Phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế huyện tân kỳ luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp i

Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế huyện Tân Kỳ.. Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường t

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ QUỲNH TRANG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH

SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ

HUYỆN TÂN KỲ LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI, NĂM 2023

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ QUỲNH TRANG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH

SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ

HUYỆN TÂN KỲ LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Thị Vui

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội

Trung tâm Y tế huyện Tân Kỳ - Nghệ An

HÀ NỘI, NĂM 2023

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Đào Thị Vui, người hướng

dẫn trực tiếp, đã tận tình định hướng, hướng dẫn chỉ bảo và hết lòng giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Ban giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo, cùng toàn thể các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình dạy bảo, truyền đạt kiến thức và chia sẻ những lời khuyên quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến ban Giám đốc, khoa Dược, phòng khám Nội tiết – khoa khám bệnh và các đồng nghiệp tại Trung tâm y tế huyện Tân

Kỳ đã hết lòng giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi trong suốt quá trình thực tập và làm luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới người thân, gia đình, bạn bè – những người luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng năm 2023

Học viên

Nguyễn Thị Quỳnh Trang

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT 7

DANH MỤC BẢNG, BIỂU 8

DANH MỤC HÌNH 9

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 2

1.1 Tổng quan về bệnh đái tháo đường 2

1.1.1 Định nghĩa 2

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường 2

1.1.3 Phân loại đái tháo đường 3

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường typ 2 4

1.1.5 Các biến chứng của đái tháo đường typ 2 4

1.1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán 6

1.2 Tổng quan về điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 7

1.2.1 Mục tiêu điều trị 7

1.2.2 Lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 9 1.2.3 Kiểm soát các bệnh mắc kèm ở bệnh nhân đái tháo đường 11

1.3 Tổng quan về các thuốc điều trị đái tháo đường 15

1.3.1 Nhóm Biguanid (Metformin) 15

1.3.2 Nhóm Sulfonylure 17

1.3.3 Nhóm ức chế enzym α-glucosidase (Acarbose) 18

1.3.4 Nhóm Glinides 19

1.3.5 Nhóm ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose SGLT-2 19

1.3.6 Nhóm ức chế enzym DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4) 20

1.3.7 Nhóm đồng vận thụ thể GLP-1 (GLP-1RA; GLP-1 receptor agonist) 20

1.3.8 Insulin 21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu, địa điểm và thời gian nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 23

2.3 Nội dung nghiên cứu 25

2.3.1 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế huyện Tân Kỳ 25

2.3.2 Phân tích hiệu quả điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế huyện Tân Kỳ 25

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu 26

2.4.1 Quy ước phân tích thể trạng của bệnh nhân 26

2.4.2 Quy ước đánh giá chức năng thận 26

2.4.3 Quy ước phân tích hiệu quả điều trị đái tháo đường 26

2.4.4 Quy ước phân tích sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống trong mẫu nghiên cứu 27

2.4.5 Quy ước trong phân tích thay đổi phác đồ 29

2.5 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 29

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Tân Kỳ 30

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 30

3.1.2 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trong mẫu nghiên cứu 34

3.1.3 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị các bệnh mắc kèm trong mẫu nghiên cứu 41

3.2 Phân tích hiệu quả điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế huyện Tân Kỳ 43

3.2.1 Kiểm soát chỉ số glucose huyết lúc đói tại thời điểm T3, T6 43

3.2.2 Kiểm soát chỉ số HbA1c tại thời điểm T3, T6 44

3.2.3 Kiểm soát chỉ số huyết áp tại thời điểm T3, T6 46

3.2.4 Kiểm soát chỉ số lipid máu tại thời điểm T3, T6 48

Chương 4 BÀN LUẬN 50

4.1 Về đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Tân Kỳ 50

4.1.1 Về đặc điểm chung của bệnh nhân 50

4.1.2 Về đặc điểm các chỉ số mục tiêu tại thời điểm T0 51

4.1.3 Về đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân tại thời điểm T0 52

4.1.4 Về đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 53

4.1.5 Về đặc điểm sử dụng thuốc điều trị các bệnh mắc kèm 55

4.2 Về hiệu quả điều trị và sự thay đổi phác đồ trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Tân Kỳ 57

4.2.1 Kiểm soát chỉ số glucose huyết lúc đói và HbA1c tại thời điểm T3, T6 57

4.2.2 Kiểm soát chỉ số huyết áp tại thời điểm T3, T6 58

4.2.3 Kiểm soát chỉ số lipid máu tại thời điểm T3, T6 59

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

BTMDXV Bệnh tim mạch do xơ vữa

Hypertension)

