HOÀNG vũ tú ANH PHÂN TÍCH sử DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG TYP 2 điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN đa KHOA THĂNG LONG, THÀNH PHỐ hà nội năm 2019 LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADA Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ American Diabetes Association BMI Chỉ số khối cơ thể Body Mass Index BN Bệnh nhân ĐTĐ Đái tháo đường FPG Fastin

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG VŨ TÚ ANH

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THĂNG LONG, THÀNH PHỐ HÀ NỘI NĂM

2019

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân

Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: Từ 28/7/2020 đến 28/11/2020

HÀ NỘI 2020

LỜI CẢM ƠN Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân

Là người trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và dành rất nhiều thời gian, công sức, tận tình chỉ bảo tôi trong suốt quá trình thực tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thạc sĩ Nguyễn Thị Thảo cùng các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình truyền đạt kiến thức và cho tôi những lời khuyên vô cùng quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng sau đại học – Trường Đại học Dược Hà Nội, Ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa Thăng Long đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành quá trình học tập cũng như làm luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ sự biết ơn tới gia đình, người thân, bạn bè, đồng nghiệp là những người đã luôn bên cạnh động viên, giúp đõ tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 27 tháng 12 năm 2020

Học viên

Hoàng Vũ Tú Anh

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ ………

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ………

1.1 Bệnh đái tháo đường ………

1.1.1 Định nghĩa………

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ………

1.1.3 Phân loại………

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 ………

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định đái tháo đường………

1.1.6 Các biến chứng của đái tháo đường………

1.1.7 Điều trị đái tháo đường typ 2………

1.2 Các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2………

1.2.1 Sulfonylurea………

1.2.2 Các biguanid (metformin)………

1.2.3 Các chất ức chế enzym alpha – glucosidase………

1.2.4 Thuốc có tác dụng incretin………

1.2.5 Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri – glucose SGLT2… 1.2.6 Glinides………

1.2.7 Insulin………

1.3 Nguyên tắc lựa chọn thuốc hạ đường huyết và phương pháp điều trị 1.3.1 Nguyên tắc lựa chọn thuốc hạ đường huyết và mục tiêu điều trị 1.3.2 Nguyên tắc sử dụng thuốc huyết áp trên bệnh nhân ĐTĐ……

1.3.3 Khuyến cáo sử dụng nhóm statin………

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………

1

3

3

3

3

4

4

5

6

8

12

12

12

13

14

15

15

15

18

18

19

20

22

22

22

2.1 Đối tượng nghiên cứu………

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn………

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ………

2.2 Phương pháp nghiên cứu………

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu………

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu………

2.3 Nội dung nghiên cứu………

2.3.1 Đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường trong nghiên cứu………

2.3.2 Phân tích hiệu quả điều trị và sự thay đổi thuốc trên bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị………

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá………

2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị………

2.4.2 Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể………

2.4.3 Quy ước trong đánh giá thay đổi phác đồ………

2.5 Xử lý số liệu………

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ………

3.1 Đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại các thời điểm ………

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu………

3.1.2 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân tại T0………

3.1.3 Đặc điểm sử dụng thuốc hạ đường huyết tại các thời điểm………

3.1.4 Đặc điểm sử dụng thuốc THA trên BN ĐTĐ tại các thời điểm… 3.1.5 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị lipid máu trên BN ĐTĐ…………

3.2 Phân tích việc dùng thuốc theo kết quả điều trị đạt được ………

3.2.1 Phân tích việc dùng thuốc điều trị ĐTĐ theo kết quả điều trị đạt được ……… 3.2.2 Phân tích việc dùng thuốc điều trị THA theo kết quả điều trị đạt được

22

22

22

22

23

23

24

25

25

25

26

26

27

27

27

28

29

33

35

37

37

41

43

47

3.2.3 Phân tích tình hình sử dụng thuốc lipid máu………

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN………

4.1 Đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ tại các thời điểm trong nghiên cứu………

4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu…………

4.1.2 Đặc điểm sử dụng thuốc ĐTĐ trên BN tại các thời điểm…………

4.1.3 Đặc điểm sử dụng thuốc THA trên BN ĐTĐ tại các thời điểm……

4.1.4 Đặc điểm sử dụng thuốc hạ lipid máu tại các thời điểm………

4.2 Phân tích việc dùng thuốc theo kết quả điều trị đạt được………

4.2.1 Phân tích việc dùng thuốc điều trị ĐTĐ theo kết quả đạt được qua thông số HbA1c tại 3 thời điểm T0, T3, T6………

4.2.2 Phân tích việc dùng thuốc điều trị ĐTĐ theo kết quả đạt được qua thông số FPG tại 3 thời điểm T0, T1, T2………

4.2.3 Phân tích việc dùng thuốc điều trị THA theo kết quả đạt được tại mỗi thời điểm………

4.2.4 Phân tích việc dùng thuốc điều trị lipid theo kết quả đạt được tại mỗi thời điểm………

4.3 Hạn chế của nghiên cứu………

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ………

TÀI LIỆU THAM KHẢO………

47

47

48

52

53

54

54

55

56

56

57

58

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADA Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes

Association)

BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

BN Bệnh nhân

ĐTĐ Đái tháo đường

FPG Fasting Plasma Glucose

HbA1c Hemoglobin gắn glucose

HDL-c High density lipoprotein – cholesterol

IDF Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (International Diabetes

Federation)

LDL-c Low density lipoprotein – cholesterol

RLLM Rối loạn lipid máu

SD Độ lệch chuẩn

TDKMM Tác dụng không mong muốn

THA Tăng huyết áp

UCMC Ức chế men chuyển

UCTT Ức chế thụ thể angiotensin

ĐT Điều trị

MT Mục tiêu

XN Xét nghiệm

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người

trưởng thành, không có thai

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già

.Bảng 1.3 Ưu, nhược điểm của các thuốc hạ glucose huyết

Bảng 1.4 Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp trong đái tháo đường

Bảng 1.5 Khuyến cáo sử dụng statin trên bệnh nhân đái tháo đường

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị theo Hướng dẫn điều

trị ĐTĐ của BYT 2017

Bảng 2.2 Bảng phân loại chỉ số khối cơ thể trên quần thể người Châu

Á

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Bảng 3.2 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân

Bảng 3.3 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ đường uống

Bảng 3.4 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ dạng tiêm

Bảng 3.5 Khảo sát mức liều metformin theo chức năng thận của bệnh

nhân

Bảng 3.6 Danh mục thuốc điều trị THA dùng trong nghiên cứu

Bảng 3.7 Danh mục thuốc điều trị RLLP máu dùng trong nghiên cứu

Bảng 3.8 Thay đổi phác đồ trên nhóm bệnh nhân đạt mục tiêu HbA1c

Bảng 3.9 Thay đổi phác đồ trên nhóm bệnh nhân không đạt mục tiêu

Bảng 3.13 Phác đồ điều trị tại các thời điểm với hiệu quả điều trị lipid máu

45

Hình 3.5 Phác đồ điều trị THA trên BN ĐTĐ tại các thời điểm

Hình 3.6 Phác đồ điều trị lipid máu tại các thời điểm nghiên cứu

Hình 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân đạt HbA1c mục tiêu

Hình 3.8 Hiệu quả FPG đạt được tại các thời điểm

Hình 3.9 Hiệu quả kiểm soát HA đạt được qua các thời điểm

nghiên cứu

Hình 3.10 Tỷ lệ phác đồ điều trị THA trên các BN không đạt mục

tiêu

Hình 3.11 Tỷ lệ BN làm xét nghiệm lipid máu tại mỗi thời điểm

Hình 3.12 Hiệu quả đạt được thông qua chỉ số LDL tại các thời

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong bốn bệnh không lây nhiễm dẫn đến tử vong nhiều nhất trên thế giới Theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2014 trên toàn cầu có khoảng 9% dân số mắc bệnh ĐTĐ Ở Việt Nam, đái tháo đường đang có xu hướng gia tăng theo mức độ đô thị hóa Theo thống kê của Liên đoàn đái tháo đường thế giới (IDF), năm 2017 toàn thế giới có 424,9 triệu người bị bệnh đái tháo đường và mỗi ngày có ít nhất 80 người tử vong vì các biến chứng liên quan Trong đó, 63% mỗi người mắc bệnh chưa được chẩn đoán và 70% bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh đái tháo đường típ 2 chưa đạt mục tiêu điều trị [10]

Hiện nay chưa có loại thuốc nào điều trị khỏi hoàn toàn bệnh đái tháo đường

mà thuốc chỉ có tác dụng hạ glucose máu Cùng với sự phát triển của ngành công nghiệp dược, thuốc điều trị đái tháo đường phong phú, đa dạng về hoạt chất, dạng bào chế, bao bì và giá cả Do đó, quá trình điều trị đái tháo đường có nhiều thuận lợi nhưng cũng có không ít khó khăn, thách thức trong việc lựa chọn và sử dụng thuốc một cách hợp lý nhằm đảm bảo: hiệu quả - an toàn- kinh tế - tiện dụng

Kiểm soát đường huyết cũng như kiểm soát huyết áp và lipid là những vấn

đề rất quan trọng đối với người mắc bệnh ĐTĐ typ 2 Kiểm soát tốt giúp làm chậm

sự tiến triển của bệnh ĐTĐ và ngăn ngừa những biến chứng có thể xảy ra

Bệnh viện đa khoa Thăng Long là một bệnh viện ngoài công lập đóng trên địa bàn thành phố Hà Nội Hiện nay, bệnh viện đang quản lý và điều trị ngoại trú cho hơn 300 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Tuy nhiên, việc khảo sát, đánh giá một cách toàn diện tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện vẫn chưa được thực hiện Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài: “Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều

trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Thăng Long thành phố Hà Nội năm 2019”

với hai mục tiêu như sau:

1 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Thăng Long thành phố Hà Nội năm 2019

2 Phân tích việc dùng thuốc theo kết quả điều trị đạt được

2 Trên cơ sở đó chúng tôi đưa ra các đề xuất nhằm góp phần nâng cao việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý trong điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế ban

hành năm 2017, “Bệnh đái thảo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điêm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh” [2]

Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) định nghĩa'.“ĐTĐ là một nhóm bệnh lý chuyển hóa, đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết trong việc bài tiết insulin, hoạt động của insulin kém hiệu quả hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tỉnh thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, tim, thần kinh và mạch máu [13]

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ

Đái tháo đường đã và đang trở thành một đại dịch, một vấn nạn của y tế toàn cầu Theo thông báo của tổ chức Y tế thế giới WHO 2014, toàn cầu có khoảng 9% dân số mắc bệnh đái tháo đường, trong đó số bệnh nhân không được chẩn đoán và điều trị chiếm 46,3% Dự đoán đến năm 2035, trên thế giới sẽ có thêm 205 triệu người mắc đái tháo đường [18] Năm 2017, trên toàn thế giới có 425 triệu người lớn đang sống với bệnh đái tháo đường, trong đó cứ 1 trong 2 người lớn mắc bệnh tiểu đường không được chẩn đoán (chiếm 212 triệu người), ước tính 12% chi phí toàn cầu chi cho bệnh tiểu đường Dự đoán vào năm 2045, con số này sẽ tăng tới khoảng

629 triệu người, hay nói cách khác cứ 10 người lớn lại có 1 bệnh nhân bị đái tháo đường [20]

Theo IDF, Việt Nam nằm trong khu vực Châu Á – Thái Bình Dương là khu vực có số lượng người mắc đái tháo đường đông nhất trên thế giới với 3,53 triệu bệnh nhân trong độ tuổi từ 20-79 và ước tính sẽ tăng lên 78,5% [20] Đái tháo đường là nguyên nhân gây tử vong thứ ba tại Việt Nam (sau ung thư, xơ vữa động mạch) [16] Tính riêng trong năm 2017, cả nước có gần 29.000 người trưởng thành

4

tử vong do các nguyên nhân liên quan đến đái tháo đường [20] Tuy nhiên, theo nghiên cứu STEP 2015 tại Việt Nam, chỉ có 31,1% trong tổng số bệnh nhân được chẩn đoán, tức là có đến 68,9% bệnh nhân không biết mình mắc ĐTĐ cũng như không nhận thức được hậu quả của bệnh ĐTĐ sẽ gây ra [4]

