MỤC TIÊU
1. Nêu được các nguyên tắc chuyển viện an toàn.
2. Liệt kê các bước thực hiện hồ sơ chuyển viện.
3. Giải thích các bước chuẩn bị chuyển viện an toàn.
4. Trình bày được cách tổ chức chuyển bệnh an toàn tại tuyến cơ sở.
1. Tầm quan trọng của chuyển viện an toàn
Chuyển viện đúng và an toàn sẽ góp phần cải thiện tỷ lệ tử vong trẻ em ở tuyến y tế.
Theo thống kê của Bệnh viện Nhi Đồng I (1998 – 2001) 56,36% cas nhập vào khoa cấp cứu được chuyển bằng xe cứu thương từ các bệnh viện tuyến dưới.
Nhóm sơ sinh là nhóm được vận chuyển nhiều nhất (22,75%) do quá khả năng điều trị.
Tình trạng bệnh nhi trước lúc nhập viện: 34,8% bệnh nhi không ổn định về sinh hiệu, đa số là suy hô hấp (50%), kế đến là sốc (9,4%).
Thủ thuật trước lúc chuyển viện: 19,4% cas trong đó chủ yếu cho thở oxy (63%) và truyền dịch (51,7%), chỉ có 4,2% cas được đặt nội khí quản.
Đội ngũ chuyển viện: 19,4% cuộc chuyển viện không có nhân viên y tế đi kèm. Đa số nhân viên hộ tống không được huấn luyện về vận chuyển an toàn, chỉ có 27,4% bệnh nhi được theo dõi trong suốt quá trình chuyển viện vì phần lớn nhân viên y tế ngồi ở ghế trước, không theo dõi bệnh nhi. Ngoài ra, một xe có thể chuyển nhiều bệnh nên theo dõi không sát.
Tình trạng bệnh nhi vào khoa cấp cứu: 22,3% bệnh nhi cần được cấp cứu ngay. Trong đó, 17,2% cas đặt NKQ, 5,5% cas xoa bóp tim ngoài lồng ngực. Kết quả: 9,8% cas tử vong ngay phòng cấp cứu và 3,9% cas tử vong sau 24 giờ.
2. Các nguyên tắc giúp chuyển viện an toàn
- Đánh giá và xử trí sơ cấp cứu bước đầu cẩn thận, đầy đủ theo phác đồ.
- Sinh hiệu bệnh nhi phải được ổn định trước khi chuyển.
- Đội ngũ nhân viên có kinh nghiệm, trang bị dụng cụ thích hợp và chuẩn bị cẩn thận sẽ giúp vận chuyển an toàn và không làm nặng thêm tình trạng của bệnh nhân.
- Hợp tác tốt và thông tin đầy đủ giữa nơi chuyển và nơi nhận.
- Viết giấy chuyển viện với đầy đủ thủ tục và thông tin về bệnh tật.
- Giải thích và hướng dẫn bà mẹ khi chuyển viện.
3. Tổ chức chuyển viện 3.1. Quyết định chuyển viện
Bệnh nhi cần được chuyển viện khi khả năng giải quyết các vấn đề bệnh lý vượt quá khả năng hiện có về nhân lực, trang thiết bị, kỹ năng… của bệnh viện.
Giáo trình: Sức khỏe trẻ em Trang 156 Cần có sự đánh giá đầy đủ tình trạng của bệnh nhân và thảo luận giữa bệnh viện chuyển và bệnh viện nhận.
Cần có quy định cụ thể về thời gian chuyển đối với một số nhóm bệnh nhân đặc biệt như chấn thương vùng đầu.
3.2. Phương tiện vận chuyển Xe chuyển bệnh cần trang bị:
- Xe đẩy, lồng ấp với hệ thống cố định, đèn, điều hòa nhiệt độ.
- Đủ không gian cho nhân viên y tế thực hiện một số thao tác cấp cứu tối thiểu.
- Đủ oxy, nguồn điện và phương tiện truyền thông liên lạc tốt (phải có điện thoại di động và số điện thoại của các bệnh viện trên đường vận chuyển).
Phương án vận chuyển trên đường phải tính đến:
- Mức độ khẩn cấp.
- Thời gian di chuyển (cần nhanh nhưng an toàn).
- Điều kiện giao thông (giờ cao điểm dễ tắc đường) và dễ dàng theo dõi bệnh nhân.