Hypertension)

DANH MỤC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người trưởng thành và không có thai 8

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người cao tuổi 9

Bảng 1.3 Liều dùng Statin 15

Bảng 2.1 Chỉ số khối cơ thể BMI của bệnh nhân 26

Bảng 2.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người trưởng thành và không có thai 27

Bảng 2.3 Quy ước về liều dùng của các thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống 28

Bảng 2.4 Phân tích mức liều metformin theo chức năng thận 28

Bảng 2.5 Phân tích sử dụng sulfonylure theo chức năng thận [22] 29

Bảng 3.1 Các đặc điểm chung của bệnh nhân 30

Bảng 3.2 Phân tích đặc điểm các chỉ số mục tiêu điều trị tại thời điểm T0 32

Bảng 3.3 Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 tại trung tâm 34

Bảng 3.4 Các dạng thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 37

Bảng 3.5 Liều dùng của các thuốc dạng uống trong mẫu nghiên cứu 38

Bảng 3.6 Phân tích liều metformin theo chức năng thận tại thời điểm T0 39

Bảng 3.7 Sử dụng nhóm sulfonylure theo chức năng thận tại thời điểm T0 40

Bảng 3.8 Các thuốc điều trị RLLP máu trong mẫu nghiên cứu 43

Bảng 3.9 Mức độ kiểm soát FPG tại các thời điểm điều trị 44

Bảng 3.10 Mức độ kiểm soát HbA1c tại các thời điểm điều trị 45

Bảng 3.11 Thay đổi phác đồ trên BN đạt mục tiêu HbA1c 45

Bảng 3.12 Thay đổi phác đồ trên BN không đạt mục tiêu HbA1c 46

Bảng 3.13 Mức độ kiểm soát huyết áp tại các thời điểm điều trị 47

Bảng 3.14 Thay đổi phác đồ trên BN không đạt mục tiêu huyết áp 48

Bảng 3.15 Mức độ kiểm soát triglycerid tại các thời điểm điều trị 49

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Lược đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ typ 2 11

Hình 1.2 Ranh giới đích HA phòng khám (mmHg) 12

Hình 1.3 Khuyến cáo điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [7] 13

Hình 2.1 Sơ đồ thu thập bệnh án 24

Hình 3.1 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân tại thời điểm T0 33

Hình 3.2 Các phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 tại thời điểm T0, T3, T6 36

Hình 3.3 Các nhóm thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu 41

Hình 3.4 Các phác đồ điều trị tăng huyết áp tại các thời điểm T0, T3, T6 42

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa đặc trưng bởi sự suy giảm hoạt động và bài tiết insulin, là một trong những vấn đề khẩn cấp về sức khỏe toàn cầu lớn nhất trong thế kỷ 21 và là gánh nặng chăm sóc sức khỏe lớn trên thế giới Bệnh đái tháo đường ảnh hưởng đến tim và mạch máu và có thể gây ra các biến chứng gây tử vong như bệnh động mạch vành và đột quỵ Bệnh tim mạch là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong ở người ĐTĐ Huyết áp cao, cholesterol cao, glucose máu cao và các yếu tố nguy cơ khác góp phần làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch

Theo Hiệp hội đái tháo đường thế giới (IDF) năm 2021, đái tháo đường typ 2

là loại có bệnh ĐTĐ phổ biến nhất, chiếm 90% tổng số bệnh ĐTĐ trên thế giới, đang

có xu hướng ngày càng tăng trên thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển, trong

đó có Việt Nam [27] Hiện nay trên thế giới chưa có thuốc điều trị dứt điểm bệnh ĐTĐ mà chỉ làm giảm triệu chứng và các biến chứng của bệnh Đa số bệnh nhân ĐTĐ được điều trị ngoại trú bằng thuốc kết hợp duy trì chế đô ăn uống và luyện tập phù hợp để kiểm soát đường huyết Ngoài ra, việc kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ (huyết áp, lipid máu,…) cũng góp phần giảm thiểu những biến chứng, nguy cơ tử vong và chi phí điều trị của bệnh nhân ĐTĐ

