Điểm Nhận xét của giáo viên BỆNH ÁN TIỀN PHẪU NGOẠI CHẤN THƯƠNG I BÊNH SỬ 1 Họ tên TRẦN C P 2 Giới tính nam 3 Tuổi 5 tuổi 4 Nghề nghiệp học sinh 5 Địa chỉ 6 Ngày nhập viện 11 giờ 25 Ngày 17 tháng 9 nă................................................................................
Trang 1Điểm Nhận xét của giáo viên
BỆNH ÁN TIỀN PHẪU NGOẠI CHẤN THƯƠNG
I BÊNH SỬ
1 Họ tên: TRẦN C P
2 Giới tính: nam
3 Tuổi: 5 tuổi
4 Nghề nghiệp: học sinh
5 Địa chỉ:
6 Ngày nhập viện: 11 giờ 25 Ngày 17 tháng 9 năm 2019
7 Ngày làm bệnh án: 14h00, ngày 19/09/2019
8 Liên hệ người nhà: (ba) Trần V T; sđt: 0xxxxx
II/ BỆNH SỬ:
1 Lý do vào viện: Đau, mất cơ năng chi dưới (T)
Cách nhập viện 4 ngày (12/09/2019), bệnh nhân đang chơi đu quay ở trường thì bất ngờ bị trượt ngã với tư thế ngã nghiêng đập vùng đùi (T) xuống nền cứng, bệnh nhân cảm thấy đau liên tục, dữ dội dội vùng 1/3 trên đùi (T), đau tăng khi cử động, không lan, không tư thế giảm đau, bệnh nhân không đứng lên được Khi ngã bệnh nhân không chống hai tay, không va chạm vùng đầu Bệnh nhân không đau lưng, không nhức đầu, không chóng mặt, không buồn nôn, không sốt, bệnh nhân vẫn tỉnh táo từ lúc té tới lúc nhập viện Sau khi bệnh nhân được cô giáo cố định bằng nẹp thì gọi cấp cứu chuyển thẳng tới BV ĐK Q, tại đây được chẩn đoán Gãy 1/3 giữa xương đùi trái, sau 4 ngày chuyển đến BVĐK Đ
Ghi nhận tại cấp cứu
- Bệnh nhân đến trong tình trạng máng bột chi dưới
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Trang 2- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 106 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
− Không nhức đầu, không buồn nôn, không chóng mặt, không sốt
− Ấn đau 1/3 giữa xương đùi
Chẩn đoán tại cấp cứu: Gẫy 1/3 giữa xương đùi (T)
Ghi nhận tại khoa:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác Da niêm mạc hồng hào
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không có tuần hoàn bàng hệ
- Tim T1, T2 nghe đều rõ, Không khó thở RRFN rõ,
- Không đau bụng, bụng mềm
- Không có dấu thần kinh khu trú
- Gãy xương đùi T đã bó bột 6 ngày
- TMH chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
- RHM chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
- Mắt chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
Chẩn đoán vào khoa:
- Bệnh chính: gãy xương đùi T đã bó bột 6 ngày
- Bệnh kèm: không
- Biến chứng: chưa
III/ TIỀN SỬ:
1/ Bản thân:
Chưa phát hiện gì bất thường
Không dị ứng thuốc
2/ Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan
IV/THĂM KHÁM HIỆN TẠI(14h00, ngày 19/09/2019)
1/ Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Sinh hiệu: Mạch: 106 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg
Nhịp thở: 21 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
Trang 3Chiều cao: 1m10 cân nặng: 25 kg BMI = 20,7
Thể trạng trung bình
Da niêm hồng, không phù
Không vã mồ hôi, không khát nước
Hạch ngoại biên không sờ thấy
2/ cơ quan
a/ tuần hoàn
Không xuất huyết dưới da Không có đốm xuất huyết kết mạt ở mắt
Không TM cổ nổi
T1, T2 nghe đều, rõ, không âm thổi bệnh lí
b/ hô hấp
Khồng ho, không khó thở
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.Không u sẹo, không vết trầy xước, không bầm tím
Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, gõ trong, không nghe ran
c/ tiêu hóa
