KHOA Y DƯỢC ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG Họ và tên Lớp BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC QUẢNG NAM KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH BỆNH ÁN NGOẠI KHOA (Tiền Phẫu) Điểm Nhận xét của bác sĩ IHÀNH CHÍNH 1 Họ và tên NGUYỄN. Chiều ngày 06062022, bệnh nhân đang đi xe máy thì bị tai nạn giao thông và ngã chống tay (T) xuống đường. Bệnh nhân cảm thấy đau chói và sưng gồ lên ở vùng cẳng tay (T) nên được người dân đưa đi Bệnh viện Bình An lúc 16h. Tại đây, bệnh nhân được: • Nẹp cố định tay (T) • Chụp Xquang cổ tay thẳng, nghiêng hoặc chếch => Kết luận: Gãy phức tạp đầu xa xương quay trái • Uống thuốc (không rõ loại) thì thấy đỡ đau Bệnh nhân được chuyển đến Bệnh viện Đa khoa khu vực Quảng Nam lúc 17 giờ 35 phút ngày 06062022.
Trang 1B NH ÁN NGO I KHOA Ệ Ạ
(Ti n Ph u) ề ẫ
I/HÀNH CHÍNH:
1. H và tên: NGUY N TH ÚTọ Ễ Ị
2. Gi i tính: Nớ ữ
3. Tu i: 47ổ
4. Đ a ch : Đi n Hòa, Đi n Bàn, Qu ng Namị ỉ ệ ệ ả
5. Ngh nghi p: Công nhânề ệ
6. Ngày gi vào vi n: 17 gi 35 phút ngày 06/06/2022ờ ệ ờ
7. Ngày gi làm b nh án: 7 gi 15 phút ngày 07/06/2022ờ ệ ờ
II/LÝ DO VÀO VI N: Đau vùng c ng tay (T) sau tai n n giao thôngỆ ẳ ạ
III/QUÁ TRÌNH B NH LÝ:Ệ
- Chi u ngày 06/06/2022, b nh nhân đang đi xe máy thì b tai n n giao thông và ề ệ ị ạ ngã ch ng tay (T) xu ng đố ố ường B nh nhân c m th y đau chói và s ng g lên ệ ả ấ ư ồ ở vùng c ng tay (T) nên đẳ ược người dân đ a đi B nh vi n Bình An lúc 16h T i đây,ư ệ ệ ạ
b nh nhân đệ ược:
• N p c đ nh tay (T)ẹ ố ị
• Ch p X-quang c tay th ng, nghiêng ho c ch ch => K t lu n: Gãy ph c t p ụ ổ ẳ ặ ế ế ậ ứ ạ
đ u xa xầ ương quay trái
• U ng thu c (không rõ lo i) thì th y đ đauố ố ạ ấ ỡ
- B nh nhân đệ ược chuy n đ n B nh vi n Đa khoa khu v c Qu ng Nam lúc 17 gi ể ế ệ ệ ự ả ờ
35 phút ngày 06/06/2022
- Ghi nh n t i khoa C p c u: 17 gi 35 phút ngày 06/06/2022ậ ạ ấ ứ ờ
• B nh t nh, ti p xúc t tệ ỉ ế ố
KHOA Y DƯỢC- Đ I H C ĐÀ N NG Ạ Ọ Ẵ
H và tên: ọ
L p:ớ
B NH VI N ĐA KHOA KHU V C QU NG NAMỆ Ệ Ự Ả KHOA NGO I CH N THẠ Ấ ƯƠNG CH NH HÌNHỈ
Trang 2• Da niêm m c h ng nh tạ ồ ạ
• Sinh hi u:ệ
+ M ch: 80 l/pạ + Nhi t đ : 37°Cệ ộ + Huy t áp: 140/80 mmHgế + Nh p th : 20 l/pị ở
• S ng đau c ng tay (T)ư ẳ
Ch n đoán vào vi nẩ ệ :
• B nh chínhệ : Gãy ph c t p 1/3 dứ ạ ướ ươi x ng quay (T) do tai n n giao thôngạ
• B nh kèmệ : Không
• Bi n ch ngế ứ : Ch aư