Trung tâm y tế huyện Tân Kỳ là cơ sở y tế hạng III trực thuộc sở Y tế Nghệ

An, có nhiệm vụ khám, chữa bệnh, chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của nhân dân trong huyện và các bệnh nhân nơi khác đến Hiện nay, số lượng bệnh nhân mắc ĐTĐ đến khám ngoại trú tại trung tâm ngày càng tăng nên việc quản lý, sử dụng thuốc ĐTĐ an toàn, hợp lý, hiệu quả và kinh tế là thực sự cần thiết Xuất phát từ thực tế trên, chúng

tôi thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo

đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Tân Kỳ” với các mục

2

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về bệnh đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế: “Đái

tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protide, lipide, gây tổn thương nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, mắt, thận, thần kinh” [6]

Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) định nghĩa: “ĐTĐ là một nhóm bệnh lý chuyển

hóa, đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết trong việc bài tiết insulin, hoạt động của insulin kém hiệu quả hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, tim, thần kinh và mạch máu” [21]

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường

Theo báo cáo của tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2016, trên toàn cầu, ước tính có khoảng 422 triệu người trưởng thành đang sống chung với bệnh ĐTĐ vào năm 2014, so với 108 triệu vào năm 1980 Tỷ lệ phổ biến trên toàn cầu (được chuẩn hóa theo độ tuổi) của bệnh ĐTĐ đã tăng gần gấp đôi kể từ năm 1980, tăng từ 4,7% lên 8,5% ở dân số trưởng thành Trong thập kỷ qua, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ đã tăng nhanh hơn ở các nước có thu nhập thấp và trung bình so với các nước có thu nhập cao Bệnh ĐTĐ gây ra 1,5 triệu ca tử vong trong năm 2012 Đường huyết cao hơn mức tối ưu gây ra 2,2 triệu ca tử vong, do tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch và các bệnh khác [31]

Theo báo cáo của Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2021, 537 triệu người trưởng thành (20-79 tuổi) trên toàn cầu đang sống chung với bệnh ĐTĐ, chiếm 10,5% dân số toàn cầu, tăng 16% (74 triệu) so với ước tính của IDF năm 2019 Cứ 4 người mắc bệnh thì có 3 người sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình Bệnh ĐTĐ là nguyên nhân gây ra 6,7 triệu ca tử vong Bệnh ĐTĐ gây ra ít nhất 966 tỷ

3

USD chi phí y tế, tăng 316% trong 15 năm qua Và có 541 triệu người trưởng thành

bị suy giảm khả năng dung nạp glucose khiến họ có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ typ 2 Các dự báo của IDF cho thấy, đến năm 2030 dự kiến 643 triệu người trưởng thành sẽ sống chung với bệnh ĐTĐ và đến năm 2045 là 783 triệu người trưởng thành, tức là

cứ 8 người lớn thì có 1 người mắc [27]

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Bệnh viện Nội Tiết trung ương năm 2012,

tỷ lệ người trưởng thành mắc bệnh ĐTĐ là 5,4%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 13,7%, tỷ lệ mắc ĐTĐ trong cộng đồng chưa được chẩn đoán là 63,6% [19] Theo nghiên cứu điều tra quốc gia yếu tố nguy cơ bệnh không lây nhiễm (STEPS) năm

2015 ở đối tượng người trưởng thành 18-69 tuổi, có 31,1% số người tăng đường huyết từng được phát hiện bệnh và 68,9% người tăng đường huyết chưa được phát hiện; dự đoán tỷ lệ gia tăng ĐTĐ ở Việt Nam so với các nước trong khu vực hoặc toàn cầu (giai đoạn 2017-2045) là 78,5%, chi phí điều trị tăng xấp xỉ 42% từ 765,6 triệu USD năm 2017 lên 1.085,3 triệu USD năm 2045 [9] Theo báo cáo của Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2021, ước tính cứ mỗi giây có 3.944 người mắc mới bệnh ĐTĐ năm 2021, con số này tăng lên là 4.961 người năm 2030 và 6.015 người năm 2045; tỷ lệ người mắc bệnh ĐTĐ không được chẩn đoán là 51,5%, số người tử vong

do bệnh ĐTĐ xấp xỉ 57.220 người năm 2021; tổng chi phí liên quan đến bệnh ĐTĐ năm 2021 khoảng 1670 triệu USD, tăng lên 2.087,3 triệu USD vào năm 2030 và 2.353,2 triệu USD vào năm 2045 [27]

