Bài giảng nguyên tắc khám và chẩn đoán bệnh nhân ngộ độc cấp môn hồi sức cấp cứu

đánh giá chung Là một CC th ờng gặp ường gặp  3 nhóm đối t ợng dễ NĐC: ường gặp  TE 1- 4 tuổi tai nạn, ng ời lớn không cẩn thận  Ng ời lớn có nghề liên quan đến chất độc ưười lớn có

nguyên tắc khám và chẩn đoán bệnh

nhân ngộ độc cấp

i đánh giá chung

 Là một CC th ờng gặp ường gặp

 3 nhóm đối t ợng dễ NĐC: ường gặp

 TE 1- 4 tuổi (tai nạn, ng ời lớn không cẩn thận)

 Ng ời lớn có nghề liên quan đến chất độc ưười lớn có nghề liên quan đến chất độc

 Bệnh nhân tự tử (stress, bệnh mãn tính, tâm thần )

 Hỏi bệnh sử để định h ớng: chất độc là g ưười lớn có nghề liên quan đến chất độc ì, thời gian NĐ, số

l ợng, có thêm chất độc khác? ưười lớn có nghề liên quan đến chất độc

 Đ ờng vào C ưười lớn có nghề liên quan đến chất độc Đ: TH, HH, da, MM

 Tai sao NĐ: tự tử, nhầm, tai nạn, đầu độc

H«n mª: N§ nhãm c¸c thuèc an thÇn, thuèc ngñ, thuèc mª nhãm opioids, hoÆc:

- HËu qu¶ cña thiÕu O2, SHH, h¹ ® êng huyÕt, toan chuyÓn hãa, t¨ng ¸p lùc thÈm thÊu

phæi cÊp, tÝm m«i, tÝm toµn th©n, rèi lo¹n ý thøc,

kh¹c bät hång, cã thÓ gÆp trong N§C, hay hËu qu¶ cña mét bÖnh lý cÊp tÝnh

Co giật: là triệu chứng CC cần đ ợc xử trí ngay, vưười lớn có nghề liên quan đến chất độc ì nhanh dẫn đến thiếu O2, hỏng não, tiêu cơ vân, suy thận cấp

Hạ huyết áp: do NĐC, nh ng cũng có thể do hậu quả của thiếu O2, giảm thể tích, cần nhanh chóng truyền dịch, thuốc vận mạch để nâng HA

Rối loạn nhịp tim nguy hiểm: nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh thất, block nhĩ thất, ngoại tâm thu thất nhiều ở nhịp chậm, xoắn đỉnh

Tìm các hội chứng tự động bao gồm: HA, mạch, nhịp thở, đồng tử, mồ hôi, nhu động ruột,

da, phản xạ

giảm co bóp cơ trơn, ứ tiểu, kích thích co giật,

ảo giác, suy HH

 Thuốc và chất độc: atropin, beladone,

scopolanin, antihistamine chống trầm cảm, homatropine, lá cà độc d ợc ược

o Nicotin: co giËt, yÕu, liÖt c¬, chuét rót, suy

HH, phï phæi cÊp, tim nhanh, t¨ng HA

ii các hội chứng LS

 Hội chứng kháng men Cholinesteraza

 Triệu chứng (tiếp):

o Thần kinh trung ơng: ường gặp vật vã kích thích, mất

điều hoà vận động, co giật, mất ngủ, hôn mê, mất phản xạ thần kinh

 Thuốc và độc chất:

o Thuốc trừ sâu Phospho hữu cơ

o Carbamate

o Physostigmin

ii các hội chứng ls

 Hội chứng Opioids

Triệu chứng: lờ đờ, trì trệ, đồng tử co nhỏ, thở

chậm hay ngừng thở, hạ HA Với

normeperidine: run rẩy, phấn kích, co giật

ii các hội chứng ls

 Hội chứng ngoại tháp

 Triệu chứng của Parkinson: nói khó, loạn

ngôn, cơn vận nh n cầu, cứng đơ, run rẩy, vẹo ã

cổ, ỡn cong ng ời, la hét, cứng hàm, co thắt ược ược thanh hầu.

