Bệnh án gãy kín mặt trước đầu dưới xương quay trái (kiểu barton), gãy mỏm trâm trụ trái, tngt

Lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales bệnh lí; + Bụng mềm, không có phản ứng, gan, lách: không sờ thấy, không có

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I PHẦN HÀNH CHÍNH:

1 Họ và tên: Đ A Q

2 Giới tính: Nam;

3 Tuổi: 23;

4 Nghề nghiệp: Điện lạnh;

5 Địa chỉ:

6 Dân tộc: Kinh;

7 Ngày nhập viện: 21 giờ 30 phút ngày 10/10/2022;

8 Ngày làm bệnh án: 20 giờ ngày 11/10/2022;

II.BỆNH SỬ:

1 Lí do vào viện: Sưng đau cổ tay sau TNGT

2 Quá trình bệnh lí:

Cách nhập viện 1 giờ, bệnh nhân đang điều khiển xe máy trên đường, vì tránh xe khác nên bị ngã; bệnh nhân ngã chống tay trong tư thế cẳng tay sấp, duỗi, cổ tay duỗi, đầu và thân không bị va đập Bệnh nhân cảm thấy đau chói và sưng nề vùng cổ tay T, không chảy máu, không

cử động được; bệnh nhân vẫn tỉnh, không đau đầu, không khó thở, sau đó được đưa đến TTYT huyện H, được sơ cứu, tiêm SAT, sau đó được chuyển đến bệnh viện Đ

*Ghi nhận lúc vào viện: (21h30p, 10/10/2022)

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GSC 15đ

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không có tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn Hệ thống lông, tóc, móng bình thường

- Sinh hiệu: Mạch: 78 l/p

Nhiệt: 37 độ Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 l/p

- BMI 22 - bình thường ( nặng 68 kg, cao 1m65)

- Các bộ phận:

+ Nhịp tim đều rõ Lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales bệnh lí;

+ Bụng mềm, không có phản ứng, gan, lách: không sờ thấy, không có cầu bàng quang;

+ Hệ thống cơ xương khớp:

Tay T: xây xát da vùng cẳng tay T; Sưng đau, biến dạng vùng cổ tay (T), bàn tay lệch ra trước, mỏm trâm quay ngang bằng mỏm trâm trụ; Ấn đau chói vùng cổ tay (T), hạn chế vận động cổ tay (T); Mạch trụ, mạch quay bắt được

Hai chân, tay P: chưa thấy dấu hiệu bất thường;

- Xử trí: Nắn, bột bất động cẳng tay (T); Chụp Xquang kiểm tra

Chẩn đoán tại khoa:

- Bệnh chính: Gãy đầu dưới xương quay - mỏm trâm trụ T/ TNGT

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng : Chưa

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

- Không có tiền sử bệnh lý THA, ĐTĐ

- Không có tiền sử các bệnh lý cơ xương khớp

- Không có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn

2 Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (20h ngày 11/10/2022) 1.Toàn thân:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt;

- Sinh hiệu:

Mạch: 80 l/p

Nhiệt: 37 độ

Huyết áp: 120/70 mmHg

Nhịp thở: 20 l/p

- Da niêm mạc hồng;

- Không phù, không xuất huyết dưới da;

- Không tuần hoàn bàng hệ, hạch ngoại biên không sờ thấy;

- Hệ thống lông tóc móng bình thường;

2 Các cơ quan:

a.Tuần hoàn:

- Không đau ngực

- Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đòn trái

- Nhịp tim đều,T1,T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý

- Chi ấm, mạch tứ chi bắt đều, rõ

b.Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rì rào phế nang đều hai bên, không nghe rales

c.Tiêu hóa:

- Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn

- Bụng cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở

- Bụng mềm, ấn không đau

- Không gõ đục vùng thấp

- Gan lách không sờ thấy

d.Thận-Tiết niệu:

- Tự tiểu, nước tiểu vàng trong

- Cầu bàng quang (-)

- Chạm thận hai bên (-)

e.Thần kinh:

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Không có dấu thần kinh khu trú

f Cơ xương khớp:

 Tay (T)

- Đang mang bột cẳng bàn tay T

- Đau nhức vùng cổ tay T

- Sưng nề nhẹ vùng cổ, bàn tay T, không căng cứng

- Bàn ngón tay hồng, ấm Không tê bì, cảm giác nông, sâu bình thường

- Mạch quay, mạch trụ khó khảo sát

- Các khớp vai, khớp khuỷu, khớp bàn ngón, khớp ngón tay vận động trong giới hạn bình thường