1.1.3 Phân loại đái tháo đường

Bệnh ĐTĐ được phân thành 4 loại chính [6] [23]:

- Đái tháo đường typ 1: do tế bào beta tụy bị phá hủy nên bệnh nhân không còn hoặc còn rất ít insulin, 95% do cơ chế tự miễn (typ 1A) 5% vô căn (typ 1B) Bệnh nhân bị thiếu hụt insulin, tăng glucagon trong máu, không điều trị sẽ bị nhiễm toan ceton Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở trẻ em và thanh thiếu niên Bệnh nhân cần insulin để ổn định đường huyết

- Đái tháo đường typ 2: hay còn gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95% trường hợp ĐTĐ Thể bệnh này bao gồm những người thiếu insulin tương

4

đối cùng với đề kháng insulin Có nhiều nguyên nhân của ĐTĐ typ 2 nhưng không

có một nguyên nhân chuyên biệt nào Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu

tế bào beta bù trừ và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài hoặc nặng dần, tế bào beta sẽ không tiết đủ insulin và ĐTĐ typ 2 lâm sàng sẽ xuất hiện

- Đái tháo đường thai kỳ: là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng của ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó

- Các loại đái tháo đường đặc biệt do nguyên nhân khác, như: ĐTĐ sơ sinh, hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc hoặc hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau khi cấy ghép mô,…

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường typ 2

Có hai yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 là kháng insulin và rối loạn tiết insulin kết hợp với nhau [2]:

Kháng insulin: giảm tác dụng của insulin trong việc sử dụng glucose do giảm

số lượng receptor insulin ở tế bào hoặc giảm khả năng kết dính của insulin vào receptor [10]

Rối loạn tiết insulin [2]:

- Tăng insulin máu bù trừ

- Tăng tiền chất không có hoạt tính proinsulin

- Mất tính chất tiết insulin theo từng đợt

Tình trạng thừa cân, béo phì, ít hoạt động thể lực, là những đặc điểm thường thấy ở người ĐTĐ typ 2 có kháng insulin Bệnh cũng thường xảy ra ở những người

có tiền sử ĐTĐ trong gia đình Hiện nay chưa xác định được gen nào đóng vai trò chủ yếu nhưng đã xác định nhiều gen liên quan tới ĐTĐ typ 2 như các gen liên quan glucokinase, thụ thể insulin, thụ thể glucagon, glycogen synthetase [2] [3]

Người ĐTĐ typ 2 bên cạnh kháng insulin còn thiếu insulin- đặc biệt khi lượng glucose huyết tương khi đói trên 10,0 mmol/L [3]

1.1.5 Các biến chứng của đái tháo đường typ 2

1.1.5.1 Biến chứng cấp tính

- Hạ glucose huyết độ 2: Glucose huyết < 54mg/dL (3,0 mmol/L)

- Hạ glucose huyết độ 1: Tình trạng nghiêm trọng với thay đổi tâm thần và thể chất đòi hỏi hỗ trợ hoặc điều trị hạ glucose huyết (ví dụ: hôn mê)

* Hội chứng tăng áp lực thẩm thấu do ĐTĐ [11]

Được định nghĩa khi đường huyết > 600mg/dL (33,3mmol/L) Tình trạng này chủ yếu gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 do không kiểm soát đường huyết tốt Tình trạng này có thể xảy ra khi sử dụng corticoid liều cao, uống nhiều rượu và có nhiễm khuẩn kèm theo

* Nhiễm toan ceton do ĐTĐ [11]

Đây là tình trạng cấp cứu đe dọa tính mạng với tỷ lệ tử vong dưới 5% Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có thể bị nhiễm toan ceton trong điều kiện stress nghiêm trọng như nhiễm khuẩn mủ

ĐTĐ có nhiễm toan ceton và tăng đường huyết có tăng áp lực thẩm thấu là những biến chứng cấp tính đe dọa tính mạng BN [6] [11]

1.1.5.2 Biến chứng mạn tính

* Biến chứng trên mạch máu lớn

- Bệnh lý mạch vành: Người ĐTĐ tăng gấp 2-3 lần người không ĐTĐ [14] Nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 4 lần so với người

bị bệnh mạch vành không kèm theo ĐTĐ Bệnh liên quan đến RLLP máu và các mảng xơ vữa động mạch [11]