Không điểm đau khu trú, không buồn nôn, không nôn
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở Không u, không tuần hoàn bàng hệ, không vết trầy xước hay bầm tím
Bụng mềm, ấn không đau
Gan, lách không sờ chạm
Gõ trong
Nhu động ruột: 6 lần/phút, không âm thổi ĐM chủ bụng, ĐM thận
d/ tiết niệu
Không tiểu buốt, tiểu rát, tiểu khó
Chạm thận, bập bềnh thận(-)
Không có cầu bàng quang
e/ thần kinh
Cảm giác nông sâu tốt
Không tê, không dị cảm
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
f/ cơ xương khớp
Trang 4Đau âm ỉ liên tục 1/3 giữa xương đùi Ngứa chi dưới(T)
* Nhìn:
2 chi trên và chân phải: không vết thương hở, không vết trầy xước, không u cục, không thay đổi màu sắc da, không cử động bất thường, không biến dạng
Chân trái: Đã nới lõng máng bột chi dưới(T), không dấu bầm tím, không trầy xước, sưng căng có xuất hiện những nốt phồng, màu sắc da vùng đầu gối(T) đen hơn vùng đầu gối đối diện, bàn chân (T) ở tư thế xoay ngoài
Các ngón chân cử động bình thường
* Sờ:
Nhiệt độ: chân (T) > chân (P)
Ấn có điểm đau chói ở 1/3 giữa xương đùi
Sờ nắn thấy tiếng lạo xạo ở 1/3 giữa xương đùi
Mạch mu chân, mạch chày sau đều rõ 2 bên
Dấu bấm móng tay hồng lại sớm
Không khám được cử động bất thường
*Đo:
Chiều dài tương đối:
Đùi (P): 31cm Đùi (T): 29 cm
Chiều dài tuyệt đối:
Đùi (P): 27 cm Đùi (T): 25 cm
Không khám được cử động bất thường
V/ CẬN LÂM SÀNG:
1/ X- quang xương đùi trái(ngày 17/09/2019
Gãy chéo hoàn toàn 1/3 giữa xương đùi trái có di lịch xương
VI/ TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam, 5 tuổi, tiền sử chưa phát hiện gì bất thường, nhập viện vì đau, mất
cơ năng chi dưới(T) sau trượt ngã Cơ chế chấn thương: chấn thương trực tiếp Qua thăm khám lâm sàng cũng như cận lâm sàng em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:
Hội chứng gẫy xương đùi (T)
Đau 1/3 giữa xương đùi
Ấn có điểm đâu chói ở 1/3 giữa xương đùi, có tiếng lạo xạo khi nắn xương Biến dạng bàn chân (T) xoay ngoài, chiều dải tuyệt đối và tương đối đùi (T) <
Trang 5X-quang: Gãy chéo hoàn toàn 1/3 giữa xương đùi trái có di lịch xương
Các dấu chứng có giá trị:
Chi ấm, mạch mu chân, chày sau rõ
Cử động các ngón chân (T) bình thường
Sưng căng đùi(T), có xuất hiện nốt phồng
Mạch mu chân và chày sau bắt rõ
VII/ BIỆN LUẬN
1/ Biện luận về chẩn đoán
BN chưa từng đau 1/3 giữa đùi tương tự trước đây, bây giờ có cơn đau 1/3 giữa đùi ngay sau té ngã, vậy có thể nghĩ theo hướng đau đùi này sinh ra từ tổn thương va đập mặt nền cứng do té ngã
BN đau 1/3 giữa xương đùi Ấn có điểm đâu chói ở 1/3 giữa xương đùi, có tiếng lạo xạo khi nắn xương
Biến dạng bàn chân (T) xoay ngoài, chiều dải tuyệt đối và tương đối đùi (T) < đùi(P)
Gợi ý rõ ràng đến một chấn thương gãy xương đùi(T) ở 1/3 giữa Hơn nữa trên phim X-quang có gãy chéo hoàn toàn 1/3 giữa xương đùi trái có di lịch xương Càng khẳng định chắc chắn chẩn đoan gãy chéo hoàn toàn 1/3 giữa xương đùi trái
có di lịch xương
2/ Biện luận về bệnh kèm
Đối với một gãy xương đùi ta phải nghĩ đến nhiều chấn thương kèm theo nhưng qua hỏi bệnh và tham khám lâm sàng ta chưa phát hiện bất thường gì
3/ Biện luận về biến chứng
Đối với một gãy xương đùi là gãy xương lớn ta nghĩ đên những biến chứng nặng như: Chèn ép khoang, tắc mạch máu do mỡ, gốc chấn thương, tắc nghẽn mạch máu nhưng trên lâm sàng chưa có dấu hiệu rõ rằng cần phải theo giỏi thêm
