Bệnh án ngoại chấn thương

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA (HẬU PHẪU GÃY KÍN 2 XƯƠNG CẲNG CHÂN) I HÀNH CHÁNH Họ và tên NGUYỄN VĂN BÊN Tuổi 54 tuổi Giới Nam Nghề nghiệp Làm ruộng Địa chỉ ấp Thành Viên, xã Tân Phước Hưng, Huyện Phụng Hiệp, Tỉ[.]

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA (HẬU PHẪU GÃY KÍN 2 XƯƠNG CẲNG CHÂN)

I.  HÀNH CHÁNH:

- Họ và tên: NGUYỄN VĂN BÊN Tuổi: 54 tuổi Giới: Nam

- Nghề nghiệp: Làm ruộng

- Địa chỉ: ấp Thành Viên, xã Tân Phước Hưng, Huyện Phụng Hiệp, Tỉnh Hậu Giang

- Ngày giờ vào viện: 17 giờ 59 phút, ngày 07/05/2021

II CHUYÊN MÔN: 

1.  Lí do vào viện: Sưng đau cẳng chân (T)/TNGT

2 Bệnh sử:

Cách nhập viện 6 tiếng, bệnh nhân đang đi xe máy va chạm với ô tô té ngã đập người (T) xuống mặt đường, chân (T) bị đè giữa xe máy và con lươn, đau chói cẳng chân (T) không đứng dậy được, kèm xây sát da vùng cẳng chân (T), nên được người dân đưa

đi nhập viện bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ, được băng và nẹp chi, sau đó người nhà xin chuyển Bệnh viện Đại học Y dược Cần Thơ

3 Tiền sử:

- Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý

- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý

4 Tình trạng lúc nhập viện:

 Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 75 lần/phút       Huyết áp:100/60mmHg

Nhiệt độ: 37ºC Nhịp thở: 20 lần/phút               

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

 Da niêm hồng

 Thể trạng trung bình

 Đau hông (T), ngực (T)

 Sưng đau biến dạng cẳng chân (T), xây sát da cẳng chân (T)

 Cảm giác chân (T) bình thường

 Vận động được các ngón chân (T) và cổ chân

 Bắt được mạch mu chân (T)

 Tim đều

 Phổi trong

 Bụng mềm

5 Chẩn đoán vào viện:

Đa thương/TNGT - chấn thương ngực, bụng và cẳng chân (T)

6 Cận lâm sàng và kết quả:

* Công thức máu:

HC: 3.78 x1012/L BC: 8.86 x109/L

MCH: 31.5 pg TC: 172 x109/L

MCHC: 34.4 g/dL

=> Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào, mức độ nhẹ

* Đông cầm máu:

- PT: 15.2s

- aPTT: 28.5s

=> Chưa ghi nhận bất thường

* Sinh hóa máu:

Urê: 4.5 mmol/L Na+ : 138 mmol/L

Glucose : 7.4 mmol/L K+ : 3.6 mmol/L

Creatinin: 69.1 µmol/L Cl- : 100 mmol/L

eGFR: 110 ml/phút/1,73m2

AST : 32 U/L

ALT : 14 U/L

* Xquang xương cẳng chân thẳng-nghiêng :

- Gãy 1/3 giữa xương chày (T), gãy nhiều mảnh

- Gãy xương mác (T) nhiều đoạn

* ECG: nhịp xoang đều tần số 76 l/p

* Siêu âm bụng: chưa ghi nhận bất thường

7 Chẩn đoán xác định: Gãy kín phức tạp 2 xương cẳng chân (T) Được chỉ định mổ kết

hợp xương lúc 12 giờ 35 phút, ngày 08/05/2021

- Chẩn đoán trước mổ: Gãy kín phức tạp 2 xương cẳng chân (T)

- Chẩn đoán sau mổ: Gãy kín 2 xương cẳng chân (T)

- Phương pháp phẫu thuật: kết hợp xương bằng đinh nội tủy

- Phương pháp vô cảm: tê tủy sống

- Bác sĩ phẫu thuật: BS Sơn – BS Điền

- Tường trình phẫu thuật: 

 Tê tủy sống

 Garo đùi (T), 150mmHg

 Kê chân T trên khung, gối gấp 900, rạch da dọc giữa gân bánh chè, bộc lộ đầu trên xương chày, xác định diện tam giác

 Dùi lòng tủy đến đoạn xa, khoan số 7,8,9

 Luồn đinh số 10x320mm, chụp C-arm thấy đinh nằm trong lòng tủy

 Bắt 2 chốt gần và 2 chốt xa

 Chụp C-arm kiểm tra vít đúng vị trí, ổ gãy nắn chỉnh đạt

 Bơm rửa, khâu phục hồi giải phẫu

 Xả garo, băng vết mổ

8 Diễn tiến hậu phẫu:

- Ngày 8/5/2021-10/5/2021:bệnh tỉnh, đau vùng cẳng chân (T), không tê các ngón chân,

cử động các ngón chân bình thường

9 Khám lâm sàng: Lúc 7 giờ, ngày 11/05/2021 (Hậu phẫu ngày 3)

a Khám tổng trạng:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng

- Dấu hiệu sinh tồn:

M: 76 lần/phút      HA: 110/70 mmHg

  To: 370C NT: 18 lần/phút       

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi sờ không chạm

b Khám vận động:

- Cẳng chân (T)

+ 3 vết mổ: #4cm mặt trước gối, #4cm đâu trên xương mác, #6cm trên mắt cá ngoài khô, không rỉ dịch, khâu bằng chỉ không tan, chân chỉ không đỏ, mép vết thương khép, vùng

da xung quanh không tấy đỏ, ấn đau nhẹ

+ Mạch mu chân bắt rõ

+ Vận động các ngón chân được, không tê bì

+ Cảm giác nông sâu tốt

- Chân P: vận động, cảm giác tốt, mạch mu chân rõ

- Chi trên: vận động, cảm giác tốt, mạch quay rõ, đều 2 bên

c Khám tim mạch

- Mỏm tim nằm ở liên sườn V, đường trung đòn trái

- Không rung miu (-), Harzer (-)

- T1, T2 đều rõ, tần số 76 lần/phút, không âm thổi

d

  Khám hô hấp

- Lồng ngực cân đối không co kéo cơ hô hấp phụ

- Rung thanh đều hai bên

- Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu hai phế trường

- Phổi không rale

e

  Khám tiêu hóa

- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Bụng mềm, ấn không điểm đau khu trú

- Gan, lách sờ không chạm

f Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý

10 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 54 tuổi vào viện vì sưng đau cẳng chân (T)/TNGT, được chẩn đoán gãy kín phức tạp 2 xương cẳng chân (T) Được xử trí phẫu thuật kết hợp xương cẳng chân Hôm nay hậu phẫu ngày 3 ghi nhận:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng, sinh hiệu ổn

- Vết mổ lành tốt, chân chỉ khô, không có dấu hiệu nhiễm trùng

- Chân (T): Chi ấm, mạch mu chân rõ, vận động và cảm giác nông sâu tốt

11 Kết luận:

Hậu phẫu N3 mổ KHX bằng đinh nội tủy sau gãy kín phức tạp 2 xương cẳng chân (T)/TNGT, hiện tại chưa ghi nhận bất thường

12 Điều trị tiếp theo:

a Hướng điều trị:

- Giảm đau

- Tiếp tục kháng sinh đủ 7 ngày

- Kháng viêm

- Chụp x-quang cẳng chân T thẳng, nghiêng kiểm tra

- Dinh dưỡng: ăn uống bình thường

- Vận động: tập bài tập vật lí trị liệu

- Chăm sóc vết mổ mỗi ngày

b Điều trị cụ thể:

Paracetamol Kabi 1g

1 chai x2 TTM C g/ph/12h

Ciprofloxacin 0.2g

2 chai x2 TTM XL g/ph/12h

Zidim Biotic 1g

1 lọ x2 TMC /12h

Voltaren 75mg

Prazopo 40mg

13 Tiên lượng:

- Gần: Bệnh nhân tuổi trung niên,gãy kín 1/3 giữa xương cẳng chân, thể trạng tốt, không

có bệnh lí nền, được phẫu thuật sớm nên tiên lượng lành xương tốt, nguy cơ viêm xương thấp

- Xa: Có nguy cơ chậm liền xương, khớp giả

14 Dự phòng:

- Vệ sinh vết mổ, cắt chỉ sau 7 ngày.

- Tập vận động sớm

+ Vận động tại chỗ những ngày đầu, tập vận động chủ động các chi lành

+ Tập đi nạng không chịu lực chân đau từ tuần thứ 2

+ Đi nạng không chịu lực đến 4 tuần, sau đó chịu lực tăng dần

+ Bỏ nạng hoàn toàn tuần thứ 12 nếu cơ lực phục hồi và xương liền tốt sau kiểm tra X-quang

- Ăn uống bình thường, không kiêng cữ

- Tái khám khi có các dấu hiệu bất thường như sưng nặng chân, tê nhiều, thay đổi màu sắc da…

- Chụp X-quang kiểm tra tuần 2, tuần 4, tuần 6, tháng thứ 3, tháng 12

- Rút đinh khi xương lành tốt ( ít nhất 1 năm)

15 Nhận xét:

- Bệnh nhân đau chói cẳng chân T sau tai nạn giao thông với cơ chế chấn thương trực

tiếp, không đứng dậy được sau chấn thương nên khả năng cao gãy xương nhưng không được cố định mà chuyển lên bệnh viện=> nguy cơ chuyển từ gãy kín sang gãy hở

- Bệnh nhân được chỉ định mổ là hợp lý vì gãy xương phức tạp

- Bệnh nhân có gãy xương mác nhưng không có nguy cơ tổn thương gọng chày mác nên không cần kết hợp xương mác

- Bệnh nhân mổ kết hợp xương chày bằng đinh nội tủy có chốt là phù hợp vì:

+ Bệnh nhân gãy kín 1/3 giữa xương chày, gãy có mảnh nhỏ nhưng cấu trúc ống tủy còn + Giúp bệnh nhân vận động sớm

+ Kết hợp xương bằng nẹp vít đường mổ sẽ dài, tổn thương mạch máu nuôi xương làm tăng khả năng chậm liền, khớp giả

+ Thời gian tập đi bằng nạng khi kết hợp xương nẹp vít muộn hơn 2-4 tuần so với đinh nội tủy

+ Tháo dụng cụ khó khăn nếu dùng nẹp vít

+ Kinh tế bệnh nhân cho phép kết hợp xương bằng đinh nội tủy có chốt

X-quang trước mổ:

X-quang sau mổ: