MỤC TIÊU
1. Trình bày được định nghĩa tiêm chủng.
2. Giải thích quá trình hình thành miễn dịch khi tiêm chủng.
3. Kể tên được các loại vaccine được tiêm chủng bắt buộc tại Việt Nam.
4. Kể được lịch tiêm chủng tại Việt Nam.
5. Trình bày được các CCĐ tiêm chủng theo từng loại vaccine.
1. Định nghĩa
Để phòng ngừa một số bệnh nhiễm trùng và siêu vi trùng người ta giúp cơ thể con người tạo ra một sự miễn dịch nhân tạo, bằng cách tiêm chủng (miễn dịch chủ động) hay truyền kháng thể (miễn dịch thụ động).
Miễn dịch chủ động là đưa vào cơ thể một phần hay toàn bộ vi sinh vật hay một sản phẩm của sinh vật (ví dụ: độc tố, kháng nguyên tinh chất hay kháng nguyên tổng hợp) từ đó chất kích thích đáp ứng miễn dịch chống lại nhiễm trùng tự nhiên nhưng gây ra rất ít hay không có nguy cơ cho người nhận. Miễn dịch chủ động được thành lập sau khi chủng ngừa được vài tuần nhưng hiệu quả kéo dài, bảo vệ cho người được chủng nhiều năm.
Miễn dịch thụ động là cung cấp cho cơ thể một số kháng thể có sẵn chứa trong huyết thanh cô đọng của người hoặc súc vật dưới dạng γ-globuline. Miễn dịch thụ động có ngay sau khi cho huyết thanh liệu pháp nhưng không kéo dài.
2. Dịch tễ học
Tại Việt Nam, bệnh lao vẫn còn phổ biến và có xu hướng ngày càng tăng, số người mắc bệnh và tỷ lệ tử vong do lao vẫn còn cao. Bệnh sởi vẫn còn tỷ lệ mắc bệnh cao ở trẻ em và có nhiều biến chứng như viêm phổi, suy dinh dưỡng, tỷ lệ tử vong tăng cao lên 400 lần nếu trẻ bị suy dinh dưỡng, nguy cơ viêm não 1/10.000 ca mắc bệnh sởi. Bệnh ho gà là bệnh nguy hiểm đặc biệt với trẻ em dưới 3 tháng tuổi. Nhờ tiêm chủng mà các bệnh như bạch hầu, ho gà, uốn ván đã giảm hẳn và đặc biệt đã loại trừ hoàn toàn bệnh đậu mùa và bệnh sốt bại liệt. Tiêm chủng giúp ngăn ngừa được bệnh tật và giảm chi phí khi nhập viện.
Nên xét về kinh tế nó có tính lợi ích và hiệu quả cao.
Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã nhận định rõ tầm quan trọng của chủng ngừa, khuyến cáo tất cả các nước nên chủng ngừa cho trẻ em. Tại Việt Nam, 6 bệnh hiểm nghèo cần bắt buộc chủng ngừa là: lao, uốn ván, bạch hầu, ho gà, sốt bại liệt và sởi. Năm 1998 Bộ y tế Việt Nam đã đưa chủng ngừa Viêm gan siêu vi B vào chương trình tiêm chủng mở rộng của quốc gia. Năm 2012 Hemophilus influenzae type b cũng được đưa vào CT.TCMR.
Ngoài ra ở Việt Nam còn có các loại vaccine phòng nhiễm Não mô cầu, Quai bị, Rubeola, Thủy đậu, Dại…
Giáo trình: Sức khỏe trẻ em Trang 161 Chương trình tiêm chủng mở rộng ở Việt Nam đã đạt được nhiều chỉ tiêu do Tổ chức y tế thế giới đề ra như:
- Đến năm 2000: thanh toán bệnh sốt bại liệt trên toàn cầu.
- Đến năm 2000: ít nhất 90% tổng số trẻ em trên thế giới phải được tiêm chủng.
Chương trình tiêm chủng mở rộng khu vực phía Nam đã đặt ra các mục tiêu thực hiện năm 2003:
- Duy trì thành quả thanh toán bệnh bại liệt.
- Loại trừ uốn ván sơ sinh.
- Duy trì tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ 6 loại vaccine cho trẻ dưới 1 tuổi > 90%.
- Đạt tỷ lệ tiêm đủ 3 liều vaccine viêm gan siêu vi B cho trẻ dưới 1 tuổi > 99%.
- Tiêm vaccine sởi cho trẻ từ 9 tháng đến 10 tuổi > 99%.
- Vaccine viêm não Nhật bản cho trẻ từ 1-5 tuổi và thương hàn cho trẻ từ 3-10 tuổi tại vùng dịch tễ >80%.
