CHƯƠNG 1: LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH DƯƠNG4
1.3 KINH NGHIỆM VỀ HOÀN THIỆN CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA MỘT SỐ NƯỚC TRÊN THẾ GIỚI VÀ BÀI HỌC CHO VIỆT NAM
1.3.1 Kinh nghiệm về giám định bảo hiểm y tế ở một số nước trên thế giới
Hệ thống BHYT tại nước Anh là hệ thống toàn diện dựa trên thuế thu nhập, còn gọi là hệ thống kiểu Beveridge. Hệ thống này dựa trên nguyên tắc người dân phải đóng thuế thu nhập và nhà nước sử dụng thuế thu nhập này cho các mục đích y tế giáo dục. Nhà nước Anh quốc tạo ra đạo luật quy định tất cả công nhân thu nhập dưới 160 bảng Anh một năm đều phải nộp quỹ BHYT cho chi phí chăm sóc ngoại trú và cho việc bù khoản lương bị mất khi nghỉ việc.
Nước Anh từ một hệ thống BHYT cho công nhân có mức lương thấp mở rộng ra chăm sóc sức khỏe toàn diện cho toàn dân, trợ cấp cho bệnh viện để điều trị cho người nghèo song vẫn giữ lại một bộ phận DVYT tư nhân cho những người có thu nhập cao. Ngoài ra, còn phát triển các trung tâm y tế cung ứng cả chăm sóc phòng
19
bệnh lẫn chữa bệnh, không trả lương cho các bác sĩ đa khoa tư nhân, nhưng nhà nước trả phí cho họ theo dịch vụ họ cung ứng. Các bệnh viện công cũng dành 5% số giường cho họat động tư của các bác sĩ công.
Khi hệ thống y tế Anh phải đương đầu với giá DVYT leo thang vì sự trì trệ của hệ thống y tế Anh thì thủ tướng đưa ra giải pháp khuyến khích y tế tư nhân và BHYT tư nhân. Song người dân Anh đã quen với hệ thống y tế cũ nên không chấp nhận tƣ nhân hóa. Cuối cùng, một hệ thống y tế kết hợp giữa một bên là y tế công và một bên là cung ứng DVYT tƣ trong cùng một tổ chức hệ thống y tế quốc gia Anh đã đƣợc áp dụng.
1.3.1.2 Bảo hiểm y tế tại Thái Lan
Thái Lan là nước có hệ thống y tế đại diện cho hệ thống y tế thị trường, đương đầu với nguy cơ thương mại hóa chăm sóc sức khỏe. Biện pháp là phát triển các loại BHYT để bảo đảm an sinh xã hội.
Thị trường chăm sóc sức khỏe tự do là đặc thù của Thái Lan, phần KCB ngoại trú của nhân dân chủ yếu do thị trường y tế tư nhân. Trước đây Thái Lan chưa thực hiện BHYT nên người dân chưa có khả năng thanh toán cho bệnh nặng và chi phí lớn, chương trình BHYT cho công chức gặp nhiều khó khăn do áp dụng cơ chế kiểm soát chi phí để đối phó với phương thức chi trả theo phí dịch vụ, việc phân loại đối tượng nghèo và không nghèo thiếu chính xác, chương trình BHYT tự nguyện chỉ có người ốm tham gia.
Qua những biện pháp được thực hiện để hướng tới BHYT toàn dân thì Thái Lan đã có ba chương trình BHYT công, bảo hiểm cho 96% dân số, còn 4% chưa được bảo hiểm. Chương trình BHYT toàn dân ở Thái Lan có những nét đặc trưng nhƣ sau:
+ Gói quyền lợi chủ yếu: ngoại trú, nội trú, cấp cứu, dự phòng, tăng cường sức khỏe, chi phí kỹ thuật cao.
+ Đăng ký nơi KCB có thể là cơ sở KCB tư nhân hoặc nhà nước “đơn vị nhận hợp đồng chăm sóc sức khỏe ban đầu” Nếu khám tại nơi đăng ký ban đầu này thì
20
được miễn phí và chuyển lên tuyến trên khi bệnh nặng và người tham gia phải chịu toàn bộ chi phí nếu đi thẳng lên tuyến trên.
+ Phương thức chi trả: Đối với bệnh nhân ngoại trú áp dụng phương thức khoán định suất. Bệnh nhân nội trú thì áp dụng khoán tổng quỹ và chi theo nhóm chẩn đoán. Ngoài ra còn áp dụng một số phương thức khác.
