Bệnh án gãy kín đầu dưới xương quay trái kiểu pouteau colles

Sau ngã, bệnh nhân thấy đau chói kèm mất vận động vùng cổ tay trái, và được người nhà đưa đến khám tại bệnh viện đa khoa Đ...  Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng

BỆNH ÁN

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1.Họ và tên bệnh nhân : L T L

3.Giới tính : Nữ

4.Nghề nghiệp : Nội trợ

5.Địa chỉ :

6.Ngày vào viện : 8h12 ngày 25/10/2022

7.Ngày làm bệnh án : 07h30 ngày 26/10/2022

II BỆNH SỬ:

1.Lý do vào viện: Sưng đau cổ tay T

2.Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện 30 phút, bệnh nhân té ngã trong

khi đi lại sinh hoạt Lúc ngã, người đỗ về trước ở

tư tế chống tay, bàn tay tiếp đất Sau ngã, bệnh

nhân thấy đau chói kèm mất vận động vùng cổ tay

trái, và được người nhà đưa đến khám tại bệnh

viện đa khoa Đ

 Ghi nhận lúc vào khoa:

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

 Da, niêm mạc hồng Sinh hiệu:

 Mạch: 70 l/p

 Nhiệt: 37oC

 Huyết áp: 110/70 mmHg

 Nhịp thở: 20 l/p

 Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

 Tuyến giáp không lớn, hệ thống lông tóc móng bình thường

 Nhịp tim đều, T1, T2 rõ,

 Không ho, không khó thở, RRPN rõ, Lồng ngực cân đối, không nghe rales

 Bụng mềm, không phản ứng, Tiểu thường

 Sưng đau kèm hạn chế vận động vùng cổ tay trái

 Chẩn đoán vào viện:

- Bệnh chính : Gãy đầu dưới xương quay trái

- Bệnh kèm : Không

- Biến chứng: Chưa

 Xử trí: bó bột cẳng bàn tay trái -> chuyển đến ngoại chấn thương

 Diễn tiến bệnh phòng

- Sưng đau, mất vận động cổ tay trái

- Mạch quay T bắt rõ

 Xử trí tại khoa:

- Partamol tab 500mg x 2 viên, chia 2 lần

III TIỀN SỬ

1.Bản thân

a Nội khoa

-Không ghi nhận bệnh lý nội khoa trước đây

b.Ngoai khoa

- Chưa từng phẫu thuật gì

c Tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn

- Không ghi nhận tiền sử dị ứng

1 Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1 Toàn thân

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt GCS 15đ

- Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da

- Sinh hiệu: Mạch: 84 lần/phút Huyết áp: 130/80 mmHg

Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 lần/phút

Chiều cao: 150 cm Cân nặng: 50 kg

BMI = 22,2 kg/m2 (Thể trạng trung bình theo WHO)

2 Các cơ quan

a Thần kinh – cơ xương khớp

- Không đau đầu, không buồn nôn, không nôn

- Không có dấu thần kinh khu trú

* Tay trái

- Sưng nề, đau nhiều ở đầu dưới cẳng tay T

- Không có vết thương hở, không chảy máu, không bầm tím

- Hạn chế vận động cổ tay trái

- Cử động được các ngón, gấp duổi cẳng tay, dạng kép cánh tay

- Không tê bì, không mất cảm giác da

- Bàn tay ấm, móng tay hồng

* Các chi còn lại: chưa phát hiện bất thường

b Tuần hoàn

- Không đau ngực, không hồi hộp

- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V đường trung đòn trái

- Nhịp tim đều, T1,T2 rõ, chưa nghe âm bệnh lý

- Mạch tứ chi bắt rõ

b Hô hấp

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên, chưa nghe rales

c Tiêu hóa

- Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn, không đau bụng

- Đại tiện bình thường, phân vàng

- Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-), gan lách không sờ chạm

d Thận – tiết niệu

- Tiểu thường, không buốt rát, nước tiểu vàng trong

- Điểm đau niệu quản (-), cầu bàng quang (-)

- Chạm thận (-)

V CẬN LÂM SÀNG

1.X-Quang

- Gãy ngang đầu dưới xương quay trái

- Đường gãy cách khớp quay – cổ tay khoảng 2,5 -3cm

- Đầu dưới xương quay di lệch ra sau

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt

Bệnh nhân nữ 54 tuổi, nhập viện vì đau và sưng vùng cổ tay trái Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được một số hội chứng và dấu chứng sau:

a Dấu chứng không chắc chắn gãy xương

- Đau chói ở đầu dưới xương quay trái

- Sưng vùng xương đòn

- Hạn chế vận động khớp vai

b Dấu chứng gãy xương trên Xquang

- X- Quang: Gãy ngang đầu dưới xương quay trái, di lệch ra sau, đường gãy cách khớp quay –

cổ tay khoảng 2,5-3cm

c Dấu chứng khác có giá trị

- Tay trái: Bàn tay ấm, móng tay hồng,

Không dị cảm/mất cảm giác da, Gấp duỗi cẳng tay, dạng khép cánh tay được

=> Chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh chính: Gãy kín đầu dưới xương quay (T)

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Chưa

2 Biện luận

a Về bệnh chính

 Bệnh nhân nữ 54 tuổi nhập viện 30 phút sau tai nạn sinh hoạt, qua lâm sàng bệnh nhân có 3 dấu hiệu không chắc chắn gãy xương, không có vết thương hở kết hợp Xquang cho kết quả gãy đầu dưới xương quay trái Do đó chẩn đoán gãy kín đầu dưới xương quay (T) trên bệnh nhân đã rõ

 Cơ chế gãy: Khi ngã bệnh nhân đỗ người về trước, tư thế chống tay, bàn tay chạm đất, không

có lực va đập trực tiếp vào đầu dưới cẳng tay =>

Cơ chế gãy gián tiếp

 Kiểu gãy: đường gãy ngang, cách khớp quay –

cổ tay khoảng 2,5 - 3cm, đầu dưới xương quay

di lệch ra sau => kiểu gãy Pouteau- Colles

b Về biến chứng

- Hiện tại, tay trái bệnh nhân không có vùng da bị

tê bì hay mất cảm giác, vận động các ngón tay bình thường, gấp duỗi cẳng tay, dạng khép cánh tay được nên chưa nghĩ đến biến chứng tổn thương thần kinh trên bệnh nhân

- Bệnh nhân sưng đau vùng đầu dưới cẳng tay, hạn chế vận động cổ tay (T), nhưng khám thấy bàn tay

ấm, móng tay hồng nên, không tê bàn tay nên nghĩ chưa có tổn thương đến mạch máu lớn

3 Chẩn đoán cuối cùng

- Bệnh chính: Gãy kín đầu dưới xương quay trái kiểu Pouteau- Colles

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Chưa

VII ĐIỀU TRỊ

1.Hướng điều trị

- Giảm đau

- Về gãy Pouteau- Colles:

+ Phần lớn là điều trị bảo tồn bằng bó bột cẳng bàn tay

2.Điều trị cụ thể

- Paracetamol 500mg x 1v/4-6h

- Nắn bó bột:

+ Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng, khuỷu gấp 90°, băng vải kéo 1/3 dưới cánh tay

+ Cẳng tay bệnh nhân sấp, kê vùng ổ gãy lên giá gỗ có độn bông, hoặc có người giữ

+ Người phụ: 1 tay nắm ngón cái kéo thẳng theo trục cẳng tay, 1 tay nắm các ngón còn lại kéo về phía trụ và về phía gan tay

+ Người nắn: phối hợp cùng người phụ dùng lòng bàn tay phải ấn mạnh xuống đầu dưới xương quay bệnh nhân, ấn về phía trụ và sau

đó xuống lòng bàn tay

+ Bó bột cẳng - bàn tay rạch dọc: gấp cổ tay 30°- 40°, nghiêng trụ 40°- 50° Để bột 3- 4 tuần, sau đó thay bột cẳng - bàn tay khác ở tư

thế sinh lý, sau 6- 8 tuần tháo bột

+ Sau bó bột: chụp kiểm tra, treo tay cao và tập vận động các ngón tay ngay

VIII TIÊN LƯỢNG

1.Tiên lượng gần: Khá

- Bệnh nhân gãy kín Pouteau- Colles, không có biến chứng (tổn thương mạch máu, thần kinh, chèn ép khoang, ), gãy phía bên trái nên ít ảnh hưởng đến vận động sinh hoạt, ổ gãy được bất động tốt

2.Tiên lượng xa: dè dặt

- Bệnh nhân không có tiền sử mắc các bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường Tuy nhiên bệnh nhân lớn tuổi, độ tuổi giai đoạn tiền mãn kinh – mãn kinh, dễ bị loãng xương, nên tiên lượng

ổ gãy lâu lành và dễ bị gãy lại

- Có thể teo cơ, cứng khớp do không tập vận động các ngón trong lúc bó bột cố định

IX THEO DÕI

- Bổ sung đầy đủ dinh dưỡng

- Tập phục hồi chức ngay sau mổ: tập vận động các ngón tay

- Tái khám khi có tê bì cẳng, bàn tay và theo lịch thay bột