3. Cơ chế miễn dịch trong tiêm chủng
Tiêm chủng chỉ đạt hiệu quả khi hệ thống miễn dịch cá thể hoàn chỉnh và hoạt động bình thường. Ở trẻ sơ sinh người ta thấy miễn dịch tế bào hoàn toàn phát triển và miễn dịch dịch thể gồm có 2 phần:
- Cá thể: người ta đã phát hiện dấu vết IgM từ tuần thứ 10 của thai và một lượng ít IgG ở tuần thứ 12, bản thân thai không tổng hợp được IgA, IgD và IgE. Tổng hợp bổ thể rất sớm từ tuần thứ 8 của thai và đạt số lượng đáng kể từ 12-14 tuần tuổi thai.
- Mẹ cho con: IgG của mẹ qua được nhau thai và trở thành thành phần chính của miễn dịch dịch thể ở trẻ giúp bảo vệ trẻ chống lại siêu vi và vi trùng trong 6 tháng đầu. Sự bảo vệ này mạnh hay yếu phụ thuộc vào lượng IgG mà mẹ có. Đối với bệnh sởi lượng IgG của mẹ cho con ít nên khả năng bảo vệ yếu.
Đáp ứng của hệ miễn dịch đối với kháng nguyên (KN): hai giai đoạn.
- Đáp ứng tiên phát: KN sau khi vào cơ thể sẽ bị các đại thực bào (ĐTB) thực bào và đưa ra một ít peptide của KN lên bề mặt ĐTB, các tế bào lympho T sẽ đến nhận diện các KN và phát triển theo hai hướng:
Thành tế bào nhớ: yên lặng khi không có KN và tái hoạt khi có KN.
Thành tế bào hiệu quả (effector cell):
Trực tiếp phá hủy tác nhân gây nhiễm trùng (cytotoxic T cell – C8).
Biệt hóa thành tế bào T giúp đỡ (T helper cell hay CD4) tiết interleukin 2 hoạt hóa tế bào B thành tế bào nhớ đơn dòng hay trở thành plasma cell sản xuất kháng thể, giai đoạn này mất 4 ngày. Đây là khoảng thời gian tối thiểu để tạo ra kháng thể bảo vệ hữu hiệu.
Phần lớn các bệnh có thời gian ủ bệnh 1 tuần, nên nếu trẻ tiếp xúc với nguồn lây trước 4 ngày khi được tiêm chủng sẽ bảo vệ được trẻ.
Ngoài ra tế bào T nhận diện còn tiết ra Lymphokin kích thích tạo phản ứng viêm.
Giáo trình: Sức khỏe trẻ em Trang 162 - Đáp ứng thứ phát: khi tiếp xúc lại với KN lần đầu sau một khoảng thời gian thích hợp, KN sẽ kích hoạt tế bào nhớ ở cả hai loại T và B. Cơ thể sẽ sản xuất KT nhanh và mạnh hơn lần đầu và giai đoạn thoái triển sẽ kéo dài hơn. Đây là cơ sở cho việc tái chủng ngừa. Nếu ta chủng ngừa lần 2 sớm khi lượng KT sản xuất lần đầu chưa giảm xuống, các KT này sẽ kết hợp với các KN đưa vào nên chỉ còn một ít KN kích thích tạo KT, dẫn đến đáp ứng miễn dịch giảm đi. Nếu ta chủng ngừa lần 2 trễ thì lượng KT thấp không đủ sức bảo vệ.
Miễn dịch chủ động ở bệnh nhân dùng Immunoglobulin (Ig):
Vaccine virus sống nếu dùng trước một thời gian ngắn hay trong vài tháng sau dùng Ig làm giảm khả năng tạo miễn dịch. Liều cao Ig đã được chứng minh ức chế đáp ứng vaccine sởi trong một thời gian dài, nếu Ig cho trong vòng 14 ngày sau chích sởi nên chích nhắc lại. Varicella không dùng trong 5 tháng sau chích Ig và 9 tháng nếu chích RSV.
Ig không ảnh hưởng đến vaccine bất hoạt hay độc tố về khả năng tạo miễn dịch hay thời gian miễn dịch và không cần tăng liều vaccine. Ta có thể chích đồng thời vaccine viên gan B với Hepatitis B Immune Globulin (HBIG), tương tự như vậy đối với Tetanus Immune Globulin (TIG). Nên chích Ig và vaccine ở hai vị trí khác nhau.
