Nhiễm trùng bàn chân (NTBC) là một biến chứng mạn tính nguy hiểm của bệnh đái tháo đường (ĐTĐ). Có đến 15-30% bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng NTBC, trong đó có 10-30% bị đoạn chi, tỉ lệ tử vong sau đoạn chi có thể đến 23%. Bài viết trình bày việc xác định tỉ lệ nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường; Nhận xét kết quả điều trị nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường; Các yếu tố ảnh hưởng đến quả điều trị.
Trang 1NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG
BỆNH VIỆN ĐKKV TỈNH AN GIANG
Bs Trần Thế Phương, Bs Cao Phước Lộc
Ys Phạm Văn Giao,Đd Võ Thị Phưởng
ABSTRACT
From april to september 2014 a total of 46 diabetic patients with foot ulcers from level 2 to level 5 (as assigned Wagner 16.4% ) of 280 hospitalized diabetic patients were treated at the Injury Department of Chaudoc Hospital These patients were treated according to the general regimen and foot care After treatment there were 28 cases good results with granulation tissue (61%), 18 cases were poor results as applying the transfer to Cho Ray Hospital or leg amputation
Factors affecting of treatment outcome were : leg artery stenosis, some
comorbidity such as renal failure, heart failure, pulmonary tuberculosis
TÓM TẮT
Từ tháng 04/2014 đến tháng 09/2014 có 46 bệnh nhân NTBC ĐTĐ từ độ 2 đến độ 5 (WAGNER) được điều trị tại khoa ngoại chấn thương BVĐKKV tỉnh An Giang trong tổng số 280 bệnh nhân ĐTĐ nhập viện, chiếm tỉ lệ 16,4%, tất cả bệnh nhân được điều trị theo phác đồ cơ bản và chăm sóc vết thương, sau đợt điều trị có
28 case vết loét diễn tiến tốt có mô hạt, sạch mủ chiếm tỉ lệ 61%, 18 case vết loét không tốt có chỉ định đoạn chi, chuyển tuyến trên hoặc bệnh nhân xin về Các yếu
tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị là hẹp động mạch chi dưới (SAMM), phân độ
loét vết thương và các bệnh lý kèm theo như suy thận, suy tim, lao phổi
I- ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm trùng bàn chân (NTBC) là một biến chứng mạn tính nguy hiểm của bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) Có đến 15-30% bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng
Trang 2NTBC, trong đó có 10-30% bị đoạn chi, tỉ lệ tử vong sau đoạn chi có thể đến 23% [ 2 ]
Biến chứng NTBC ĐTĐ thường xảy ra ở mu bàn chân, ngón cái, các tổn thương khởi đầu có thể là những vết xướt nhỏ hoặc phồng da, nhưng do không được phát hiện và điều trị kịp thời các tổn thương lâu lành và lan rộng, nhiễm trùng hoại tử
Biến chứng NTBC ĐTĐ là một thách thức cả về mặt xã hội, kinh tế và y tế
do thời gian nằm viện kéo dài, thường tái phát, việc điều trị đòi hỏi phải có đội ngủ y bác sĩ phối hợp nhiều chuyên khoa và trên hết là chi phí điều trị rất cao Hằng năm tại Mỹ vấn đề NTBC ĐTĐ tốn gần 200 triệu USD, NTBC còn làm mất
đi sức lao động, gây tàn phế, giảm chất lượng cuộc sống và tuổi thọ người bệnh [
1 ]
Việt Nam là một trong những nước có tỉ lệ bệnh ĐTĐ phát triển cao nhất thế giới Theo Ts Nguyễn Vinh Quang trưởng ban điều hành dự án ĐTĐ quốc gia,