1.3.1.3 Bảo hiểm y tế tại Canada
Canada là một nước có diện tích lớn tại Bắc Mỹ. Pháp luật ở Canada nói chung và pháp luật về BHXH và BHYT rất phức tạp. Chỉ riêng ở lĩnh vực CSSK Canada có rất nhiều luật khác nhau. Mặt khác, riêng một vấn đề BHYT phải thực hiện theo nhiều luật khác nhau. Ví dụ như vấn đề về chế độ được hưởng, về khiếu kiện, về chi trả…nói chung hoạt động BHYT có quan hệ và chịu sự điều chỉnh của rất nhiều luật. Hàng năm có sự thỏa thuận giữa chính quyền trung ƣơng và chính quyền tỉnh về việc cung cấp tài chính cần thiết để thực hiện BHYT, đƣợc gọi là Chương trình CSSK công cộng.
Về cơ cấu tổ chức, Canada dường như không có tổ chức chuyên về BHYT.
Người có chức vụ cao nhất trực tiếp thực hiện chương trình gọi là Tổng quản lý.
Bên dưới là các chi nhánh và giúp việc cho Tổng quản lý là các Ủy ban. Tổng quản lý và người đứng đầu Ủy ban do Thống đốc bổ nhiệm theo nhiệm kỳ. Các thành viên Ủy ban do Bộ trưởng Y tế tỉnh bổ nhiệm hoạt động theo chế độ kiêm nhiệm, đƣợc trả thù lao tính theo giờ hoặc ngày làm việc. Các nhân viên làm việc theo Hợp đồng lao động.
Do đặc thù là chi phí KCB hoàn toàn do ngân sách nhà nước cấp hàng năm nên không có quỹ BHYT, do đó không có bộ phận làm nhiệm vụ quản lý quỹ.
Chính quyền địa phương có vai trò quan trọng đối với chương trình. Có tỉnh hàng năm chính quyền địa phương ký hợp đồng về KCB với các cơ sở KCB và thầy thuốc hoặc người hành nghề KCB đủ tư cách. Sau này tổ chức về BHYT của tỉnh căn cứ vào hợp đồng này để thực hiện thanh toán chi phí.
21
Về phương thức thanh toán BHYT: Sau khi KCB hoặc điều trị, người dân phải ký xác nhận vào biên bản theo mẫu quy định về các dịch vụ và thuốc đã đƣợc dùng.
Sau đó, thầy thuốc hoặc người hành nghề KCB chuyển đề nghị thanh toán các chứng từ kèm theo đến một bộ phận của chi nhánh BHYT, gọi là Tổ kiểm toán y tế chuyển tiếp. Sau khi kiểm tra, tổ kiểm toán sẽ thông báo cho thầy thuốc hoặc người hành nghề KCB số tiền đƣợc thanh toán. Nếu hai bên đồng ý thì việc thanh toán sẽ đƣợc thực hiện thông qua Ngân hàng. Nếu thầy thuốc không đồng ý sẽ chuyển đề nghị tới Ủy ban nào đó. Sau khi xem xét, Ủy ban sẽ thông báo cho thầy thuốc số tiền đƣợc thanh toán. Nếu hai bên đồng ý thì việc thanh toán sẽ xảy ra, không đồng ý thì thầy thuốc sẽ kiện ra Tòa án theo trình tự thủ tục quy định. Trong mọi trường hợp, số tiền thanh toán được trả cho cá nhân thầy thuốc hoặc người hành nghề KCB, cho dù đó là thầy thuốc tƣ hay làm việc trong một bệnh viện tƣ. Nếu thầy thuốc làm việc trong một bệnh viện tƣ , thì tỷ lệ trích nộp lại bao nhiêu là tùy thuộc vào hợp đồng làm việc giữa thầy thuốc và bệnh viện.
1.3.1.4 Bảo hiểm y tế tại Inđônêxia
PT Askes là một doanh nghiệp nhà nước của Inđônêxia, quản lý chương trình BHYT cho cộng đồng. Phần lớn các thành viên của Askes đƣợc phân thành hai loại:
bắt buộc và tự nguyện. Những người tham gia BHYT bắt buộc theo quy định của pháp luật nhà nước, bao gồm tất cả viên chức nhà nước, người lao động khu vực công đã nghỉ hưu, quân đội, cựu chiến binh, bao gồm cả người ăn theo trong cả nước. Số người tham gia BHYT bắt buộc khoảng 14 triệu người. Những người tham gia BHYT tự nguyện là người lao động tại khu vực tư nhân, học sinh và các nhóm dân cƣ khác trong cộng đồng. Thông qua các nỗ lực tuyên truyền, hiện nay có khoảng 1.5 triệu người tham gia BHYT tự nguyện.
Về phí BHYT: trước đây chỉ có người tham gia BHYT đóng, bằng cách khấu trừ 2% từ lương cơ bản. Từ đầu năm 2003, các điều lệ mới quy định Chính phủ là người sử dụng lao động phải có nghĩa vụ đóng phí BHYT và trợ cấp, nhằm quản lý chương trình BHYT cho các đối tượng bắt buộc. Mức đóng góp của Chính phủ phải
22
ngang với mức phí của người lao động và sẽ được thực hiện dần dần phụ thuộc vào điều kiện tài chính của Chính phủ.