Chích đồng thời nhiều loại vaccine cùng một lúc:
Hầu hết các loại vaccine có thể chích đồng thời mà không làm giảm hiệu quả và tính an toàn. Nên chích nhiều loại vaccine cho những trẻ không thể trở lại cơ sở y tế để chích ngừa.
Các vaccine là kháng nguyên chết có thể chích đồng thời với nhau và với kháng nguyên sống.
Khi chích đồng thời các kháng nguyên sống đáp ứng miễn dịch có thể suy giảm. Vì vậy, nếu được nên chích hai vaccine sống (sởi, sởi-quai bị-rubella, thủy đậu) với khoảng cách tối thiểu là 4 tuần. Vaccine bại liệt bằng đường uống (virus sống) có thể uống khi chích các vaccine này.
Đáp ứng miễn dịch đối với một loại vaccine không ảnh hưởng đến vaccine khác. Chích nhiều loại vaccine có thể làm tăng tốc độ hiệu quả của đáp ứng miễn dịch.
MMR, DTP, OPV chích đồng thời có tác động làm thay đổi huyết thanh và tác dụng phụ tương đương chích riêng từng loại. Nếu các vaccine có cùng tác dụng phụ, khi chích cùng một lúc phản ứng phụ nếu có sẽ tăng lên.
4. Vaccine
Miễn dịch chủ động thường dùng: tác nhân nhiễm khuẩn sống giảm độc lực hoặc tác nhân được bất hoạt hay giảm độc tố.
Cấu tạo vaccine
- Kháng nguyên: là vi khuẩn, siêu vi, sản phẩm của vi khuẩn (toxin, hemolysine) hay là cấu trúc của siêu vi, vi khuẩn… Kháng nguyên là vi khuẩn sống sẽ gây kích thích miễn dịch mạnh hơn KN là vi khuẩn chết, do vi khuẩn chết không tăng sinh, số lượng KT bảo
Giáo trình: Sức khỏe trẻ em Trang 163 vệ sẽ giảm dần theo thời gian nên trường hợp này cần phải tái chủng. Khuynh hướng hiện nay người ta cố gắng tinh khiết hóa KN, thêm chất phụ gia làm gia tăng hoạt tính KN bằng cách dự trữ KN và thải ra từ từ để tăng thời gian tiếp xúc.
- Chất lưu trữ ổn định: giữ cho KN ổn định và ngăn VK phát triển. Kháng sinh (Neomycine) thường dùng lượng ít trong các vaccine để ngăn VK phát triển.
- Môi trường chứa vaccine : thường là dung dịch NaCl 0,9% hay môi trường nuôi cấy virus.
- Kháng nguyên ngoại lai: nhà sản xuất cố gắng loại nó ra khỏi vaccine.
Bản chất của vaccine và cách dùng
Vaccine ho gà có hai dạng: dạng toàn tế bào được sử dụng từ năm 1014 và dạng vô bào được sử dụng từ năm 1981. Dạng toàn tế bào đã chứng tỏ hiệu quả làm giảm tỷ lệ mắc bệnh. Tuy nhiên, nó có nhiều tác dụng phụ như đau, sưng, đỏ tại chỗ chích, sốt, chóng mặt, ngủ gà và chán ăn… Ngày nay nhiều nước trên thế giới đã sử dụng vaccine vô bào với ít tác dụng phụ hơn dẫu rằng hiệu quả có thấp hơn.
5. Lịch tiêm chủng
Lịch tiêm chủng theo WHO
Lần Tuổi Vaccine
1 Ngay sau sinh BCG và OpV0
2 6 tuần DPT1 và OpV1
3 10 tuần DPT2 và OpV2
4 14 tuần DPT3 và OpV3
5 9 tháng Sởi
Tiêm nhắc lại 18 tháng DPT và OpV
30 tháng DPT và OpV
Lịch tiêm chủng mở rộng tại Việt Nam
Mới sanh 2th 3th 4th 9th 18th
Lao *
BH-HG-UV * * * *
Bại liệt * * *
Hib * * *
VGSV B * * *
Sởi * *
Chủng ngừa sởi tại Việt Nam và một số nước đang phát triển sớm hơn so với các nước tiên tiến (lúc 12-15 tháng) do đặc tính dịch tễ: tỷ lệ trẻ từ 9-12 tháng mắc sởi cao. Tuy nhiên, theo một số nhà nghiên cứu thấy rằng nếu tiêm chủng sớm trước 12 tháng tuổi do tỷ lệ KT mẹ truyền sang con làm giảm đáp ứng miễn dịch đối với vaccine sởi. Năm 2003 Việt Nam có kế hoạch tiêm chủng nhắc lại sởi lần 2 cho trẻ < 10 tuổi.