 Khám tay P, 2 chi dưới chưa phát hiện dấu hiệu bất thường

g.Các cơ quan khác: không phát hiện dấu hiệu bất thường

V.CẬN LÂM SÀNG:

1 Công thức máu:

 WBC :8,6 (G/L)

 NEU% :60 (%)

 NEU :5.3 (G/L)

 RBC :4.52 (T/L)

 HGB :138 (g/l)

 PLT :264 (G/L)

2 Đông máu: Các chỉ số trong giới hạn bình thường.

3 Siêu âm bụng: chưa phát hiện bất thường.

4 Xquang ngực: Hình ảnh tim phổi bình thường.

5 X-Quang xương cẳng tay thẳng nghiêng (T):

+ Vị trí: Gãy mặt trước đầu dưới xương quay Gãy mỏm trâm trụ

+ Đường gãy: gãy 1 đường chéo, phạm khớp quay cổ tay, không có mảnh rời

+ Di lệch: mảnh gãy cùng với cổ tay di lệch chồng ngắn ra trước, lên trên; gập góc mở ra trước

+ Không thấy hình ảnh tổn thương xương cổ tay

VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nam, 23 tuổi, vào viện vì đau cổ tay (T) sau tai nạn giao thông, qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng

em rút ra được các dấu chứng sau:

a Dấu chứng chắc chắn gãy xương:

- Biến dạng vùng cổ tay (T), bàn tay lệch ra trước, mỏm trâm quay ngang bằng mỏm trâm trụ

b Dấu chứng không chắc chắn gãy xương:

- Đau chói vùng cổ tay T

- Sưng nề vùng cổ tay T

- Hạn chế vận động cổ tay T

c Dấu chứng có giá trị:

- Mạch quay, mạch trụ (T) bắt được.

- Bàn tay, ngón tay (T) hồng ấm, vận động được

- Cảm giác nông, sâu tốt, không tê bì, dị cảm bàn, ngón tay (T)

- X-Quang xương cẳng tay thẳng nghiêng (T):

 Vị trí: Gãy mặt trước đầu dưới xương quay Gãy mỏm trâm trụ

 Đường gãy: gãy 1 đường chéo, phạm khớp quay

cổ tay, không có mảnh rời

 Di lệch: mảnh gãy cùng với cổ tay di lệch chồng ngắn ra trước, lên trên; gập góc mở ra trước

 Không thấy hình ảnh tổn thương xương cổ tay

 Chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh chính: Gãy đầu dưới xương quay T, gãy mỏm trâm trụ T

- Bệnh kèm : Không

- Biến chứng: Chưa

2 Biện luận:

- Về bệnh chính:

 Bệnh nhân nam, 23 tuổi, vào viện vì đau, sưng cổ tay (T) sau tai nạn giao thông, ngã chống tay trái, trong

tư thế cẳng tay sấp, duỗi, cổ tay duỗi, do đó lực tác động trực tiếp lên bề mặt bàn tay và gián tiếp tác động từ cổ tay lên vai, dễ gây ra tổn thương từ bàn

tay đến vai (T) Tuy nhiên, vùng từ vai đến đầu trên cẳng tay bệnh nhân không đau, không sưng bầm, không có dấu hiệu bất thường nên em không nghĩ đến tổn thương vùng phía trên cẳng tay (T)

 Sau ngã bệnh nhân có 1 dấu chứng chắc chắn và 3 dấu chứng không chắc chắn gãy xương vùng cổ tay (T), không chảy máu, không rách da, nên em nghĩ nhiều đến trường hợp gãy xương kín ở vùng cổ tay (T); Thường gặp là: gãy đầu dưới xương quay, gãy đầu dưới xương trụ, gãy xương cổ tay Khám lâm sàng bàn tay lệch ra trước, mỏm trâm quay ngang bằng mỏm trâm trụ có thể gãy kiểu Barton hoặc Goyrand-Smith, cũng có thể là gãy xương kết hợp trật khớp; tuy nhiên tại vị trí này, gãy dễ gây ra trật khớp hoặc bán trật, các khớp dễ trật là khớp quay trụ dưới và khớp cổ tay quay

