NHIỄM TRÙNG SƠ SINH

VÀ VẬN ĐỘNG Ở TRẺ EM

Bài 7. NHIỄM TRÙNG SƠ SINH

MỤC TIÊU

1. Trình bày định nghĩa nhiễm trùng sơ sinh

2. Phân tích các đường lây nhiễm và các yếu tố thuận lợi thúc đẩy nhiễm trùng sơ sinh 3. Nêu các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong nhiễm trùng sơ sinh

4. Biết cách chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa nhiễm trùng sơ sinh 1. CÁC ĐỊNH NGHĨA

Nhiễm trùng sơ sinh là khái niệm chỉ mọi bệnh lý nhiễm trùng xảy ra trong thời kỳ sơ sinh, với mầm bệnh mắc phải trước / trong / sau sinh.

2 nhóm bệnh lý chính:

 Nhiễm trùng khu trú (da, mắt, phổi, đường tiết niệu, cơ, xương, khớp,…)

 Nhiễm trùng toàn thân.

Nhiễm trùng huyết sơ sinh: bệnh cảnh nhiễm trùng toàn thân do nguyên nhân nhiễm trùng 2. DỊCH TỄ HỌC VÀ ĐƯỜNG LÂY NHIỄM

2.1. Dịch tễ học:

Ở trẻ sơ sinh: tử vong đứng thứ 2 sau hội chứng suy hô hấp.

Tỉ lệ mới mắc của nhiễm trùng sơ sinh do vi khuẩn / các nước phát triển là 1- 4 / 1000 ca sinh sống

Giới :

 Trẻ đủ tháng: tỉ lệ mắc nam # 2 nữ

 Trẻ non tháng/ nhẹ cân: ít khác biệt.

Sanh non: tỉ lệ mắc gấp 3-10 lần so với trẻ đủ tháng.

2.2. Đường lây nhiễm:

 Nhiễm trùng trong tử cung:

Nhiều tác nhân (Cytomegalo virus, Traponema pallidum, Rubella, Varicella, …), xảy ra bất cứ ở mọi thời điểm / thai kỳ, lâm sàng/ tiềm ẩn, có thể xuất hiện lúc sanh  vài năm sau.

Nhiều biến chứng: sẩy thai/ tật bẩm sinh/ thai chậm tăng trưởng trong tử cung/ sanh non/

thai lưu/ bệnh ở giai đoạn sơ sinh/ nhiễm trùng kéo dài không triệu chứng di chứng muộn.

Thời điểm nhiễm trùng / thai kỳ ảnh hưởng đến tiên lượng trẻ:

 Tam cá nguyệt 1 : ảnh hưởng đến sự tạo phôi dị tật bẩm sinh

 Tam cá nguyệt 3: nhiễm trùng thể hoạt động lúc sanh / biểu hiện lâm sàng muộn sau sanh

 Nhiễm trùng ngược dòng:

Giáo trình: Sức khỏe trẻ em Trang 42 Vi sinh/ đường sinh dục mẹ sẽ gây nhiễm trùng ngược dòng / lưu trú ở trẻ. (thường nhất lúc chuyển dạ)

Hít / nuốt vi khuẩn trong lúc sanh có thể dẫn tới nhiễm trùng sau 1-2 ngày

 Nhiễm trùng muộn sau sanh:

Mầm bệnh từ: nhân viên y tế, mẹ, thành viên / gia đình, thiết bị bệnh viện.

Nguồn lây quan trọng nhất cho trẻ sơ sinh nằm viện là bàn tay nhân viên y tế

Viêm màng não thường do xâm nhiễm qua dòng máu (đôi khi do tiếp cận gần: khiếm khuyết ống thần kinh hở, vết thương da đầu do lấy mẫu xét nghiệm…)

2.3. Yếu tố nguy cơ NTSS

 Từ mẹ : Sốt trước sinh

Bị nhiễm trùng nhưng không sốt Viêm màng ối

Ối vỡ sớm > 18g Chuyển dạ sinh non

Có huyết trắng hôi/ tuần cuối + hở cổ tử cung

 Từ con :

Nhẹ cân, non tháng Dị tật bẩm sinh Sang thương da APGAR < 5 ( 5 phút)

Tim thai > 160 l/ phút kéo dài

 Từ môi trường : Nằm viện > 3 ngày Thủ thuật xâm lấn Khoa sơ sinh quá tải

Tỉ lệ bệnh nhi / điều dưỡng cao Thiếu động tác rửa tay

Liệu pháp kháng sinh kéo dài Phẫu thuật

3. LÝ DO TĂNG NGUY CƠ NHIỄM TRÙNG SƠ SINH

Tác nhân nhiễm trùng lây truyền từ mẹ  thai / sơ sinh theo nhiều cách.

