I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên Đỗ V C 2 Tuổi 32 tuổi 3 Giới tính Nam 4 Nghề nghiệp Tự do 5 Địa chỉ 6 Ngày vào viện 7h52 ngày 1812021 7 Ngày làm bệnh án 10h00 ngày 1812021 8 Buồng II BỆNH SỬ 1 Lý do.I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên Đỗ V C 2 Tuổi 32 tuổi 3 Giới tính Nam 4 Nghề nghiệp Tự do 5 Địa chỉ 6 Ngày vào viện 7h52 ngày 1812021 7 Ngày làm bệnh án 10h00 ngày 1812021 8 Buồng II BỆNH SỬ 1 Lý do.I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên Đỗ V C 2 Tuổi 32 tuổi 3 Giới tính Nam 4 Nghề nghiệp Tự do 5 Địa chỉ 6 Ngày vào viện 7h52 ngày 1812021 7 Ngày làm bệnh án 10h00 ngày 1812021 8 Buồng II BỆNH SỬ 1 Lý do.
Trang 1I PHẦN HÀNH CHÍNH:
1 Họ và tên : Đỗ V C
2 Tuổi : 32 tuổi
3 Giới tính : Nam
4 Nghề nghiệp : Tự do
5 Địa chỉ :
6 Ngày vào viện : 7h52 ngày 18/1/2021
7 Ngày làm bệnh án : 10h00 ngày 18/1/2021
8 Buồng :
II. BỆNH SỬ
1 Lý do vào viện: sưng, đau vùng cẳng tay T sau tai nạn giao thông
2 Quá trình bệnh lý:
Sáng ngày nhập viện (khoảng 5h30) bệnh nhân khi đang điều khiển xe máy trên đường thì bị xe máy đi ngược chiều tông Bệnh nhân văng ra khỏi xe, ngã sang trái, lăn 2 vòng, ngã chống bàn tay, cổ tay T xuống nền cứng Sau ngã bệnh nhân vẫn tỉnh nhưng thấy đau nhiều và biến dạng vùng cẳng tay T, cổ tay sấp, mất vận động vùng cẳng và bàn tay T và sưng nề vùng cẳng tay, bàn tay T; da xây xát nhẹ vùng gối 2 bên Bệnh nhân không được sơ cứu gì và được đưa vào TTYT huyện H
và được chẩn đoán gãy phức tạp 1/3 dưới xương quay T và được nẹp cố định sau
đó chuyển đến bệnh viện Đ vào lúc 7h59p ngày 18/1/2021
Ghi nhận tại khoa cấp cứu (7h52 ngày 18/1/2021):
BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác
Da niêm mạc hồng
Sinh hiệu: Mạch: 80 lần / phút Huyết áp: 130/80 mmHg
Nhiệt độ: 370C Nhịp thở: 20l/p
Nhịp tim đều rõ Lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở,RRPN nghe rõ, không nghe rales
Bụng mềm, không có phản ứng, gan lách không sờ thấy, không có cầu bàng quang
Cơ xương khớp : sưng đau biến dạng cổ tay trái, mạch quay bắt rõ
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
Tóm tắt chỉ định cận lâm sàng : Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, định lượng Ethanol
Trang 2Chẩn đoán tại khoa cấp cứu
1 Bệnh chính: gãy xương quay trái / Tai nạn giao thông
2 Bệnh kèm : Không rõ
3 Biến chứng: chưa
Bệnh nhân được xử trí nẹp bộ(hay bó bột)cẳng bàn tay trái và chuyển
vào khoa Ngoại chấn thương vào lúc 9h18 ngày 18/1/2021
Ghi nhận tại khoa ngoại chấn thương (9h18 ngày 18/1/2021)
BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác
Da niêm mạc hồng
Sinh hiệu:Mạch: 80 lần / phút Huyết áp: 130/80 mmHg
Nhiệt độ: 370C Nhịp thở: 20l/p
Xây xát da tay chân
Đau cổ tay trái
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
Chẩn đoán tại khoa:
1 Bệnh chính: Gãy chữ T tay trái(Galeazzi thấp tay trái)
2 Bệnh kèm: Không
3 Biến chứng: Chưa
III TIỀN SỬ
1 Bản thân:
Nội khoa:Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa nào khác
Ngoại khoa: chưa từng phẫu thuật
Thói quen sinh hoạt: Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc thức ăn
2 Gia đình:
Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (10h/18/01/2021)
1 Toàn thân:
BN tỉnh, Glasgow 15 (E4V5M6)
Sinh hiệu: Mạch: 78l/p Huyết áp: 120/80mmHg
Nhiệt độ: 37 o CNhịp thở: 19l/p
Trang 3 Chiều cao: 1m7 cân nặng: 62kg =>BMI=22 thể trạng trung bình
Đồng tử 2 bên 2mm, PXAS (+)
Da niêm mạc hồng nhạt, không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
Tuyến giáp không lớn , hạch ngoại biên không lớn
2 Cơ quan:
a Cơ xương khớp:
Khám chi trên ( T)
Đau 1/3 dưới cẳng tay T
Bệnh nhân mang nẹp cố định vùng cẳng tay, sưng nhẹ vùng 1/3 dưới cảng tay trái
Mõm tram quay thấp hơn mỏm trâm trụ, sờ vào đau tăng nên ko ấn
được
Mạch quay/trụ T bắt được, bàn tay ấm, test Allen(+)
Cảm giác nông và cảm giác sâu tay T bình thường
Vận động : động tác sấp ngữa/ gấp duỗi cổ tay hạn chế, không có dấu
hiệu bàn tay rũ cổ cò, bàn tay vuốt trụ, bàn tay khỉ
Khám chi trên P Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
Chi dưới : xây xát da vùng gối 2 bên
Khám các cơ – xương – khớp khác:
Không teo cơ, không cứng khớp
Các khớp vận động trong giới hạn bình thường
b Tim mạch:
Không hồi hộp, đánh trống ngực
Chi ấm, mạch ngoại biên bắt rõ
T1, T2 đều rõ, tần số 78 lần/phút
Chưa nghe thấy tiếng tim bệnh lý
c Hô hấp:
Không ho, không khó thở
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, tấn số 19 l/p
RRPN nghe rõ, không nghe rales
d Tiêu hóa
Ăn uống được, không đau bụng, không buồn nôn, không nôn
Trang 4 Đại tiện thường, phân vàng.
Bụng mềm, cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
Ấn không đau
Gan lách không sờ chạm
e Thận tiết niệu:
Tiểu thường, không rát, không buốt, nước tiểu vàng trong lượng khoảng 1500ml/24h
Không bầm tím vùng hông lưng
Không có cầu bàng quang
Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
f Hệ thần kinh:
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Không đau đầu, không chóng mặt
Không có dấu thần kinh khu trú
g Các cơ quan khác:
Chưa ghi nhận bất thường
V CẬN LÂM SÀNG :
1 Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu
V CẬN LÂM SÀNG:
Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu
WBC 13,3 ( tăng ) 8,15 ( bình thường ) 4 – 10
NEU 11,3 ( tăng ) 5,18 ( bình thường ) 1,7 – 7.5
%NEU 84,8 ( tăng ) 63,5 ( bình thường ) 50 – 75
%LYM 9,81( giảm ) 23,8 ( bình thường ) 20 – 45
MONO 0,61 ( bình thường ) 0,84 ( tăng ) 0,0 – 0,8
Trang 5PDW 19,6 ( tăng ) 18,9 ( tăng ) 9,0 – 17
2 Nhóm máu (10h45 ngày 19/1)
Định nhóm máu ABO = phương pháp Gelcard : B
Định nhóm máu Rh : Rh (+)
3 Đông máu (9h35 ngày 19/1/2021)
Thời gian Prothrombin (PT)
⁺ Giây: 10,4 sec
⁺ INR : 1.00
⁺ % : 90,7% > 70%
Thromboplastin một phần hoạt hóa (APTT)
⁺ Giây : 27,6 sec ( 25,6 – 38,4 )
⁺ Ratio : 1,05 ( 0,8 – 1,2 )
Định lượng fibrinogen
⁺ Fibrinogen : 3,22 g/l ( 2.0 - 4.0 )
⁺ Giây : 6,5 sec
4 Sinh hóa máu ( 9h57 ngày 19/1/2021 )
Glucose : 7,63 ( 3,9 – 6,7 )
Urea : 2,8 ( 2,5 – 7,5 )
Creatinine : 66 ( Nam : 62 – 120 , Nữ : 53 – 100 )
Etanol : 0.0
5 10 thông số nước tiểu ( 9h57 ngày 19/1/2021 )
Màu : vàng nhạt
S.G : 1,01
Ph : 7.0
Leukocytes : âm tính
Nitrite : âm tính
Protein : âm tính
Glucose : 6.0 ( tăng )
6 XQ ngực ( 7h49 ngày 19/1/2021)
Hình ảnh tim phổi bình thường
Trang 67 XQ cẳng tay ( Trung tâm y tế huyện Hòa Vang ) :
Hình ảnh phim thẳng:
Nghiên quay: 0*(bt25-300)
Chiều dài mỏm trâm quay 15 mm(13mm)
Góc nghiên lòng 0o(11-12*)
Cấp kênh mặt khớp >2mm.(2mm)
Gãy phức tạp(hình chữ T) đầu dưới xương quay, đường gãy xoắn có 3 mảnh rời, di lệch sang bên ra ngoài, chồng ngắn 5mm, gập góc ra ngoài 45*,
không thấy di lệch xoay Gãy phạm khớp cổ tay quay
Trật khớp quay trụ dưới :giãn khớp quay trụ dưới > 2mm
Trật khớp quay cổ tay
Không gãy xương trụ
8 Siêu âm
Gan : không lớn, bờ đều, đồng nhất, không focal
Mật : túi mật ko dãn, không sỏi, thành không dày
Đường mật : không sỏi, không dãn
Trang 7 Lách : không lớn, đồng dạng
Tụy : bình thường
Thận phải : Không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường
Thận trái : Không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường
Bàng quang : Thành không dày, không cặn lắng, không sỏi
Màng phổi : Không dịch
Dịch ổ bụng ( - )
=>Kết luận : Echo ( - )
VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
1 Tóm tắt:
Bệnh nhân nam 32 tuổi nhập viện vì sưng đau cẳng tay T sau tai nạn giao thông, ngã chống bàn tay, cổ tay T xuống nền cứng Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng kết hợp với khai thác tiền sử, bệnh sử ở bệnh nhân, em rút ra được các hội chứng, dấu chứng sau:
Dấu chứng chắc chắn gãy xương
+ Biến dạng cẳng,cổ tay T(mõm trâm trụ hạ thấp hơn mõm trâm quay/sưng nề vùng cẳng tay T)
Dấu chứng không chắc chắn gãy xương
⁺ Đau: Đau 1/3 dưới cẳng tay T, sờ vào đau tăng nên ko ấn được
⁺ Hạn chế vận động: động tác sấp ngữa/ gấp duỗi cổ tay hạn chế
⁺ Xquang cẳng tay T thẳng, chếch
• Gãy phức tạp(hình chữ T) đầu dưới xương quay, đường gãy xoắn có 3 mảnh rời, di lệch sang bên ra ngoài, chồng ngắn 5mm, gập góc ra ngoài 45*,
không thấy di lệch xoay Gãy phạm khớp cổ tay quay
• Trật khớp quay trụ dưới :giãn khớp quay trụ dưới > 2mm
• Cấp kênh mặt khớp >2mm.(2mm)
• Trật khớp quay cổ tay
• Không gãy xương trụ
Dấu chứng có giá trị khác:
Xquang cẳng tay T thẳng, chếch
Trang 8⁺ Trật khớp quay trụ dưới :giãn khớp quay trụ dưới > 2mm
⁺ Trật khớp quay cổ tay
⁺ Không gãy xương trụ
Chẩn đoán sơ bộ:
1 Bệnh chính : Gãy kín hình chữ T, phạm khớp toàn phần và trật khớp quay trụ dưới ở cẳng tay T giờ thứ 3
2 Bệnh kèm : không
3 Biến chứng : chưa
2 Biện luận
a Bệnh chính
Bệnh nhân nam 32 tuổi nhập viện vì sưng đau cẳng tay T sau tai nạn giao thông, ngã chống bàn tay, cổ tay T xuống nền cứng nên em nghĩ đến tổn thương do tư thế chống tay khi ngã có thể làm gãy xương , tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác, trật khớp quay trụ dưới , trật khớp cổ tay
BN có 1 Dấu chứng chắc chắn gãy xương biến dạng cẳng, cổ tay T(mõm trâm trụ hạ thấp hơn mõm trâm quay/sưng nề vùng cẳng tay T) và 2 Dấu chứng không chắc chắn gãy xương: Đau 1/3 dưới cẳng tay T, sờ vào đau tăng nên ko ấn được; Hạn chế vận động: động tác sấp ngữa/ gấp duỗi cổ tay hạn chế Kết hợp với hình ảnh trên Xquang có: Gãy phức tạp(hình chữ T)
đầu dưới xương quay, đường gãy xoắn có 3 mảnh rời, di lệch sang bên ra ngoài, chồng ngắn 5mm, gập góc ra ngoài 45*, không thấy di lệch xoay, Gãy
phạm khớp cổ tay quay Nên em chẩn đoán gãy đầu dưới xương quay, gãy phức tạp, không vững, ngoại khớp/ nội khớp(có cấp kênh mặt khớp ) hình chữ T trên BN này.