 Thuốc và độc chất:

o Acetophennazin, butaperazin, chlopromazine,

haloperidol, promazine, trifluoperazine, CO.

ii các hội chứng ls

 Hội chứng bệnh Hemoglobine:

 Triệu chứng: đau đầu, nôn, buồn nôn, chóng

mặt, khó thở, co giật, hôn mê, da tím đỏ, viêm dạ dày ruột, máu màu chocolate

(methemoglobine).

 Thuốc và độc chất: carbon monocide, sắn

(methemoglobin), máu màu đỏ t ơi ược

ii các hội chứng ls

 Hội chứng sốt khói kim loại

 Triệu chứng: xanh, sốt, nôn, đau cơ, khô

họng, đau đầu, mệt lả, yếu cơ, bạch cầu tăng, suy HH

 Khói oxide của: đồng than (Brass), cadmium,

đồng (cupper), sắt, magnê, thuỷ ngân, nickel, kẽm, titanium, tungsten

ii các hội chứng ls

 Hội chứng thèm thuốc

 Triệu chứng: ỉa chảy, d n đồng tử, sởn gai ốc, ã

tăng HA, tim nhanh, mất ngủ, chảy n ớc mắt, ược ngáp co cơ, sôi bụng, vật v ảo giác Trì trệ với ã

cocain.

 Thuốc và chất độc: r ợu, barbiturates, ược benzodiazepines, chloralhydrate, cocain, meprobamate, opi, paraldehyde, nicotin

ii c¸c héi chøng LS

 Héi chøng thÌm thuèc (tiÕp):

 Khi mét BN nghi ngê N§  hËu qu¶ ®e do¹

tö vong:

o HÖ h« hÊp: suy h« hÊp

o HÖ tim m¹ch: m¹ch, HS, nhÞp tim

o HÖ TKTW: co giËt, h«n mª

 Định h ớng tác nhân gây độc

 Thuốc điều trị (thuốc ngủ), chất gây

nghiện (ma tuý, r ợu)

 Hoá chất (HCTS, diệt chuột, muỗi)

 Nhịp chậm (liên quan đến CH nh toan máu, thiếu oxy) Hạ HA kết hợp giảm tr ơng lực thành ưười lớn có nghề liên quan đến chất độc mạch, ức chế TKTW, dãn mạch, tăng HA, BC chảy máu não

ii các hội chứng ls

 Biến chứng thần kinh:

 Thay đổi ý thức: kích thích, ảo giác, trì trệ, hôn

mê dẫn đến TV.

 Liên quan đến SHH, biến chứng tim mạch

 Co giật là biến chứng nặng nhất ở BN NĐ, cũng

có thể do chuyển hoá, thừa dịch, RL điện giải

ii c¸c héi chøng ls

 BÖnh lý cã s½n:

 §¸nh gi¸ ngay t×nh tr¹ng cña BN v× cã thÓ lµm t¨ng c¸c DH nÆng VD: hen PQ hay COPD lµm t¨ng yÕu tè nguy c¬ cho HH BÖnh tim t¨ng yÕu

tè rèi lo¹n nhÞp ë BN rÊt trÎ vµ giµ.

iii các xét nghiệm cơ bản

 Phân tích khí máu:

 Đánh giá tình trạng HH, RL kiềm

 Đo độ thẩm thấu huyết t ơng:

 Đánh giá khoảng trống thẩm thấu (giữa đo và tính đ ợc) để tính nồng độ 1 số chất: ethanol, ethylen glycol, isopropannolol

iii các xét nghiệm cơ bản

 Các XN độc chất

 Rất quan trọng nhằm tìm ra các ĐC, ĐL đ ợc độc chất.