3.3. Y cụ trang bị trên xe chuyển viện
Trang thiết bị cần chắc chắn, nhẹ, nên dùng loại pin có tuổi thọ kéo dài cho các dụng cụ như đèn nội khí quản, bơm tiêm tự động, máy theo dõi dấu sinh tồn và thường xuyên kiểm tra bộ nguồn, hoạt động của thiết bị.
Đảm bảo đủ các dụng cụ cần thiết
- Dụng cụ giúp thiết lập và duy trì an toàn của đường thở.
- Oxy cung cấp đủ cho thời gian vận chuyển cộng thêm dự trữ khoảng 2-3 giờ, tốt nhất là nguồn cung cấp oxy và không khí áp lực cao 50 psi với các bộ nối thích hợp.
- Nguồn điện.
- Máy theo dõi.
- Máy phá rung.
- Mền ủ ấm.
- Lồng ấp nên có trong vận chuyển sơ sinh.
- Bơm tiêm tự động với nhiều bơm tiêm và thuốc thích hợp.
- Điện thoại di động để đảm bảo liên lạc.
Tất cả các dụng cụ phải được thường xuyên kiểm tra về cơ số và chất lượng.
Tất cả mọi người trong nhóm chuyển viện đều phải biết rõ vị trí để dụng cụ và thành thạo sử dụng dụng cụ và thuốc cấp cứu.
3.4. Các thủ thuật cần làm trước khi chuyển viện
- Phải thực hiện ngay các thủ thuật cấp cứu ban đầu nếu có ngưng tim, ngưng thở.
- Phải thực hiện cấp cứu và hồi sức hô hấp: cho oxy, thông khí ổn định, nếu cần đặt NKQ bóp bóng giúp thở hay cho thở máy nếu có trang bị. Nên đặt NKQ trước khi chuyển viện vì khi di chuyển rất khó đặt NKQ.
Giáo trình: Sức khỏe trẻ em Trang 157 - Phải thực hiện đường truyền tĩnh mạch đủ lớn và được cố định kỹ. Bồi hoàn ngay thể
tích mất nếu có.
- Phải thăm khám và đánh giá lâm sàng đầy đủ.
Lưu ý các bệnh nhi bị shock giảm thể tích đáp ứng rất kém với vận chuyển, do đó cần bồi hoàn đầy đủ thể tích lòng mạch trước khi chuyển viện. Một bệnh nhi vẫn còn hạ HA nghi do mất máu sau khi hồi sức không nên chuyển viện ngay mà phải chờ đến khi tìm và kiểm soát được mọi nguồn gây mất máu mới nên chuyển viện.
Các trường hợp đặc biệt:
Phải bất động tốt nếu có gãy xương. Gãy xương dài có di lệch cần được nẹp để bảo vệ bó mạch thần kinh, nếu nghi chấn thương cột sống cổ cần bất động tốt vị thế đầu.
Phải thực hiện rửa dạ dày ngay đối với bất kỳ một trường hợp ngộ độc nào. Nếu có đặt ống thông dạ dày cần cố định tốt.
Nên làm nhóm máu phản ứng chéo trong các cas có thiếu máu trước khi chuyển để báo bệnh viện hướng chuẩn bị.
Phải dẫn lưu màng phổi trong các trường hợp tràn khí, dịch màng phổi trước khi vận chuyển.
Trong trường hợp rắn cắn cần xử lý thích hợp trước chuyển viện.
Phải cho trẻ sơ sinh nằm lồng ấp hay ủ ấm trong lúc chờ chuyển viện, phải làm trống dạ dày trẻ trước chuyển viện, không nên cho bú trong lúc chuyển viện.
Sơ sinh có:
Thoát vị hoành: đặt NKQ giúp thở và ống thông dạ dày trước khi chuyển viện.
Thoát vị thành bụng: đặt ống thông dạ dày và gói tạng lộ ra với gạc vô khuẩn tẩm dung dịch nước muối sinh lý ấm và phủ bên ngoài với một túi nylon để tránh thoát nhiệt và mất nước.
Dò thực khí quản hay teo thực quản: nên tránh giúp thở bằng áp lực dương nếu có thể vì sẽ gây căng chướng hệ tiêu hóa.
Thoát vị màng não: gói phần não màng não lồi ra ngoài với gạc vô khuẩn tẩm nước muối sinh lý ấm và bao ngoài với lớp nylon để tránh mất nhiệt và nước.
Các điểm nêu trên cần được giải quyết trước khi chuyển viện bắt đầu vì các biến chứng sẽ không thể giải quyết được trong quá trình vận chuyển.