Giáo trình: Sức khỏe trẻ em Trang 164 Nguồn lây: mẹ có HBsAg (+), trẻ được chủng ngừa viêm gan siêu vi B trong vòng 12 giờ sau sanh và chích HBIG (Hepatitis B immune Glubolin) cùng thời điểm ở hai vị trí khác nhau. Sau đó trẻ được chích mũi thứ hai 1-2 tháng sau và mũi thứ ba ở tháng thứ 6.
Lịch chủng ngừa cho trẻ không chích đúng chương trình trên: trong hoàn cảnh nước ta rất hay gặp những trẻ không chích ngừa đúng chương trình. Lịch chủng ngừa sau áp dụng cho các trẻ này.
- Đối với viêm gan siêu vi B: chích ngay khi trẻ đến chích ngừa nếu không chống chỉ định. Liều thứ hai 1 tháng sau đó. Liều thứ ba cách liều thứ hai từ 4-12 tháng.
- Đối với Bạch hầu – Ho gà – Uốn ván.
< 6th 7-11th 12-14th 15-59th 15-59th
Mũi 1-3 Ba mũi liên Ba mũi liên tiếp cách nhau 2 tháng Hai mũi cách
tiếp cách nhau 2 tháng
nhau 1-2 mũi ba cách
tháng mũi hai 6-12
tháng
Mũi 4 15-18 tháng 6-12 tháng Mỗi 10 năm
Mũi 5 4-6 tuổi 4-6 tuổi nếu mũi 4 chích trước 4 tuổi Các giải pháp để thực hiện tốt chương trình tiêm chủng
Để thực hiện tốt công tác tiêm chủng cho toàn dân chúng ta cần sự phối hợp giữa trung ương và địa phương kết hợp hoạt động của nhiều ngành và các đoàn thể xã hội, huy động các phương tiện thông tin đại chúng như báo chí, truyền thanh, truyền hình…để vận động nhân dân hưởng ứng tích cực các chương trình chủng ngừa đưa con em đi tiêm chủng.
Chương trình tiêm chủng bắt buộc do nhà nước và các tổ chức nhân đạo tài trợ kinh phí.
Sở y tế có trách nhiệm cung cấp trang thiết bị, thuốc tiêm chủng đến các cấp từ tỉnh đến huyện xã, các miền núi, vùng sâu và vùng xa, cung cấp tủ lạnh chuyên dụng cho các xã miền núi để đảm bảo mọi người dân đều có khả năng được tiêm chủng đúng lịch.
Mỗi tuần, tháng, cán bộ chuyên trách về tiêm chủng có nhiệm vụ thống kê về số lượng tiêm chủng ở trẻ em trong khu vực phụ trách, các vấn đề phát sinh về tuyến trên từ đó tổng hợp số liệu trong toàn khu vực để kịp thời có hướng điều chỉnh thích hợp.
Tổ chức giám sát hỗ trợ, kiểm tra, đánh giá nhằm nâng cao kỹ năng quản lý và thực hành tiêm chủng mở rộng nhanh chóng nhận diện các địa bàn khó khăn. Lên kế hoạch cụ thể phối hợp với mạng lưới y tế tư nhân và ngành giáo dục đào tạo đặc biệt ở bậc mầm non và tiểu học trong việc tăng cường phát hiện, báo cáo các ca bệnh ưu tiên. Tổ chức tập huấn về an toàn tiêm chủng. Hỗ trợ các huyện xã khó khăn về việc hủy bơm kim tiêm. Mỗi người dân có trách nhiệm đưa con em mình đi chủng ngừa đúng lịch.
Miễn dịch cộng đồng: nếu trong cộng đồng có đủ số người đã tiêm chủng chống lại bệnh lý nào đó, thì bệnh lý này sẽ khó lây truyền sang người chưa được chủng ngừa. Miễn dịch
Giáo trình: Sức khỏe trẻ em Trang 165 cộng đồng không áp dụng cho những bệnh không có cơ chế lây nhiễm từ người sang người.
6. Các biến chứng do chích ngừa 6.1. Biến chứng do dịch vụ y tế
- Áp xe chỗ chích do vô khuẩn kém.
- Viêm hạch do chích BCG quá liều.
- Áp xe lạnh tại chỗ chích do chất bảo quản của vaccine là Al(OH)3 tụ lại nơi chích vì không lắc đều cho tan thuốc trước chích.