so sánh giữa số liệu thống kê năm 2002 và 2012 thì tỉ lệ ĐTĐ tăng 211% trong đó
có tới 60% không biết mình bị bệnh, có những trường hợp khi phát hiện đã xãy ra biến chứng, 25% BN nhập viện là do NTBC
Tuy nhiên nếu phát hiện sớm, điều trị kịp thời chăm sóc tốt thì có thể ngăn ngừa 85% trường hợp đoạn chi do ĐTĐ
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: Nhận xét kết quả điều trị bàn chân ĐTĐ tại khoa ngoại chấn thương BVĐKKV tỉnh An Giang nhằm hướng dẫn người bệnh phát hiện kịp thời biến chứng để phòng ngừa và nhập viện sớm để có
kế hoạch chăm sóc và diều trị tốt hơn
II- MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
2.1- Mục tiêu chung: Nhận xét kết quả điều trị NTBC ĐTĐ nhập
BVĐKKV tỉnh trong 6 tháng
2.2- Mục tiêu chuyên biệt:
1/ Xác định tỉ lệ NTBC ĐTĐ
2/ Nhận xét kết quả điều trị
3/ Các yếu tố ảnh hưởng đến quả điều trị
Trang 3III- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
3.1- Đối tượng nghiên cứu: Tất cả những trường hợp được chẩn đoán
NTBC ĐTĐ nhập vào khoa ngoại chấn thương BVĐKKV tỉnh từ tháng 04/2014- 09/2014
loại trừ những trường hợp NTBC không do ĐTĐ
3.2- Phương pháp nghiên cứu:
1/ Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp hồi cứu mô tả cắt ngang
2/ Thu thập số liệu: Tất cả BN được chọn vào lô nghiên cứu chúng tôi tiến hành thu thập số liệu về các yếu tố sau:
- Phần hành chánh: tuổi, giới
- Thời gian từ lúc NTBC đến nhập viện
- Huyết áp lúc nhập viện
- Đường huyết, HbA1c, Ure, Creatinin lúc nhập viện
- Cholesterrol, HDL-LDL-Triglyceride
- Siêu âm Doppler mạch máu chi
- Các bệnh kèm theo: suy tim, suy thận, lao phổi
- Tổn thương bàn chân theo phân độ Wagner.(3)
- Kết quả điều trị
- Thời gian nằm viện
3.3- Phương pháp phân tích số liệu:
1/ Dùng phần mềm SPSS16.0
2/ Các biến định lượng được biểu thị bằng trung bình và độ lệch chuẩn
3/ Các biến định tính được biểu thị bằng tỉ lệ %
4/ Dùng phương pháp hồi qui logistic để tìm các yếu tố liên quan
5/ Kết quả được xem có ý nghĩa thống kê khi p≤0.05
3.4- Một số tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị
1/ Thời gian nằm viện tính bằng ngày
2/ Thời gian từ lúc NTBC đến nhập viện tính bằng tuần
3/ Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào tiêu chuẩn ADA 2010
Trang 44/ Phân độ tổn thương bàn chân theo Wagner:
Độ 0: Không có loét, có biến dạng ngón chân
Độ 1: Loét nông bề mặt da
Độ 2: Loét lan rộng tới dây chằng, gân, bao khớp nhưng chưa có ápxe hoặc viêm xương
Độ 3: Loét sâu với tổn thương ápxe, viêm xương
Độ 4: Hoại tử khu trú vùng trước bàn chân hoặc các ngón
Độ 5: Hoại tử lan rộng toàn bộ bàn chân
5/ Tất cả bệnh nhân được điều trị cơ bản theo phác đồ chung: Kiểm soát đường huyết tích cực bằng Insulin, kiểm soát huyết áp, lipid máu, chức năng thận , kiểm soát nhiễm trùng bằng kháng sinh phổ rộng đường tỉnh mạch, can thiệp vết loét chân tại phòng thủ thuật của khoa như rạch rộng vết thương, cắt lọc