BN gãy đầu dưới xương quay không vững, nội khớp hình chữ T có vận động gấp duỗi cổ tay hạn chế, hình ảnh X quang có: Trật khớp quay trụ dưới: giãn khớp quay trụ dưới > 2mm; Trật khớp quay cổ tay Nên em nghĩ nhiều tới
tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác trên BN này Đề nghị MRI đề làm
rõ chẩn đoán
BN gãy đầu dưới xương quay hình chữ T có hình ảnh X quang: Trật khớp quay trụ dưới :giãn khớp quay trụ dưới > 2mm; Trật khớp quay cổ tay nên
chẩn đoán Trât khớp quay trụ dưới, trật khớp quay cổ tay trên BN này.
b Bệnh kèm: không
c Biến chứng
Trang 9 Tổn thương thần kinh, mạch máu: BN gãy phức tạp dễ chèn vào dây tk giữa; tổn thương mạch quay, mạch trụ nhưng trên BN có mạch quay/trụ T bắt được, bàn tay ấm, cảm giác nông và cảm giác sâu tay T bình thường nên hiện giờ vẫn chưa có tổn thương thần kinh mạch máu trên BN
Nhiễm trùng: BN gãy kín nên em ít nghĩ đến
Chèn ép khoang: Trên lâm sàng bệnh nhân có sưng nề vùng cẳng tay, cổ tay
và bàn tay T tuy nhiên khi để yên bệnh nhân không đau nhiều, không có cảm giác tê bì dị cảm, màu sắc chi vùng tổn thương không tím, chi ấm kèm mạch quay bắt rõ nên em chưa nghĩ đến chèn ép khoang trên bệnh nhân này
3 Chẩn đoán xác định
1 Bệnh chính : Gãy đầu dưới xương quay, gãy phức tạp, không vững, ngoại khớp/ nội khớp hình chữ T giờ thứ 3/ Kèm trât khớp quay trụ dưới, trật khớp quay cổ tay/ Theo dõi TFCC
2 Bệnh kèm : không
3 Biến chứng : chưa
VII HƯỚNG XỬ TRÍ
BN lớn tuổi, gãy đầu dưới xương quay không vững, gãy nội khớp có cấp kênh mặt khớp >2mm nên đề nghị Phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít khóa(1 nẹp vit chữ T và 1 nẹp vít dọc) để:
⁺ Phục hồi giải phẫu(tạo được góc nghiên quay từ 25-30*, góc quay ngữa ra trước từ 10-12*
⁺ Phục hồi cấp kênh mặt khớp <2mm
⁺ Làm vững chắc xương(cột giữa/Phục hồi TFCC)
Sau phẫu thuật:
Kháng sinh sau mổ, theo dõi đề phòng nhiễm trùng vết mổ
Chụp Xquang đánh giá kết quả nắn, sự vững chắc của phương tiện kết hợp xương
Cắt chỉ vết mổ sau 7-10 ngày nếu vết mổ khô, không biến chứng
Tái khám 1 tuần, 2 tuần và sau đó mỗi 4 tuần và kiểm tra Xquang mỗi tháng đến khi lành xương
Từ tuần thứ 4 sau phẫu thuật, bệnh nhân có thể tiến hành luyện tập vật lý trị liệu để nhanh hồi phục
Tháo nẹp vít xương quay sau 1-2 năm
Trang 10VIII TIÊN LƯỢNG
1 Gần: khá
BN gãy phức tạp đầu dưới xương quay có TFCC=> có thể gây tổn thương dây TK giữa cần theo giỏi
Đường rạch Henry trong phẫu thuật có nguy cơ tổn thương: ĐM quay nhưng ở BN