- Bệnh lý mạch máu não: ĐTĐ là một yếu tố nguy cơ cao độc lập với đột quỵ

và bệnh lý mạch máu não BN ĐTĐ có tỷ lệ Calci hóa động mạch cảnh tăng cao Việc

6

kiểm soát đường huyết kém cũng có liên quan trực tiếp đến nguy cơ đột quỵ Nguy

cơ mất trí nhớ liên quan đến đột quỵ cũng như tỷ lệ tử vong liên quan đến đột quỵ đều gia tăng ở BN ĐTĐ [11]

- Bệnh lý mạch máu ngoại biên: BN ĐTĐ có nguy cơ bệnh lý mạch máu ngoại biên gấp 2-4 lần, thường biểu hiện có tiếng thổi động mạch đùi và mất mạch ở chân

và có tỷ lệ huyết áp mắt cá – cánh tay bất thường (11,9%- 16%) BN ĐTĐ bị tắc nghẽn bên dưới động mạch kheo và vôi hóa thành mạch phổ biến hơn so với BN không ĐTĐ [11]

* Biến chứng trên mạch máu nhỏ [11]

- Bệnh lý thần kinh ĐTĐ: Do tổn thương các mạch máu nhỏ nuôi dây thần kinh

- Bệnh lý võng mạc ĐTĐ: Do tổn thương các mạch máu võng mạc BN ĐTĐ

có thể gặp xuất tiết, xuất huyết võng mạc có thể gây giảm thị lực dẫn đến mù

- Bệnh lý thận ĐTĐ: Do tổn thương các mạch máu nhỏ ở cầu thận Triệu chứng: tiểu protein vi thể, THA, suy thận, thiếu máu, xơ cầu thận, hội chứng thận hư, viêm đài bể thận, hoại tử nhú thận,…

- Bệnh lý bàn chân ĐTĐ: Do đặc điểm về giải phẩu và sinh lý nên chi dưới dễ

bị tổn thương hơn Tổn thương thần kinh và các vi mạch ở chi dưới có thể dẫn đến rối loạn cảm giác, ngứa, tê bì, giảm cảm giác đau hay nóng Vết thương ở bàn chân

BN ĐTĐ cũng lâu lành, dễ bị nhiễm khuẩn và hoại tử, có thể dẫn đến nguy cơ cắt cụt nếu không chăm sóc và điều trị đúng

1.1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Theo ADA 2020 và hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 năm 2020 của

Bộ Y tế, chẩn đoán ĐTĐ dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây [6] [23]:

a) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc:

b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

7

d) BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b hoặc c, riêng tiêu chí d: chỉ cần một xét nghiệm duy nhất

Lưu ý:

- Glucose huyết lúc đói được đo khi BN nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đung sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8-14 giờ)

- Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức y tế thế giới: BN nhịn đói từ đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng 75g glucose, hòa trong 250-300 mL nước, uống trong 5 phút, trong

3 ngày trước đó BN ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày, không mắc bệnh lý cấp tính và không sử dụng các thuốc làm tăng glucose huyết Định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch

1.2 Tổng quan về điều trị bệnh đái tháo đường typ 2

1.2.1 Mục tiêu điều trị

ADA 2020 và “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2” (Ban hành kèm Quyết định số 1353/QĐ-BYT ngày 23/02/2021 và Quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế) có sự đồng thuận về mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ Trong đó, lưu ý mục tiêu đường huyết được cá thể hóa để phù hợp đối với từng bệnh nhân dựa trên: thời gian mắc bệnh, tuổi thọ, bệnh mắc kèm, thời gian sống dự kiến giới hạn, các biến chứng trên tim mạch và mạch máu tiến triển, hôn mê do tiểu đường [6] [24]

Mục tiêu điều trị theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ năm 2020 của Bộ

Y tế được thể hiện ở bảng 1.1 và bảng 1.2 dưới đây:

8

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người trưởng thành và không có thai Mục tiêu Chỉ số

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn

80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch, sau ăn 1-2 giờ

< 180 mg/dL (10,0 mmol/L)

Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa cao: Huyết áp < 130/80 mmHg

có biến chứng tim mạch LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch vữa xơ, hoặc có thể thấp hơn <50 mg/dL nếu có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao

Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và

>50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau:

- Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c < 6,5%) ở BN trẻ, mới chẩn đoán, không

có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose huyết thấp

- Ngược lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5-8%) ở những BN lớn tuổi, mắc bệnh ĐTĐ đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose huyết nặng trước đó