3.5. Thực hiện một số xét nghiệm thường quy
Công thức máu, tổng phân tích nước tiểu, Xquang trong các cas đa chấn thương…
3.6. Cho chỉ định dùng một số thuốc cấp cứu thông dụng
Nên cho các thuốc chống co giật, hạ nhiệt, oresol, thuốc dãn phế quản, kháng sinh, thuốc chống sốt rét, glucose ưu trương, calci gluconate trước khi chuyển viện nếu cần.
3.7. Đảm bảo liên lạc với bệnh viện sắp chuyển bệnh nhi đến Thông báo đầy đủ tình hình bệnh nhi.
3.8. Trong một số trường hợp BS nhận bệnh nên theo xe chuyển viện
Giáo trình: Sức khỏe trẻ em Trang 158 Để bảo đảm an toàn và cung cấp một số thông tin bước đầu cần thiết.
3.9. Dự trù cơ số dịch truyền và oxy đầy đủ trong quá trình chuyển viện Lưu ý khoảng cách và thời gian chuyển viện.
3.10. Hoàn thiện phiếu chuyển viện và bệnh án chuyển viện
Nên ghi đủ thông tin cần thiết vào các mục trong phiếu chuyển viện: lưu ý đến các ca nghi bệnh truyền nhiễm cần báo dịch (tả, dịch hạch, cúm..)
Nên ghi đủ thông tin trong phần tóm tắt bệnh án: thay đổi của dấu hiệu sinh tồn, kết quả xét nghiệm (bản sao), các biện pháp điều trị và thuốc đã dùng.
4. Chuẩn bị chuyển viện Các việc cần làm:
- Kiểm tra các mục theo bảng kiểm để tránh thiếu sót trước khi chuyển viện.
- Thông báo thời gian ước tính sẽ đến cho bệnh viện tuyến trên, để cho bệnh viện tuyến trên chuẩn bị nhân lực, dụng cụ, BS chuyên khoa cần thiết bảo đảm quá trình hồi sức cấp cứu liên tục.
- Thông báo chuyển viện cho thân nhân bệnh nhi.
Bảng kiểm lúc chuyển viện
Bảng kiểm lúc khởi hành Có Không
Xe chuyển bệnh sẵn sàng
Trang bị dụng cụ và thuốc thích hợp Kiểm tra nguồn điện, pin của các máy Kiểm tra nguồn oxy
Kiểm tra dịch truyền Xe đẩy
Người chuyển viện có đủ kinh nghiệm
Xác định lại giường và khoa của bệnh nhi cần chuyển Bệnh nhi ổn định về sinh hiệu và được khám đánh giá cẩn thận
Thuốc, đường truyền, dịch truyền phù hợp với tình trạng bệnh nhân
An thần đầy đủ
Thông báo cho thân nhân bệnh nhi
Tóm tắt bệnh án, Xquang, kết quả xét nghiệm đầy đủ Bệnh nhân vẫn có sinh hiệu ổn định sau khi đưa vào xe Vị trí NKQ vẫn ổn định
Máy theo dõi được khởi động và hoạt động tốt Thông báo thời gian đến ước lượng cho tuyến trên Điện thoại di động đủ pin
Danh bạ điện thoại cần thiết
Giáo trình: Sức khỏe trẻ em Trang 159 5. Di chuyển
Nguyên tắc
- Người trưởng nhóm chuyển viện thường là BS phải rảnh tay hoàn toàn và ưu tiên chọn chỗ ngồi tốt nhất trong khoang xe để có thể theo dõi và can thiệp nhanh và chính xác nhất khi cần.
- Tránh tối đa dằn xốc. Liên tục ghi nhận thông số sinh hiệu khi vận chuyển.
- Dự trù trước các địa chỉ của cơ sở y tế trên đường chuyển, nếu cần sự trợ giúp có thể liên lạc ngay với cơ sở y tế gần nhất trên đường đi.
- Cần giải thích cho thân nhân bệnh nhi biết tầm quan trọng của tốc độ dịch truyền cũng như các trang thiết bị cấp cứu để họ hợp tác và không tự động lén điều chỉnh.
6. Khi đến nơi
Ngay khi đến nơi cần có sự tiếp xúc trực tiếp giữa nhóm vận chuyển và nhóm tiếp nhận để chuyển giao bệnh nhân cùng các thông tin cần thiết.
7. Đánh giá trước và sau khi chuyển viện
Nên dùng bảng kiểm, lưu đồ và thang điểm để đánh giá bệnh nhân trước và sau khi chuyển để có cơ sở đánh giá chuyển viện an toàn hay không.
Giáo trình: Sức khỏe trẻ em Trang 160