Bệnh án gãy kín xương sườn 5 6 7 8 t, gãy kín xương đòn t biến chứng tràn máu màng phổi t lượng ít

BỆNH SỬ 1.Lý do vào viện: Đau ngực và vai T sau tai nạn giao thông 2.Quá trình bệnh lý Tối ngày nhập viện, bệnh nhân tham gia giao thông bằng xe máy thì bị tai nạn, đập lưng và vai T xuố

BỆNH ÁN NGOẠI

KHOA

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1.Họ và tên: L C

2.Tuổi : 55 tuổi

3.Giới tính: Nam

4.Dân tộc: Kinh

5.Nghề nghiệp: Hưu Trí

6.Địa chỉ:

7.Ngày vào viện: 19 giờ 00 phút, ngày 29/11/2022 8.Ngày làm bệnh án: 20 giờ 00 phút, ngày

29/11/2022

II BỆNH SỬ

1.Lý do vào viện: Đau ngực và vai T sau tai nạn giao thông

2.Quá trình bệnh lý

Tối ngày nhập viện, bệnh nhân tham gia giao thông bằng xe máy thì bị tai nạn, đập lưng và vai T xuống đất, sau tai nạn bệnh nhân bất tỉnh, được đưa vào cấp cứu tại bệnh bệnh viện Đ

Tại đây bệnh nhân đã tỉnh trở lại

Bệnh nhân có sử dụng rượu bia khi lái xe

 Ghi nhận vào khoa cấp cứu

- Bệnh nhân mở mắt tự nhiên, không tiếp

xúc Cấu véo tứ chi đáp ứng, đồng tử hai

bên 2mm, pXAS (+)

- Da niêm mạc nhợt, không phù, sưng nề mặt môi

- Sinh hiệu: Mạch 80 lần/phút Nhiệt độ 37 độ C

Nhịp thở 20 lần/phút Huyết áp 120/80 mmHg

- Nhịp tim đều rõ, lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Bụng mềm, không phản ứng, gan lách không

sờ chạm

- Đau vùng vai T, hạn chế vận động khớp vai

T, đau nhói vùng đòn T

- Mạch quay (+)

- Đau ngực vùng mạn sườn T, đau khi cử động

và gắng sức

 Chẩn đoán tại khoa cấp cứu

- Bệnh chính: Gãy xương sường 5->8 T/gãy xương đòn T

- Bệnh kèm: không

- Biến chứng: Chưa

 Xử trí tại khoa: đeo đai số 8

Sau đó được chuyển đến khoa Ngoại lồng ngực

III TIỀN SỬ

1.Bản thân

- Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa

- Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật trước đây

- Không dị ứng thuốc và thức ăn

- Thuốc lá 20 gói/năm

- Rượu bia 30 năm

2.Gia đình

- Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1.Toàn thân

- Bệnh nhân tiếp xúc tạm

- Sưng nề mặt môi, bầm tím vùng vai T

- Sinh hiệu: Mạch 82 lần/phút Nhiệt độ 37 độ C

Nhịp thở 20 lần/phút Huyết áp 100/70 mmHg

- Da niêm mạc hồng, đồng tử 2mm, PXAS (+)

- Không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Hạch ngoại biên không sờ chạm

2.Cơ quan

a Tuần hoàn

- Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực

- Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đòn T

- Nhịp tim đều, T1 T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý

b.Hô hấp

- Không ho, không khó thở

- Đau ngực vùng mạn sườn T, đau khi cử động, đau khi ho và hắc hơi

- Ấn đau vùng sườn 5 đến 8 bên trái

- Rì rào phế nang nghe rõ, đều 2 bên phế

trường, không nghe rale

c Tiêu hóa

- Không đau bụng, ăn uống bình thường

- Đại tiện phân vàng

- Bụng mềm cân đối, không có sẹo mổ cũ

- Gan, lách không sờ chạm

d.Thận – Tiết niệu

- Tiểu tiện tự chủ, không buốt, không rắt, nước tiểu vàng trong

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

e Cơ xương khớp

- Hạn chế cử động vai T

- Ấn đau chói vùng đòi T

- Có vết bầm tím

vùng đòn T Khám

các cơ – xương-

khớp khác

- Không teo cơ

- Không lệch trục chi, cột sống không phát hiện bất thường

f Các cơ quan khác

- Chưa phát hiện bất thường

V CẬN LÂM SÀNG

1.Công thức máu:

Các chỉ số nằm trong giới hạn bình thường

2.Sinh

hóa

Urea

4.9

Creatinin 80.0

Natri ion127.1

Kali ion 3.06

3.CTscan sọ não:

Không thấy bất thường nhu

mô não trên dưới lều Hệ thống

não thất trong giới hạn bình

thường Cấu trúc đường giữa

cân đối

Không thấy bất thường

các rãnh não Không

thất tổn thương xương

sọ

Kết luận: Không thấy tổn thương bệnh lý nội sọ

4.Xquang ngực thẳng:

Hình ảnh mất liên tục

xương đòn T Tù góc

sườn hoành T

Bóng tim không lớn

Hình ảnh gãy xương

sườn 5 6 7 8 T Kết

luận: Gãy xương đòn

T

Gãy xương sườn

5 6 7 8 T Tù góc sươn hoành T

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN 1.Tóm tắt

Bệnh nhân Nam 55 tuổi, vào viện vì đau ngực

và vai T sau TNGT, qua thăm khám ghi nhận:

 Cơ chế chấn thương: Té đập vai T và vùng lưng T xuống đất

 Dấu chứng gãy xương sườn:

- Nhấn đau chói vùng mạn sườn T

- Đau ngực trái T khi ho, khi cử động

- Xquang: cho thấy hình ảnh gãy xương sườn 5

6 7 8

 Dấu chứng gãy xương đòn T:

- Hạn chế cử động vai T

- Ấn đau chói vùng đòn T

- Vết bầm tím vùng vai T

- Xquang: Hình ảnh mất liên

tục xương đòn T Dấu chứng

có giá trị: sưng nề mặt môi

Xquang: tù góc sườn hoành T

 Chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh chính: Gãy xương sườn 6 7 8 9 T/ gãy xương đòn T

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Tràn máu màng phổi

2.Biện luận

a Bệnh chính

- Bệnh nhân nam 55 tuổi, đau vùng vai T, ngực

T sau va chạm giao thông, ở bệnh nhân ghi nhận được các dấu chứng gãy xương sườn và xương đòn T, kèm theo hình ảnh X quang cho thấy gãy xương đòn T và gãy xương sườn 5 6

7 8 nên chẩn đoán bệnh chính ở bệnh nhân đã rõ

- Cơ chế gãy xương: qua khai thác quá trình bệnh lý, bệnh nhân ngã đập trực tiếp vai T và ngực trái xuống nền đường nên nghĩ đến lực tác động trực tiếp làm xương gãy

b.Bệnh kèm:

Ở bệnh nhân có phù nề mặt môi, nghi ngờ có chấn thương vùng đầu, tuy nhiên hình ảnh

Ctscan ko thấy tổn thương bệnh lý nội sợ, nên loại trừ bệnh lý nội sọ ở bệnh nhân

c Biến chứng:

Xquang cho thấy hình ảnh tù góc sườn hoành phải nên nghĩ đến tràn máu màn phổi lượng ít

ở bệnh nhân nghi do tổn thương mạch máu

liên sườn

3.Chẩn đoán xác định

- Bệnh chính: Gãy kín xương sườn 5 6 7 8 T / gãy kín xương đòn T

- Bệnh kèm: không

- Biến chứng: tràn máu màng phổi T lượng ít

-VII ĐIỀU TRỊ

1.Nguyên

tắc: Cố

định ổ

gãy

Hạn chế

cử động

Giảm đau

2.Cụ thể:

Paracetamol 500mg

2v/ngày Đeo đai số

8 cố định xương

đòn Hạn chế cử

động

Nằm tại giường nghỉ ngơi hạn chế cử động vùng ngực

VIII.TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG

1.Tiên lượng

Tiên lượng Khá

- Bệnh nhân lâm sàng sinh hiệu ổn, đường gãy không phức tạp, chưa có biến chứng cấp tính

2.Dự phòng:

Tập thở sau khi

ổn định Hạn chế

sử dụng rượu

bia

Ăn uống sinh hoạt

lành mạnh Đảm

bảo dinh dưỡng