- Cần chú ý mục tiêu glucose huyết sau ăn (sau khi bắt đầu ăn 1-2 giờ) nếu đã đạt được mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng chưa đạt mục tiêu HbA1c

HbA1c (%)

Glucose huyết lúc đói hoặc trước ăn (mg/dL)

Glucose lúc đi ngủ (mg/dL)

Huyết

áp (mmHg)

1.2.2 Lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 năm 2020 và hướng dẫn thực hành Dược lâm sàng cho một số bệnh không lây nhiễm năm 2019 của Bộ Y tế, các lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết của BN ĐTĐ typ 2 như sau [13] [14]:

- Metformin vẫn là lựa chọn hàng đầu trong điều trị ĐTĐ typ 2 trừ khi có cống chỉ định hoặc không dung nạp thuốc (dùng metformin đơn trị khi mới chẩn đoán ĐTĐ typ 2 nếu không có triệu chứng lâm sàng của tăng glucosse huyết, mức glucose không quá cao với HbA1c cao trên mức mục tiêu không quá 1,5%)

- Lựa chọn thuốc hàng thứ 2 kết hợp vào metformin sau khi metformin đơn trị không đạt mục tiêu HbA1c sau 3 tháng phụ thuộc vào các bệnh lý đi kèm: BTMDXV (bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não, bệnh động mạch ngoại biên); Suy tim; Bệnh thận mạn

- Đối với người bệnh ĐTĐ typ 2 có BTMDXV, khuyến cáo ưu tiên sử dụng các thuốc ức chế SGLT-2 và đồng vận thụ thể GLP-1 có bằng chứng bảo vệ tim mạch (empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin, liraglutid, semaglutid)

- Trong trường hợp người bệnh ĐTĐ typ 2 không có BTMDXV hoặc BTM kèm theo, cân nhắc lựa chọn các nhóm thuốc sau metformin sẽ dựa trên các mục tiêu

cụ thể cần đạt được: cân nặng, nguy cơ hạ đường huyết, chi phí điều trị

- Phối hợp thuốc từng bước được ưu tiên khi kiểm soát glucose huyết

- Tuy nhiên nếu khi chẩn đoán ĐTĐ typ 2 mà người bệnh có HbA1c >1,5%

so với mục tiêu điều trị: cần cân nhắc phối hợp thuốc sớm vì hầu hết các nhóm thuốc uống đều có hiệu quả giảm HbA1c ít hơn 1,0%

- Viên phối hợp liều cố định giúp tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị, dễ đạt mục tiêu điều trị hơn

- Khi cần sử dụng thuốc đường tiêm để kiểm soát glucose huyết (HbA1c >86 mmol/mol (10%) và/hoặc >23 mmol/mol (2%) so với mục tiêu điều trị), ưu tiên lựa chọn đồng vận thụ thể GLP-1 hơn so với insulin Trong trường hợp không có sẵn đồng vận thụ thể GLP-1, có thể cân nhắc dùng insulin Cân nhắc sử dụng insulin trước khi HbA1c > 11% hoặc có triệu chứng của tăng glucosse huyết (sụt cân, khát nước, tiểu nhiều) hoặc ĐTĐ typ 1

- Sử dụng insulin khi điều trị bằng các thuốc hạ đường huyết khác mà không đạt mục tiêu điều trị, thường bắt đầu bằng thêm insulin nền

- Người bệnh không đạt mục tiêu điều trị với insulin nền và thuốc uống, có thể phối hợp thêm đồng vận thụ thể GLP-1, ức chế SGLP-2, hoặc các mũi insulin nhanh (insulin bữa ăn) hoặc chuyển sang insulin trộn sẵn 2 hoặc 3 lần/ngày (tuy nhiên cần lưu ý nguy có hạ đường huyết và tăng cân)

11

- Bên cạnh việc kiểm soát glucosse huyết đạt mục tiêu, điều trị ĐTĐ cần kiểm soát toàn diện đa yếu tố: kiểm soát huyết áp, lipid máu, cân nặng và các biến chứng cũng như các bệnh lý kèm theo

Hình 1.1 Lược đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ typ 2 [6]

1.2.3 Kiểm soát các bệnh mắc kèm ở bệnh nhân đái tháo đường

1.2.3.1 Bệnh tăng huyết áp

* Mục tiêu điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường

- Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ năm 2020 của Bộ Y tế, mục tiêu điều trị huyết áp của bệnh nhân ĐTĐ là huyết áp tâm thu < 140mmHg và huyết áp tâm trương < 90 mmHg Có thể đặt mục tiêu điều trị thấp hơn đối với những bệnh nhân đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa cao: huyết