Những con số trên cho thấy tình trạng báo động của bệnh ĐTĐ trên toàn cầu, đặc biệt là các nước đang phát triển Đái tháo đường không chỉ tác động lớn đến sức khỏe mà còn gây tốn kém cho cá nhân và gia đình Ở nhiều quốc gia, chỉ riêng chi phí tiêm insulin và theo dõi hàng ngày có thể tiêu tốn một nửa thu nhập trung bình của một gia đình Do đó, chúng ta cần phải có hướng tiếp cận hợp lý cho việc chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường [20]

1.1.3 Phân loại

Theo ADA 2017, ĐTĐ được phân loại như sau:

- ĐTĐ typ 1: Do tự miễn: tế bào β đảo tụy bị phá hủy dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối

- ĐTĐ typ 2: Do sự giảm tiết insulin tương đối của tế bào β đảo tụy trên nền

đề kháng với insulin

- ĐTĐ thai kỳ: là bệnh đái tháo đường được chẩn đoán lần đầu tiên vào ba tháng giữa và ba tháng cuối của thai kỳ, không rõ bệnh nhân đã mắc đái tháo đường trước khi mang thai hay sau mang thai

- Các typ ĐTĐ đặc biệt do những nguyên nhân khác như: hội chứng đái tháo đường đơn gen (ĐTĐ sơ sinh hoặc đái tháo đường khởi phát ở người trẻ [thể MODY]), bệnh lý tuyến tụy ngoại tiết (xơ nang tụy), bệnh nội tiết (hội chứng Cushing, cường giáp ), thuốc hoặc hóa chất (Hormon tuyến giáp, glucocorticoid, thuốc chữa HIV, thuốc chống thải ghép,…)[2]

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2

Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 chủ yếu là do rối loạn bài tiết insulin và kháng insulin Hai quá trình này tương trợ lẫn nhau dẫn đến suy kiệt tế bào β Thêm vào đó nếu tăng glucose huyết, độc tính glucose sẽ gây ra thêm sự bất thường về tác động bài tiết insulin [1]

5

- Rối loạn tiết insulin: Tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo chuyển hóa glucose bình thường Những rối loạn đó bao gồm:

+ Bất thường về nhịp tiết và động học bài tiết insulin

+ Bất thường về số lượng tiết insulin [9]

- Tình trạng kháng insulin: có thể thấy ở hầu hết các đối tượng ĐTĐ typ 2 và tăng glucose máu xảy ra khi khả năng bài tiết insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa [9]

- Hình thức kháng insulin cũng phong phú bao gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose (gan), giảm khả năng thu nạp glucose (ở mô ngoại vi) và giảm khả năng sử dụng glucose (ở các cơ quan) [2]

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định đái tháo đường

ĐTĐ được chẩn đoán dựa trên các chỉ số glucose máu: glucose máu lúc đói (fasting plasma glucose - FPG) hoặc glucose máu 2h sau nghiệm pháp dung nạp glucose (75-g oral glucose tolerance test - OGTT), hoặc đường huyết thời điểm bất

kỳ (random plasma glucose) với người có triệu chứng cổ điển của ĐTĐ; hoặc dựa trên HbA1c [18] Trong đó HbA1c (còn gọi là HbA1c, glycated hemoglobin, hemoglobin Ale, HbiC, HGBA1C) là hemoglobin được gắn với phân tử đường ở đầu N của acid admin valine trong chuỗi β Anthony Carami, Ronald Koenig và cộng sự phát hiện vào năm 1976 và các tác giả đề xuất dùng chỉ số nồng độ HbA1c

để theo dõi mức kiểm soát đường huyết [20] Năm 2009, Tổ chức Y tế thế giới đã công nhận dùng test HbA1c để chẩn đoán ĐTĐ, mức giới hạn HbA1c ≥ 6,5% được chẩn đoán ĐTĐ, tuy nhiên mức HbA1c <6,5% cũng không loại trừ được ĐTĐ chẩn đoán theo test glucose máu [18]

Đến năm 2011, Tổ chức Y tế thế giới chính thức sử dụng HbAlC là một trong những công cụ để sàng lọc và chẩn đoán ĐTĐ Với xét nghiệm HbAlC, bệnh nhân không cần phải nhịn đói hơn 8 giờ (như đối với xét nghiệm glucose lúc đói) hay phải lấy nhiều mẫu máu trong vài giờ (như với liệu pháp dung nạp glucose), kết quả không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như bệnh nhân bị bệnh, stress hay đau vào ngày xét nghiệm và mẫu máu tương đối ổn định [13]

6

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa (Quyết định

số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 7 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) sử dụng Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ - ADA) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây [2],[14]:

- Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc:

- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) > 200 mg/dL (hay 11,1mmol/L) Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày

- HbAlC ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

- Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ > 200 mg/đL (hay 11,1 mmol/L)

Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán thứ 1, 2, 4 ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày

Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần >

126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Nếu HbAlC được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbAlC 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ [2]

1.1.6 Các biến chứng của đái tháo đường

Đái tháo đường typ 2 là một bệnh tiến triển tịnh tiến Những biến chứng của bệnh luôn phát triển theo thời gian mắc bệnh

- Nhiễm toan lactic do tăng acid lactic trong máu thường ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, đặc biệt là ở người cao tuổi

1.1.6.2 Biến chứng mạn tính

- Biến chứng mạch máu lớn: bao gồm bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, THA), mạch não (tai biến mạch máu não, đột quỵ), bệnh mạch máu ngoại biên (viêm động mạch chi dưới, bệnh lý bàn chân) thường gặp ở ĐTĐ typ 2

- Biến chứng mạch máu nhỏ: bao gồm các biến chứng ở mắt (bệnh lý võng mạc, đục thủy tinh thể và glaucom), bệnh thận (tổn thương mao mạch, cầu thận, nhiễm khuẩn, hoại tử ống thận) và bệnh thần kinh ngoại vi [9], [19], [21]

- Phối hợp bệnh lý thần kinh và mạch máu: loét bàn chân đái tháo đường

- Các biến chứng khác không liên quan đến mạch máu

+ Biến chứng ở hệ thống tiêu hóa: rối loạn vận động thực quản, trào ngược dạ dày thực quản, viêm thực quản do nấm; bệnh lý dạ dày (buồn nôn, nóng rát thượng

vị, khó tiêu, ) do tổn thương dây X; ỉa chảy do ĐTĐ, sỏi mật, gan nhiễm mỡ, + Biến chứng ở da: rối loạn điều hòa glucose, lipid, insulin dẫn tới tổn thương trực tiếp lên da (dày da, xơ hóa da, xơ cứng bì, loét chân, nhiễm trùng, nhiễm nấm

da, teo tổ chức da, )

+ Bệnh lý thần kinh tự chủ: mạch nhanh, hạ huyết áp thể đứng

+ Biến chứng xương khớp: như hạn chế vận động bàn tay, co cứng Dupuytren, mất khoáng ở xương hay viêm bao hoạt dịch

+ Biến chứng nhiễm khuẩn như viêm tiết niệu, viêm thực quản do candida hay viêm âm đạo do candida, lao phổi

8

+ Hiện chưa rõ ĐTĐ và các bệnh sau có liên quan hay không: sa sút trí tuệ, rối loạn nhận thức, trầm cảm, ngừng thở khi ngủ, gan nhiễm mỡ, gãy xương hông do loãng xương (ĐTĐ typ 1), nồng độ testosteron máu thấp ở nam giới [13]

1.1.7 Điều trị đái tháo đường typ 2

1.1.7.1 Mục tiêu điều trị cần đạt

Mục tiêu điều trị của BYT là duy trì được lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh [1],[20]

Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ y tế năm 2017 đưa ra các mục tiêu điều trị được cá thể hóa ra 2 nhóm đối tượng đó là người trưởng thành không mang thai và người cao tuổi như sau:

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng

thành, không có thai [2]

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn 80 – 130 mg/dL (4,4 – 7,2 mmol/L)*

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ <180 mkg/dL (10 mmol/L)*

Huyết áp Tâm thu < 140 mmHg, Tâm trương < 90 mmHg

Lipid máu

LDL Cholesterol <100 mg/dL(2,6 mmol/L) nếu chưa

Có biến chứng tim mạch Triglycerid < 150 mg/dL(l,7 mmol/L) LDL Cholesterol 40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và

9

tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng

- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbAlC < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với nhũng bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý

đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị [2]

- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói, nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1 -2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn

Riêng đối với đối tượng người cao tuổi, mục tiêu đường huyết được cá thể hóa như sau:

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già [2]

Tình trạng

sức khỏe

Cơ sở để chọn lựa

HbA1c (%)

Glucose huyết lúc đói hoặc trước ăn (mg/dL)

Glucose lúc đi ngủ (mg/dL)

Huyết áp mmHg

Mạnh khỏe Còn sống

lâu < 7,5% 90-130 90-150 <140/90 Phức tạp/sức

khỏe trung

bình

Kỳ vọng sống trung bình

Theo hướng dẫn điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế số 3319/BYT năm 2017

- Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập Đây là bộ ba điều trị bệnh đái tháo đường

- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì

10

số đo huyết áp hợp lý, phòng chống các rối loạn đông máu

- Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật )

Những nguyên tắc trên cũng phù hợp với ADA (2017), tuy nhiên ADA (2017) còn khuyến cáo cụ thể hơn về giáo dục và hỗ trợ bệnh nhân tự quản lý bệnh ĐTĐ,

bỏ thuốc lá, chãm sóc tâm lý xã hội cho người nhà và người bệnh ĐTĐ Điểm mới trong ADA & EASD 2018 là chiến lược lấy bệnh nhân làm trung tâm, khuyến cáo ADA 2019 cũng đã đồng thuận chiến lược này

Hình 1.1 Chiến lược quản lý lấy bệnh nhân làm trung tâm trong ĐTĐ typ 2

[14]

Khi thiết lập mục tiêu điều trị (mục tiêu cần đạt được với HbA1c) thì cần kết hợp giữa biện pháp điều trị không dùng thuốc và biện pháp điều trị dùng thuốc để đạt được mục tiêu này

1.1.7.3 Điều trị đái tháo đường không dùng thuốc

- Giảm cân

11

Ở người ĐTĐ typ 1 và 2 bị thừa cân hoặc béo phì, việc can thiệp vào lối sống nên được thực hiện để giảm cân nặng và các chỉ số lâm sàng Việc giảm cân có thể thực hiện được với chế độ ăn thiếu 500-700kcal/ngày hoặc 1200-1500kcal/ngày với

nữ, 1500-1800kcal/ngày với nam, tùy thuộc vào cân nặng Chế độ này có thể giảm 5% trọng lượng cơ thể trong 6 tháng [13]

- Luyện tập thể lực

Có nhiều bằng chứng cho thấy luyện tập thể lực có sức kháng có thể hạ thấp mức HbA1c ở người cao tuổi ĐTĐ typ 2 Nếu không có chống chỉ định, bệnh nhân ĐTĐ typ 2 nên thực hiện ít nhất 2 đợt luyện tập thể lực có sức kháng một tuần Mỗi đợt gồm ít nhất 5 bài tập có sức kháng liên quan đến các nhóm cơ lớn [13]

- Dinh dưỡng

Với người bị bệnh ĐTĐ, một trong những thách thức lớn nhất là duy trì chế

độ dinh dưỡng hợp lý Chế độ dinh dưỡng hợp lý có thể làm giảm HbA1c từ 2,0% và không có một công thức dinh dưỡng chung cho tất cả mọi người bị ĐTĐ, Carbohydrat: nguồn carbohydrat có thể từ ngũ cốc, rau, quả, các loại đậu, các chế phẩm từ sữa, Chú trọng đến nguồn giàu chất xơ và hàm lượng đường thấp Nên tránh đồ uống có đường để kiểm soát cân nặng, giảm nguy cơ bệnh tim mạch, gan nhiễm mỡ [13]

0,5 Bỏ thuốc lá

Nhiều nghiên cứu thấy rằng người hút thuốc lá, hoặc người phơi nhiễm khói thuốc thụ động tăng rõ rệt nguy cơ bệnh tim mạch, chết sớm, các biến chứng vi mạch, làm nặng thêm bệnh ĐTĐ Mặc dù một số bệnh nhân có thể tăng cân sau ngừng hút thuốc, nhiều nghiên cứu thấy rằng việc tăng cân không làm giảm lợi ích trên tim mạch do ngừng thuốc lá mang lại [13]

- Chăm sóc tâm lý xã hội

ADA khuyến cáo bệnh nhân ĐTĐ nên được đánh giá định kỳ các triệu chứng của bệnh do ĐTĐ như: trầm cảm, lo âu, rối loạn ăn uống, khả năng nhận thức [13]

12

1.1.7.4 Điều trị đái tháo đường dùng thuốc

Bệnh nhân cân nhắc sử dụng thuốc dựa vào chẩn đoán và mục tiêu tùy thuộc vào mỗi cá thể Dựa vào hướng dẫn điều trị BYT 2017 về chẩn đoán và điều trị ĐTĐ, có thể áp dụng khuyến cáo mới nhất của ADA & EASD 2019

1.2 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2017 [2]

và ADA năm 2019 [14], thuốc điều trị đái tháo đường bao gồm các nhóm sau

1.2.1 Sulfonylurea

1.2.1.1 Phân loại

Các thuốc thuộc nhóm sulfonylure đều là dẫn chất của arylsulfonylure, Các thuốc này được chia thành hai thế hệ, thế hệ thứ nhất (tolbutamid, tolazamid, chlorpropamid) ngày nay hiếm khi được dùng để điều trị ĐTĐ, thế hệ thứ hai (glyburid, glipizid, glimepirid) có khả năng hạ glucose mạnh hơn [12]

1.2.1.2 Cơ chế tác dụng

Tác dụng tức thời của sulfonylure là làm tăng giải phóng insulin từ tụy, ngoài

ra còn có thể giảm độ thanh thải gan của insulin, làm tăng nồng độ insulin máu Trong những tháng đầu điều trị bằng sulfonylure, nồng độ insulin máu lúc đói và đáp ứng của insulin với glucose đường uống đều tăng [12]

1.2.1.3 Lưu ý khi sử dụng

Các sulfonylure có thời gian bán thải ngắn (3-5h) nhưng thời gian tác dụng kéo dài (12-24h), thuốc được chuyển hóa ở gan và chất chuyển hóa thải trừ qua thận Tác dụng phụ của sulfonylure là gây tụt đường huyết quá mức, đặc biệt các thuốc có t1/2 dài (thế hệ 1) Các tác dụng phụ khác gồm tăng cân, buồn nôn, nôn, vàng da ứ mật, mất bạch cầu, thiếu máu tan máu, dị ứng Chống chỉ định của sulfonylure gồm ĐTĐ typ 1, phụ nữ có thai, cho con bú, và với các chế phẩm cũ, chống chỉ định với người suy gan, thận nặng [12]

1.2.2 Các biguanid (metformin)

Metformin là thuốc dùng rộng rãi và phổ biến nhất hiện nay, được cục quản lý thuốc và thực phẩm Mỹ (FDA) cấp phép năm 1995 và trở thành thuốc đầu tay trong các phác đồ, là một biguanid có tỉ lệ nhiễm toan lactic rất ít

Thận trọng khi dùng metformin ở bệnh nhân > 80 tuổi, những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm acid lactic như suy thận, nghiện rượu mạn Ngưng metformin 24 giờ trước khi chụp với thuốc cản quang, phẫu thuật Cho bệnh nhân uống đủ nước hay truyền dịch để phòng ngừa suy thận do thuốc cản quang

Thuốc dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết, không làm thay đổi cân nặng hoặc có thể giảm cân nhẹ, làm giảm hấp thu vitamin B12 nhưng ít gây thiếu máu Tác dụng phụ thường gặp là buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, có thể hạn chế bằng cách dùng liều thấp tăng dần, uống sau bữa ăn hoặc dùng dạng phóng thích chậm

Cách dùng: dùng trước hoặc sau ăn, nên khởi đầu ở liều thấp và tăng liều từ

từ mỗi 5-7 ngày để làm giảm tác dụng phụ trên đường tiêu hóa [2]

1.2.3 Các chất ức chế enzym alpha – glucosidase

Chống chỉ định: Viêm ruột kết đặc biệt có loét, người suy gan, tăng enzym gan, phụ nữ có thai, cho con bú, người ĐTĐ typ 2 dưới 18 tuổi, hạ đường huyết, ĐTĐ nhiễm toan thể ceton [3]

GLP-1 bị thoái giáng nhanh bởi enzym dipeptidyl peptidase -4, do đó các thuốc ức chế enzym DPP-4 duy trì nồng độ GLP -1 nội sinh, làm tăng nồng độ GLP-1 có hoạt tính Thuốc ức chế enzym DPP-4 làm giảm HbA1c từ 0,5-1,4% [1]

1.2.4.3 Lưu ý khi sử dụng

Nhóm đồng vận thụ thể GLP-1 hiện nay tại Việt Nam chỉ lưu hành Liraglutide Tác dụng phụ chính của thuốc là buồn nôn, nôn gặp khoảng 10% trường hợp tiêu chảy Liralglutide nên được sử dụng thận trọng ở người có tiền sử

cá nhân hoặc gia đình bị ung thư giáp dạng tủy hoặc bệnh đa u tuyến nội tiết loại 2 Nhóm ức chế enzym DPP-4 hiện tại ở Việt Nam có các loại: Sitagliptin,

SGLT-2 là kênh vận chuyển nằm trong ống lượn gần giúp tái hấp thu glucose

từ lòng ống thận Bằng cách ức chế sự tái hấp thu glucose, glucose được bài tiết vào nước tiểu nhiều hơn, từ đó kéo glucose huyết tương hạ xuống

Hiện nay, tại Việt Nam chỉ lưu hành thuốc Dapagliflozin Dapagliflozin làm giảm HbA1c 0,5-0,8% khi dùng đơn độc hoặc phối hợp với thuốc viên khác hoặc insulin [1]

1.2.5.2 Lưu ý khi sử dụng:

Các tác dụng phụ có thể gặp khi dùng Dapagliflozin: nhiễm nấm đường niệu dục, nhiễm trùng tiết niệu Có thể gặp nhiễm toan ceton acid với mức glucose huyết bình thường (do đó không sử dụng thuốc này ở ĐTĐ typ 1 và thận trọng nếu nghi ngờ bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thiếu insulin trầm trọng)

16

kéo dài Insulin tác dụng ngắn lại phân biệt loại tác dụng nhanh (aspart, glulisin, lispro) so với regular insulin; insulin tác dụng kéo dài lại phân biệt loại tác dụng dài hơn (detemir, glargin) so với NPH insulin

1.2.7.2 Cơ chế tác dụng:

Insulin kết hợp với receptor, phức hợp insulin-receptor sẽ tự phosphoryl hóa tạo tín hiệu dẫn truyền tới nang dự trữ trong tế bào, các nang này sẽ di chuyển tới màng tế bào, hòa vào màng tế bào và hướng chất vận chuyển glucose ra ngoài màng

tế bào Do đó làm tăng cường vận chuyển glucose vào tế bào với tốc độ nhanh Khi nồng độ glucose nội bào cao sẽ thúc đẩy insulin ra khỏi receptor, những chất vận chuyển glucose lại được thu hồi vào nang bọc kín để trở lại kho dự trữ ở nội bào.[1]

Hạ glucose huyết là biến chứng thường gặp nhất khi tiêm insulin Có thể gặp trong các trường hợp: tiêm quá liều insulin, bỏ bữa ăn hoặc ăn muộn sau tiêm insulin, vận động nhiều…

Bảng 1.3 Ưu, nhược điểm của các thuốc hạ glucose huyết

Sulfonylure

Được sử dụng lâu năm ↓nguy cơ mạch máu nhỏ ↓ nguy cơ

Biguanide

Giảm sản xuất glucose ở gan.Có tác dụng incretin yếu

Được sử dụng lâu năm, dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết, không

Chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận (chống chỉ định tuyệt đối khi eGFR

17

thay đổi cân nặng, có thể giảm cân ↓

LDLcholesterol ↓ triglycerides ↓ nguy

cơ tim mạch và tử vong

< 30 ml/phút) Rối loạn tiêu hoá: đau bụng, tiêu chảy, nhiễm acid lactic

Pioglitazone

(TZD)

Hoạt hóa thụ thể PPARγ

Tăng nhạy cảm với insulin

Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết

↓ triglycerides

↑ HDLcholesterol

Tăng cân Phù/Suy tim Gãy xương, K bàng quang

Ức chế enzyme

α- glucosidase

Làm chậm hấp thu carbohydrate ở ruột

Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết Dung nạp tốt

Giảm HbAlC 0,5 - 1% Có thể gây dị ứng, ngứa, nổi mề đay, phù, viêm hầu họng, nhiễm trùng

hô hấp trên, đau khớp Chưa biết tính an toàn lâu dài

Dùng đơn độc ít gây

hạ glucose huyết Giảm cân Giảm huyết áp Giảm tử vong liên quan đến bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ typ 2 có nguy

cơ tim mạch cao

Giảm HbAlC 1% Nhiễm nấm đường niệu dục, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm ceton acid Mất xương (với canagliflozin)

Giảm glucose huyết sau ăn, giảm cân

Dùng đơn độc ít gây

hạ glucose huyết

Giảm tử vong liên quan đến bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ tuyp 2 có nguy cơ tim mạch cao

Giảm HbAlC 1,5% Buồn nôn, nôn, viêm tụy cấp Không dùng khi có tiền sử gia đình ung thư giáp dạng tuỷ, bệnh đa u tuyến nội tiết loại 2

0,6-18

1.3 Nguyên tắc lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị

1.3.1 Nguyên tắc lựa chọn thuốc hạ đường huyết và phương pháp điều trị

* Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 (Ban hành kèm theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 7 năm 2017 của Bộ trưởng

Bộ Y tế):

* Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị [10]

+ Khởi đầu điều trị

Mục tiêu điều trị phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu về mức quản lý tốt

nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1c về khoảng từ 6,5 đến 7,0% trong vòng 3 tháng

Nếu HbA1c trên 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói trên 13,0 mmol/l

có thể chỉ định hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp

Nếu HbA1c trên 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l có thể xét chỉ định dùng ngay insulin

Trường hợp bệnh mới được chẩn đoán, mức glucose máu thấp, chưa có biến chứng nên điều chỉnh bằng chế độ ăn, luyện tập, theo dõi sát trong 3-6 tháng; nếu không đạt mục tiêu điều trị phải xem xét sử dụng thuốc

Thuốc lựa chọn ban đầu của chế độ đơn trị liệu nên dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI), nếu BMI dưới 23 nên chọn thuốc nhóm sulfonyl urea, nếu BMI từ 23 trở lên, nên chọn nhóm metformin

Ngoài ra, có thể phối hợp với các thuốc thuộc nhóm ức chế alphaglucosidase

+ Chuyển bước điều trị sau mỗi 3 tháng

- Nên chuyển bước điều trị mỗi 3 tháng nếu không đạt được mục tiêu HbAlC Cần theo dõi đường huyết đói, đường huyết sau ăn 2 giờ để điều chinh liều thuốc

- Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu Thay đổi lối sống đơn thuần chỉ thực hiện ở những bệnh nhân mới chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn và mức đường huyết gần bình thường

- Khi phối hợp thuốc, chỉ phối hợp 2, 3, 4 loại thuốc và các loại thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau

- Chú ý giáo dục kỹ thuật tiêm và triệu chứng hạ đường huyết cho bệnh nhân Kiểm tra kỹ thuật tiêm của bệnh nhân khi tái khám, khám vùng da nơi tiêm insulin xem có vết bầm, nhiễm trùng, loạn dưỡng mỡ

* Đối với các cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbAlC, có thể đánh giá theo mức glucose huyết tương trung bình hoặc theo dõi hiệu quả điều trị bằng glucose máu lúc đói, glucose máu 2 giờ sau ăn [5]

1.3.2 Nguyên tắc sử dụng thuốc huyết áp trên bệnh nhân ĐTĐ

3 Chẹn thụ thể của angiotensin

JNC8 không khuyên không ưu tiên lựa chọn chẹn beta do chẹn beta có tỷ lệ

tử vong do bệnh tim mạch, NMCT và đột quỵ lớn hơn so với nhóm ARB và một

số nhóm khác (thử nghiệm LIFE và một số thử nghiệm lâm sàng khác) Tuy nhiên, ESC/ESH 2013, sau khi rà soát bằng chứng, vẫn cho rằng không đủ căn cứ đế loại chẹn beta ra khỏi nhóm các thuốc được ưu tiên trong điều trị THA

* Theo khuyến cáo chẩn đoán - điều trị bệnh THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2015: Cả 5 nhóm thuốc đều có thể dùng cho bệnh nhân ĐTĐ [3]

