Bệnh án gãy kín đầu dưới xương mác (t) weber a

Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân khi đang xuống cầu thang thì đột ngột trượt chân, bàn chân trái sấp và xoay ra ngoài, đau chói vùng cổ chân, nghe tiếng kêu vùng chấn

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I PHẦN HÀNH CHÍNH:

1 Họ và tên bệnh nhân : H H*

2 Tuổi : 20

3 Giới tính : Nữ

4 Nghề nghiệp : Sinh viên

5 Địa chỉ :

6 Ngày vào viện : 14h23 ngày 26/10/2022

7 Ngày làm bệnh án : 20h30 ngày 26/10/2022

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Sưng đau cổ chân (T) sau tai nạn sinh hoạt

2 Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân khi đang xuống cầu thang thì đột ngột trượt chân, bàn chân trái sấp và xoay ra ngoài, đau chói vùng cổ chân, nghe tiếng kêu vùng chấn thương, không trầy xước gì, không va chạm thân mình (đầu, ngực, bụng) Bệnh nhân tự nắn chỉnh và băng ép bằng băng thun, vẫn đi lại được bằng mũi chân Trước đó bệnh nhân không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt và không sử dụng rượu bia Cách nhập viện 2 giờ, cổ chân trái đau tăng kèm sưng nề và bầm tím, mặt trước cổ chân

trái không tê bì, các ngón chân vận động được, được nhập cấp cứu tại bệnh viện Đ

* Ghi nhận lúc vào viện: (ngày 2 6 / 10 /202 2)

- BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác

- Da niêm mạc hồng

- Sinh hiệu: Mạch: 90 l/p Huyết áp:

100/80mmHg

Nhiệt độ: 37 C Nhịp thở: 20 l/p

- Nhịp tim đều rõ Lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở, RRPN nghe rõ, không nghe rales

- Bụng mềm, không có phản ứng, gan lách không sờ thấy, không có cầu bàng quang

- Sưng đau vùng cổ chân (T), các ngón chân (T) cử động được, mạch mu chân (+)

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

- Bệnh nhân được chụp X quang thẳng nghiêng và chếch

cổ chân (T), dùng paracetamol 500mg/1 viên

- Bệnh nhân đã cố định bột cẳng chân (T)

* Chẩn đoán lúc vào viện

- Bệnh chính: gãy xương mác (T)

- Bệnh kèm : Không rõ

- Biến chứng: Chưa

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

- Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa nào khác

- Ngoại khoa: chưa từng phẫu thuật

- Lối sống: Không rượu bia, không hút thuốc lá

- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc thức ăn

2 Gia đình:

Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (20h, 26/10/2022)

1 Toàn thân:

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác

- Sinh hiệu: Mạch: 80 l/p Huyết áp:

120/80mmHg

Nhiệt độ: 37 oC Nhịp thở: 20 l/p

- Chiều cao: 1m60 cân nặng: 50kg => BMI=19.5: thể trạng bình thường

- Đồng tử 2 bên 2mm, PXAS (+)

- Da niêm mạc hồng nhạt không phù, không tuần hoàn bàng hệ

- Hạch ngoại biên không sờ thấy

2 Cơ quan:

a C ơ x ư ơng khớp:

- Đau vùng cổ chân (T), không tê bì dị cảm, các ngón chân (T) vận động được

- Cổ chân (T) sưng nề, có vết bầm tím (1cm x 3cm) mặt trước cổ chân (T) (đặt máng bột cố định)

- Mạch mu chân bắt được, chi ấm, CRT<2s Ấn đau mắt

cá ngoài chân (T)

- Cảm giác nông và cảm giác sâu chân bình thường

- Vận động khớp cổ chân (T) chưa khảo sát được

b Tim mạch:

- Không hồi hộp, đánh trống ngực

- Chi ấm mạch ngoại biên bắt rõ

- T1, T2 đều rõ, tần số 80 lần/phút

- Chưa nghe thấy tiếng tim bệnh lý

c Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, tấn số 20 l/p

- Không sẹo mổ cũ

- RRPN nghe rõ, không nghe rales

d Tiêu hóa:

- Ăn uống được, không đau bụng, đại tiện thường phân vàng, đóng khuôn 1 lần/ngày

- Bụng mềm, không chướng

- Ấn không đau

- Gan lách không sờ chạm

e Thận tiết niệu:

- Tiểu thường, không rát, không buốt, nước tiểu vàng

trong

- Không bấm tím vùng hông lưng

- Không có cầu bàng quang

f Các c ơ quan khác:

Chưa ghi nhận bất thường

V CẬN LÂM SÀNG :

1 X – quang chân (T) thẳng nghiêng chếch :

(26/10/2022)

Gãy đầu dưới xương mác (T), đường gãy chéo, di lệch sang bên và ra ngoài, gãy đơn giản

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nữ, 20 tuổi, nhập viện vì sưng đau cổ chân (T)

do trượt chân Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng kết hợp với khai thác tiền sử, bệnh sử ở bệnh nhân, em rút

ra được các hội chứng, dấu chứng sau:

- Dấu chứng không chắc chắn gãy xương:

+ Sưng nề, bầm tím vùng cổ chân (T)

+ Hạn chế vận động khớp cổ chân (T)

+ Ấn đau vùng mắt cá ngoài chân (T)

- Dấu chứng có giá trị:

+ Trên Xquang: Gãy đầu dưới xương mác (T), đường gãy chéo, di lệch sang bên và ra ngoài, gãy đơn giản

+ Không tê bì, không dị cảm, không có vết thương hở, xây xát

+ Các ngón chân (T) cử động cử động bình thường, chi

ấm, hồng

+ Máng bột cố định vùng cẳng chân + cổ chân (T)

+ Mạch mu chân (T) bắt rõ

* Chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh chính : Gãy đầu dưới xương mác (T)

- Bệnh kèm : không rõ

- Biến chứng : chưa

2 Biện luận:

a Bệnh chính:

- Bệnh nhân nữ, 20 tuổi, nhập viện vì sưng đau cổ chân (T) do trượt chân, qua thăm khám lâm sàng có dấu hiệu không chắc chắn gãy xương, kèm trên X quang thấy hình ảnh Xquang: Gãy đầu dưới xương mác (T), đường gãy chéo, di lệch sang bên và ra ngoài, gãy đơn giản Nên em chẩn đoán gãy đầu dưới xương mác (T) trên bệnh nhân này

- Trên lâm sàng, bệnh nhân không có vết thương hay xây xát vùng cổ chân (T) nên em chẩn đoán loại gãy xương kín

Theo Phân loại theo Danis-Weber

+ Loại A: xương mác gãy dưới vị trí dây chằng chày mác (không có tổn thương dây chằng)

+Loại B: xương mác gãy ngang vị trí của dây chằng

chày mác (có tổn thương dây chằng/ không)

+ Loại C: Gãy hai mắt cá, trong đó ổ gãy mắt cá ngoài trên dây chằng chày- mác dưới (Tổn thương dây chằng chày- mác dưới và màng gian cốt)

+ C1: có đứt dây chằng chày mác

+ C2: có rách màng giang cốt

=> Trên bệnh nhân này em nghĩ tới Weber loại A

b Biến chứng:

- Tổn thương mạch máu:

Trên lâm sàng bệnh nhân có sưng nề bầm tím vùng mặt trước cổ chân (T), nhưng sưng tím không tăng lên kèm chi ấm, hồng, mạch mu chân bắt được nên em chưa nghi tổn thương mạch máu trên bệnh nhân này

- Chèn ép khoang:

Trên lâm sàng bệnh nhân có sưng nề và bầm tím vùng cổ chân (T), tuy nhiên bệnh nhân không đau nhiều, không có cảm giác tê bì dị cảm, màu sắc chi vùng tổn thương không

tím, chi ấm kèm mạch mu chân bắt rõ nên em chưa nghĩ đến chèn ép khoang trên bệnh nhân này

3 Chẩn đoán cuối cùng:

- Bệnh chính : Gãy kín đầu dưới xương mác (T) - Weber

A

- Bệnh kèm : không rõ

- Biến chứng : chưa

VII ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG - DỰ PHÒNG

1 Điều trị:

a Nguyên tắc điều trị:

- Phục hồi cấu trúc giải phẫu mắt cá, đảm bảo độ vững chắc của gọng chày- mác cổ chân

- Đảm bảo xương lành tốt mà không nhiểm trùng

- Phục hồi chức năng khớp cổ chân và toàn thân

b Sơ cứu:

- Giảm đau

- Chườm lạnh đặt chân cao

- Cố định tạm thời

c Điều trị thực thụ:

- Nắn chỉnh, bó bột:

Với gãy loại A, B: nắn chỉnh, cố định bằng bó bột từ dưới gối đến bàn chân, bàn chân trung tính Kiểm tra lại với X-Quang, giữ bột 6 tuần- 8 tuần Tập vận động trong bột Nếu X- Quang sau nắn không tốt biểu hiện:

+ Khe khớp không đều hoặc toác rộng gọng chày- mác + Kênh mặt khớp 3 mm

+ Chèn mảnh gãy trong khe khớp

+ Chèn dây chằng, bao khớp vào ổ gãy không nắn chỉnh xương tốt được

→ mổ kết hợp xương

- Tập vận động, phục hồi chức năng sau tháo bột

2 Tiên lượng:

a Tiên lượng gần: Khá

Bệnh nhân nữ trẻ tuổi gãy kín đầu dưới xương mác (T) - Weber A, gãy đơn giản, hiện tại chưa có các biến chứng

về mạch máu, thần kinh, nên tiên lượng đáp ứng điều trị nắn chỉnh bó bột khá Tuy nhiên, cần theo dõi diễn tiến X quang sau nắn chỉnh sau 6-8 tuần cho bệnh nhân

b Tiên lượng xa: Khá

Bệnh nhân nữ trẻ tuổi, nên tiên lượng hồi phục xương tốt Nguy cơ cứng khớp nếu không vận động thường xuyên

3 Dự phòng:

- Tái khám sau 6-8 tuần

- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, đặc biệt là Canxi, Vitamin D, Magie và kẽm

- Nằm nghỉ ngơi và hạn chế vận động chân gãy

- Nâng chân bó bột lên cao

- Không dùng chân gãy làm trụ, nên sử dụng nạng khi di chuyển

- Tập vận động, phục hồi chức năng sau tháo bột