áp tâm thu < 130mmHg và huyết áp tâm trương < 80 mmHg [6]

- Theo Hội tim mạch quốc gia Việt Nam và phân hội tăng huyết áp Việt Nam, ranh giới đích huyết áp mà người bệnh ĐTĐ cần đạt được [13]:

12

Hình 1.2 Ranh giới đích HA phòng khám (mmHg)

+ Nhóm tuổi 18-69: HATT 120-130 mmHg (có thể xuống thấp hơn nếu dung nạp được), HHTTr < 80 mmHg

+ Nhóm tuổi ≥ 70: HATT < 140 mmHg (nếu dung nạp được có thể xuống đến

130 mmHg, có thể xuống thấp hơn nữa nếu dung nạp được), HHTTr < 80 mmHg Đối với THA có ĐTĐ, BMV > 65 tuổi không điều trị tí tưới máu, ranh giới đích HATTr là 70-79 mmHg

* Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường [13] [26]:

13

Hình 1.3 Khuyến cáo điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [13]

- Thuốc ức chế men chuyển (UCMC), chẹn thụ thể angiotensin II (CTTA),

quả giảm HA và các biến cố tim mạch

- Khuyến cáo điều trị phối hợp thuốc cho hầu hết các bệnh nhân trong điều trị ban đầu, ưu tiên UCMC/CTTA + CKCa/LT

- Nhóm thuốc CB phối hợp với các nhóm thuốc chính khác khi có tình trạng lâm sàng đặc biệt như: đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim, suy tim hoặc kiểm soát tần số nhịp, phụ nữ có thai

- Khuyến cáo điều trị ban đầu tối ưu với 2 thuốc ưu tiên UCMC/CTTA + CKCa với liều thấp (=1/2 liều thông thường): liều thấp + liều thấp, nếu HA không thể kiểm soát có thể tăng liều: liều thấp + liều thông thường hoặc liều thông thường + liều thông thường hoặc phối hợp 3 thuốc UCMC/CTTA + CKCa + LT

- Nếu HA không kiểu soát được bởi 3 thuốc, điều trị thêm bởi spironolactone (hoặc lợi tiểu khác như amiloride nếu không dung nạp), CB hoặc chẹn alpha

- Không khuyến cáo phối hợp UCMC với CTTA do có nhiều biến cố bất lợi cho thận

- Xem xét đơn trị liệu ở HA trung bình cao có nguy cơ trung bình sau 3 tháng thay đổi lối sống không kiểm soát HA hoặc BN ≥ 80 tuổi, hội chứng lão hóa

14

1.2.3.2 Bệnh rối loạn lipid máu

* Điều trị bằng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường [6]:

- BN ĐTĐ 40-75 tuổi bất kể nguy cơ TMDXV 10 năm là bao nhiêu, cần được điều trị statin cường độ trung bình

- BN ĐTĐ 20-39 tuổi có yếu tố nguy cơ BTMDXV, có thể bắt đầu điều trị bằng statin

- BN ĐTĐ nguy cơ cao (ĐTĐ ≥ 10 năm chưa có tổn thương cơ quan đích hoặc

có đa yếu tố nguy cơ BTMDXV) nên được điều trị bằng statin cường độ mạnh với mục tiêu hạ LDL-C ≥ 50% hoặc dưới 1,8 mmol/L (70 mg/dL)

- BN ĐTĐ nguy cơ rất cao (có BTMDXV, có tổn thương cơ quan đích, có ≥ 3 YTNC chính) cần hạ LDL-c ≥ 50% hoặc dưới 1,4 mmol/L (55 mg/dL) Nếu chưa đạt mục tiêu khi đã dùng statin liều tối đa có thể dung nạp, cân nhắc phối hợp ezetimibe hoặc PCSK9i

- LDL-c được khuyến cáo và chỉ số chính trong sàng lọc, chẩn đoán và qản lý

BN trong tiên lượng nguy cơ biến cố tim mạch

- Các mục tiêu lipid máu bao gồm nồng độ triglycerid < 150 mg/dL (1,7 mmol/L) và HDL-c > 40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và > 50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở

nữ Cần chú ý ưu tiên mục tiêu điều trị LDL-c với statin trước Ưu tiên sử dụng statin cường độ cao đến liều tối đa dung nạp được để đạt mục tiêu điều trị