- Ghi nh n t i khoa Ngo i Ch n thậ ạ ạ ấ ươ : 18 gi 40 phút ngày 06/06/2022ng ờ
• B nh t nh, ti p xúc t tệ ỉ ế ố
• Sinh hi uệ :
+ M chạ : 80 l/p + Nhi t đệ ộ : 37°C + Huy t ápế : 120/70 mmHg + Nh p thị ở : 20 l/p
• S ng đau c ng tay (T)ư ẳ
• M ch quay tay (T) rõạ
• Các ngón tay (T) h ngồ
Ch n đoán vào khoaẩ :
• B nh chínhệ : Gãy 1/3 dướ ươi x ng quay tay (T) Di n kh p quay tr dệ ớ ụ ưới (T)
• B nh kèmệ : Không
• Bi n ch ngế ứ : Ch aư
IV.TI N SỀ Ử :
1. B n thânả :
• N i khoaộ : Ch a ghi nh n b nh lý liên quanư ậ ệ
• Ngo i khoaạ : Ch a ghi nh n ti n căn ph u thu t trư ậ ề ẫ ậ ước đó
• D ngị ứ : Ch a ghi nh n b d ng v i thu c và th c ănư ậ ị ị ứ ớ ố ứ
2. Gia đình : Ch a ghi nh n b nh lý liên quanư ậ ệ
V.THĂM KHÁM :
1 Toàn thân :
- B nh t nh, ti p xúc t t, da không khô, lệ ỉ ế ố ưỡi không b nẩ
- Da niêm m c h ngạ ồ
- Sinh hi uệ :
• M chạ : 80 l/p
Trang 3• Nhi t đệ ộ : 37°C
• Huy t ápế : 130/60 mmHg
• Nh p thị ở : 20 l/p
- Lông, tóc, móng bình thường
- BMI ~ 19,5 => Th tr ng trung bìnhể ạ
- Phù bàn tay (T) và 1/3 dướ ẳi c ng tay (T), không tu n hoàn bàng h , không xu t ầ ệ ấ huy t dế ưới da
- Tuy n giáp không l n, h ch ngo i vi không s ch mế ớ ạ ạ ờ ạ
2 C quanơ :
a) C xơ ương kh pớ :
- Chi trên :
• Tay (T) :
+ Đau nhi u vùng 1/3 dề ướ ẳi c ng tay (T)
+ S ng n vùng 1/3 dư ề ướ ẳi c ng tay (T)
+ V n đ ng c tay s p ng a, g p du i b gi i h nậ ộ ổ ấ ử ấ ỗ ị ớ ạ
+ n đau chói vùng đ u d i x ng quay (T)Ấ ầ ướ ươ
+ C ng tay (T) m nóng h n c ng tay (P), không có n t ph ng, không loétẳ ấ ơ ẳ ố ỏ + Các ngón tay c a bàn tay (T) c đ ng bình thủ ử ộ ường
+ M ch quay, tr (T) b t đạ ụ ắ ược rõ
+ B t đ ng vùng c ng tay (T) b ng máng b tấ ộ ẳ ằ ộ
• Tay (P) : Các kh p gi i h n trong gi i h n bình thớ ớ ạ ớ ạ ường
- Chi dướ : Ch a ghi nh n b t thi ư ậ ấ ường
b) Tu n hoànầ :
- Không đau ng c, không h i h p đánh tr ng ng cự ồ ộ ố ự
- L ng ng c cân đ i, di đ ng theo nh p thồ ự ố ộ ị ở
- M m tim s th y kho ng gian sỏ ờ ấ ở ả ườn V đường trung đòn trái, di n đ p bình ệ ậ
thường
- Rung miu (-), Hartzer (-), M ch quay 2 bên (+)ạ
- T1, T2 đ u rõ, ch a ghi nh n ti ng tim b nh líề ư ậ ế ệ
c) Hô h p: ấ
- Không ho, không khó thở
- L ng ng c cân đ i, di đ ng theo nh p th , không s o m cũồ ự ố ộ ị ở ẹ ổ
- Rung thanh đ u 2 bênề
- Rì rào ph nang nghe rõ, không ralesế
d) Tiêu hóa:
- Ăn u ng đố ược
- Không bu n nôn, không nônồ
- Không đau b ng, không h i chuaụ ợ ơ ợ
- Đ i ti n bình thạ ệ ường, phân vàng, 1-2 l n/ngàyầ
- B ng cân đ i, di đ ng theo nh p th , không s o m cũụ ố ộ ị ở ẹ ổ
Trang 4- B ng m m, P TB (-)ụ ề Ư
- Gan lách không s th yờ ấ
- Nghe âm ru t bình thộ ường, t n s 18 l/pầ ố
e) Th n kinhầ :
- B nh t nh, ti p xúc t t, Glasgow 15 đi mệ ỉ ế ố ể
- Không đau đ u, không chóng m tầ ặ
- Ch a phát hi n d u th n kinh khu trúư ệ ấ ầ
f) Th n ti t ni u – sinh d c:ậ ế ệ ụ
- Không đau hông lung, không ti u r t, không ti u bu t, không ti u khóể ắ ể ố ể
- Ch m th n (-), Rung th n (-)ạ ậ ậ
- Ấn các đi m ni u qu n không đauể ệ ả
g) Các c quan khác: Ch a ghi nh n b t thơ ư ậ ấ ường
3. C n lâm sàng: ậ
a) T ng phân tích t bào máu ngo i vi: 21 gi 02 phút ngày 06/06/2022ổ ế ạ ờ
XÉT NGHI M Ệ KÉT QUẢ BÌNH TH ƯỜ NG
b) Sinh hóa máu: 21 gi 02 phút ngày 06/06/2022ờ
Trang 5XÉT NGHI M Ệ K T QU Ế Ả BÌNH TH ƯỜ NG
Đ nh lị ượng Creatinin (máu) 57 2,5 – 7,5 mmol/L
Đ nh lị ượng Glucose (máu) 6.5 H 44 – 106 umol/L
Đo ho t đ ALT (GPT) (máu)ạ ộ 13 3,9 – 6,4 mmol/L
Đo ho t đ AST (GOT) (máu)ạ ộ 18 <= 41 U/L
Đi n gi i đ (Na, K, Cl) ệ ả ồ
XÉT NGHI M Ệ K T QU Ế Ả BÌNH TH ƯỜ NG
Th i gian prothrombin (PT) b ng ờ ằ
Th i gian thromboplastin m t ờ ộ
ph n ho t hóa (APTT) b ng máy ầ ạ ằ
t đ ngự ộ
29 24 – 39 giây
c) ECG: 17 gi 57 phút ngày 06/06/2022ờ
- Nh p xoang, tr c trung gianị ụ
- T n s : 65 CK/phútầ ố
d) X – quang xương c tay th ng, nghiêng ho c ch ch: ổ ẳ ặ ế
- K t qu : Gãy ph c t p đ u xa xế ả ứ ạ ầ ương quay (T)
VI.TÓM T T:Ắ
B nh nhân n 47 tu i, vào vi n vì đau vùng c ng tay (T) sau tai n n giao thông, qua ệ ữ ổ ệ ẳ ạ thăm khám lâm sàng k t h p c n lâm sàng, ghi nh n:ế ợ ậ ậ
- C ch ch n thơ ế ấ ương: b ngã xe và ch ng tay (T) xu ng đị ố ố ường
- Các d u ch ng có giá tr :ấ ứ ị
• Đau nhi u vùng 1/3 dề ướ ẳi c ng tay (T)
• S ng n 1/3 dư ề ướ ẳi c ng tay (T)
• V n đ ng s p ng a g p du i c tay b h n chậ ộ ấ ử ấ ỗ ổ ị ạ ế
• Ấn đau chói vùng đ u d i x ng quay (T)ầ ướ ươ
• C ng tay (T) m nóng h n c ng tay (P), không có n t ph ng, không loétẳ ấ ơ ẳ ố ỏ
• Các ngón tay c a bàn tay (T) c đ ng bình thủ ử ộ ường
• M ch quay, tr (T) b t đạ ụ ắ ược rõ
• B nh nhân không s t, môi không khô, lệ ố ưỡi không b nẩ
- C n lâm sàng:ậ
• T ng phân tích t bào máu ngo i vi: ổ ế ạ
Trang 6XÉT NGHI M Ệ K T QU Ế Ả BÌNH TH ƯỜ NG
• X-quang c tay th ng, nghiêng ho c ch ch: Gãy ph c t p đ u xa xổ ẳ ặ ế ứ ạ ầ ương quay (T)