tổ chức hoại tử, cắt đoạn hoặc tháo bỏ xương viêm, tháo ngón chân, rữa vết thương bằng nước muối sinh lý và đắp gạc dầu mù u Các phẩu thuật cắt cụt bán phần bàn chân, đoạn chi ở cẳng chân hoặc trên gối được tiến hành tại phòng mổ, sau đó chăm sóc hằng ngày tại phòng thủ thuật của khoa
6/ Kết quả điều trị:
Tốt: Vết loét bàn chân có mô hạt, hết mủ và mô hoại tử, thể trạng bệnh
nhân tốt hơn
Không tốt: Bệnh nhân bị đoạn chi, chuyển tuyến trên, xin về
IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:
4.1- Đặc điểm bệnh nhân:
Bảng 4.1:
Thời gian
NTBC→NV
3,13 tuần
Trang 5Bảng 4.2:
4.2- Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị :
Bảng 4.3:
Liên quan giữa tổn thương loét và kết quả điều trị:
Bảng 4.4:
Tổn thương
loét(Wagner) Tốt Không tốt Tổng số
2 4(100%) 0(0%) 4
3 23(71,9%) 9(28,1%) 32
4 1(50%) 1(50%) 2
5 0(0%) 8(100%) 8
V- BÀN LUẬN:
Trước đây NTBC ĐTĐ khi vào viện nằm rải rác ở các khoa nên việc chăm sóc bàn chân có phần khó khăn, từ khi Khoa ngoại chấn thương thành lập phòng bàn chân ĐTĐ thì bệnh NTBC ĐTĐ được tập trung lại do đó việc chăm sóc, điều trị và theo dỏi có phần tốt hơn
5.1- Đặc điểm bệnh nhân: Theo bảng 1 và 2
Trong 6 tháng từ 04/2014- 09/2014 có tất cả 46 trường hợp NTBC ĐTĐ trên tổng
số 280 trường hợp ĐTĐ nhập viện, chiếm tỉ lệ 16,4%, tỉ lệ nam/ nữ 13/33 case, tuổi trung bình 58,5t (37t-87t), hầu hết bệnh nhân đều có tình trạng kiểm soát đường huyết kém ( ĐH trung bình 261mg%, HbA1c trung bình 8,28%), khoảng thời gian từ NTBC đến nhập viện kéo dài trung bình 3,13 tuần, từ 3→4 tuần chiếm đến 76%
Siêu âm
MM
18,33 3,95-84,95 0,001
Bệnh đi
kèm
6,5 1,74-24,27 0,005
Lipid máu 0,60 0,15-2,36 0,46
Trang 65.2- Đặc điểm tổn thương loét:
Toàn bộ tổn thương bàn chân của bệnh nhân là tổn thương hoại tử ướt có mủ và giả mạc, trong đó tổn thương độ 3 chiếm tỉ lệ cao 32 case chiếm 69,5% ( theo nghiên cứu của Đặng Thị Mai Trang, Nguyễn Khoa Diệu Vân, Kỷ Yếu Hội Nghị Nội Tiết- Đtđ Toàn Quốc Lần VI, Bv Nội Tiết Trung Ương là 73%)
5.3- Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị:
- Theo bảng 3
Hẹp động mạch chi > 90% qua SAMM có kết quả điều trị không tốt tức là đoạn chi, chuyển tuyến trên hoặc bệnh nhân xin về, có ý nghĩa thống kê với p=0,001 (< 0,05)
Bệnh lý đi kèm như suy thận, suy tim, lao phổi , có kết quả điều trị không tốt, có
ý nghĩa thống kê với p=0,005 (<0,05), ngoài ra Lipid máu tăng hay bình thường không ảnh hưởng đến kết quả điều trị với p≥0,05 (0,46)
- Theo bảng 4
Mức độ tổn thương bàn chân theo Wagner ảnh hưởng đến kết quả điều trị , tổn thương càng sâu, càng lan rộng thì khả năng có mô hạt càng thấp, khả năng đoạn chi cao Độ 5 kết quả điều trị không tốt là 100% tức là khả năng đoạn chi rất cao
5.4- Đặc điểm về kết quả điều trị và thời gian nằm viện:
Trong 46 case NTBC ĐTĐ nhập viện sau đợt điều trị có 28 case vết loét có
mô hạt tốt, sạch mủ và hết mô hoại tử, 18 case không tốt ( đoạn chi, chuyển tuyến trên, xin về), đây là nghiên cứu hồi cứu với phác đồ điều trị cơ bản và chăm sóc vết thương thông thường như cắt lọc, thay băng, sắp tới đây chúng tôi định làm nghiên cứu tiền cứu có so sánh nhóm chứng dùng chất tăng trưởng tế bào (EGF) xịt vào vết thương, kết quả có thể so sánh với các nghiên cứu của Đặng Thị Mai Trang, Nguyễn Khoa Diệu Vân, Kỷ Yếu Hội Nghị Nội Tiết- Đtđ Toàn Quốc Lần
VI, Bv Nội Tiết Trung Ương
Thời gian nằm viện trung bình là 16,2 ngày thấp hơn so với nghiên cứu của
Bv nội tiết trung ương (28 ngày), thực tế thì những bàn chân nhiễm trùng nặng thì vào viện ít ngày thì xin về hoặc chuyển tuyến trên tùy vào hoàn cảnh bệnh nhân,
Trang 7đối với những bàn chân có mô hạt tốt thì cho xuất viện và tái khám hàng tuần tại khoa để tiện việc theo dõi vết thương, bệnh nhân không thể nằm viện đến lành vết thương do điều kiện kinh tế và hoàn cảnh gia đình, do đó thời gian nằm viện trung
bình ngắn lại
VI- KẾT LUẬN:
Qua nhận xét kết quả điều trị 46 trường hợp NTBC ĐTĐ chúng tôi rút ra được một số kết luận sau:
Tỉ lệ NTBC ĐTĐ chiếm khá cao # 16,4%( 15-30%)
Hầu hết bệnh nhân có tình trạng kiểm soát đường huyết không tốt
Thời gian từ lúc NTBC đến nhập viện kéo dài # 3,13 tuần chứng tỏ hiểu biết bệnh nhân kém về bệnh và do điều kiện kinh tế gia đình
Những bệnh nhân có bệnh lý kèm theo, hoặc có hẹp mạch máu chi thì kết quả điều trị không tốt khả năng đoạn chi rất cao
VII- KIẾN NGHỊ:
Bệnh lý NTBC ĐTĐ ngày nay trở thành phổ biến tại việt nam với tỉ lệ gia tăng nhanh, với những đặc điểm như trình độ hiểu biết về bệnh của người dân còn thấp, thói quen đi chân đất, kiểm soát đường huyết kém, nhiễm trùng cao và điều trị muộn đi đến cắt cụt chi cao
7.1- Công tác phòng và quản lý bệnh ĐTĐ các cấp:
- Cần có chính sách và chỉ đạo tốt hơn về phòng, quản lý, chăm sóc bàn chân cho người ĐTĐ
- Tăng cường giáo dục về chăm sóc bàn chân ĐTĐ cho nhân viên y tế và cho người bệnh
- Đào tạo cán bộ chuyên sâu, hợp tác phát triễn mạng lưới về quản lý bàn chân ĐTĐ, đề ra tiêu chuẩn cụ thể về chuyển tuyến
7.2- Trong điều trị tổn thương bàn chân ĐTĐ nên sử dụng phối hợp yếu tố
tăng trưởng tế bào (EGF) dạng xịt cho các tổn thương sâu, mạn tính để rút ngắn thời gian điều trị và giãm nguy cơ cắt cụt chi
Trang 8Các chữ viết tắt:
NTBC ĐTĐ: Nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường
ĐTĐ: Đái tháo đường
SAMM: Siêu âm mạch máu
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1- Tạ Văn Bình (2006), Dịch tể học bệnh ĐTĐ ở Việt Nam - Các phương pháp điều trị và biện pháp phòng chống, Nxb Y Học Hà Nội, tr 568-596
2- Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê, Bệnh đái đường, Nội tiết học đại cương, Nxb Y Học Tphcm; tr 388-390
3- American diabetes association (2008), Standards of medical care in diabetes, Diabetes care , 31, (suppl 1): s12-s54
4- American diabetes association (2010), Guideline update 2010- Diagnosis of diabetes Report of the expert committe on the diagnosis and clasification of diabetes mellitus Diabetes care, vol 26, suppl 1, s4-s13
5- Nicolas c (2011), Ulcer assessement and classification, Clinical care of diabetic foot, Second ediction, s24-s35