20

Bảng 1.4 Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp trong ĐTĐ

Bắt buộc: Điều trị thuốc ngay khi HATT

≥160 mmHg

Khuyến cáo mạnh khởi trị thuốc khi HATT ≥ 140 mmHg

Đích HATT và HATTr ở bệnh nhân THA vói ĐTĐ: <140/ 90mmHg

*Ưu tiên ƯCMC/CTTA

*Đặc biệt khi có đạm niệu hoặc vi đạm niệu

*Tất cả các thuốc khác có thể dùng cho bệnh nhân ĐTĐ

1.3.3 Khuyến cáo sử dụng nhóm statin

* ADA 2016 khuyến cáo kiểm soát mỡ máu của bệnh nhân ĐTĐ bằng liệu pháp statin như sau [3]:

Bảng 1.5 Khuyến cáo sử dụng statin trên bệnh nhân ĐTĐ

TB phối hợp ezitimibe

* Phải phối hợp với thay đổi lối sống; ** gồm LDL>2,6 mmol/L; THA, hút

thuốc, thừa cân, béo phì, tiền sử gia đình có bệnh TMXV

Căn cứ lựa chọn thuốc khi tăng TG máu: theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị RLLPM của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2015 [3], tham khảo thêm ESC/EAS

2016, khi bệnh nhân có tăng TG ≥ 5,62 mmol/l thuốc được khuyến cáo lựa chọn là fenofibrat, nhóm khuyến cáo I mức chứng cứ B

22

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân ĐTĐ được điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Thăng Long – Thành phố Hà Nội từ ngày 01 tháng 01 năm 2019 đến ngày 31 tháng 12 năm 2019, thỏa mãn đủ các tiêu chuẩn lựa chọn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ĐTĐ týp 2, được bác sĩ chỉ định điều trị bằng thuốc

- Được quản lý ngoại trú tại Phòng khám nội tiết Bệnh viện Đa khoa Thăng Long thành phố Hà Nội từ ngày 01/01/2019 đến ngày 31/12/2019

- Bệnh nhân được làm xét nghiệm tối thiểu chỉ tiêu đường huyết lúc đói tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu

- Những bệnh nhân có làm xét nghiệm HbA1c sẽ lấy thời điểm T0 là tháng

có lần xét nghiệm đầu tiên và những bệnh nhân không làm xét nghiệm HbA1c sẽ lấy thời điểm T0 vào tháng 01/2019

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân phải nhập viện để điều trị nội trú

- Bệnh nhân có bệnh cấp tính như nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng cấp tính, phẫu thuật, ung thư…

- Bệnh nhân tử vong

- Bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu dọc thời gian, sử dụng phương pháp mô tả hồi cứu không can thiệp

- Theo dõi bệnh nhân liên tục trong 6 tháng, bệnh nhân được đánh giá lúc bắt đầu nghiên cứu và đánh giá lại sau 3 tháng và sau 6 tháng điều trị

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Bước 1: Lấy bệnh nhân theo đúng tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ

thì số bệnh nhân nhận vào nghiên cứu cuối cùng là 119 bệnh án (119 bệnh nhân)

23

- Bước 2: Thu thập thông tin bệnh nhân theo mẫu phiếu thu thập thông tin

(Phụ lục 03) tại các thời điểm khác nhau như sau:

* Tại thời điểm T0: (thời điểm bắt đầu nghiên cứu) thu thập thông tin bệnh

nhân theo các tiêu chí sau:

+ Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, cân nặng, chiều cao, bệnh mắc kèm, biến chứng, chỉ số huyết áp

+ Các xét nghiệm sinh hóa máu: Glucose máu lúc đói, HbA1c, triglycerid, cholesterol, HDL-C, LDL-C, AST, ALT, ure, creatinin

+ Đơn thuốc: Tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng

* Thời điểm T1, T2: (sau 1 tháng và 2 tháng điều trị sau thời điểm T0) thu

thập thông tin bệnh nhân về:

+ Chỉ số huyết áp

+ Các xét nghiệm sinh hóa máu: Glucose máu lúc đói, HbA1c, triglycerid, cholesterol, HDL-C, LDL-C,AST, ALT, ure, creatinin

+ Đơn thuốc: Tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng

* Thời điểm T3, T6: (sau 3 tháng và 6 tháng điều trị sau thời điểm T0) thu

thập thông tin bệnh nhân về:

+ Chỉ số huyết áp

+ Các xét nghiệm sinh hóa máu: Glucose máu lúc đói, HbA1c, triglycerid, cholesterol, HDL-C, LDL-C,AST, ALT, ure, creatinin

+ Đơn thuốc: Tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường trong nghiên cứu

2.3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu

24

2.3.1.3 Đặc điểm sử dụng thuốc ĐTĐ trên bệnh nhân tại các thời điểm

- Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ: thuốc đường uống, thuốc đường tiêm

- Đặc điểm các thuốc ĐTĐ được sử dụng tại các thời điểm

- Đặc điểm phác đồ điều trị ĐTĐ tại các thời điểm

- Khảo sát mức liều metformin theo chức năng thận của bệnh nhân tại T0

2.3.1.4 Đặc điểm sử dụng thuốc THA trên bệnh nhân tại các thời điểm

- Danh mục thuốc điều trị THA dùng trong nghiên cứu

- Đặc điểm các thuốc THA được sử dụng tại các thời điểm

2.3.1.5 Đặc điểm sử dụng thuốc RLLP máu trên bệnh nhân tại các thời điểm

- Danh mục thuốc điều trị RLLP máu dùng trong nghiên cứu

- Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị RLLP máu được sử dụng tại các thời điểm

- Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định statin tại mỗi thời điểm

2.3.2 Phân tích hiệu quả điều trị và sự thay đổi thuốc trên bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị

2.3.2.1 Phân tích việc dùng thuốc ĐTĐ theo kết quả đạt được

- Hiệu quả HbA1c đạt được tại các thời điểm T0, T3, T6

- Phác đồ điều trị với hiệu quả HbA1c

- Hiệu quả kiểm soát đường huyết đạt được đối với FPG tại các thời điểm T0, T1, T2