6.2. Biến chứng do vaccine
Loại vaccine Tác dụng phụ Tỷ lệ
DPT (BH-HG- UV)
Sốt nhẹ, đau, quấy (trong vòng 2 ngày sau tiêm) Thường gặp
Đau, sưng chỗ tiờm ẵ
Khóc liên tục trên 3 giờ 1/100
Sốt > 105oF (40,5oC) 1/330
Co giật hay tím tái từng cơn 1/1.750
Bệnh lý não cấp (trong vòng 3-7 ngày sau tiêm) 1/110.000
Di chứng thần kinh vĩnh viễn 1/310.000
Phản ứng phản vệ hay sốc phản vệ (trong vòng 24 giờ) OPV (Bại liệt) Sốt bại liệt do virus sabin (trong vòng 30 ngày sau
uống)
1/8.1 triệu
Sốt bại liệt ở trẻ tiếp xúc với trẻ uống vaccine 1/5 triệu MMR (Quai bị- Nổi ban hay sốt nhẹ kéo dài vài ngày, sau 1-2 tuần sau
tiêm
1/5
Sởi-Rubella) Nổi ban hay hạch to kéo dài vài ngày, sau 1-2 tuần sau tiêm
1/7
Đau sưng khớp kộo dài 2-3 ngày, sau 1-3 tuần sau tiờm ẵ Viêm não, co giật kèm sốt, điếc thần kinh (trong 15 ngày)
Rất hiếm
H.influenzae b Sưng nóng chỗ tiêm 1/100
Sốt > 101oF 2/100
Đỏ chỗ tiêm 2/100
BCG Nhiễm BCG lan tỏa 1/1 triệu
Viêm hạch có mủ, áp xe dưới da 1-2/100
Viêm xương, viêm tủy 1/1 triệu
VGSV B Đỏ đau, sưng nơi tiêm, hội chứng giống cúm 1-6/100 Sốc phản vệ, bệnh huyết thanh, viêm thần kinh Hiếm gặp
Giáo trình: Sức khỏe trẻ em Trang 166 6.3. Các tình huống không được xem là chống chỉ định
- Các bệnh nhẹ không phải là chống chỉ định tiêm chủng, đặc biệt là viêm hô hấp trên hay viêm mũi dị ứng.
- Sốt không phải là chống chỉ định tiêm chủng, tuy nhiên nếu sốt kèm với triệu chứng khác liên quan đến một bệnh nền nặng nên trì hoãn việc tiêm chủng.
- Tiêu chảy.
- Điều trị kháng sinh hay giai đoạn phục hồi của bệnh.
- Sanh non.
- Suy dinh dưỡng.
- Mới tiếp xúc với bệnh nhiễm.
- Tiền căn dị ứng không đặc hiệu.
- Dị ứng với Penicillin hay các kháng sinh khác trừ Neomycin hay Streptomycin.
- Trong gia đình có người liên quan đến co giật do vaccine ho gà hay sởi.
- Gia đình có trẻ đột tử nghi liên quan đến vaccine DPT.
- Bệnh lý thần kinh đã ổn định như bại não hay hội chứng Down.
6.4. Chống chỉ định
Chung cho tất cả các loại vaccine: CCĐ chủng các liều kế tiếp nếu bị phản ứng phản vệ với vaccine hay với các thành phần của vaccine. Bệnh nặng hay trung bình có kèm sốt hay không sốt.
Riêng cho từng loại vaccine:
- BCG: có dấu hiệu và triệu chứng của AIDS.
- BH-HG-UV: có biểu hiện quá mẫn với lần tiêm trước hoặc dị ứng với bất kỳ thành phần nào của thuốc.
- OPV: không (tuy nhiên trẻ thiếu hụt miễn dịch nên dùng IPV).
- Sởi: có phản ứng nặng trong lần tiêm trước; thiếu hụt miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải (không kể nhiễm HIV).
- DPT và VGSV B và Hib: phản ứng quá mẫn với lần tiêm trước. Không sử dụng để tiêm liều sơ sinh.
- VGSV B: phản ứng quá mẫn với lần tiêm trước.
7. Những điều cần lưu ý khi chủng ngừa
- Khử trùng y dụng cụ và vùng da nơi chích để tránh áp xe, nhiễm trùng.
- Chọn các loại vaccine được sản xuất tốt.
- Bảo quản vaccine đúng kỹ thuật thường từ +2oC - +8oC và vận chuyển vaccine đúng cách thức để tránh hư hại và bội nhiễm.
- Khám sức khỏe nếu cần làm xét nghiệm để tìm các trường hợp có các bệnh chống chỉ định chủng ngừa.
- Các vaccine có chứa Aluminium Hydroxyde, dầu khoáng chất nên chích sâu vì nếu chích cạn dưới da sẽ gây đau và áp xe vô trùng nơi chích.