MỤC TIÊU
1. Nắm được dịch tễ học nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em.
2. Nắm được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em.
3. Trình bày được các bước chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em.
4. Biết cách phòng bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu tại cộng đồng.
I. Đại cương
Nhiễm trùng đường tiểu là một trong 3 bệnh thận thường gặp ở trẻ em.
Triệu chứng bệnh nhiễm trùng tiểu (NTT) đi từ bệnh cảnh rất nhẹ (không triệu chứng) đến rất nặng (nhiễm trùng huyết).
Nhiễm trùng tiểu vẫn còn là một vấn đề lớn ở trẻ em do phát hiện và điều trị trễ nên có di chứng cao.
II. Dịch tễ
Tỷ lệ mắc bệnh NTT ở trẻ em rất khó biết chính xác vì triệu chứng không điển hình.
Khoảng 3-5% trẻ nữ và 1% trẻ nam bị NTT.
- Nữ: tuổi trung bình mắc bệnh là 3.
- Nam: đa số xảy ra trong năm đầu.
Cao nhất xảy ra trong năm đầu
- Sơ sinh đẻ non: 2,9%. Sơ sinh đủ tháng 0,7%.
- Trong năm đầu, tỷ lệ nam/nữ: 2,8-5,4/1.
- Trẻ nam bị nhiều nhất trong 3 tháng đầu, sau đó trẻ nữ bị nhiều hơn nam.
Từ 1-5 tuổi:
- Nữ có 1-3% bị NTT, trẻ nam ít bị NTT.
- Tỷ lệ nam/nữ: 1/10.
Trẻ bị sốt thường có NTT:
- 442 trẻ sốt nhỏ hơn 2 tháng có 7,5% NTT.
- 945 trẻ có sốt nhỏ hơn 1 tuổi có 5,3% NTT.
- 501 trẻ có sốt nhỏ hơn 2 tuổi có 4,1% NTT.
- 664 trẻ có sốt nhỏ hơn 5 tuổi có 1,7% NTT.
Như vậy trẻ có sốt càng nhỏ tuổi càng có nguy cơ NTT.
Chú ý trong tuổi từ 2 tháng đến 2 tuổi bị sốt không tìm thấy nguyên nhân có 5% bị nhiễm trùng tiểu.
Trong những bé bị NTT có:
- Khoảng 2% trẻ nữ và 10% trẻ nam có dị dạng nghẽn tắc đường tiểu.
- Khoảng 36% trẻ nữ và 24% trẻ nam có trào ngược bàng quang niệu quản.
Tái phát xảy ra rất cao:
Giáo trình: Sức khỏe trẻ em Trang 112 - Đối với trẻ nữ bị NTT lần đầu: có 30% tái phát trong năm đầu và 50% tái phát trong
vòng 5 năm.
- Đối với trẻ nam: có 15% tái phát trong năm đầu, sau đó giảm dần.
III. Đường vào và yếu tố thuận lợi
3.1. Đường vào: ngoại trừ trong 2, 3 tháng đầu, NTT có thể theo đường máu, phần lớn nhiễm trùng đi từ đường dưới lên.
3.2. Yếu tố thuận lợi:
Vi trùng đường ruột hiện diện ở niêm mạc quanh niệu đạo.
Bàng quang:
- Tồn lưu nước tiểu: ở trẻ có rối loạn đi tiểu, ở trẻ trào ngược bàng quang niệu quản, trẻ bàng quang thần kinh, dễ bị NTT.
- Sự dính của vi trùng vào niêm mạc bàng quang.
Trẻ hẹp da quy đầu
Yếu tố độc lực của vi trùng: P-fimbriae E.coli.
IV. Nguyên nhân
Đối với trẻ em bị nhiễm trùng tiểu lần đầu: 80-90% là do E.coli, tiếp theo là Klebsiella, Proteus và Staphylococcus saprophyticus.
NTT dưới ở trẻ nam có 30% do Proteus.
Ở tuổi dậy thì: thường gặp Staphylococcus saprophyticus ở cả hai giới.
Đối với trẻ dị dạng hay bất thường chức năng đường tiết niệu thường nhiễm vi trùng Enterococci, Pseudomonas, Staphylococcus aureus, Hemophilus influenza, Streptococci nhóm B.
Adenovirus type 11 gây ra viêm bàng quang xuất huyết cấp ở trẻ em.
V. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của NTĐT ở trẻ em rất thay đổi, từ không triệu chứng đến rất nặng, càng nhỏ càng ít triệu chứng của đường tiểu.
5.1. Trẻ sơ sinh: thường bị viêm đài bể thận cấp có bệnh cảnh của nhiễm trùng huyết.
5.2. Trẻ từ 2 tháng đến 2 tuổi:
Viêm đài bể thận cấp: thường sốt cao, ói, bỏ ăn.
Viêm bàng quang: tiểu gắt, tiểu nhiều lần.
5.3. Trẻ từ 2-6 tuổi:
Viêm đài bể thận cấp: sốt cao, kích thích, đau bụng hay đau vùng hông lưng.
Viêm bàng quang: thường tiểu gắt, buốt, tiểu nhiều lần, tiểu đục.
VI. Chẩn đoán
6.1. Chẩn đoán nhiễm trùng tiểu
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán NTT là cấy nước tiểu, tuy nhiên kết quả chỉ có sau 24 giờ nên chúng ta có thể dựa vào triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm nước tiểu để chẩn đoán.
Giáo trình: Sức khỏe trẻ em Trang 113 Việc chẩn đoán NTT tùy thuộc vào việc lấy nước tiểu đúng cách. Có nhiều cách lấy nước tiểu:
Túi hứng nước tiểu: cách này bội nhiễm 30-60%.
Lấy giữa dòng: đây là cách thường làm nhất bội nhiễm 10-20%.
Lấy bằng ống thông: có thể tổn thương niêm mạc và đưa vi trùng từ ngoài vào đường tiểu.
Chọc dò trên xương mu:
- Vì đau nên chỉ dùng khi bé rất nặng, có bế tắc đường tiểu vùng dưới bàng quang, sốt kéo dài không rõ nguyên nhân.
- Thực hiện bằng kim 25 hay 22, sau khi biết rõ bàng quang có nước tiểu bằng siêu âm, sát trùng da, điểm chuẩn là 2cm trên xương mu ở đường giữa, hút ra 1-2ml nước tiểu là đủ.
6.1.1. Chẩn đoán gợi ý
Triệu chứng lâm sàng chỉ gợi ý. Phần lớn trẻ NTT chỉ có sốt. Trẻ nhỏ triệu chứng không đặc hiệu. Trẻ lớn có thể có tiểu gắt, tiểu đau, tiểu đục…
6.1.2. Chẩn đoán có thể
Giấy thử nước tiểu: leucocyte esterase, nitrit, xem bạch cầu trong nước tiểu, nhuộm gram nước tiểu: mỗi loại xét nghiệm có độ nhạy và đặc hiệu 80%. Nếu kết hợp độ nhạy có thể lên đến 100% và độ đặc hiệu 70%.
Xem bạch cầu trong nước tiểu có hai cách:
Chính xác nhất là dùng buồng đếm: bất thường khi > 10BC/μl ở trẻ nam và > 50BC/μl ở trẻ nữ.
Cách đơn giản hơn là xem cặn lắng: bất thường khi > 2BC/quang trường 40.
Theo Hiệp hội Nhi khoa Hoa kỳ:
Đối với trẻ nhỏ hơn 2 tuổi, có hai cách:
- Lấy nước tiểu bằng túi hứng hay giữa dòng thử leucocyte esterase, nitrit, xem bạch cầu trong nước tiểu. Nếu dương tính thì lấy lại nước tiểu đúng cách bằng cách chọc dò trên xương mu hay ống thông thử lại leucocyte esterase, nitrit, xem bạch cầu trong nước tiểu và cấy nước tiểu.
- Lấy nước tiểu giữa dòng, ống thông hay chọc dò trên xương mu thử leucocyte esterase, nitrit, xem bạch cầu trong nước tiểu và cấy nước tiểu.