Miễn dịch ( tại chỗ, dịch thể , TB) yếu.

Lâm sàng: không triệu chứngtriệu chứng toàn thân / dị tật bẩm sinh

Chẩn đoán + kiểm soát nhiễm trùng sơ sinh : khó khăn do nhiều rối loạn tồn tại.

Nhiễm trùng / mẹ thường bị bỏ sót / thai kỳ ( không triệu chứng/ biểu hiện không đặc hiệu)

Nhiều tác nhân: vi khuẩn, vi rút, nấm, mycoplasma, nguyên sinh động vật

Giáo trình: Sức khỏe trẻ em Trang 43 Ngày càng nhiều trẻ sanh non, nhẹ cân sống sót + nằm viện lâu

4. TÁC NHÂN GÂY BỆNH Bệnh lý bào thai:

 TORSCH

 Các bệnh khác: Uốn ván, lậu cầu, lao, VGSV B, Chlamydia, HIV, sốt rét.

Vi trùng thường gặp nhất ở giai đoạn sơ sinh: Streptococcus nhóm B, Escherichia coli và Listeria monocytogenes

5. CÁC DẠNG LÂM SÀNG

Sớm / muộn: dựa trên thời điểm khởi phát nhiễm trùng Mốc: 1 tuần tuổi

 Nhiễm trùng khởi phát sớm: mắc phải trước / trong lúc sanh, thường nhất: nhiễm trùng huyết, viêm phổi ± viêm màng não

 Nhiễm trùng khởi phát muộn: mắc phải sau sanh, nguồn lây phòng cho bú thường/ ICU/

cộng đồng, thường gặp là nhiễm trùng huyết, viêm màng não, nhiễm trùng tiểu, các nhiễm trùng khu trú khác

 Nhiễm trùng khởi phát rất muộn (>1 tháng): non tháng/ rất nhẹ cân.

 Nhiễm trùng bệnh viện: nhiễm trùng sau ngày 3 + không nguồn gốc từ mẹ

(Yếu tố nguy cơ: non tháng, nhẹ cân, thủ thuật xâm lấn, biến đổi hàng rào da ± niêm mạc, kháng sinh phổ rộng, nằm viện lâu …)

6. CẬN LÂM SÀNG

6.1.Vi trùng học: là tiêu chuẩn quan trọng, nhưng không luôn có sẵn + chính xác: nhuộm Gram, cấy, kháng nguyên hòa tan.

Máu + dịch cơ thể: chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố

Các dịch tiết (dịch ối, dịch DD, dịch ống tai… <6 giờ).

Giá trị của các xét nghiệm vi trùng giảm dần : Máu trẻ, dịch não tủy, nước tiểu  dịch dạ dày trẻ < 6 giờ, máu mẹ

6. CẬN LÂM SÀNG

6.2. Công thức máu + phết máu ngoại biên:

BC: lúc giờ 12-24 + lặp lại mỗi 12-24 giờ, giảm có giá trị hơn. Bất thường khi:

< 6 000 hoặc > 30 000/mm3 ≤ 24 giờ

< 5 000 hoặc > 20 000 /mm3 > 24 giờ

Neutrophil < 1 000-1 500/ mm3 : tiên lượng xấu Sự hiện diện của các bạch cầu non: đặc hiệu hơn Tỉ lệ I/T (Neutrophil Non/ Neutrophil tp) ≥ 0.2

Tỉ lệ I/T (Neutrophil Non/ Neutrophil tp) > 0,8  tiên lượng xấu Bạch cầu có hạt độc, không bào

Thiếu máu

Tiểu cầu giảm (<100 000/mm3)

Giáo trình: Sức khỏe trẻ em Trang 44 6. CẬN LÂM SÀNG

6.3. CRP: không đặc hiệu do viêm + tổn thương mô cấp

Tăng số lượng sau sanh (đỉnh # giờ 24 ), phụ thuộc kiểu sanh, tác nhân, giảm bạch cầu hạt,…

Sau kích thích viêm 4-6 giờ, tăng gấp đôi mỗi 8 giờ, đỉnh 36-48 giờ sau, T 1/2 # 19 giờ , vẫn duy trì sự tăng trong vòng 24-48 giờ sau khởi phát nhiễm trùng dù đã điều trị

Mức độ tăng tương quan với khả năng nhiễm trùng CRP ≥ 10mg/l: (+)

Đo nhiều lần mỗi 12-24 g loại trừ nhiễm trùng huyết, quyết định ngừng kháng sinh, theo dõi đáp ứng điều trị:

3 lần CRP (-)  loại trừ 98,7% - 99,7% nhiễm trùng huyết sơ sinh

6.4. Procalcitonin (PCT): cđược phát hiện gần đây, là 1 protein phản ứng nhanh, chưa có sẵn

6.5. Interleukine 6 (IL6): là 1 cytokine quan trọng của đáp ứng sớm của ký chủ với NT, chưa có sẵn

6.7. DNT: viêm màng não có thể đi kèm với nhiễm trùng sơ sinh, đặc biệt trong thể khởi phát muộn.

 Chỉ định :

Lâm sàng rất nghi ngờ nhiễm trùng huyết sơ sinh

Có triệu chứng nhiễm trùng, nhất là thể khởi phát muộn Triệu chứng thần kinh trung ương nghi do nhiễm trùng Cấy máu (+) / bệnh cảnh nhiễm trùng sơ sinh

 Còn bàn cãi: Nghi ngờ nhiễm trùng sơ sinh (nhất là thể khởi phát sớm) + lâm sàng không triệu chứng/ nghi ngờ nhiễm trùng huyết sơ sinh không nhiều

6.8. XN khác: tùy lâm sàng

 Đông máu tòan bộ

 Bilirubin máu

 Đường huyết

 Ion đồ

 Siêu âm

 X quang 7.CHẨN ĐOÁN Lâm sàng:

1. Trẻ không khỏe mạnh

2. Triệu chứng hô hấp: xanh tím, rên rỉ, rối lọan nhịp thở, thở nhanh > hoặc = 60l/ph + co kéo, ngưng thở > 15 giây

3. Triệu chứng tim mạch: xanh tái, xanh tím + da nổi bông, thời gian phục hồi màu da >

3 “, tim nhanh > 160/ph, HA hạ

Giáo trình: Sức khỏe trẻ em Trang 45 4. Triệu chứng tiêu hóa: bú kém, bỏ bú, nôn ói, dịch dạ dày > 1/3 thể tích cữ ăn trước, tiêu chảy, chướng bụng

5. Triệu chứng thần kinh: tăng trương lực/ dễ kích thích, co giật, thóp phồng, giảm trương lực, giảm phản xạ, hôn mê

6. Triệu chứng huyết học: xuất huyết nhiều nơi, tử ban, gan lách to

7. Triệu chứng da niêm:hồng ban, vàng da sớm <24 giờ, nốt mủ, phù nề, cứng bì 8. Rối loạn thực thể: đứng cân/ sụt cân, rối loạn thân nhiệt (sốt/ hạ thân nhiệt) Cận lâm sàng:Các xét nghiệm đầu tiên :

Công thức máu Phết máu ngoại biên Cấy máu

CRP

Tùy từng bệnh cảnh LS  bổ sung các xét nghiệm cần thiết khác 8. ĐIỀU TRỊ

8.1. Nguyên tắc điều trị:

Kháng sinh sớm nếu nhiều nguy cơ, không chờ xét nghiệm

Ngừng kháng sinh khi có đủ bằng chứng loại trừ nhiễm trùng sơ sinh Kháng sinh đủ liều + đủ thời gian, tùy bệnh cảnh lâm sàng

Phối hợp kháng sinh + ưu tiên đường tiêm (bắp/tĩnh mạch)

Chuyển viện an toàn + kịp thời những ca ngoài khả năng điều trị / tiên lượng nặng 8.2. Chiến lược điều trị cụ thể: 2 thái độ xử trí lâm sàng

 Có yếu tố gợi ý nhiều khả năng nhiễm trùng sơ sinh Mẹ sốt > 380C 24 giờ trước/ sau sinh

Có huyết trắng hôi / tuần cuối + hở cổ tử cung.

Sang thương đại thể trên nhau dạng áp xe Triệu chứng da niêm < 12 giờ

Suy hô hấp + Xquang phổi không tương ứng Suy tuần hoàn cấp tính.

Gan to, lách to.

Trẻ > 380C.

Toan chuyển hóa tái diễn không nguyên nhân tim phổi.

BC<6 000/mm3 < 24giờ hoặc <5 000/mm3 > 24 giờ

 Cho kháng sinh ngay hiệu chỉnh theo lâm sàng và cận lâm sàng

 Có các yếu tố gợi ý có thể có nhiễm trùng sơ sinh: Trẻ có LS ổn mà:

Ối vỡ sớm > 12 giờ.

Mẹ nhiễm trùng 1 tháng trước sinh mà không chắc hết bệnh.

