Bệnh án gãy kín xương quay

Sau ngã, bệnh nhân tỉnh táo, nghe tiếng rắc, hạn chế cử động sấp ngửa cẳng tay T do đau, đoạn giữa cẳng tay có 1 khối gồ nhưng không có vết rách da hay chảy máu.. Bệnh nhân được đưa vào

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

II LÝ DO VÀO VIỆN

Đau và hạn chế vận động cẳng tay (T) sau tai nạn giao thông.

III QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ

Bệnh nhân khai vào 8h, 25/2, khi đang dắt xe đạp qua đường thì bị xe máy tông vuông góc, bệnh nhân ngã chống khuỷu tay (T) và đập cẳng tay (T) xuống đường Sau ngã, bệnh nhân tỉnh táo, nghe tiếng rắc, hạn chế cử động sấp ngửa cẳng tay (T) do đau, đoạn giữa cẳng tay có 1 khối gồ nhưng không có vết rách

da hay chảy máu Tại khối gồ không bầm tím, ấn vào đau chói Bệnh nhân được đưa vào bệnh viện H cấp cứu, được chẩn đoán là gãy kín 1/3 trên xương cẳng tay (T) và được đeo nẹp vải cẳng tay - bàn tay Bệnh nhân về nhà bó lá nhưng không đỡ nên 14h, 26/2 vào nhập bệnh viện M

 Ghi nhận lúc nhập viện: 14h19, 26/2/2022.

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

- Giới hạn vận động cẳng tay, đau nhức cánh tay trái.

- Tim nhịp đều, T1, T2 nghe rõ.

- Bụng mềm không chướng, gan lách không lớn

 Chẩn đoán vào viện:

Bệnh chính : Gãy đầu trên xương quay.

IV TIỀN SỬ

1 Bản thân:

- Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa

- Ngoại khoa: không ghi nhận tiên sử gãy xương, loãng xương

- Không dị ứng thuốc, thức ăn

2 Gia đình: không có bệnh lý liên quan.

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ.

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm

2 Khám bệnh ngoại khoa:

a Khám tay (T):

- Cẳng bàn tay bệnh nhân đang đeo nẹp vải

- Đoạn giữa cẳng tay đau, đau tăng lên khi sấp ngửa cẳng tay, không lan

- Hạn chế vận động sấp ngửa cẳng tay

- Cẳng tay biến dạng bậc thang, không đỏ, không nóng, không có vết thương

hở, không chảy máu, không có lỗ dò thong ra ngoài

- Ấn đau chói 1/3 giữa cẳng tay

- Xương quay (T) mất liên tục

- Mạch quay, mạch cánh tay (T) rõ, chi ấm

- Các ngón tay, cổ tay cử động được

- Chiều dài tương đối và chiều dài tuyệt 2 cẳng tay

- Không dị cảm, tê bì cẳng bàn tay trái

- Chưa khám được cử động bất thường và tiếng lạo xạo xương.

b Khám tay P và hai chi dưới chưa phát hiện dấu hiệu bất thường.

3 Các cơ quan khác:

a.Tuần hoàn:

- Không hồi hộp, đánh trống ngực

- Mỏm tim nằm ở gian sườn V trên đường trung đòn trái

- Nhịp tim đều rõ, T1, T2 nghe rõ

- Mạch tứ chi bắt rõ

b Hô hấp:

- Không đau ngực, không khó thở, không ho

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rung thanh đều 2 bên

- Gõ trong 2 bên

- Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales bệnh lý

c Tiêu hóa:

- Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn

- Đại tiện thường, phân vàng

- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ

- Bụng mềm, gan lách không sờ chạm

d Tiết niệu:

- Tiểu tiện bình thường, nước tiểu vàng trong

- Không có cầu bàng quang

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

e Thần kinh:

- Bệnh nhân tỉnh táo

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

f Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường.

VI CẬN LÂM SÀNG

1 X quang xương cẳng tay (T) thẳng nghiêng: 8h44, 25/2/2022

- Gãy 1/3 giữa xương quay (T), đường gãy chéo, gãy hoàn toàn, không có mảnh rời, di lệch xoay trong.

- Không có tổn thương khớp kế cạnh

2 X quang xương cánh tay thẳng nghiêng: 8h44, 25/2/2022

Nốt cản quang mức kim khí vùng chỏm xương cánh tay (T).

VII TÓM TẤT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

Bệnh nhân nam 75 tuổi, vào viện vì tai nạn giao thông Qua khai thác tiền sử, bệnh sử và thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng Em rút ra các dấu chứng sau:

 Dấu chứng chắc chắn gãy xương:

- Cẳng tay (T) biến dạng bậc thang

- Tiếng rắc

 Dấu chứng không chắc chắn gãy xương:

- Đoạn giữa cẳng tay đau

- Hạn chế vận động sấp ngửa cẳng tay (T)

- Ấn đau chói 1/3 giữa cẳng tay

- Xương quay (T) mất liên tục

1.Tóm tắt:

 Các dấu chứng có giá trị khác:

- Không tê bì, không dị cảm cẳng và bàn tay (T)

- Các ngón tay và cổ tay (T) cử động bình thường

- Mạch quay tay (T) bắt rõ, tay ấm

- Ở vị trí tổn thương cẳng tay không có vết thương hở, không chảy máu, không có lỗ dò thông ra ngoài

 Hình ảnh X quang cẳng tay (T) thẳng nghiêng:

- Gãy 1/3 giữa xương quay (T), đường gãy chéo, gãy hoàn toàn, không có mảnh rời, di lệch xoay trong

Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính: gãy kín 1/3 giữa xương quay (T) Bệnh kèm: không.

