BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHÁM CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG I/ HÀNH CHÁNH 1 Họ và tên Nguyễn Thị Ngận Tuổi 52 Dân tộc Kinh Giới tính Nữ 2 Nghề nghiệp Làm ruộng 3 Địa chỉ Trung Thạnh Cờ Đỏ TP Cần Thơ II/ QUẢN LÝ NGƯỜ[.]
Trang 1BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHÁM CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG I/ HÀNH CHÁNH:
1 Họ và tên: Nguyễn Thị Ngận Tuổi: 52 Dân tộc: Kinh Giới tính: Nữ
2 Nghề nghiệp: Làm ruộng
3 Địa chỉ: Trung Thạnh- Cờ Đỏ - TP Cần Thơ
II/ QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH:
Ngày nhập viện: 9h ngày 26/01/2018
Hình thức: chuyển viện từ BVĐK Thốt Nốt
III/ BỆNH ÁN:
1 Lý do vào viện: Đau vùng háng trái, lan dài xuống mắt cá trong trái
2 Bệnh sử: BN đang làm ruộng, bị đau nhói đột ngột vùng háng trái, sau đó đến điều trị tại phòng khám tư và bệnh viện ĐK Thốt Nốt nhưng không giảm, nên chuyển lên bệnh viện ĐKTP Cần Thơ BN đau chói ở vùng háng trái lan xuống mặt trước trong đùi xuống đến mắt cá trong bên trái kèm tê cả bàn chân cùng bên, đau phía trước nhiều hơn phía sau, đau liên tục, giảm đau khi ngồi
có kê cao đùi
3 Tiền sử:
Bản thân: Không có tiền sử nội khoa BN có tiền sử ngoại khoa là mổ hội chứng ống cổ tay bên phải, còn bên trái chưa được mổ và cũng từng mổ thoát vị đĩa đệm vùng Thắt lưng Không dị ứng thức ăn, không dị ứng thuốc, không hút thuốc, không uống rượu
Gia đình: khỏe
4 Tình trạng lúc nhập viện: BN tỉnh, nhưng không đi lại tốt, vẫn còn đau, khám thấy BN có tăng
HA nhẹ
5 Thăm khám:
Toàn trạng: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng hào, thể trạng trung bình, cột sống không gù vẹo
Sờ, ấn: ấn mỏm gai không đau; cơ 2 bên CS đều, chắc, không đau
Vận động: Không có giới hạn CS cổ, CS Thắt lưng không khám được Dấu hiệu cò súng bàn tay trái BN không liệt nhưng giảm vận động chân trái
Cảm giác: Nông: Tay trái mất cảm giác từ cổ tay đến ngón 1, 2, 3 Các phần còn lại nhận biết đúng các cảm giác đau, xúc giác
Sâu: Xác định được vị trí, tư thế khớp tốt, đều 2 bên
Nghiệm pháp: Lasègue chân phải (-) 90O, chân trái (+) 10O , Lasègue chéo chân phải (+)
Bradgage chân trái (+), Waserman không khám được do BN không hợp tác Phản xạ: Gân gối chân Trái tăng hơn so với chân Phải, Babinski 2 chân (-), Hoffmann 2 bên (-) Sinh hiệu: Mạch 88 lần/ phút, HA 120/80 mmHg, Nhịp thở 24 lần/ phút, t0 = 37,50C
6 Tóm tắt bệnh án: BN nữ, 52 tuổi, nhập viện vì lý do đau nhói đột ngột vùng háng trái lan xuống mặt trước trong đùi, cẳng chân đến mắt cá trong trái kèm tên cả bàn chân cùng bên, qua hỏi bệnh
sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng vào ngày thứ 4 sau nhập viện, ta thấy các triệu chứng sau: BN
có hội chứng tại nơi tổn thương vùng L1- L4, Hội chứng rễ thần kinh L4-L5, L5-S1 do dấu hiệu Lasègue chân trái dương tính và tê bàn chân trái, sinh hiệu ổn cùng với tiền sử Hội chứng ống cổ tay 2 bên với bên tay phải đã mổ và thoát vị địa đệm thắt lưng đã mổ