Dịch ối dơ, màu bất thường, có phân xu không nguyên nhân sản khoa Sinh non không nguyên nhân sản khoa

Giáo trình: Sức khỏe trẻ em Trang 46

 Khám lâm sàng 2 lần /ngày, xét nghiệm mỗi 12-24 giờ

 Triệu chứng nhiễm trùng sơ sinh rõ  Cho kháng sinh ngay 8.3. Kháng sinh liệu pháp:

 NTSS sớm: 1 / 2 công thức kinh điển:

Ampi+ Cefo+ Aminosid/ Ampi + Cefo

 Nếu soi trực tiếp thấy : Cầu trùng Gram (+)  Strepto

Trực trùng Gram (+)  Listeria  Penicillin G / A

 NTSS muộn:

Nghĩ vi trùng Gram (-)  Cefotaxim + Gentamycin Nghĩ Strepto  Peni G (Ampi) ± Genta

 NT Bệnh viện: KS thế hệ mới:

C 3,4 G: Ceftazidine , Axepime, Vancomycine

Quinolone thế hệ mới

 Khi cho KS phải biết rõ:

Liều thuốc theo ngày tuổi

Thời gian sử dụng cho từng loại NTHSS Đặc tính biến dưỡng : thải qua gan, thận Chức năng gan-thận

Tương tác kháng thuốc/ địa phương

 Thời gian điều trị:

Nhiễm trùng huyết: 7-10 ngày/ thêm 5-7 sau khi cải thiện lâm sàng Viêm phổi: 7-10 ngày

Viêm màng não: 21 ngày (14-21 ngày khi do Strepto B có đáp ứng tốt trong 24-48 g đầu)

 Liều dùng: khái niệm - Liều mỗi lần tiêm

- Khỏang cách giữa 2 lần tiêm 8.4. Các biện pháp hổ trợ:

Ổn định thân nhiệt

Bù nước + điện giải theo điện giải đồ máu Cung cấp năng lượng đầy đủ

Theo dõi nhịp tim, HA, nhịp thở

** Trường hợp nặng:

Hổ trợ hô hấp

Ổn định huyết động học, hồi phục tuần hoàn Kiểm tra khí máu động mạch

Thay máu khi có chỉ định

Giáo trình: Sức khỏe trẻ em Trang 47 Vit. K1 1mg (TB) mỗi 15 ngày / kháng sinh kéo dài

9. PHÒNG NGỪA 9.1. Phòng ngừa cấp 0:

 Trước sinh:

Chủng ngừa phụ nữ / tuổi sinh đẻ

Khám thai định kỳ, làm huyết thanh chẩn đoán (Toxo, GM, HIV , VG B) Chủng ngừa uốn ván

Tầm sóat + điều trị Stepto B

Mẹ nhiễm trùng niệu dục / tòan thân điều trị ngay trước sinh

 Lúc sinh:

Hạn chế thăm khám âm đạo / chuyển dạ kéo dài, ối vỡ sớm Bảo đảm vô khuẩn / cuộc sinh + hồi sức sơ sinh

 Sau sinh:

Rửa tay trước + sau khám bé

Lau chùi buồng bệnh định kỳ + Tiệt trùng y dụng cụ Nuôi con bằng sữa mẹ, hạn chế thủ thuật xâm nhập.

Cách ly trẻ nhiễm khuẩn.

9.1. Phòng ngừa cấp 1: Nhằm hạn chế tối đa yếu tố nguy cơ dẫn đến NTSS. Phổ biến:

Tầm quan trọng của quản lý thai nghén tốt Sinh tại nhà bảo sanh / bệnh viện

Lợi ích chế độ 1 vợ 1 chồng, bài trừ các tệ nạn xã hội

Huấn luyện công tác vô trùng bệnh viện, bảo đảm tốt khâu quản lý bệnh viện 9.1. Phòng ngừa cấp 2:

Phát hiện + giải quyết sớm các bệnh tật, hạn chế chuyển sang thể nặng, di chứng nặng nề…

Bồi dưỡng kiến thức cho cán bộ y tế + Đầu tư CLS tối thiểu cho chẩn đoán (Kính hiển vi, lam kéo máu /bệnh phẩm , thuốc nhuộm..) chẩn đoán sớm + điều trị tích cực.

9.1. Phòng ngừa cấp 3:

Tăng cường phục hồi chức năng , khắc phục di chứng của NTSS (não úng thủy, động kinh, bại não..)

Chế độ giáo dục , hướng nghiệp thích hợp cho những trẻ bị di chứng điếc, mù, giảm trí thông minh…

Giáo trình: Sức khỏe trẻ em Trang 48