 Kết hợp với Xquang xương cẳng tay thẳng nghiêng

(T): Gãy mặt trước đầu dưới xương quay Gãy 1

đường chéo, phạm khớp quay cổ tay, không có mảnh rời Mảnh gãy cùng với cổ tay di lệch chồng ngắn ra trước, lên trên; gập góc mở ra trước Kèm theo gãy mỏm trâm trụ và không thấy hình ảnh tổn thương xương cổ tay Đây là kiểủ gãy Barton mặt lòng, kèm theo gãy mỏm trâm trụ nên điểm bám của phức hợp sụn sợi tam giác (TFCC) không còn đảm bảo, làm tổn thương khớp quay trụ dưới, khớp cổ tay trụ và cổ tay quay gây mất vững

 Kết hợp cơ chế chấn thương, lâm sàng và xquang trên

em chẩn đoán gãy kín mặt trước đầu dưới xương quay (kiểu Barton) - gãy mỏm trâm trụ sau TNGT

Các thương tổn khác: bệnh nhân bị tai nạn giao thông

có khả năng tổn thương đa cơ quan, tuy nhiên qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng kết hợp với xquang ngực, siêu âm bụng chưa phát hiện các tổn thương khác như chấn thương sọ não, chấn thương lồng ngực, chấn thương ổ bụng trên bệnh nhân

- Về biến chứng:

 Bệnh nhân vào viện trong tình trạng tỉnh táo, da niêm hồng, chi ấm, sinh hiệu trong giới hạn bình thường, nên loại trừ biến chứng sốc chấn thương

 Vùng tổn thương không chảy máu, mạch trụ, mạch quay bắt được, vùng tổn thương còn ấm, không tê bì, cảm giác nông sâu bình thường, nên không có tổn thương mạch máu, thần kinh trên bệnh nhân

 Bệnh nhân chỉ đau nhức vùng cổ tay (T), bàn tay, các ngón tay (T) không đau, vận động bình thường, không căng cứng, không tê, không dị cảm, còn ấm, các ngón tay vận đông nên chưa có biến chứng chèn

ép khoang

 Từ khi nhập viện đến lúc khám, bệnh nhân không hôn mê, không có dấu hiệu suy hô hấp, không khó thở, không tím tái, sinh hiệu trong giới hạn bình

thường, không nghĩ tới hội chứng tắc mạch máu do mỡ

3 Chẩn đoán cuối cùng:

- Bệnh chính: gãy kín mặt trước đầu dưới xương quay trái (kiểu Barton), gãy mỏm trâm trụ trái / TNGT

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Chưa

-VII ĐIỀU TRỊ-TIÊN LƯỢNG-DỰ PHÒNG:

1.Điều trị:

a Nguyên tắc điều trị:

+ Giảm đau, cố định ổ gãy

+ Phẫu thuật kết hợp xương

+ Mục tiêu: phục hồi giải phẫu và chức năng vận động vùng cổ tay sớm

b Điều trị cụ thể:

Phương pháp phẫu thuật: kết hợp xương bằng nẹp vít trên màng hình tăng sáng

Biện luận: Bệnh nhân nam, 23 tuổi, không có bệnh lý nền trước đó, gãy mặt trước đầu dưới xương quay, đường gãy phạm khớp theo kiểu Barton kèm gãy mỏm trâm trụ, tổn thương khớp quay trụ dưới; Gãy mất vững nên lựa chọn phương pháp mổ kết hợp xương bằng nẹp vít trên bệnh nhân

2 Tiên lượng:

- Gần: Khá Bệnh nhân gãy Barton mặt lòng sau tai nạn giao thông, không có các tổn thương ở các cơ quan khác kèm theo, không có các biến chứng sốc chấn thương, biến chứng thần kinh mạch máu Đường gãy không phức tạp, khả năng kết hợp xương thuận lợi, nên tiên lượng khá

- Xa: Khá Bệnh nhân nam trẻ tuổi, thể trạng tốt, không có tiền sử bệnh lý nội, ngoại khoa trước đó, khả năng liền xương tốt

3 Dự phòng:

- Theo dõi dự phòng các biến chứng sau mổ:

+ Tụ máu, phù nề sau phẫu thuật

+ Tổn thương thần kinh giữa, động mạch quay

+ Nhiễm trùng

- Đảm bảo dinh dưỡng, nâng cao thể trạng