Bệnh án gãy mâm chày môn chấn thương chỉnh hình

o Động mạch khoeo: Hình ảnh xơ vữa, vôi hóa, không tắc hẹp o Động mạch chày trước: Hình ảnh xơ vữa, vôi hóa, không tắc hẹp o Động mạch chày sau: Hình ảnh xơ vữa, vôi hóa, không tắc hẹp o

BỆNH ÁN GIAO BAN

KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG

5 Nghề nghiệp: Nông dân

6 Ngày vào viện: 0h28’, ngày 30/5/2020

7 Ngày vào khoa: 0h28’, ngày 30/5/2020

8 Ngày làm bệnh án: 8h00’ ngày 1/6/2020 9.

- Sưng, đau cẳng chân trái

- Mạch mu chân trái bắt yếu

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Không tuần hoàn bàng hệ

● Cơ quan:

- Nhịp tim đều, rõ, lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở

- Phổi: rì rào phế nang rõ, đều 2 trường phổi, không rales

- Không phát hiện dấu thần kinh khu trú

- Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

Sinh hiệu: Mạch: 80 l/p

Nhiệt: 37 °C Huyết áp: 110/60 mmHg Nhịp thở: 20 l/p

● Ghi nhận tại khoa CTCH bệnh viện ĐN: (30/5-1/6)

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng, chi ấm

- Đau nhiều vùng gối trái

- Gối trái sưng nề

- Mạch mu chân bắt yếu

- Thuốc: Lovenox, Para

- Sau dùng thuốc BN đỡ đau

● Chẩn đoán vào viện:

- Bệnh chính: Gãy kín 2 mâm chày trái

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Chưa

III TIỀN SỬ:

1 Bản thân:

- Nội khoa: chưa phát hiện bệnh lý

- Khoảng 1 năm trước, BN bắt đầu xuất hiện đau vùng trên bắp chân trái khi đi lại 1 quãng xa, nghỉ ngơi đỡ đau BN chưa đi khám và điều trị gì

- Ngoại khoa: Chưa phát hiện bệnh lý

+ Bia: 330 ml/ngày => 13 g/ngày

2 Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (01/06/2020)

1 Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, hơi mệt và đau, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác

- Da, niêm mạc hồng nhạt

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Không tuần hoàn bàng hệ

- Có các vết bầm tím ở đầu gối T và 1/3 trên cẳng chân T

- Tuyến giáp không lớn

Sinh hiệu: Mạch : 78 l/p

Nhiệt : 37 độ

HA : 100/60 mmHg

f Nhịp thở : 20 l/p

Chiều cao: 1m50; Cân nặng: 52kg

→ BMI: 23.11 (Thể trạng trung bình)

2 Cơ quan:

a Tuần hoàn:

- Không đau ngực, không đánh trống ngực

- Lồng ngực cân đối, khoảng gian sườn không giãn rộng, không u cục, không

sẹo mổ cũ

- Mỏm tim đập ở gian sườn V đường trung đòn trái

- Không có diện đập bất thường

- Mạch quay trùng với nhịp tim, tần số 78 l/ph

- T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý

b Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, tần số 20 l/ph

- Rung thanh đều 2 bên phế trường

- Gõ trong 2 phổi

- Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe ran

c Tiêu hóa:

- Ăn uống ít, không ngon miệng, không buồn nôn, không nôn

- Không đau bụng, trung, đại tiện được, phân vàng, đóng khuôn

- Bụng cân đối, không chướng, không có vết mổ cũ, không xuất huyết, rốn

không lồi, không có tuần hoàn bàng hệ

- Tiểu tiện được

- Nước tiểu vàng trong

e Hệ thần kinh:

- Glasgow 15đ

- Không đau đầu, ko nôn, ko buồn nôn

- Vết trầy vùng thái dương T d#2x3cm

- Không có dấu thần kinh khu trú

g Cơ xương khớp:

● Chân T:

- Tê bì quanh 1/3 trên cẳng chân , cảm giác nông sâu tốt

- Không tím đầu chi, da hồng nhạt

- Sưng nề nhiều kèm các vết bầm tím # 2cm quanh gối và 1/3 trên cẳng chân

- Vết trầy mặt ngoài đầu gối d #3-4cm, không thấy đầu xương gãy, không thấy máu lẫn mỡ

- Đau nhiều vùng bắp chân khi gấp thụ động bàn chân về phía mu

- Vận động : không duỗi hoàn toàn hay gấp cẳng chân được; gấp duỗi bàn chân và ngón chân được

- Chiều dài tuyệt đối, tương đối 2 chân bằng nhau

- Chân phải ấm hơn chân trái

- Ấn đau chói ở 1/3 trên cẳng chân

- Mạch mu chân bắt yếu

- Mạch chày sau bắt rõ

● Chân P: Chưa ghi nhận bất thường.

h Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

2 X-quang (30/05/2020):

- Gãy 2 mâm chày (T), gãy phức tạp, không có mảnh rời, mâm chày ngoài có

lún; tách rời hành xương và thân xương.

o Động mạch chậu, động mạch chậu ngoài, động mạch chậu trong 2

bên: Hình ảnh xơ vữa, vôi hóa, không tắc hẹp

- Hệ động mạch chi dưới (P):

o Động mạch đùi nông: Hình ảnh xơ vữa, vôi hóa, không tắc hẹp

o Động mạch khoeo: Hình ảnh xơ vữa, vôi hóa, không tắc hẹp

o Động mạch chày trước: Hình ảnh xơ vữa, vôi hóa, không tắc hẹp

o Động mạch chày sau: Hình ảnh xơ vữa, vôi hóa, không tắc hẹp

o Động mạch mác: Hình ảnh xơ vữa, vôi hóa, không tắc hẹp

- Hệ động mạch chi dưới (T):

o Động mạch đùi nông: hình ảnh xơ vữa, vôi hóa Tắc hoàn toàn 1/3 giữa

động mạch đùi do huyết khối, tổn thương 1 đoạn kéo dài 26mm, có nhiều động mạch bàng hệ xung quanh , 1/3 dưới tái lưu thông nhờ tuần hoàn bên.

o Động mạch khoeo: Hình ảnh xơ vữa, vôi hóa, không tắc hẹp

o Động mạch chày trước: Hình ảnh xơ vữa, vôi hóa, không tắc hẹp

o Động mạch chày sau: Hình ảnh xơ vữa, vôi hóa, không tắc hẹp

o Động mạch mác: Hình ảnh xơ vữa, vôi hóa, không tắc hẹp

- Gãy 1/3 trên xương chày (T), tụ máu mô mềm xung quanh

➔ Kết Luận:

- Tắc động mạch đùi trái đoạn 1/3 giữa do huyết khối

- Gãy 1/3 trên xương chày trái, tụ máu mô mềm xung quanh

4 Siêu âm ổ bụng (30/05/2020):

- Gan: không lớn, bờ đều, đồng nhất

- Mật: không sỏi, không giãn

- Đường mật: không sỏi, không giãn

- Lách: không lớn, đồng nhất

- Tụy: bình thường

- Thận (P): không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường

- Thận (T): không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường

- Bang quang: thành không dày, không sỏi

- Các cơ quan khác : dịch ổ bụng (-)

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nữ, 84 tuổi, nhập viện vì đau dữ dội vùng gối (T) và cẳng chân (T) sau tai nạn giao thông Qua khai thác tiền sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được các dấu chứng và hội chứng có giá trị sau:

a Dấu chứng không chắc chắn gãy xương:

- Ấn đau chói ở 1/3 trên cẳng chân T

- Sưng nề nhiều kèm các vết bầm tím # 2cm quanh gối và 1/3 trên cẳng chân T

- Giảm cơ năng chi: không duỗi hoàn toàn hay gấp cẳng chân T được

c Dấu chứng tổn thương động mạch:

- Tiền sử: 1 năm trước, BN bắt đầu xuất hiện đau vùng trên bắp chân trái khi đi

lại 1 quãng xa, nghỉ ngơi đỡ đau.

- CT: Thấy hình ảnh vôi hóa xơ vữa, nhưng chưa tắc hẹp: ĐM chủ bụng, chậu, chi dưới 2 bên.Tắc hoàn toàn 1/3 giữa động mạch đùi do huyết khối , tổn thương 1 đoạn kéo dài 26mm, có nhiều động mạch bàng hệ xung quanh , 1/3 dưới tái lưu thông nhờ tuần hoàn bên.

d Dấu chứng có giá trị khác:

- BN bất tỉnh, tỉnh lại sau đó 15p và không có bất tỉnh trở lại

- Glasgow 15đ

- Không đau đầu, ko nôn, ko buồn nôn, Không có dấu thần kinh khu trú

- Không thấy đầu xương gãy, không thấy máu lẫn mỡ.

- BN đau nhiều bắp chân khi gấp bàn chân về phía mu; cẳng chân và bàn chân trái

sưng phù, căng bóng; tê bì quanh 1/3 trên cẳng chân, vận động : không duỗi hoàn

toàn hay gấp cẳng chân được

- Mạch mu chân bắt yếu, mạch chày sau bắt rõ

- Chân phải ấm hơn chân trái

- Cảm giác nông sâu tốt.

- Không tím đầu chi, da hồng nhạt

- Xquang: Gãy mâm chày (T), gãy phức tạp, có lún, tách rời hành xương và thân xương.

- CT: Gãy 1/3 trên xương chày (T)

2 Chẩn đoán sơ bộ:

a Bệnh chính: Gãy kín 2 mâm chày trái

b Bệnh kèm: Theo dõi tắc động mạch đùi

nông do huyết khối

c Biến chứng: Giảm cơ năng chi gãy

3 Biện luận:

a Bệnh chính:

- Bệnh nhân nữ, 84 tuổi, nhập viện vì đau gối trái sau tai nạn giao thông, có dấu

chứng không chắc chắn gãy xương: Ấn đau chói ở 1/3 trên cẳng chân Trái, Sưng nề nhiều kèm các vết bầm tím quanh gối và 1/3 trên cẳng chân Trái, Giảm cơ năng chi: không duỗi hoàn toàn hay gấp cẳng chân Trái được Trên CT: Gãy 1/3 trên xương chày (T); xquang ghi nhận hình ảnh gãy mâm chày Trái Như vậy, chẩn đoán gãy

xương kín hai mâm chày trái đã rõ.

- Cơ chế chấn thương: Lực tông mạnh làm BN ngã chống gối trái xuống đất sau

đó đổ toàn bộ thân trái xuống đường gây gãy 2 mâm chày nên nghĩ lực tác động là lực trực tiếp làm xương gãy.

- Phân độ : dựa vào kết quả xquang: vùng gối trái bệnh nhân có dấu hiệu gãy hai

mâm chày kèm với tách rời mâm chày thân xương nên theo phân độ Schatzket là phân độ 6.

b Bệnh kèm :

Khoảng 1 năm trước BN có triệu chứng của đau cách hồi vùng trên bắp chân trái Kèm theo BN có các yếu tố nguy cơ cao của xơ vữa động mạch như đã mãn kinh, tuổi >65, hút thuốc lá 18 gói.năm và uống rượu bia Hình ảnh trên

CT cho thấy xơ vữa, vôi hóa lan tỏa khắp hệ động mạch chi dưới 2 chân.Tắc hoàn toàn ⅓ giữa động mạch đùi nông do huyết khối có nhiều động mạch

bàng hệ xung quanh, 1/3 dưới tái lưu thông nhờ tuần hoàn bên Nên nghĩ tắc đoạn giữa động mạch đùi nông là mạn tính nguyên nhân do xơ vữa động mạch chi dưới

Nên chẩn đoán tắc hoàn toàn ⅓ giữa động mạch đùi nông do huyết khối trên nền XVĐM chi dưới trên BN đã rõ

- Huyết khối trên BN này là huyết khối tại chỗ Vì BN không có tiền sử mắc

các bệnh lý hệ thống cũng như tăng đông hay rung nhĩ, đoạn tắc không phải ở vị trí phân nhánh, BN có xơ vữa động mạch lan tỏa, trên CLVT sẽ thấy hình ảnh cắt cụt hoặc hình nón

- Tuy chân Trái của BN có mạch mu chân bắt yếu (có thể do phù cần đánh giá lại), chân phải ấm hơn chân trái, nhưng BN có mạch chày sau bắt rõ cảm giác nông sâu tốt không tím đầu chi da hồng nhạt, gấp duỗi bàn chân

và ngón chân được Nên phân độ Rutherford I trên BN này

c Biến chứng:

- Chấn động não: BN có va đập đầu, vết trầy vùng thái dương T d#2x3cm

Sau tai nạn BN bất tỉnh, tỉnh lại sau đó 15p và không có bất tỉnh trở lại,

Glasgow 15đ, Không đau đầu, ko nôn, ko buồn nôn, Không có dấu thần

kinh khu trú nên ít nghĩ đến tổn thương thực thể trên BN này Để chắc chắn

e đề nghị làm CT sọ não để phát hiện tổn thương nếu có

- Tổn thương sụn chêm (67%), tổn thương DC chéo (96%), tổn thương

dây chằng bên trong (85%) sau gãy mâm chày Tuy nhiên vì BN đau nhiều

nên LS chưa thể thăm khám, CT chưa ghi nhận tổn thương DC và sụn

chêm nhưng vì tỉ lệ các BC trên rất cao đặc biệt ở BN có Schatzker 6 và

gãy có lún nên em đề nghị chụp MRI khớp gối, hoặc nội soi khớp để xác định tổn thương; một phương án khác đưa ra là xác định tổn thương dây chằng, sụn chêm trong mổ rồi xử trí luôn

- HC chèn ép khoang (25-31%) trong gãy mâm chày, do vùng này là phần

xương xốp chảy máu nhiều sau gãy xương, các khoang vùng cẳng chân

nhỏ hẹp, chứa các cân mạc kém đàn hồi LS khám thấy BN đau nhiều bắp

chân khi gấp bàn chân về phía mu; cẳng chân và bàn chân T sưng phù,

căng bóng; tê bì quanh 1/3 trên cẳng chân; vận động : không duỗi hoàn toàn hay gấp cẳng chân được, mạch mu chân bắt yếu Tuy nhiên diễn tiến

đau của BN không tăng lên sau chấn thương, có đáp ứng với thuốc giảm đau; cảm giác nông sâu tốt; cử động gấp duỗi được bàn chân và các ngón

chân T; chân Phải ấm hơn chân Trái; Không tím đầu chi, da hồng nhạt nên

tạm thời em không nghĩ đến CEK trên BN này Những không thể loại trừ hẳn CEK vì đây là một biến chứng nguy hiểm khiến BN có khả năng cắt cụt chi hay nặng hơn là nguy hiểm đến tính mạng nên cần theo dõi và

đánh giá hàng giờ biến chứng CEK trên BN

- Tổn thương thần kinh: BN có tê bì dị cảm 1/3 trên cẳng chân T, gãy

mâm chày có biến chứng tổn thương thần kinh mác tới 23% Tuy nhiên trên XQ chưa thấy hình ảnh gãy xương mác (đặc biệt là đầu trên vì đây

có thần kinh mác chạy sát xương), cảm giác nông sâu cẳng chân T bình thường; gấp duỗi bàn chân và các ngón chân được nên e ít nghĩ đến biến chứng thần kinh trên bệnh nhân này

4 CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG:

- Bệnh chính: Gãy kín 2 mâm chày chân T

Schatzker 6

- Bệnh kèm: Tắc hoàn toàn động mạch đùi

nông do huyết khối/XVĐM chi dưới.

- Biến chứng: TD Chèn ép khoang cẳng chân

T/ TD tổn thương sụn chêm, dây chằng gối T

VII ĐIỀU TRỊ:

● Bệnh chính:

Bệnh nhân gãy kín 2 mâm chày chân T Schatzker VI với tình trạng xương gãy nhiều mảnh ở vùng mâm chày, gãy vùng hành xương , kèm với tình trạng không vững của xương , mặt khớp bị gập ghềnh nhiều có lún ở mặt khớp

phía ngoài , cùng với đó dù bệnh nhân có tình trạng tắc hoàn toàn động mạch đùi nông T do huyết khối/XVĐM chi dưới nhưng trên hình ảnh CT scan đã có bàng hệ để nuôi dưỡng vùng này Thể trạng của bệnh nhân tốt, huyết động

ổn nên việc đặt ra chỉ định phẫu thuật để cố định ổ gãy và làm ổn định tình trạng xương của bệnh nhân được ưu tiên hơn việc sử dụng bột cố định

Nhằm tránh tình trạng cho BN nằm lâu xuất hiện các biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu, loét

-Về thời gian phẫu thuật :

Vì gãy mâm chày ở bệnh nhân là gãy kín , hiện tại đang có tình trạng sưng nề mô mềm vùng gối nên để dễ

phẫu thuật và tránh làm tồi tệ hơn vấn đề của bệnh nhân nên trước tiên chọn điều trị sưng nề giảm đau khoảng 10-14 ngày và theo dõi thêm tình trạng chèn ép khoang của bệnh nhân

- Về phương pháp phẫu thuật :

Thì đối với Gãy kín 2 mâm chày chân T Schatzker VI và trên phim X quang thì ta có thể thấy tình trạng gãy nhiều mảnh vỡ , và kèm theo bệnh nhân có tắc hoàn toàn động mạch đùi nông do huyết khối/XVĐM chi dưới nên sẽ ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật Đối với bệnh nhân này thì ta nên lưu ý đến 2 phương pháp phẫu thuật: Cố định ngoài dạng tròn hoặc sử dụng KHX bên trong bằng nẹp khóa.

- Hội chứng chèn ép khoan hay xảy ra trong 48h giờ đầu nên cần kiểm tra và theo dõi sát bệnh nhân.

- Cần kiểm tra các thần kinh vùng này xem có

sự tổn thương hay không

- Sau PT cho BN nằm tư thế gác cao chân.

Tập luyện sau phẫu thuật :

- Nếu sau 2 tuần nếu vết thương ổn định thì có thể cử động nhẹ khớp gối có kiểm soát Ban đầu thì cử động thụ động sau

VII ĐIỀU TRỊ:

● Bệnh kèm:

Điều trị phẫu thuật:

BN bị tắc hoàn toàn động mạch đùi nông (T) do huyết khối/Trên nền xơ vữa động mạch chi dưới lan tỏa BN thuộc nhóm Rutherford I nên có khả năng bảo tồn được và không đe dọa tức thì BN đã được dùng Heparin

(Lovenox) để ngăn ngừa huyết khối tiến triển Tuy nhiên có kèm gãy kín 2 mâm chày chân (T) nên chống chỉ định tiêu sợi huyết tại chỗ trên BN này Chỉ định PT lấy huyết khối bằng sonde Fogarty kết hợp với can thiệp nội mạch có thể được cân nhắc Tuy nhiên hiện tại BN đang chấn thương có phù nề chân Trái, thăm khám mạch chày sau bắt rõ cảm giác nông sâu tốt không tím đầu chi da hồng nhạt, gấp duỗi bàn chân và ngón chân được và trên CT có hình ảnh nhiều động mạch bàng hệ xung quanh đoạn tắc 1/3 giữa động mạch đùi nông, 1/3 dưới tái lưu thông nhờ tuần hoàn bên Nên

em nghĩ có thể trì hoãn PT trên BN này nhưng cần theo dõi sát

Nội khoa:

- Cần đánh giá thêm cho BN: siêu âm động mạch cảnh, siêu âm tim, ECG, XN

chức năng đông máu, bilan lipid, đánh giá chức năng gan-thận, xn Glucose huyết tương.

- Thuốc kháng kết tập tiểu cầu: Aspirin kết hợp với Rivaroxaban Cân nhắc theo dõi các biến chứng chảy máu đường tiêu hóa.

- Cải thiện triệu chứng và quãng đường đi bộ: Cilostazol

- Phân tầng nguy cơ trên BN thuộc nhóm nguy cơ rất cao vì BN có bằng chứng

xơ vữa trên lâm sàng đau cách hồi phần trên bắp chân T cũng như trên hình ảnh học có: xơ vữa, vôi hóa lan tỏa động mạch, hẹp tắc hoàn toàn 1/3 giữa động

mạch đùi nông Nên điều trị Statin để dự phòng thứ phát cho BN Mức LDL-C mục tiêu trên BN này là 70mg/dl hoặc giảm LDL-C ≥ 50% so với nền Theo dõi các triệu chứng: đau mỏi, căng cứng cơ, tiểu đỏ.Theo dõi xét nghiệm CK: Trước khi điều trị (nếu CK tăng > 4 lần giới hạn trên thì không khởi trị Statin.

- Ngừng sử dụng thuốc lá, rượu bia.

VII ĐIỀU TRỊ:

TIÊN LƯỢNG GẦN : dè dặt.

- Bệnh nhân lớn tuổi, hiện tại còn sưng nề vùng gối ,cần theo dõi CEK BN có

bệnh lý đi kèm là xơ vữa mạch máu chi dưới chưa PT tái thông và phải tầm soát xác định BN có các bệnh lý đtđ,tim mạch kèm theo hay không Mặc dù tổng trạng BN ổn có thể phẫu thuật nhưng khả năng thành công ở bệnh nhân này vẫn chưa chắc chắn nên em tiên lượng dè dặt.

TIÊN LƯỢNG XA: dè dặt

- Bệnh nhân lớn tuổi bị các bệnh xơ vữa mạch máu chi dưới, tắc động mạch đùi nông T nên sau PT thì khả năng lành xương kém do sự tưới máu không tốt kèm theo ,Và đối với Gãy kín 2 mâm chày chân T Schatzker 6 thì khả năng

có thể tổn thương các dây chằng và sụn chêm rất cao , nhưng vì ban đầu khó khảo sát tổn thương này nên cần để bệnh nhân có sự lành xương thì mới có thể chụp MRI khảo sát thêm các dây chằng Và có thể cần điều trị lâu dài cho bệnh nhân và khó có thể hồi phục như trước.

xuất huyết, cũng như bệnh cơ khi điều trị với Statin.

VIII TIÊN LƯỢNG