- Phác đồ điều trị trên BN với hiệu quả FPG

2.3.2.2 Phân tích việc dùng thuốc THA theo kết quả đạt được

- Hiệu quả HA đạt được qua các thời điểm

- Mối liên hệ giữa phác đồ điều trị với hiệu quả kiểm soát huyết áp

2.3.2.3 Phân tích tình hình sử dụng thuốc lipid máu

- Tỷ lệ BN làm xét nghiệm lipid máu tại mỗi thời điểm

- Hiệu quả đạt được thông qua chỉ số LDL tại mỗi thời điểm

- Phác đồ điều trị tại các thời điểm với hiệu quả điều trị lipid máu

- Tỷ lệ sử dụng statin trên BN không đạt mục tiêu LDL

25

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá

2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị

Trong nghiên cứu chúng tôi dựa vào mục tiêu điều trị trong hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2017 để đưa ra các tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị theo Hướng dẫn điều trị ĐTĐ

của BYT 2017

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn

80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ

<180 mg/dL (10,0 mmol/L)

Huyết áp Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg

Lipid máu

LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L) Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và

>50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

2.4.2 Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể

Thể trạng của bệnh nhân được kết luận căn cứ vào chỉ số BMI được tính theo công thức: BMI = cân nặng (kg)/[chiều cao(m)]2

Bảng 2.2 Bảng phân loại chỉ số khối cơ thể trên quần thể người Châu Á

26

2.4.3 Quy ước trong đánh giá thay đổi phác đồ:

Sự thay đổi phác đồ điều trị là thay đổi, bao gồm cả thêm hoặc bớt hoạt chất điều trị, tăng hoặc giảm liều của hoạt chất hoặc cả hai Nhóm nghiên cứu quy ước

- Phác đồ không thay đổi: giữ nguyên thuốc và liều dùng

- Phác đồ thay thuốc: đổi từ hoạt chất này sang hoạt chất khác

- Phác đồ thêm thuốc: thêm hoạt chất

- Phác đồ giảm thuốc: bớt hoạt chất

- Phác đồ tăng liều, giảm liều: Giữ nguyên thuốc, thay đổi liều dùng (tăng

hoặc giảm liều)

2.5 Xử lý số liệu

- Các số liệu được lưu trữ và xử lý bằng phần mềm Excel -2010

- Thống kê mô tả: các biến phân hạng được biểu diễn bằng tỷ lệ phần trăm, các biến số liên tục phân phối chuẩn được biểu diễn bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, các biến số liên tục phân phối không chuẩn được biểu diễn bằng trung

vị và khoảng tứ phân vị

27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tại các thời điểm

Trong khoảng thời gian từ tháng 1/2019 đến tháng 12/2019 chúng tôi thu thập được 119 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn tham gia vào nghiên cứu Các kết quả nghiên cứu được trình bày dưới đây:

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Nhận xét:

Đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thống kê ở bảng 3.1 Chúng tôi đưa ra hai mức tuổi trên 60 tuổi và dưới 60 tuổi – ngưỡng xác định người cao tuổi của WHO

Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 61,7 ± 9,5 (năm),

tuổi nhỏ nhất và lớn nhất trong mẫu nghiên cứu lần lượt là 37 tuổi và 83 tuổi Tỷ lệ

28

mắc bệnh của 2 giới có sự chênh lệch Tỉ lệ bệnh nhân nữ (58,8%) nhiều hơn bệnh nhân nam (41,2%) Bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm 45,4%

Về thể trạng bệnh nhân, trong 119 bệnh án có 66 bệnh án ghi nhận được đầy

đủ về cân nặng và chiều cao của bệnh nhân Thể trạng bệnh nhân được phân loại theo tiêu chuẩn của WHO áp dụng cho người dân các nước khu vực Châu Á- Thái Bình Dương

Số bệnh nhân có thể trạng bình thường là 24 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ nhiều nhất 20,2%, bệnh nhân có thể trạng thừa cân là 17 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ thấp hơn 14,3%, bệnh nhân có thể trạng béo phì độ 1 có 19 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 16%, bệnh nhân có thể trạng gầy và béo phì độ 2 đều là 3 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ nhỏ (2.5%)

Các bệnh mắc kèm chủ yếu là THA có 86 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 72,3%, rối loạn lipid máu có 51 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 42,9 %, rối loạn chức năng gan có 39 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 32,8%

3.1.2 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân tại T0

Trong mẫu nghiên cứu có 67 bệnh nhân không tính được độ thanh thải creatinin do thiếu thông tin về chiều cao và cân nặng Ghi nhận kết quả ở các bệnh nhân còn lại cho kết quả như sau:

Bảng 3.2 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân

Độ thanh thải Creatinin (ml/phút) Số BN Tỷ lệ %

Số bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm chức năng thận tại thời điểm T0 và

có đủ thông tin chiều cao, cân nặng để đánh giá là 57 bệnh nhân, số bệnh nhân có mức lọc cầu thận >= 120 ml/phút là 13 bệnh nhân (chiếm 10,9%), số bệnh nhân có mức lọc cầu thận từ 90 - 120ml/phút là 17 bệnh nhân (chiếm 14,3%), số bệnh nhân

có mức lọc cầu thận 60 - 89 ml/phút là 20 bệnh nhân (chiếm 16,8%), số bệnh nhân

29

có mức lọc cầu thận từ 30- 59 ml/phút là 2 bệnh nhân (chiếm 1,7%) Không có bệnh nhân nào có mức lọc cầu thận dưới 30ml/phút

3.1.3 Đặc điểm sử dụng thuốc hạ đường huyết tại các thời điểm

3.1.3.1 Danh mục điều trị ĐTĐ dạng uống

Bảng 3.3 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ đường uống

Nhóm

thuốc Hoạt chất

Dạng bào chế

Hàm lượng

Tên thương mại

Ấn

Độ Sulfonylur

Viên nén 30 mg

Staclazid

30 MR

Công ty Stada

Việt Nam

Dạng phối

hợp

Metformi

n + Glibenclamid

Viên nén

500 + 5

mg Metovance

Công ty cổ phần dược phẩm Trường Thọ

Việt Nam

Nhận xét:

Danh mục thuốc được sử dụng trong mẫu nghiên cứu có 2 nhóm thuốc được

sử dụng chủ yếu là: biguanid và sulfonylure Trong đó, nhóm sulfonylurea có 2 hoạt chất là gliclazid và glibenclamid Ngoài các thuốc 1 thành phần còn có thuốc phối hợp 2 thành phần (metformin +glibenclamid) Các biệt dược đều được bào chế dưới dạng viên nén, ngoài ra còn có dạng viên phóng thích kéo dài… Các biệt dược sử dụng do công ty trong nước và nước ngoài sản xuất