VIII/ CHẨN ĐOÁN
1/ Bệnh chính: Gãy chéo hoàn toàn 1/3 trên xương đùi có di lệcch xương
2/ Bệnh kèm: Không
3/ Biến chứng: Chưa
Trang 6-I BÊNH SỬ
1 Họ tên: TRẦN CÔNG PHÚ
2 Giới tính: nam
3 Tuổi: 5 tuổi
4 Nghề nghiệp: học sinh
5 Địa chỉ:Xã Đại Quang- Huyện Đại Lộc- Tỉnh Quãng Nam
6 Ngày nhập viện: 11 giờ 25 Ngày 17 tháng 9 năm 2019
7 Ngày làm bệnh án: 14h00, ngày 19/09/2019
8 Liên hệ người nhà: (ba) Trần Văn Tuấn; sđt: 0988007865
II/ BỆNH SỬ:
1 Lý do vào viện: Đau, mất cơ năng chi dưới (T)
Cách nhập viện 4 ngày (12/09/2019), bệnh nhân đang chơi đu quay ở trường thì bất ngờ bị trượt ngã với tư thế ngã nghiêng đập vùng đùi (T) xuống nền cứng, bệnh nhân cảm thấy đau liên tục, dữ dội dội vùng 1/3 trên đùi (T), đau tăng khi cử động, không lan, không tư thế giảm đau, bệnh nhân không đứng lên được Khi ngã bệnh nhân không chống hai tay, không va chạm vùng đầu Bệnh nhân không đau lưng, không nhức đầu, không chóng mặt, không buồn nôn, không sốt, bệnh nhân vẫn tỉnh táo từ lúc té tới lúc nhập viện Sau khi bệnh nhân được cô giáo cố định bằng nẹp thì gọi cấp cứu chuyển thẳng tới BV ĐK Quảng Nam, tại đây được chẩn đoán Gãy 1/3 giữa xương đùi trái, sau 4 ngày chuyển đến BVĐK ĐN
Ghi nhận tại cấp cứu
- Bệnh nhân đến trong tình trạng máng bột chi dưới
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 106 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
− Không nhức đầu, không buồn nôn, không chóng mặt, không sốt
− Ấn đau 1/3 giữa xương đùi
Chẩn đoán tại cấp cứu: Gẫy 1/3 giữa xương đùi (T)
Trang 7 Ghi nhận tại khoa:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác Da niêm mạc hồng hào
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không có tuần hoàn bàng hệ
- Tim T1, T2 nghe đều rõ, Không khó thở RRFN rõ,
- Không đau bụng, bụng mềm
- Không có dấu thần kinh khu trú
- Gãy xương đùi T đã bó bột 6 ngày
- TMH chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
- RHM chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
- Mắt chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
Chẩn đoán vào khoa:
- Bệnh chính: gãy xương đùi T đã bó bột 6 ngày
- Bệnh kèm: không
- Biến chứng: chưa
III/ TIỀN SỬ:
1/ Bản thân:
Chưa phát hiện gì bất thường
Không dị ứng thuốc
2/ Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan
IV/THĂM KHÁM HIỆN TẠI(14h00, ngày 19/09/2019)
1/ Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Sinh hiệu: Mạch: 106 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg
Nhịp thở: 21 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Chiều cao: 1m10 cân nặng: 25 kg BMI = 20,7
Thể trạng trung bình
Da niêm hồng, không phù
Không vã mồ hôi, không khát nước
Hạch ngoại biên không sờ thấy
2/ cơ quan
Trang 8a/ tuần hoàn
Không xuất huyết dưới da Không có đốm xuất huyết kết mạt ở mắt
Không TM cổ nổi
T1, T2 nghe đều, rõ, không âm thổi bệnh lí
b/ hô hấp
Khồng ho, không khó thở
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.Không u sẹo, không vết trầy xước, không bầm tím
Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, gõ trong, không nghe ran
c/ tiêu hóa
Không điểm đau khu trú, không buồn nôn, không nôn
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở Không u, không tuần hoàn bàng hệ, không vết trầy xước hay bầm tím
Bụng mềm, ấn không đau
