Bệnh án gãy xương đùi môn chấn thương chỉnh hình

Chẩn đoán vào viện - Bệnh chính: Gãy kín 1/3 dưới thân xương đùi T.. Siêu âm Doppler mạch máu: Động- tĩnh mạch sâu chi dưới 2 bên trong giới hạn bình thường... Tóm tắt: Bệnh nhân nam 31

BỆNH ÁN GIAO BAN

7 Ngày giờ vào viện: 9h2ph ngày 24 tháng 3 năm 2021

8 Ngày giờ làm bệnh án: 20h20ph ngày 25 tháng 03 năm 2021

 Ghi nhận tại cấp cứu (9h02 ngày 24 tháng 3 năm 2021)

+ Nhịp tim đều, lồng ngực cân đối.

+ Không ho, không khó thở.

+ Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rale.

+ Vết xây xát cẳng chân (P).

Chỉ định CLS: Chụp Xquang khung chậu thẳng, ngực thẳng, xương đùi

thẳng, xương cẳng chân thẳng nghiêng, Siêu âm Doppler động tĩnh mạch chi dưới.

Chẩn đoán vào viện

- Bệnh chính: Gãy kín 1/3 dưới thân xương đùi (T).

- Bệnh kèm: Không.

- Biến chứng: Không.

Xử trí: Bó bột đùi cẳng bàn chân (T) xẻ dọc Bệnh nhân được chuyển lên

khoa Ngoại chấn thương lúc 12h14 cùng ngày.

 Diễn biến tại bệnh phòng (24/3 – 25/3/2021)

 Chẩn đoán vào khoa

- Bệnh chính: Gãy 1/3 dưới thân xương đùi (T).

- Bệnh kèm: Không.

- Biến chứng: Không.

III TIỀN SỬ

1 Bản thân

- Hút thuốc lá 10 gói.năm

- Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý nội, ngoại khoa

- Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn

2 Gia đình

Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (8h ngày 25 tháng 03 năm 2021)

1 Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu: Mạch 80lần /phút Huyết áp: 130/80mmHg

- Sưng nề 1/3 dưới đùi (T).

- Vết xây xát da vùng đùi và gối (T)

- Biến dạng chi (T): Đo chi thấy

+ Chiều dài tương dối xương đùi: (từ gai chậu trước trên tới khe khớp gối): (T) 40cm, (P) 42cm

+ Chiều dài tuyệt đối xương đùi: (đỉnh mấu chuyển lớn tới khe khớp gối) (T) 35 cm, (P) 37 cm

- Khám vận động:

+ Không vận động được các động tác khớp háng bên (T): gấp-duỗi, dạng-khép, xoay trong-xoay ngoài

+ Không gấp duỗi được khớp gối bên (T)

+ Các khớp cổ chân, ngón chân bên trái cử động bình thường

- Khám mạch máu, thần kinh:

+ Mạch mu chân, mạch chày sau rõ

+ Sờ chi ấm

+ Cảm giác nông, sâu tốt, không tê bì, dị cảm

- Khám chi trên, chân (P) chưa phát hiện bất thường.

b Tuần hoàn:

- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực.

- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V trên đường trung đòn trái.

- Mạch quay bắt, rõ, trùng với nhịp tim.

- Tim T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý.

c Hô hấp:

- Không ho, không khó thở.

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.

- Rì rào phế nang nghe rõ ở 2 phế trường, chưa nghe rales.

e Thận- tiết niệu:

- Tiểu thường, nước tiểu vàng trong

- Hai hố thắt lưng cân đối, không sung nề

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

- Cầu bàng quang (-)

- Ấn các điểm niệu quản trên giữa không đau

f Thần kinh:

- Không đau đầu, chóng mặt

- Không có dấu thần kinh khu trú

g Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.

Xét nghiệm Kết quả CSBT Đơn vị

+ Gãy 1/3 dưới xương đùi(T).

+ Đường gãy chéo, di lệch chồng ngắn, sang bên 1/2 thân xương, xoay ngoài, gãy không có mảnh rời.

3 Siêu âm Doppler mạch máu:

Động- tĩnh mạch sâu chi dưới 2 bên trong giới hạn bình thường.

VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN:

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nam 31 tuổi, vào viện vì đau, hạn chế vận động chân (T) do tai nạn lao động Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và ghi nhận cận lâm sàng, em rút ra các hội chứng, dấu chứng sau:

- Dấu chứng chắc chắn gãy xương:

+ Biến dạng đùi (T): Đo chi: chiều dài tương đối và tuyệt đối bên trái ngắn hơn bên phải 2 cm

- Dấu hiệu không chắc chắn gãy xương:

+ Đau chói 1/3 dưới đùi (T)

- Dấu chứng có giá trị khác:

+ Không có vết thương hở, không có lỗ dò thông thương ổ gãy với bên ngoài

+ Hạn chế vận động khớp gối Khớp cổ chân, các ngón chân

cử động trong giới hạn bình thường

+ Mạch mu chân, chày sau bắt rõ

+ Sờ chi ấm

+ Cảm giác nông sâu tốt, không tê bì, dị cảm

+ Xquang đùi: Gãy 1/3 dưới xương đùi (T) Đường gãy chéo,

di lệch chồng ngắn 1cm, sang bên 1/2 thân xương, xoay ngoài Gãy không có mảnh rời

+ Siêu âm Doppler mạch máu: Động- tĩnh mạch sâu chi dưới

2 bên trong giới hạn bình thường

∆ Chuẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh chính: Gãy kín 1/3 dưới thân xương đùi (T) loại A2

(theo AO)

- Bệnh kèm: Không.

- Biến chứng: Thiếu máu hồng đẳng sắc hồng cầu bình thường.

2 Biện luận

* Bệnh chính: Bệnh nhân nam 31 tuổi vào viện vì đau, hạn chế vận

động chân (T) do tai nạn nghề nghiệp Lâm sàng có dấu hiệu chắc chắn gãy xương, dấu hiệu không chắc chắn gãy xương kết hợp với Xquang có hình ảnh gãy 1/3 dưới xương đùi (T), đường gãy chéo, di lệch chồng ngắn, sang bên 1/2 thân xương, xoay ngoài, không có mảnh rời, đồng thời, vùng 1/3 dưới đùi (T) không có vết thương hở, không có lỗ dò thông thương ổ gãy với bên ngoài nên chẩn đoán gãy kín 1/3 dưới thân xương đùi (T) đã rõ

• Phân độ gãy kín xương đùi theo AO: gãy thân xương đùi loại A2 (gãy đơn giản, đường gãy chéo)

• Nguyên nhân, cơ chế chấn thương: Bệnh nhân bị một mảng tường lớn rơi xuống va đập mạnh vào đùi (T) khi ở tư thế đứng nên đây là chấn thương theo cơ chế trực tiếp

* Biến chứng:

Gãy xương đùi là loại gãy xương mất máu nhiều, bệnh nhân nam trẻ tuổi, không có tiền sử bệnh về máu, lâm sàng bệnh nhân có hội chứng thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường Hiện tại trên công thức máu bệnh nhân có HGB 81 g/l nên em phân loại thiếu máu mức độ vừa Trên bệnh nhân nghĩ nhiều tới mất máu sau chấn thương nhưng bệnh nhân nhập viện với tình trạng tỉnh táo, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, chỉ số choáng <1 nên em loại trừ biến chứng choáng, đề nghị theo dõi chặt chẽ lâm sàng và làm lại công thức máu trước khi mổ.

Bệnh nhân không có các triệu chứng như: đau liên tục, dữ dội, tăng dần, đau khi sờ vào, da không xanh tím, không tê dị cảm, mạch khoeo mạch mu chân bắt rõ, chi ấm nên em không nghĩ tới chèn ép khoang trên bệnh nhân.

Lâm sàng mạch mu chân, mạch khoeo, mạch chày sau bắt rõ, chi ấm, siêu âm Doppler Động – Tĩnh mạch sâu chi dưới 2 bên trong giới hạn bình thường nên em chưa nghĩ tới biến chứng tổn thương mạch máu Đồng thời, cảm giác nông sâu trên bệnh nhân tốt, vận động các ngón chân bình thường không tê bì dị cảm đầu chi nên em chưa nghĩ tới biến chứng thần kinh

2 Điều trị cụ thể

a Nội khoa

- SAT (1500 UI) x 01 ống, tiêm dưới da

- Fabadroxil 500 (500 mg) x 01 viên, uống

- Mypara 500 ( 500mg) x 01 viên, uống

- Xarelto (10mg) x 01 viên, uống

b Ngoại khoa

Bệnh nhân trẻ tuổi, gãy chéo hoàn toàn 1/3 dưới thân xương đùi (T), có di lệch chồng ngắn và sang bên ½ thân xương, xoay ngoài có phạm đến hành xương nên ưu tiên lựa chọn kết hợp xương bằng nẹp vis hơn đóng đinh nội tủy có chốt

VIII TIÊN LƯỢNG

IX DỰ PHÒNG

- Nâng cao thể trạng, dinh dưỡng đầy đủ

- Vệ sinh thay băng hằng ngày

- Tuân thủ đúng phác đồ điều trị, tập phục hồi chức năng, vật lý trị liệu sớm tránh teo cơ, cứng khớp

- Sau xuất viện tái khám đúng hẹn hoặc khi có vấn đề bất thường