Chẩn đoán có thể NTT khi có dương tính leucocyte esterase, nitrit, bạch cầu. Có thể điều trị kháng sinh trong khi chờ kết quả cấy.
Đối với trẻ trên 2 tuổi: lấy nước tiểu giữa dòng thử leucocyte esterase, nitrit, xem bạch cầu và cấy nước tiểu.
6.1.3. Chẩn đoán dương tính
Chẩn đoán dương tính khi cấy nước tiểu có các trị số sau
Giáo trình: Sức khỏe trẻ em Trang 114
Cách lấy Số khúm Xác suất nhiễm trùng
Chọc dò trên xương mu
Hiện diện của trực trùng gram (-)
> 1000 khúm cầu trùng gram (+)
99%
Đặt sonde 105
104-105 103-104
< 103
95%
Rất có khả năng Có thể, cấy lại Không nhiễm trùng
Giữa dòng (nam) >104 Nhiễm trùng
Giữa dòng (nữ) 3 mẫu >105 2 mẫu ≥105 1 mẫu ≥105 5 mẫu 104-105 5 mẫu 104
<103
95%
90%
80%
Nghi ngờ cấy lại
Có triệu chứng nghi ngờ cấy lại Không TC, không nhiễm trùng Không nhiễm trùng
Chú ý:
Nước tiểu phải được lấy đúng cách và đem thử liền (nếu không phải giữ nước tiểu ở nhiệt độ 4oC).
Các yếu tố làm thay đổi số lượng khúm vi khuẩn: dùng kháng sinh, uống nước nhiều, nước tiểu buổi chiều hay tối ít vi khuẩn hơn buổi sáng, pH nước tiểu < 5, tỷ trọng <
1,003.
6.2. Chẩn đoán vị trí
Vài chỉ số sau gợi ý nhiễm trùng tiểu trên;
Nước tiểu có trụ bạch cầu.
CRP tăng.
Procalcitonin tăng.
VII. Điều trị đợt cấp NTT
Tổng trạng tốt: điều trị ngoại trú và kháng sinh uống.
- Bactrim 48mg/kg/ngày chia 2 lần.
- Amoxicilline + Clavulanate 50mg/kg/ngày chia 3 lần.
- Cephalosporine thế hệ thứ 2 hoặc 3: Cefexim 8mg/kg/ngày.
Cần nhập viện và dùng kháng sinh chích khi - Trẻ nhỏ hơn 2 tuổi.
- Tổng trạng xấu, ói.
- Phải kết hợp 2 kháng sinh chích để đạt nồng độ cao tại mô.
Cefotaxim 100mg/kg/ngày chia 4 lần TM + Gentamycin 3mg/kg/ngày TB.
Giáo trình: Sức khỏe trẻ em Trang 115 VIII. Theo dõi sau khi NTT lần đầu
Sau lần NTT đầu tiên, trẻ phải được khám để:
Tìm các dị dạng đường tiết niệu.
Ngừa và điều trị tái phát.
Đánh giá mức độ sẹo.
IX. Dự hậu
Nhiễm trùng đường tiểu dưới dự hậu tốt.
Nhiễm trùng đường tiểu trên cần được chẩn đoán và điề trị sớm để tránh dư chứng.
Cần chẩn đoán sớm và điều trị tái phát kịp thời, vì đây là những trường hợp dễ bỏ sót chẩn đoán.
Biến chứng của nhiễm trùng đài bể thận mạn là cao huyết áp và suy thận.
X. Chăm sóc sức khỏe ban đầu
Nhiễm trùng đường tiểu ở trẻ em là bệnh lý thận thường hay gặp. Cần phải giáo dục cho thân nhân bệnh nhi những triệu chứng gợi ý nhiễm trùng tiểu.
Các bác sỹ cần quan tâm đến nhiễm trùng tiểu khi trẻ có sốt không tìm thấy nguyên nhân, nhất là ở trẻ < 2 tuổi.
Trong chẩn đoán phải theo đủ các bước: chẩn đoán xác định, vị trí, nguyên nhân.
Giáo trình: Sức khỏe trẻ em Trang 116