Gan, lách không sờ chạm
Gõ trong
Nhu động ruột: 6 lần/phút, không âm thổi ĐM chủ bụng, ĐM thận
d/ tiết niệu
Không tiểu buốt, tiểu rát, tiểu khó
Chạm thận, bập bềnh thận(-)
Không có cầu bàng quang
e/ thần kinh
Cảm giác nông sâu tốt
Không tê, không dị cảm
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
f/ cơ xương khớp
Đau âm ỉ liên tục 1/3 giữa xương đùi Ngứa chi dưới(T)
* Nhìn:
2 chi trên và chân phải: không vết thương hở, không vết trầy xước, không u cục, không thay đổi màu sắc da, không cử động bất thường, không biến dạng
Chân trái: Đã nới lõng máng bột chi dưới(T), không dấu bầm tím, không trầy xước,
Trang 9sưng căng có xuất hiện những nốt phồng, màu sắc da vùng đầu gối(T) đen hơn vùng đầu gối đối diện, bàn chân (T) ở tư thế xoay ngoài
Các ngón chân cử động bình thường
* Sờ:
Nhiệt độ: chân (T) > chân (P)
Ấn có điểm đau chói ở 1/3 giữa xương đùi
Sờ nắn thấy tiếng lạo xạo ở 1/3 giữa xương đùi
Mạch mu chân, mạch chày sau đều rõ 2 bên
Dấu bấm móng tay hồng lại sớm
Không khám được cử động bất thường
*Đo:
Chiều dài tương đối:
Đùi (P): 31cm Đùi (T): 29 cm
Chiều dài tuyệt đối:
Đùi (P): 27 cm Đùi (T): 25 cm
Không khám được cử động bất thường
V/ CẬN LÂM SÀNG:
1/ X- quang xương đùi trái(ngày 17/09/2019
Gãy chéo hoàn toàn 1/3 giữa xương đùi trái có di lịch xương
VI/ TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam, 5 tuổi, tiền sử chưa phát hiện gì bất thường, nhập viện vì đau, mất
cơ năng chi dưới(T) sau trượt ngã Cơ chế chấn thương: chấn thương trực tiếp Qua thăm khám lâm sàng cũng như cận lâm sàng em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:
Hội chứng gẫy xương đùi (T)
Đau 1/3 giữa xương đùi
Ấn có điểm đâu chói ở 1/3 giữa xương đùi, có tiếng lạo xạo khi nắn xương
Biến dạng bàn chân (T) xoay ngoài, chiều dải tuyệt đối và tương đối đùi (T) < đùi(P)
X-quang: Gãy chéo hoàn toàn 1/3 giữa xương đùi trái có di lịch xương
Các dấu chứng có giá trị:
Chi ấm, mạch mu chân, chày sau rõ
Cử động các ngón chân (T) bình thường
Trang 10Sưng căng đùi(T), có xuất hiện nốt phồng
Mạch mu chân và chày sau bắt rõ
VII/ BIỆN LUẬN
1/ Biện luận về chẩn đoán
BN chưa từng đau 1/3 giữa đùi tương tự trước đây, bây giờ có cơn đau 1/3 giữa đùi ngay sau té ngã, vậy có thể nghĩ theo hướng đau đùi này sinh ra từ tổn thương va đập mặt nền cứng do té ngã
BN đau 1/3 giữa xương đùi Ấn có điểm đâu chói ở 1/3 giữa xương đùi, có tiếng lạo xạo khi nắn xương
Biến dạng bàn chân (T) xoay ngoài, chiều dải tuyệt đối và tương đối đùi (T) < đùi(P)
Gợi ý rõ ràng đến một chấn thương gãy xương đùi(T) ở 1/3 giữa Hơn nữa trên phim X-quang có gãy chéo hoàn toàn 1/3 giữa xương đùi trái có di lịch xương Càng khẳng định chắc chắn chẩn đoan gãy chéo hoàn toàn 1/3 giữa xương đùi trái
có di lịch xương
2/ Biện luận về bệnh kèm
Đối với một gãy xương đùi ta phải nghĩ đến nhiều chấn thương kèm theo nhưng qua hỏi bệnh và tham khám lâm sàng ta chưa phát hiện bất thường gì
3/ Biện luận về biến chứng
Đối với một gãy xương đùi là gãy xương lớn ta nghĩ đên những biến chứng nặng như: Chèn ép khoang, tắc mạch máu do mỡ, gốc chấn thương, tắc nghẽn mạch máu nhưng trên lâm sàng chưa có dấu hiệu rõ rằng cần phải theo giỏi thêm
VIII/ CHẨN ĐOÁN
1/ Bệnh chính: Gãy chéo hoàn toàn 1/3 trên xương đùi có di lệcch xương
2/ Bệnh kèm: Không
3/ Biến chứng: Chưa