 Các PP:

 Sắc kí lớp mỏng:

o Chạy silicagel với mẫu chuẩn để định tính

độc chất: thuốc ngủ và an thần, thuốc trừ

sâu

 Các máy quang phổ khối, sắc ký khí

IV Tiên l ợng và cách phòng

Tiên l ợng phụ thuộc vào: ượng phụ thuộc vào:

 Loại độc chất, số l ợng độc chất

 Thời gian tiếp xúc với độc chất

 Các biện pháp cấp cứu loại bỏ chất độc, hồi sức, thuốc giải độc

 Tình trạng cơ thể ng ời bệnhưười lớn có nghề liên quan đến chất độc

Nên tôn trọng và thực hiện các biện pháp dự phòng ngộ độc

2 Đ a ng ời bệnh ra khỏi vùng có độc chất ượng phụ thuộc vào: ượng phụ thuộc vào: bay hơi, có thể hít phải hơi độc

Rửa mắt

3 Uống than hoạt:

Than hoạt là chất bột màu đen, hấp thụ độc chất cao, làm từ 1 sản phẩm cất ra của gỗ đ ợc nghiền nát Than hoạt trải khắp bề mặt dạ dày ruột, hấp phụ gần hết các chất độc

 Chỉ định dùng:

 Cho tất cả các loại chất độc đi qua đ ờng tiêu ưười lớn có nghề liên quan đến chất độchóa (kể cả thuốc uống) bị than hoạt hấp phụ, không cho đi vào máu

 Liều nhắc lại than hoạt cũng có thể tăng đào thải 1 số thuốc trong máu

Than hoạt

 Chống chỉ định dùng:

 Khi ngộ độc chất ăn mòn (axit và kiềm mạnh), than hoạt không có hiệu quả, lại bám vào những nơi tổn th ơng niêm mạc.ưười lớn có nghề liên quan đến chất độc

 Uống xăng, dầu hỏa, ng ời bệnh th ờng nôn và ưười lớn có nghề liên quan đến chất độcsặc nhiều, không nên cho than hoạt

 ở những bệnh nhân hôn mê, co giật, phải đặt ống nội khí quản, cắt cơn giật, đặt xông dạ dày rồi mới đ ợc đ a than hạt qua xôngưười lớn có nghề liên quan đến chất độc ưười lớn có nghề liên quan đến chất độc

 Tác dụng phụ của than hoạt:

 Gây táo bón, do đó th ờng phải cho thêm thuốc nhuận tràng nh Sorbitol

  Hấp thụ các thuốc khác trong dạ dày và ruột, nếu cho cùng thời điểm (ipeca, benzodiazepine)

4 B¨ng Ðp trªn vÕt c¾n:

nuèt ® îc ưîng phô thuéc vµo:

R¾n hæ

C¹p nia C¹p nong

Lôc tre

B Tại Bệnh viện và y tế tuyến cơ sở:

1 Gây nôn và rửa dạ dày (nếu ăn, uống chất

 Không gây nôn: nếu đã uống, ăn chất độc trên

1 giờ, có rối loạn ý thức, biết chắc chất độc ấy

sẽ gây co giật, hoặc đối với trẻ nhỏ d ới 1 tuổiưười lớn có nghề liên quan đến chất độc

3 Rửa dạ dày:

Là một thủ thuật xâm nhập có thể áp dụng sớm, ngay khi không gây nôn cho bệnh nhân hoặc

sau uống một liều than hoạt vẫn cần phải rửa dạ dày, tuy nhiên cần đ ợc thực hiện biện pháp ưười lớn có nghề liên quan đến chất độc

này trong bệnh viện một cách an toàn bằng bộ rửa dạ dày kín

Túi đựng dịch vào có chia vạch thể tích

(Bộ RDD kín)

Túi đựng dịch ra có chia vạch thể tích

(Bộ RDD kín)

Chạc ba có đ ờng bơm chất kháng độc

(Bộ RDD kín)

T thÕ nghiªng tr¸i, ®Çu thÊp 150 (PP

RDD c¶i tiÕn)

HÖ thèng kÝn khi b¾t ®Çu tiÕn hµnh RDD

(PP RDD c¶i tiÕn)

 Chỉ định:

 Lấy các dịch, thuốc, chất độc trong dạ dày, khi

ng ời bệnh vừa uống một số l ợng quá mức ưười lớn có nghề liên quan đến chất độc ưười lớn có nghề liên quan đến chất độchoặc một chất độc nguy hiểm Rửa dạ dày có hiệu quả nhất 30-60 phút sau khi ăn, uống chất

độc, tuy nhiên cũng còn hiệu quả sau 2, 3 giờ, nếu số l ợng chất độc uống, ăn vào lớn

