Bài giảng nguyên tắc ngoại khoa cơ bản

NGUYÊN TẮC NGOẠI KHOA CƠ BẢN Vô trùng trong ngoại khoa Các thao tác PT Kim và chỉ khâu PT Các ống dẫn lưu 1. VÔ TRÙNG TRONG NGOẠI KHOA Định nghĩa Bao gồm tất cả các công việc được thực hiện để tạo ra điều kiện vô trùng cho cuộc mổ, giảm tối đa nguy cơ nhiễm trùng PT. Có ba khâu chính liên quan đến công việc này là: + Phòng mổ + Bệnh nhân + Kíp mổ.

NGUYÊN TẮC NGOẠI KHOA CƠ BẢN

NGUYÊN TẮC NGOẠI KHOA CƠ BẢN

• Vô trùng trong ngoại khoa

• Các thao tác PT

• Kim và chỉ khâu PT

• Các ống dẫn lưu

1 VÔ TRÙNG TRONG NGOẠI KHOA

PHÒNG MỔ

• KT tối thiểu là 6m x 6m

• Phải có thông khí tốt, dòng khí phải đi qua bộ phận lọc để giữ lại các vi khuẩn và nấm

• Tất cả cửa của phòng mổ nên được đóng kín

• Áp lực không khí trong phòng mổ cần hơi cao hơn bên ngoài

• Phương tiện DC trong phòng mổ:

– Tất cả các đường cáp, dây dẫn và ống phải được giữ vô trùng – Tất cả DC và phương tiện phải được khử trùng

BỆNH NHÂN

• BN là nguồn ô nhiễm quan trọng nhất trong phòng mổ.

• Phân loại PT vô trùng hay hữu trùng là dựa vào tình trạng

ô nhiễm vi khuẩn cơ thể BN.

• Chuẩn bị da vùng mổ BN: giảm NT vết mổ.

+ Tắm BN đêm trước ngày mổ, đặt gạc vô trùng da định

mổ và băng lại

+ Cạo lông trước mổ, tránh rách da

+ Sát trùng da bệnh nhân trước khi rạch da

• Cơ địa BN giảm sức đề kháng: tiểu đường, xơ gan, béo phì

KÍP MỔ

• Rửa tay trước mổ

• Đeo khẩu trang

• Đi găng tay

+ Kéo đầu tù: tổ chức quá chắc

• Bóc tách bằng vật sắc: sẹo quá xơ dày

CẮT LỌC VẾT THƯƠNG

• Nhằm bỏ tổ chức NT, hoại tử, dị vật

• Tránh nguy cơ nhiễm trùng lan rộng

• Tưới rửa VT với áp lực cao cũng có thể làm sạch

hoặc giảm được số lượng các vật thể nhỏ và bùn đất

trong vết thương

• Xác định chính xác giới hạn của vùng cần cắt lọc:

KHÓ

+ Cơ còn sống: màu sắc, co bóp, chảy máu hay không

+ Màng cứng, cân và gân có thể sống sót nếu được

che phủ ngay bằng các vạt tổ chức lành giàu mạch

máu nuôi

• Dẫn lưu mủ, huyết thanh, máu hoặc các

chất dịch trong các khoang cơ thể

• Có thể được rút bỏ ngay hoặc dần dần (1 -

2 cm/ngày)

• Nguy cơ gây nhiễm trùng thứ phát →

không nên để lâu

CÁC PP DẪN LƯU

Dẫn lưu kín có hút (closed-suction drain):

•  Dẫn lưu dịch thanh huyết hoặc máu vùng mổ

bóc tách nhiều, xung quanh các miệng nối

thông trong phúc mạc, dịch trong khoang

màng phổi

• Thường là catheter đủ cứng, có nhiều lỗ ở đầu,

làm từ chất polyvinyl chloride có tráng silicon

•  Theo dõi số lượng và tính chất của dịch dẫn

lưu → rút bỏ (thường 24 - 72 giờ)

