CHƯƠNG 1: LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH DƯƠNG4
1.3 KINH NGHIỆM VỀ HOÀN THIỆN CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA MỘT SỐ NƯỚC TRÊN THẾ GIỚI VÀ BÀI HỌC CHO VIỆT NAM
1.3.2 Bài học về giám định bảo hiểm y tế cho Việt Nam
Những bài học kinh nghiệm cho giám định BHYT Việt Nam sau khi phân tích tình hình BHYT ở một số nước trên thế giới
- Tập trung phát triển đối tƣợng tham gia BHYT, cần quản lý thẻ BHYT một cách chặt chẽ, đảm bảo đúng người đúng bệnh, phối hợp chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, giảm tối đa tình trạng KCB các bệnh thông thường tại tuyến tỉnh, phối hợp liên ngành kiểm tra việc thực hiện quy chế chuyên môn tại các cơ sở KCB đồng thời tăng cường công tác tự kiểm tra tập trung tại các cơ sở KCB có bội chi quỹ,
24
kiên quyết xuất toán chi phí sai quy định, bố trí sắp xếp đội ngũ giám định phù hợp với thực tế kết hợp với đào tạo tại chỗ, nâng cao năng lực giám định, tăng cường đổi mới phương pháp, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin nhằm nâng cao chất lượng, đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT.
- Quy trình KCB và thanh toán chi phí KCB cần có sự quan hệ mật thiết giữa ba chủ thể: cơ quan quản lý quỹ BHYT, bệnh viện hoặc bác sĩ tƣ và bệnh nhân BHYT.
- Đa phần các nước đều có luật pháp chặt chẽ ngay từ đầu, kinh nghiệm từ nước Cộng hòa Liên Bang Đức là nước sớm có Luật BHYT ngay từ khi thực hiện với những quy định khung pháp lý cơ bản, giao quyền tự chủ tự quản cho các quỹ BHYT.
- Sự đa dạng hóa các quỹ BHYT tạo ra sự cạnh tranh mạnh mẽ, quỹ BHYT muốn tồn tại, phát triển phải luôn tự đổi mới, hoàn thiện, nâng cao tính hấp dẫn, thu hút người tham gia. Thực hiện BHYT không chỉ nằm gói gọn trong các cơ quan nhà nước mà mở rộng ra tư nhân cũng tham gia, chăm sóc bệnh nhân không chỉ ở bệnh viện công mà ngay tại bệnh viện tƣ hoặc gia đình.
- Quyền lợi của người tham gia BHYT cũng đa dạng, đặc biệt là lựa chọn đƣợc nhà cung cấp DVYT.
- Bài toán cân đối thu chi luôn là bài toán hóc búa đặt ra cho các nước.
- Nhược điểm chung chưa thể khắc phục được của các nước là phương thức thanh toán chi phí KCB theo phí dịch vụ, phương pháp thanh toán này không mang lại hiệu quả cao. Thông qua các nước đi trước Việt Nam cần phân tích vấn đề này và đƣa ra giải pháp phù hợp hơn, tránh tình trạng vỡ quỹ BHYT.
25
KẾT LUẬN CHƯƠNG 1
Chương 1 của luận văn đã trình bày khái niệm về giám định BHYT, đặc điểm và vai trò của công tác giám định BHYT, quy trình giám định BHYT và sự cần thiết của công tác giám định BHYT. Luận văn đã nêu rõ công tác giám định BHYT là một nghiệp vụ liên quan đến quyền lợi và trách nhiệm của nhiều thành viên trong xã hội, góp phần thực hiện mục tiêu dân giàu, nước mạnh, xã hội công bằng văn minh.
Thực tiễn hoạt động cho thấy công tác giám định BHYT đã góp phần nâng cao chất lƣợng KCB tại các cơ sở y tế nhất là các tỉnh, huyện nghèo, đem lại hạnh phúc cho nhiều người dân.
Đồng thời chương 1 đã đưa ra một số kinh nghiệm thực tế về công tác giám định BHYT ở các nước trên thế giới để từ đó rút ra bài học kinh nghiệm trong công tác giám định BHYT đối với Việt Nam. Với những kinh nghiệm quý báu qua thực tiễn hoạt động và với những đổi mới quan trọng trong lĩnh vực BHYT, chúng ta tin tưởng rằng công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân sẽ có những bước phát triển mới. Trong BHYT, việc đảm bảo quyền lợi và công bằng cho người có thẻ BHYT sẽ là một yếu tố quan trọng thúc đẩy sự nghiệp BHYT phát triển, thu hút nhiều người tích cực tham gia BHYT, làm cho BHYT trở nên cần thiết đối với mọi người trong xã hội, góp phần xã hội hoá y tế nói chung và BHYT nói riêng, do đó công tác giám định chi phí KCB càng trở nên quan trọng
26