gian (Giờ)

70/30 10-15 phút

 Sulfonylureas (Vd: gliclazid)

 Cơ chế tác dụng:kích thích tếbào bêta tuyến tụy

tiết insulin, do đó có thể gây hạ đường huyết nếu

sử dụng khi đói

 Tác dụng phụ:hạ đường huyết nên sử dụng 30

phút trước khi ăn và khởi đầu dùng liều thấp tăng

dần đến khi đạt nồng độ điều trị mong muốn Nếu

phát hiện hạ đường huyết phải nhanh chóng giảmliều

34

 Ức chế alpha-glucosidase (Vd: acarbose)

 Cơ chế tác dụng: alpha-glucosidase là enzyme

thuỷ phân tinh bột thành glucose Các thuốc ứcchế alpha glucosidase ngăn chặn quá trình này,làm giảm lượng glucose được hấp thu vào máu từ

thức ăn

 Tác dụng phụ:gây đầy bụng, tiêu chảy do tinh bột

không được hấp thu, bị lên men ở đường tiêu hoá

35

 Biguanide (Metformine)

 Cơ chế tác dụng: Ức chê ́́tăng sinh glucose ơ

tổ chức ngoại vi, tăng sư

cơ và giảm hấp thu glucose ơ ruột.Ngoài ra, ức chế tổng hợp lipid, làm giảm mơ máu

 Tác dụng phụ: buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy,

nhiễm toan acid, có vị kim loại Hạn chế tác dụngphú£ bằng cách nên bắt đầu với liều thấp và

uốngkhi đang ăn hay sau bữa ăn

36

 Thiazolidinediones (TZD) (Vd: pioglitazone)

 Cơ chế tác dụng: gắn vào protein PPAR-gamma,

một protein có chức năng điều hoà chuyển hoáglucose và chất béo, làm tăng nhạy cảm củainsulin tại các mô trong cơ thể và giảm rối loạn

mỡmáu

 Tác dụng phụ: tăng tích trư ́¢mỡdưới da nên

thường gây tăng cân cho người bệnh, gây giữnước, tổn thương gan và hệ tim mạch

37

 Ức chế DPP-4 (gliptines) (Vd: Sitagliptin)

 Cơ chế tác dụng: Enzyme Dipeptidyl peptidase-4

(DPP-4) kích thích tiết glucagon, làm tăng giải

phóng glucose từ glycogen Thuốc nhóm ức chếDPP-4 ức chế tiết glucagon, do đó làm giảm

glucose trong máu

 Tác dụng phụ:ít gặp như đau đầu, nôn mửa, mẫn

cảm thuốc

38

 Đồng vận thụ thể GLP-1 (Vd: exenatide)

 Cơ chế tác dụng: Thuốc gắn vào thụ thể GLP-1

(Glucagon-like peptide-1) kích thích tế bào bêta

tuyến tuỵ tiết insulin

 Tác dụng phụ: giảm trương lực đường tiêu hoá,

nôn mửa, mẫn cảm thuốc

39

VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG CỦA

THUỐC

Tụy

Sulfonylurea s

Glinides

Ức chế DPP-4

↓Glucose level

Ruột

Metformin TZDs

TZDs Metformin

Ức chế glucosidase (glucobay)

 KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO

ĐƯỜNG

41

CÁC PHÁC ĐỒ INSULIN

PHÁC ĐỒ 1 MŨI

 Chỉ tiêm 1 lần trong ngày

 Vẫn phối hợp với thuốc viên để điều trị

 Dễ sử dụng

 Hạn chế tăng cân

 Kiểm soát đường huyết sau ăn hạn chế nếu không dùng phối hợp với các thuốc uống

PHÁC ĐỒ 2 MŨI

■ Đặc điểm:

 Chỉ định cho những bệnh nhân có chế độ ăn và luyện tập ổn định

 Không phải tiêm quá nhiều lần trong ngày

 Không gây tăng cân quá nhiều

PHÁC ĐỒ 2 MŨI

 <70 mg/dl ( <3,9 mmol/l): ↓ liều chiều 1-2 UI

 140 –α cell 250 mg/dl (7,8-13,9 mmol/l): ↑ liều chiều 1-2 UI

 >250 mg/dl (>13,9 mmol/l): ↑ liều chiều 2-4 UI

 ĐH trước ăn tối:

 <70 mg/dl (<3,9 mmol/l): ↓ liều sáng 1-2 UI

 140 –α cell 250 mg/dl (7,8-13,9 mmol/l): ↑ liều sáng 1-2 UI

 >250 mg/dl (>13,9 mmol/l): ↑ liều sáng 2-4 UI

PHÁC ĐỒ 3-4 MŨI

PHÁC ĐỒ 3-4 MŨI

■ Đặc điểm:

◦Kiểm soát được ĐH trong 24h

◦Kiểm soát ĐM tại nhiều thời điểm( đói, sau ăn 2h)

◦Giống bài tiết Insulin sinh lý

◦Thay đổi được liều tại mỗi thời điểm để đạt mục tiêu điều trị

◦Gây tăng cân nhiều

◦Phải tiêm nhiều lần trong ngày

Một số vấn đề cần lưu ý

 Xử trí quá liều insulin: Hạ đường huyết: ngưng

dùng thuốc và bù lại đường huyết bằng truyền IV

glucose ưu trương (30%), tiêm glucagon

 Bảo quản insulin: nhiệt độ 2-8 độ C

 Nếu bảo quản ở nhiệt độ phòng, phải sử dụng

insulin trong vòng 1 tháng, tránh ánh sáng

57

ADA (2017)

58

 Lập kế hoạch sử dụng thuốc và giám sát sử dụng thuốc

 Tư vấn cách dùng thuốc

 Theo dõi kết quả điều trị

Tư vấn chế độ ăn uống, sinh hoạt

 Chế độ ăn uống, sinh hoạt

 Ăn ít đồ ăn chứa nhiều đường