 Đ a than hoạt và thuốc nhuận tràng vào dạ dày sau khi rửa nhằm đ a nốt phần chất độc còn lại hấp thụ vào than hoạt và đào thải qua phân

 Chống chỉ định:

 Bệnh nhân có rối loạn ý thức, hôn mê, co giật Muốn rửa dạ dày phải đặt ống nội khí quản có bóng chèn, bảo vệ đ ờng dẫn khí, dùng thuốc chống co giật tr ớc.ưười lớn có nghề liên quan đến chất độc

 Bệnh nhân uống một l ợng chất bào mòn lớn, thủ thuật rửa dạ dày dễ có khả năng làm thủng

đ ờng tiêu hóa.ưười lớn có nghề liên quan đến chất độc

 Tác dụng phụ:

 Chảy máu mũi trong khi đ a ống qua

 Khó đặt khi có ống nội khí quản

 Nôn gây sặc phổi, nhất là nếu không đặt ống nội khí quản bơm bóng chèn tr ớcưười lớn có nghề liên quan đến chất độc

 Kỹ thuật:

Đặt NKQ bơm bóng, thuốc chống co giật nếu cần.

  Để BN nằm nghiêng trái, đầu không kê gối Đ a ống

RDD (30-40F NL), (26-32F TE) qua mũi hay mồm vào

DD Kiểm tra vị trí ống bằng ống nghe

Dùng bơm tiêm hút dịch DD, hoặc hệ thống 3 chạc có

túi đựng dịch đ a vào để cao 1m2, túi dịch ra để thấp 1m

so với vị trí BN nằm Mỗi lần dịch vào 200ml (TE

50-100 ml) rồi cho ra.

Tổng dịch vào 1 lần rửa từ 5-10lít Rửa xong cho than

hoạt 1g/kg và Sorbitol 1g/kg vào DD Tránh đ a nhiều dịch rửa, gây BC thừa dịch và sặc phổi

5 Truyền dịch lợi tiểu đồng thời kiềm hóa n

ớc tiểu:

ường gặp

Sao cho có một l ợng n ớc tiểu 2,5-4lít/ngày ưười lớn có nghề liên quan đến chất độc

Bù dịch và điện giải đầy đủ

C T¹i BÖnh viÖn/Y tÕ tuyÕn tØnh:

2 Các thuốc giải độc cho những loại độc chất đặc biệt:

a Quá liều Opiates: Dùng Naloxon 0,4 mg ống/1-2 ống tiêm t.m, theo dõi đáp ứng sau 5ph, có thể nhắc lại sau 5ph và duy trì truyền t.m

b Ngộ độc r ợu ethanol ưười lớn có nghề liên quan đến chất độc

3 Các biện pháp hồi sức:

a Hỗ trợ hô hấp: Thở O2, đặt NKQ, thở máy nếu cần thiết

b Duy trì tuần hoàn: Với các biện pháp truyền dịch, thuốc vận mạch (Dopamin, Noradrenalin, Dobutamin)

c Xử trí rối loạn nhịp tim, nhịp chậm: Với Lidocaine, Atropin hay đặt máy tạo nhịp

d Xử trí hôn mê, suy hô hấp, và chống co giật

4 Khám tâm thần trong và tr ớc khi ra viện

Co bóp ruột

Mồ hôi, da HC độc

1 Anticholinergic

  - Giãn   

Atropin, Belladon, Antihistamin,

6 Withdrawal

(thèm ma túy )    Giãn  Ướt

Thèm r ợu, opiate, Benzodiazepin, Barbiturat

7 Kháng men

Cholinesteraza

(Nicotinitmuscarin)  

+ Liệt cơ

hô hấp, tăng tiết

Co  Ướt,

tím

Organophotphat, Carbamate

1-5mg TM/TB/KQ/mçi 15p nh»m lµm kh« dÞch

12,5g (50ml dd 25%) 4g tuyÒn TM

10-20mg TM chËm

Digoxin - Anti digoxin

Kim lo¹i nÆng (As, Cu,

500ml (G 5%, 10%)14h

xin c¶m ¬n