Biến chứng: chưa.

2 Biện luận:

a.Bệnh chính:

Bệnh nhân nam 75 tuổi, vào viện vì lý do đau và hạn chế vận động sấp ngửa cẳng tay (T) sau tai nạn giao thông, trên lâm sàng có dấu chứng chắc chắn gãy xương ( cẳng tay (T) biến dạng bậc thang, tiếng rắc và dấu chứng không chắc chắn gãy xương (đoạn giữa cẳng tay đau, hạn chế vận động sấp ngửa cẳng tay T,

ấn đau chói 1/3 giữa cẳng tay) nên em nghĩ đến tình trạng gãy xương trên bệnh nhân này Ở vị trí chấn thương không có vết thương hở, không chảy máu, không có

lỗ dò thông ra ngoài nên em nghĩ gãy xương này là gãy kín Kết hợp với hình ảnh

X quang cho thấy gãy 1/3 giữa xương quay (T), đường gãy chéo, gãy hoàn toàn, không có mảnh rời, di lệch xoay trong nên em chẩn đoán gãy kín 1/3 giữa xương quay (T)

- Về nguyên nhân và cơ chế: bệnh nhân ngã với tư thế chống khuỷu tay (T) và

đập cẳng tay (T) xuống đường Nên em nghĩ đến nguyên nhân gãy xương do

cơ chế chấn thương của bệnh nhân này là trực tiếp

- Về phân độ gãy xương kín: gãy 1/3 giữa xương quay -> 22 – A2

b Bệnh kèm:

Bệnh nhân không có tiền sử bị các bệnh nội – ngoại khoa, thăm khám

lâm sàng không phát hiện bất thường ở các cơ quan khác nên hiện tại không

có bệnh kèm trên bệnh nhân này

c Về biến chứng:

- Tổn thương mạch máu, thần kinh: thăm khám hiện tại bệnh nhân không tê bì,

không dị cảm cẳng bàn tay (T), các ngón tay và cổ tay (T) cử động bình thường, mạch quay (T) bắt rõ, chi ấm nên trên bệnh nhân chưa phát hiện biến chứng này

- Trên lâm sàng ghi nhận cẳng tay (T) biến dạng bậc thang, có khối gồ lên tuy nhiên tại vị trí tổn thương chưa thấy vết thương, chảy máu Nên chưa có biến chứng chọc thủng da dẫn đến gãy hở

- Hiện tại bệnh nhân chưa có biểu hiện của các biến chứng sau gãy xương Tuy nhiên, cần theo dõi liên tục để phát hiện và xử trí kịp thời khi có biến chứng

xảy ra

3 Chẩn đoán xác định:

Bệnh chính: gãy kín 1/3 giữa xương quay (T) phân độ 22 – A2 theo AO.Bệnh kèm: không

Biến chứng: chưa

VIII ĐIỀU TRỊ

- Bệnh nhân nam lớn tuổi, thăm khám lâm sàng sinh hiệu ổn định, chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa và tiền sử dị ứng thuốc Nhưng em đề nghị bộ xét nghiệm tiền phẫu để loại trừ các chỉ định chống phẫu thuật

- Bệnh nhân gãy kín 1/3 giữa xương quay hoàn toàn, di lệch xoay vào trong, nhằm mục đích nắn lại chính xác giúp bệnh nhân phục hồi sớm nên em chỉ định phẫu thuật kết hợp xương ở bệnh nhân này

 Về phương pháp phẫu thuật:

Hiện nay có 2 phương pháp kết hợp xương ở bệnh nhân gãy xương quay là định nội tủy và KHX bằng nẹp vít Tuy nhiên đinh nội tủy có nhược điểm là tỷ lệ không liền với đinh nội tủy

là 20%, sau mổ không chống được di lệch xoay nên thường phải bó bột tăng cường từ 8-10 tuần nên không lựa chọn phương pháp này Ở phương pháp KHX bằng nẹp vít ưu điểm

cố định vững chắc được mọi di lệch và bệnh nhân vận động sớm Do đó, ở bệnh nhân này em chọn phương pháp KHX bằng bẹp vít

IX TIÊN LƯỢNG

1 Tiên lượng gần: khá.

Bệnh nhân lớn tuổi, gãy kín 1/3 giữa xương quay di lệch xoay trong Nhưng chưa ghi nhân tiền sử nội ngoại khoa trước đây, thăm khám lâm sàng chưa phát hiện các biến chứng sau gãy xương Nên em tiên lượng trên bệnh nhân là khá

2 Tiên lượng xa: khá

Bệnh nhân lớn tuổi, cần theo dõi tình trạng liền xương và tập vận động sớm nhằm tránh teo cơ xương khớp, phục hồi chức năng vận động cẳng tay (T) sau này

CÁM ƠN THẦY VÀ CÁC BẠN ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE