Bệnh án gãy kín mặt trước đầu dưới xương quay p (pouteau colles) đã bó bột ngày 1, gãy liên mấu chuyển xương đùi trái phân độ 31a3 1 theo ao ota đã phẫu thuật ngày 1

Bệnh nhân cảm thấy đau chói và sưng nề vùng cổ tay phải, phần trên đùi phải, không lan, không tư thế giảm đau, bàn chân phải xoay ngoài không thể đưa về tư thế bình thường, không chảy má

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I PHẦN HÀNH CHÍNH:

1 Họ và tên: L.V.H

2 Giới tính: Nam;

3 Tuổi: 52;

4 Nghề nghiệp: thợ nề;

5 Địa chỉ:

6 Dân tộc: Kinh;

7 Ngày nhập viện: 11h14 phút ngày 13/10/2022;

8 Ngày làm bệnh án: 16h giờ ngày 17/10/2022;

II.BỆNH SỬ:

1 Lí do vào viện: đau + hạn chế vận động tay (P), chân(P) sau Tai nạn

lao động

2 Quá trình bệnh lí:

Cách nhập viện 1 giờ, bệnh nhân rơi từ thang xuống đất khi đang lao động, ngã nghiêng người sang phải, bệnh nhân ngã chống tay phải trong

tư thế cẳng tay sấp, duỗi, cổ tay duỗi, trượt tay làm đầu va chạm xuống đất, đập trực tiếp vùng trên đùi phải xuống đất, không chạm ngực bụng Bệnh nhân cảm thấy đau chói và sưng nề vùng cổ tay phải, phần trên đùi phải, không lan, không tư thế giảm đau, bàn chân phải xoay ngoài không thể đưa về tư thế bình thường, không chảy máu, không cử động tay phải, chân phải được; bệnh nhân tỉnh, đau đầu nhẹ, không khó thở, không nôn

ói, không chóng mặt, không được xử trí, sau đó được đưa đến Bệnh viện Đ

Ghi nhận lúc vào viện : (21h30p, 10/10/2022)

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GSC 15đ

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không có tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn Hệ thống lông, tóc, móng bình thường

- Sinh hiệu: Mạch: 78 l/p

 Nhiệt: 37 độ

 Huyết áp: 120/80 mmHg

 Nhịp thở: 20 l/p

- BMI - 20 bình thường ( nặng 50 kg, cao 1m58)

- Các bộ phận:

 Vết thương đầu vùng trán #7cm

 Vết thương mới đùi ngoài # 3cm, đùi trong #4cm

 Đau đầu, chóng mặt ít, không nôn

 Hệ thống cơ xương khớp:

- Tay P: Sưng đau, biến dạng vùng cổ tay (P), hạn chế vận động cổ tay (P); Mạch trụ, mạch quay bắt được

- Đùi P: đau đầu trên đùi (P), hạn chế vận động, mạch mu chân bắt được

Chẩn đoán tại khoa:

- Bệnh chính: Đa chấn thương/TNLĐ TD chấn thương sọ não/ gãy kín 1/3 trên xương đùi (P), gãy kín đầu dưới xương quay (P)

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng : Chưa

Xử trí: voltaren 75mg x 1 ống tiêm bắp

CT scan: chưa phát hiện tổn thương nội sọ

Ghi nhận tại khoa ngoại chấn thương (14/10/2022 – 16/10/2022)

- Bệnh tỉnh

- Vết thương đầu vùng trán

- Sưng đùi phải, hạn chế cơ năng

- Mạch mu chân bắt rõ

- Được chỉ định bó bột cẳng bàn tay (P) và phẫu thuật đóng đinh nội tủy trên màn tăng sáng C-arm xương đùi (P)

- Xử trí tại khoa:

 Paracetamol 1000 100ml x 1 chai, truyền tĩnh mạch

 SAT

 Cefimed 200mg x 1 viên

Trình tự phẫu thuật 17/10/2022 (gãy liên mấu chuyển xương đùi): phẫu thuật nắn đinh nội tủy kèm vis chốt trên màn tăng sáng C-arm:

- Rạch da mặt ngoài liên mấu chuyển xương đùi P vào bộc lộ xương vùng liên mấu chuyển

- Nắm định 1 đinh nội tủy kèm vis chốt trên màn tăng sáng C-arm

- Kiểm tra ổ gãy vững

- Súc rửa cầm máu

- May vết mổ các lớp

Băng bột vùng cẳng tay (P)

Tình trạng sau mổ:

- Vết mổ dịch máu thấm băng ít

- Paracetamol 1000 100ml x 1 chai, truyền tĩnh mạch

- Cefimed 200mg x 1 viên

- Theo dõi mạch nhiệt huyết áp mỗi 12h

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

- Không có tiền sử bệnh lý THA, ĐTĐ

- Không có tiền sử các bệnh lý cơ xương khớp

- Không có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn

2 Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (16h ngày 17/10/2022)

1.Toàn thân:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt;

- Sinh hiệu:

Mạch: 80 l/p

Nhiệt: 37 độ

Huyết áp: 120/70 mmHg

Nhịp thở: 20 l/p

- Da niêm mạc hồng;

- Không phù, không xuất huyết dưới da;

- Không tuần hoàn bàng hệ, hạch ngoại biên không sờ thấy;

- Hệ thống lông tóc móng bình thường;

2 Các cơ quan:

a.Tuần hoàn:

- Không đau ngực

- Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đòn trái

- Nhịp tim đều,T1,T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý

- Chi ấm, mạch tứ chi bắt đều, rõ

b.Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rì rào phế nang đều hai bên, không nghe rales

c.Tiêu hóa:

- Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn

- Bụng cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở

- Bụng mềm, ấn không đau

- Không gõ đục vùng thấp

- Gan lách không sờ thấy

d.Thận-Tiết niệu:

- Tự tiểu, nước tiểu vàng trong

- Cầu bàng quang (-)

- Chạm thận hai bên (-)

e.Thần kinh:

- Không đau đầu, không chóng mặt.

- Không có dấu thần kinh khu trú

f Cơ xương khớp:

 Tay (P)

- Đang mang bột cẳng bàn tay (P)

- Đau nhức vùng cổ tay (P)

- Bàn ngón tay hồng, ấm Không tê bì, cảm giác nông, sâu bình thường

- Mạch quay, mạch trụ khó khảo sát

- Các khớp vai, khớp khuỷu, khớp bàn ngón, khớp ngón tay vận động trong giới hạn bình thường

 Khám tay (T) chưa phát hiện dấu hiệu bất thường

 Đùi (P)

- Sưng đau, bầm tím nhẹ vùng đầu trên xương đùi (P)

- Đã được phẫu thuật kết hợp xương bằng đinh nội tủy và nẹp vis

- Trục chi thẳng, không xoay ngoài

- Chiều dài 2 chi bằng nhau #70 cm

- Vết mổ dịch thấm băng ít

- Đóng 3 chốt đầu trên ngoài xương đùi

- Các khớp ngón chân cử động tốt

- Mạch mu chân và mạch chày sau bắt rõ

- Cảm giác nông sâu tốt, không tê bì không dị cảm

- Vùng đùi (T) và cẳng chân, bàn chân hai bên bình thường

g.Các cơ quan khác: không phát hiện dấu hiệu bất thường

V.CẬN LÂM SÀNG:

1 Công thức máu:

- WBC : 10.49 (G/L)

- NEU% :60 (%)

- NEU :9.05 (G/L)

- RBC : 3.84 (T/L)

- HGB :102 (g/l)

- PLT :296 (G/L)

2 Sinh hóa máu:

- Glucose: 5.1 mmol/L

- Ure: 3.1 mmol/L

- Creatinine: 6.5 umol/L

- Na+: 134.4 mmol/L

- Cl- : 99.5 mmol/L

3 Đông máu: Các chỉ số trong giới hạn bình thường, nhóm máu AB

(Rh+)

4 Tổng phân tích nước tiểu: trong giới hạn bình thường

5 Siêu âm bụng: chưa phát hiện bất thường.

6 Xquang ngực: Hình ảnh tim phổi bình thường.

7 X-Quang xương thẳng nghiêng:

Vùng cẳng tay phải:

- Vị trí: Gãy mặt trước đầu dưới xương quay

- Đường gãy: gãy 1 đường ngang, bờ răng cưa, không phạm khớp quay cổ tay, không có mảnh rời

- Di lệch: mảnh gãy cùng với cổ tay di lệch chồng ngắn

khoảng 0,5cm ra sau, lên trên; gập góc mở ra trước

- Khoảng cách mỏm trâm quay và mỏm trâm trụ giảm còn 0.75

cm

- Không thấy hình ảnh tổn thương xương cổ tay

Vùng đùi phải

- Vị trí: gãy liên mấy chuyển xương đùi phải

- Đường gãy: gãy chéo vát liên mấu chuyển,

- Di lệch: di lệch chồng ngắn khoảng 3cm, sang bên, ra trước lên trên, gập góc mở ra sau

VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nam, 52 tuổi, vào viện vì đau cổ tay (P) và đùi (P) sau tai nạn lao động, qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em rút ra được các dấu chứng sau:

a Dấu chứng chắc chắn gãy xương:

Đùi (P)

- Bàn chân (P) xoay ngoài, không đưa về tư thế bình thường được

b Dấu chứng không chắc chắn gãy xương:

Tay (P)

- Đau chói vùng cổ tay (P)

- Sưng nề vùng cổ tay (P)

- Hạn chế vận động cổ tay (P)

Đùi (P)

- Đau, Sưng nề, bầm tím vùng trên đùi bên (P)

- Mất vận động chân P

c Dấu chứng có giá trị:

- Mạch quay, mạch trụ, mạch mu chân, mạch chày sau (P) bắt được

- Bàn ngón tay, chân (P) hồng ấm, vận động được

- Cảm giác nông, sâu tốt, không tê bì, dị cảm bàn, ngón tay, chân (P)

- X-Quang xương thẳng nghiêng:

Vùng cẳng tay phải:

- Vị trí: Gãy mặt trước đầu dưới xương quay

- Đường gãy: gãy 1 đường ngang, bờ răng cưa, không phạm khớp quay cổ tay, không có mảnh rời

- Di lệch: mảnh gãy cùng với cổ tay di lệch chồng ngắn

khoảng 0,5cm ra sau, ra ngoài, lên trên; gập góc mở ra trước

- Không thấy hình ảnh tổn thương xương cổ tay

Vùng đùi phải

- Vị trí: gãy liên mấy chuyển xương đùi phải

- Đường gãy: gãy chéo vát liên mấu chuyển,

- Di lệch: di lệch chồng ngắn khoảng 3cm, sang bên, vào trong, ra trước, lên trên, gập góc mở ra sau, xoay trong

 Chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh chính: gãy kín mặt trước đầu dưới xương quay P (Pouteau

- Colles) đã bó bột ngày 1/ gãy liên mấu chuyển xương đùi trái phân độ 31A3.1 theo AO/OTA đã phẫu thuật ngày 1

- Bệnh kèm : Không

- Biến chứng: Chưa

2 Biện luận:

a Về bệnh chính:

 Bệnh nhân nam, 52 tuổi, vào viện vì đau cổ tay (P) và đùi (P) sau tai nạn lao động,

- Về gãy đầu dưới xương quay (P)

 Bệnh nhân ngã chống tay trái, trong tư thế cẳng tay sấp, duỗi, cổ tay duỗi, do đó lực tác động trực tiếp lên bề mặt bàn tay và gián tiếp tác động từ cổ tay lên vai, dễ gây ra tổn thương từ bàn tay đến vai (P) Tuy nhiên, vùng từ vai đến đầu trên cẳng tay bệnh nhân không đau, không sưng bầm, không có dấu hiệu bất thường nên em không nghĩ đến tổn thương vùng phía trên cẳng tay (P)

 Sau ngã bệnh nhân có 3 dấu chứng không chắc chắn gãy xương vùng cổ tay (P), không chảy máu, không rách da, nên em nghĩ nhiều đến trường hợp gãy xương kín ở vùng

cổ tay (P); Thường gặp là: gãy đầu dưới xương quay, gãy đầu dưới xương trụ, gãy xương cổ tay