có test Allen(+) thì còn khả năng cấp máu
Đặt nẹp hay hiện tượng phù nề sau mổ có thể tổn thương dây thần kinh giữa cần đánh giá sau phẫu thuật
2 Xa: dè dặt
Đường gãy phức tạp nên khả năng liền xương kém, hình thành can lệch, khớp giả
và dễ gãy tái phát Trong trường hợp tổn thương các dây chằng có thể gây hạn chế vận động sau này
IX DỰ PHÒNG
Giai đoạn sau phẩu thuật:
Tuần 1: tư thế trị liệu: nâng cao tay khi nằm, băng treo tay ở tư thế chức năng khi đứng Chủ động tập nhanh cử động gập duỗi các ngón tay Co cơ tĩnh nhẹ nhàng các cơ vùng cẳng tay, cánh tay Chủ động tập trợ giúp các cử động của khớp vai
Tuần 2: Chủ động tập nhanh cử động các ngón tay như tuần 1 Chủ động tập trợ giúp cử động gập duỗi khuỷu và gập duỗi cổ tay nhẹ nhàng Tiếp tục tập khớp vai như tuần 1 Với trường hợp phẩu thuật vững chắc có thể tập cử động sấp ngửa nhẹ nhàng, thận trọng
Tuần 3 và tuần 4: Tập như tuần 2 Tập mạnh cơ tùy theo lực cơ người bệnh Chú ý với cử động sấp ngửa cẳng tay, khi thực hiện chủ động tập đề kháng cần kiểm tra bằng X-quang để xem có liền tốt hay chưa và lực đề kháng không được đặt lên ổ gãy
Chương trình tập tại nhà: tập cài nút áo từ thấp đến cao…
Hoạt động trị liệu: bắt bóng, ném bóng…
Trang 11Tìm hiểu
Bầm tím(máu từ ổ gãy chảy ra ngoài da, nhưng đây là gãy nội khớp máu ổ gãy chui vô khớp nên khó thấy.)
Phân loại theo AO (phân loại nghiên về nghiên cứu nhiều hơn do khó nhớ)
=> Sd phân loại khác: Gãy ngoại khớp/Gãy phạm khớp hoặc và
Gãy vững/Không vững
Phân biệt đầu xương và thân xương
• Gãy thân xương thấy được vỏ xương
• Gãy đầu xương quay(từ nếp gấp cổ tay xuống 3 cm)
Tr/hợp này vừa gãy ngoại khớp và nội khớp 1 đường gãy ngang và 1 đường gãy phạm khớp=> gãy chữ T(gần giống chữ tê)
Các cột ở tay: Cột xương trụ, cột giữa(TFCC->khớp quay trụ cốt-> sấp ngữa bàn tay), Cột xương quay
Góc nghiêng quay tạo ra cổ tay gấp duỗi cổ tay
• Điều trị bão tồn hay phẫu thuật:
=>Gãy nội khớp 99% mổ/1% ko mổ:2 nguy cơ: ổ gãy vào khớp gay tụ máu->thoái hóa khớp; cấp kinh() mặt khớp
Gãy mất vũng 99%mổ/1% ko mổ: mổ vì tạo sự vững chắc cho xương
Phục hồi giải phẫu
Ko bị cấp kinh mặt khớp(chênh 2mm):; đầu dưới xương quay, mỏm khuỷu
Làm vững chắc xương(phục hồi TFCC)
• Tiêng lượng:
Gãy phức tạp có thể chèn vào dây tk giữa
Đánh giá test alen do mình mổ đường henri->nguy cơ tổn thương ĐM quay
HC vonman:
Trang 12Gãy phức tạp có thể chèn vào dây tk giữa
Phẫu thuât đặt nẹp, phù nề=>tổn thương dây tk giữa=hc vonman
• Sau mỗ:
• Đánh giá góc
• Đánh giá cấp kinh
• Đánh