Về quyền lợi: Askes đang triển khai chương trình y tế được quản lý trong thực hiện BHYT cho các thành viên, thông qua việc kết hợp các DVYT và tài chính y tế.
Các yếu tố cơ bản trong quá trình triển khai chương trình chăm sóc có quản lý như các DVYT được cơ cấu lại, hệ thống chuyển tuyến, thanh toán trước, lựa chọn nhà cung cấp DVYT, xem xét việc sử dụng DVYT.
Về CSSK ban đầu: Theo mô hình cũ thì việc CSSK ban đầu cho các đối tƣợng BHYT bắt buộc do trung tâm y tế công đảm nhiệm. Vì vậy, các bác sĩ ở trung tâm y tế công có nhiều việc phải thực hiện nên đa phần không hoàn thành trách nhiệm. Để khắc phục nhƣợc điểm của mô hình Askes đã đặt ra một mô hình mới, quy định việc cung cấp các dịch vụ CSSK ban đầu đƣợc thực hiện bởi các bác sĩ gia đình tƣ nhân. Bác sĩ gia đình được thanh toán dựa trên cơ sở khoán định suất trả trước. Nếu cần thiết, về mặt tài chính, có thể áp dụng thực hiện đồng chi trả sẽ yêu cầu bệnh nhân trả thêm một khoản cố định hợp lý và phù hợp với khả năng.
Quyền lợi của các bên khi thực hiện mô hình chăm sóc sức khỏe ban đầu với bác sĩ gia đình :
Người tham gia BHYT: Chất lượng tốt hơn, luôn luôn được bác sĩ phục vụ, dễ tiếp cận DVYT hơn, bệnh nhân gần gũi với bác sĩ gia đình hơn, hài lòng vì có mối quan hệ bác sĩ và bệnh nhân tốt.
1.3.1.5 Bảo hiểm y tế tại Cộng hòa Liên bang Đức
Cộng hòa Liên bang Đức là quốc gia có thành công nhất định trong lĩnh vực BHYT. Có hai loại hình BHYT gồm công và tƣ nhân đang tồn tại và phát triển.
BHYT công là hình thức bảo hiểm mang tính chất nghĩa vụ bắt buộc, hoạt động theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng, người giàu hỗ trợ người nghèo, người không có con hoặc ít con hỗ trợ tài chính cho người có con, nhiều con. BHYT tư nhân là bảo hiểm thương mại, bảo hiểm căn cứ vào rủi ro cá nhân.
23
Các quỹ BHYT đƣợc tổ chức theo hình thức các cơ quan tự quản theo luật công. Luật BHYT Đức quy định, nếu quỹ BHYT có kết dƣ, năm sau quỹ đó phải giảm mức đóng, ngƣợc lại nếu trong năm bội chi, các quỹ đó có quyền tăng mức phí cho phù hợp cân đối thu chi. Ngoài ra, Luật BHYT cho phép các quỹ BHYT đƣợc lập quỹ dự phòng, với mức quy định không vƣợt quá phạm vi chi trong một tháng và tối thiểu phải đủ chi trong một tuần. Tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT chỉ đƣợc gửi Ngân hàng, mua công trái, không đƣợc đầu tƣ vào lĩnh vực khác.
Quyền lợi và phương thức thanh toán: Người tham gia BHYT công được hưởng các chế độ dưỡng sức, phòng bệnh và chẩn đoán bệnh sớm. Được sự chăm sóc của bác sĩ trong trường hợp thai sản, sinh con… Người có thẻ BHYT đi KCB phải tuân thủ quy định về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của ngành y tế mới đƣợc hưởng quyền lợi BHYT. Quỹ BHYT không thanh toán cho người có thẻ BHYT KCB theo yêu cầu riêng, không thực hiện theo quy định trong KCB BHYT. Từ năm 2004 trở về trước, bệnh nhân BHYT được thanh toán toàn bộ chi phí KCB, không giới hạn mức chi phí. Tuy nhiên, ba năm gần đây BHYT ở Đức liên tục bị thâm hụt, nhà nước có điều chỉnh quy định việc thực hiện cùng chi trả. Đối với trẻ em dưới 18 tuổi thì không thực việc đồng chi trả. Luật cung ứng DVYT của Đức quy định các nguyên tắc hoạt động chuyên môn của bác sĩ phải đảm bảo chất lƣợng, đồng thời có hiệu quả kinh tế. Chất lƣợng và hiệu quả của các dịch vụ phải phù hợp với trình độ đƣợc công nhận chung của tri thức y học và tiến bộ y học.