 Kết hợp với Xquang xương cẳng tay thẳng nghiêng (P): Gãy mặt trước đầu dưới xương quay Gãy 1 đường ngang, hình răng cưa, không phạm khớp quay cổ tay, không có mảnh rời Mảnh gãy cùng với cổ tay di lệch chồng ngắn ra

sau, lên trên; gập góc mở ra trước, mỏm trâm quay lên cao gần bằng mỏm trâm trụ

 Kết hợp cơ chế chấn thương, lâm sàng và xquang trên em chẩn đoán gãy kín mặt trước đầu dưới xương quay (kiểu Pouteau - Colles)

- Về gãy liên mấu chuyển xương đùi (P):

 Qua thăm khám lâm sàng ghi nhận bệnh nhân ngã đập trực tiếp vùng đầu trên xương đùi (P) xuống đất, trên lâm sàng ghi nhận dấu hiệu chắc chắn gãy xương (bàn chân đổ ngoài), và một 3 dấu hiệu không chắc chắn gãy xương Ở

vị trí va đập đó có thể nghĩ đến một trường hợp gãy liên mấu chuyển xương đùi hoặc gãy cổ xương đùi (P)

 Trên X quang xương đùi thẳng nghiêng ghi nhận gãy liên mấy chuyển xương đùi (P), gãy hoàn toàn, đường gãy chéo vát, sang bên, vào trong, ra trước lên trên

 Bệnh nhân không có vết thương hở, ổ gãy không chảy máu, không thông thương môi trường ngoài nên chẩn đoán gãy kín

 Về phân độ: gãy liên mấu chuyển, gãy hoàn toàn, đường gãy chéo vát Theo phân độ AO/OTA kiểu gãy này là 31A3.1 Kiểu gãy này không vững và khó nắn chỉnh

 Các thương tổn khác:

- Chấn thương sọ não: bệnh nhân tai nạn lao động có đập nhẹ vùng trán xuống đất, có vết thương trán, lâm sàng bệnh nhân đau đầu nhẹ, không chóng mặt, không buồn nôn, không nôn, hình ảnh

CT scan sọ não chưa thấy dấu hiệu bệnh lý nội sọ, hiện tại đã hết dau đầu, tuy nhiên cần phải theo dõi sát diễn tiến lấm sàng để tránh những biến chứng muộn vùng đầu

- Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng kết hợp với X-quang ngực, siêu âm bụng chưa phát hiện các tổn thương khác như chấn thương lồng ngực, chấn thương ổ bụng trên bệnh nhân

- Về biến chứng:

 Bệnh nhân vào viện trong tình trạng tỉnh táo, da niêm hồng, chi

ấm, sinh hiệu trong giới hạn bình thường, nên loại trừ biến chứng sốc chấn thương

 Vùng tổn thương không chảy máu, mạch trụ, mạch quay, mạch

mu, mạch chày sau,vùng tổn thương còn ấm, không tê bì, cảm giác nông sâu bình thường, nên không có tổn thương mạch máu, thần kinh trên bệnh nhân

 Bệnh nhân chỉ đau nhức vùng cổ tay (P), đùi (P) bàn tay, các ngón tay, ngón chân (P) không đau, vận động bình thường, không căng cứng, không tê, không dị cảm, còn ấm, các ngón tay vận đông nên chưa có biến chứng chèn ép khoang

 Từ khi nhập viện đến lúc khám, bệnh nhân không hôn mê, không

có dấu hiệu suy hô hấp, không khó thở, không tím tái, sinh hiệu trong giới hạn bình thường, không nghĩ tới hội chứng tắc mạch máu do mỡ

3 Chẩn đoán cuối cùng:

Bệnh chính: gãy kín mặt trước đầu dưới xương quay P (Pouteau -Colles) đã bó bột ngày 1/ gãy liên mấu chuyển xương đùi trái phân

độ 31A3.1 theo AO/OTA đã phẫu thuật ngày 1

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Chưa

-VII ĐIỀU TRỊ-TIÊN LƯỢNG-DỰ PHÒNG:

1.Điều trị:

a Nguyên tắc điều trị:

 Giảm đau, cố định ổ gãy

 Phẫu thuật kết hợp xương với gãy liên mấu chuyển cương đùi và bảo tồn với gãy đầu dưới xương quay

 Mục tiêu: phục hồi giải phẫu và chức năng vận động vùng cổ tay

và chân P sớm

b Điều trị cụ thể:

- Gãy kín mặt trước đầu dưới xương quay P ( kiểu Pouteau - Colles): Bệnh nhân nam, 52 tuổi, gãy đầu dưới xương quay theo kiểu Pouteau – Colles, gãy vững, không phạm khớp, di lệch ít nên có thể điều trị bảo tồn bằng phương pháp bó bột từ 1/3 trên căng tay tới khớp bàn ngón tay là hợp lý

- Gãy liên mấy chuyển xương đùi:

Bệnh nhân nam, 52 tuổi, gãy liên mấu chuyển xương đùi loại 31A3.1, gãy hoàn toàn, khó nắn chỉnh và dễ di lệch Vì vậy nên lựa chọn phẫu thuật là cần thiết trên bệnh nhân khỏe mạnh, không có bệnh kèm, và chưa có biến chứng để hồi phục chi thể, tránh các biến chứng do bất động tại chỗ Các phương pháp phẫu thuật gãy liên mấu chuyển như sử dụng đinh nội tủy, nẹp vít, nẹp khóa bằng đinh hoặc cố định ngoài Trên bệnh nhân này với phân độ 31 A3.1 thì tối ưu nhất là dùng kĩ thuật mổ kết hợp xương với dụng cụ PFNA hay còn gọi là đinh nội tủy vì nó có ưu điểm vợt trội như mất ít máu, giảm thời gian phẫu thuật, tránh biến dạng, giảm thời gian bất động lâu trên giường, sớm đưa bệnh nhân phục hồi chức năng sớm Đặc biệt với sự hỗ trợ của màn tăng sáng C-arm hạn chế

mở vết thương rộng và dễ nắn xương và cố định bằng vis hơn

- Chăm sóc vết mổ:

 Theo dõi vết mổ, tránh nhiễm trùng vết mổ, khuyến khích vận động sớm, tránh nằm yên tại chỗ vì có thể dẫn đến các biến chứng như nhiễm trùng tiểu, viêm phổi, loét tỳ đè

- Điều trị sau mổ:

 Kháng sinh dự phòng: cephalosporin thế hệ 3

 Giảm đau: paracetamol

2 Tiên lượng:

- Gần: Khá

 Bệnh nhân đã được bó bột cẳng bàn tay phải, các chức năng thần kinh và vận động chi trên ổn định, vùng gãy là vùng xương xốp

nhiều mạch máu nên liền xương tốt, tuy nhiên cần theo dõi các biến chứng do bó bột như chèn ép, loét

 Bệnh nhân đã được phẫu thuật đóng đinh nội tủy có chốt xương đùi (P) Vùng này nhiều máu nuôi nên tỉ lệ lành cao hơn Tuy nhiên bệnh nhân trung niên cấu trúc xương không tốt như ở người trẻ, ít nhiều ảnh hưởng đến quá trình liền xương

- Xa: Khá Bệnh nhân nam trung niên, thể trạng khá, không có tiền

sử bệnh lý nội, ngoại khoa trước đó, khả năng liền xương tốt tuy nhiên cần phải tái khám theo hướng dẫn để kiểm tra mức độ liền xương và khuyến khích tập phục hồi chức năng sớm và phù hợp sau phẫu thuật

3 Dự phòng:

- Theo dõi dự phòng các biến chứng sau mổ:

 Tụ máu, phù nề sau phẫu thuật

 Tổn thương thần kinh giữa, động mạch quay

 Nhiễm trùng

- Đảm bảo dinh dưỡng, nâng cao thể trạng

- Tập phục hồi chức năng sớm và phù hợp

- Theo dõi bột ít nhất 1 tuần/1 lần trong 4 tuần đầu để kiểm tra chất lượng bột và di lệch thứ phát, 1 tháng 1 lần để kiểm theo dõi liền xương