• Tỉ lệ nhiễm trùng thứ phát thấp

• Có thể biến chứng: gây xước và ăn mòn vào

các cơ quan và mạch máu xung quanh, khi rút

bỏ dẫn lưu có thể bị đứt hoặc rách

CÁC PP DẪN LƯU

Dẫn lưu Penrose có hút kín:

•  Kết hợp dẫn lưu hút kín và dẫn lưu

Penrose mở → sử dụng hiện tượng

mao dẫn của dẫn lưu Penrose nhưng

duy trì hút kín để tránh nhiễm VK từ

ngoài vào VT

• Dẫn lưu kiểu này có hai ống, một ống

có đầu ra hoạt động theo nguyên tắc

mao dẫn, còn một ống có đục lỗ ở đầu

trong và được hút thông qua hệ thống

hút kín

CÁC PP DẪN LƯU

Dẫn lưu hai đầu (sump drains):

• Là các ống dẫn lưu to, có 2 hoặc nhiều

nòng để có thể vừa bơm rửa vừa hút ra

• Ưu điểm: làm sạch được các khoang cơ

CÁC PP DẪN LƯU

Dẫn lưu catheter:

•  Dùng điều trị các ổ apxe hoặc các

khoang đọng dịch khác trong cơ thể

• Thường đặt catheter vào ổ áp xe bằng

PT hoặc qua da dưới hướng dẫn của

siêu âm hay CT

• Dẫn lưu hoạt động theo cơ chế trọng

lực hoặc hút chủ động bằng máy hút

được nâng cao lên tạo điều kiện

thuận lợi cho quá trình liền VT.

 Ít gây căng vết mổ nhất

CÁC MỐI KHÂU VẮT

- Mối khâu vắt biểu bì : có thể đóng da

nhanh chóng và dễ cắt bỏ sau mổ

• Dễ gây thiếu máu các mép da và sẹo

xấu, nếu có một mối buộc bị lỏng

hoặc bị đứt thì toàn bộ đường khâu

sẽ bị hở

CÁC MỐI KHÂU VẮT

Mối khâu vắt trong da: được

khâu trong biểu bì sát với

mặt da để rút bỏ sau mổ

• Dùng chỉ dai và trơn như

polypropylene hoặc nylon.

CÁC MỐI KHÂU VM

Mối khâu có đệm theo chiều

dọc: vừa có tác dụng kéo

sát được hai mép da cách

xa nhau lại vừa nằm sát

được với mép da

• Tuy nhiên nó có thể gây

sẹo vết chỉ khâu nếu để

lâu quá 5 - 7 ngày.

CÁC MỐI kHÂU VM

• Mối khâu góc: VT hình V,

T, Y Tránh thiếu máu nuôi

các góc VT

CÁC MỐI kHÂU VM

• Áp dụng trong trường hợp đóng vết mổ căng

CÁC MỐI kHÂU VM KHÁC

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÓNG DA KHÁC

• ĐÓNG DA BẰNG STAPLES

• BĂNG DÍNH DA

• CÁC CHẤT KEO DÍNH PT

ĐÓNG DA BẰNG STAPLES

• Dụng cụ Staples (ghim, Kim bấm) đóng

da: ngày càng được dùng phổ biến hơn

• Ưu điểm:

 Rút ngắn được thời gian mổ,

 Ít gây tổn thương và hoại tử mép vết mổ /

khâu tay bằng chỉ không tiêu

BĂNG DÍNH DA

• Công dụng:

 Cố định tốt hơn các mảnh da ghép,

 Kéo liên tục mép VT → giảm độ căng các

mối khâu và giảm độ rộng của sẹo vết mổ

• So với khâu hay ghim da

CÁC CHẤT KEO DÍNH PT

• Không thay băng hàng ngày → không

cảm giác đau tại vết mổ

SO SÁNH MỘT SỐ KỸ THUẬT ĐÓNG DA

BĂNG VẾT MỔ

• Bảo vệ VT: CT cơ học & xâm nhập VK

• Băng đến biểu mô hoá hoàn tất

• Ngay trước khi lấy bỏ khăn trải vết mổ

• VT nhiễm khuẩn → vật liệu thấm hút dịch.

• VT hoại tử và rỉ dịch → gạc bông sợi thưa để lấy

bỏ chúng khi thay băng

• Nếu bị mất da rộng→ băng sinh học (các mảnh

ghép đồng loại, dị loại hay chất thay thế da khác)→ che phủ và bảo vệ VT khỏi vi khuẩn & mất nước

CẮT CHỈ VẾT MỔ

• Thời gian cắt chỉ phụ thuộc:

 Độ căng của các mép vết mổ

 Tình trạng nuôi dưỡng chung của cơ thể

 chiếu xạ trước đây (hoá chất phối hợp)?

• Khi cắt chỉ xem mép VT có bị toác ra ?

• Cặp chặt mối chỉ và cắt →kéo nhẹ mối chỉ

về phía VT

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

• Là KS dùng khi chưa hoặc trước

khi NT, khác KS điều trị khi đã

và đang NT

• Cuộc mổ có nguy cơ NT cao

(phẫu thuật đường tiêu hoá, mổ

lấy thai, cắt bỏ cắt bỏ tử cung, PT

đường mật)

• Cuộc mổ nếu bị NT thì nguy cơ

thất bại rất cao (các PT thần kinh

và tim mạch, ghép cơ quan và

thiết bị nhân tạo)

3 KIM VÀ CHỈ KHÂU PHẪU THUẬT

1 Kim và kìm kẹp kim khâu phẫu thuật

2 Chỉ khâu phẫu thuật

KÌM KẸP KIM PT

Kìm kẹp kim PT bảo đảm giữ kim chắc chắn → kim xuyên qua tổ chức chính xác và phối hợp nhịp nhàng được với dụng cụ đỡ kim, đồng thời không tổn thương cấu trúc của kim cũng như chỉ khâu.

KIM KHÂU PT

• Kim PT thiết kế dẫn sợi chỉ

xuyên qua tổ chức dễ dàng & ít

KIM KHÂU PT

Lỗ kim : có thể là mở, kín hoặc rập khuôn

• Lỗ kim mở (kim bật chỉ hay kim kiểu

Pháp) dễ xâu chỉ nhưng lỗ kim to → tổn

thương mô nhiều

• lỗ kim kín (kim xâu chỉ): lỗ kim > sợi

chỉ → nhược điểm như trên

• Lỗ kim rập khuôn (một đầu sợi chỉ

được rập cắm trực tiếp vào lỗ khuôn ở

đuôi kim, còn gọi là loại kim liền chỉ) ít

tổn thương tổ chức nhưng giá thành

cao.

KIM KHÂU PT

Thân kim:

Thẳng hoặc cong, có nhiều

cỡ độ to, độ dài và độ cong

• Chọn kim khâu dựa: loại tổ chức cần

được khâu, đặc tính bệnh lý cụ thể của tổ

chức đó, đường kính của sợi chỉ khâu

CHỈ KHÂU PT

• Lựa chọn chỉ khâu dựa: đặc tính vật lý và

sinh học của vật liệu làm chỉ và đặc điểm

của tổ chức được khâu

• Nên chọn loại chỉ nhỏ nhất có độ bền thích

hợp với tổ chức cần khâu

• Mối chỉ khâu cũng là các dị vật → giảm

khả năng chống nhiễm khuẩn vết mổ

• Chia 2 loại:

 Chỉ tự tiêu: thời gian phụ thuộc vật liệu chế

tạo chỉ và môi trường tổ chức nơi đặt mối

khâu

 Chỉ không tiêu

CHỈ TỰ TIÊU

• Chỉ catgut: catgut (hoặc Kittegut) từ tên gọi

một nhạc cụ (đàn Kitte) dây đàn làm bằng

ruột mèo

• Catgut làm từ ruột gia súc có sừng hoặc cừu

• Thời gian tự tiêu thường khoảng 10 ngày

• Catgut chromic (thêm muối chromium) thời

gian tự tiêu chậm hơn (khoảng 20 ngày)

• Ưu điểm: không cắt chỉ vết mổ (giảm công

chăm sóc vết mổ, BN có thể ra viện sớm), ít

gây sẹo mối khâu

CHỈ TỰ TIÊU

• Chỉ polyglycolic acid (chỉ Dexon): chỉ

bện tự tiêu tổng hợp

• Thời gian tự tiêu khoảng 60-90 ngày

• Dùng khâu các tổ chức cơ, cân, gân và

đóng da dưới biểu bì

• So với catgut thì Dexon có độ dai cao hơn

và ít gây phản ứng trong tổ chức hơn (vì

không chứa collagen, không có kháng

nguyên và không có chí nhiệt tố)

CHỈ TỰ TIÊU

• Chỉ polyglyconate (chỉ Maxon): là loại

chỉ tự tiêu đơn sợi, có độ an toàn và độ

dài của mối buộc tốt nhất so với các

loại chỉ tự tiêu tổng hợp khác

• Khâu tổ chức phần mềm, thực quản,

ruột, khí quản

CHỈ TỰ TIÊU

• Chỉ polydioxanone (monosyn): chỉ đơn sợi

tổng hợp có độ dai rất cao, thòi gian tự tiêu

lâu, ít gây phản ứng tổ chức

• Tuy nhiên nó hơi cứng và khó điều khiển

CHỈ KHÔNG TIÊU

• Chỉ tơ (Silk): là loại chỉ protein lấy từ con

tằm, chỉ tơ được nhuộm, xử lý bằng

polybutilate và bện lại để thành chỉ khâu

• Độ dai cao, dễ điều khiển và tạo nút buộc rất

tốt

• Mặc dù là chỉ không tiêu nhưng chỉ tơ có

thể thoái hóa trong tổ chức ở các mức độ

khác nhau

dùng các loại chỉ polyester được phủ ngoài

bởi teflon (tevdek), silicone (tri-cron) hoặc

polybutilate (ethibond)

• Để nút buộc đảm bảo, chỉ polyester thắt

nút ít nhất năm lần so với hai lần đối với

chỉ thép và ba lần đối với các loại chỉ tơ,

cotton, polyglactic hoặc polyglycolic acid

CHỈ KHÔNG TIÊU

• Chỉ nylon: chỉ tổng hợp đơn sợi hoặc

bện, có độ dai cao và rất trơn

• Nó có thể thoái hóa và tự tiêu trong

khoảng 2 năm sau mổ → độ dai bị

giảm dần theo thời gian

• Do rất trơn nên nó dễ xuyên qua tổ

chức, ít gây phản ứng, nhưng khi buộc

phải thắt nhiều nứt để đảm bảo an toàn

mối buộc

• Chỉ polypropylene thường được dùng

trong khâu nối mạch máu, khâu vắt

trong da…

CHỈ KHÔNG TIÊU

• Chỉ thép không gỉ: từ hợp kim sắt nghèo

carbon, có thể sợi đơn hoặc bện

• Chỉ chắc nhất và ít gây phản ứng nhất →

khâu dây chằng, cân, xương

• Nhược điểm: khó điều khiển, dễ bị xoắn và

cắt đứt tổ chức khi xiết chỉ, tạo hình nhiễu

trên phim chụp CT, có thể bị dịch chuyển

khi chụp MRI, có thể đau do BN bị mẫn

cảm với nikel

CÁC THAO TÁC PHỐI HỢP

TÀI LIỆU THAM KHẢO