- Liệu pháp statin được khuyến cáo lựa chọn đầu tay cho BN có triglycerid > 2,3 mmol/L (>200 mg/dL) (nguy cơ cao) để giảm nguy cơ biến cố tim mạch Nếu vẫn không đạt được mục tiêu với statin ở liều tối đa có thể dung nạp được, có thể phối hợp statin và thuốc hạ lipid máu khác, tuy nhiên các phối hợp này chưa được đánh giá trong các nghiên cứu về hiệu quả lên tim mạch hay tính an toàn

- BN ĐTĐ có nguy cơ TMDXV 10 năm ≥ 20%, đang điều trị statin với liều tối đa có thể dung nạp được có thể thêm ezemitibe để hạ LDL-c ≥ 50%

- BN ĐTĐ > 75 tuổi đang sử dụng statin thì nên tiếp tục điều trị, nếu chưa dùng statin vẫn nên bắt đầu điều trị statin

15

* Liều dùng Statin [12]:

Bảng 1.3 Liều dùng Statin Statin mạnh (giảm ≥

Simvastatin 10mg Pravastatin 10-20mg Lovastatin 20mg Fluvastatin XL 80mg Fluvastatin 20-40mg Pitavastatin 1mg

1.3 Tổng quan về các thuốc điều trị đái tháo đường

Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ được sử dụng hiện nay gồm: Nhóm biguanid, nhóm sulfonylure, nhóm glinid, nhóm α- glucosidase, nhóm thuốc đồng vận thụ thể GLP-1, nhóm thuốc ức chế DPP-4, nhóm thuốc ức chế kệnh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT-2) và insulin [5]

Do bản chất đa dạng của cơ chế bệnh sinh ĐTĐ typ 2, việc phối hợp thuốc trong điều trị sẽ mang lại hiệu quả giảm glucose huyết tốt hơn, đồng thời giảm tác dụng phụ khi tăng liều một loại thuốc đến tối đa Nguyên tắc phối hợp là không phối hợp hai thuốc cùng một nhóm Nên phối hợp các thuốc có cơ chế tác dụng bổ sung

để hiệp đồng tác dụng Ngoài ra viên thuốc phối hợp 2 nhóm thuốc sẽ giúp cho số viên thuốc cần sử dụng ít hơn, làm tăng tính tuân thủ dùng thuốc của BN Bất lợi của viên phối hợp là không thể chỉnh liều một loại thuốc [5] [6]

16

+ Ức chế hấp thu glucose ở ruột, tăng nhập glucose vào tế bào, kích thích phân hủy Ngoài ra còn giảm lipid máu [17]

- Thuốc làm giảm HbA1c từ 1-1,5% [5] [6]

- Ưu điểm [13]: Thuốc được sử dụng từ lâu Dùng đơn độc không gây hạ đường huyết, không thay đổi cân nặng có thể giảm cân Giảm LDL-c, giảm triglycerid, giảm cholesterol toàn phần Có thể giảm nguy cơ tim mạch và tử vong

- Chỉ định:

+ Metformin là lựa chọn đầu tay cho bệnh nhân điều trị ĐTĐ typ 2 [6]

+ Điều trị ĐTĐ typ 2, đơn trị liệu hoặc phối hợp với một hoặc nhiều thuốc thuộc các nhóm điều trị ĐTĐ khác (kể cả insulin) khi dùng metformin đơn độc không kiểm soát được đường huyết [4] [6]

- Tác dụng không mong muốn [11] [4] [5]:

+ Thường gặp: rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy Đau nhức, ớn lạnh, chóng mặt

+ Hiếm gặp: nhiễm toan acid lactic, làm giảm hấp thu vitamin B12

- Chống chỉ định [4] [11]:

+ Bệnh cấp tính hoặc mạn tính có thể dẫn tới giảm oxy ở mô như: Suy tim, suy hô hấp, nhồi máu cơ tim gần đây, sốc,…

+ Bệnh nhân nhiễm toan chuyển hóa cấp tính hoặc mạn tính, tiền hôn mê do ĐTĐ, ĐTĐ typ 1 Các tính trạng cấp tính với khả năng làm thay đổi chức năng thận như: mất nước, nhiễm trùng nặng, sốc, tiêm các thuốc cản quang có iod

+ Suy gan, ngộ độc rượu cấp tính, nghiện rượu

- Liều dùng – cách dùng:

+ Liều dùng khởi đầu thông thường là uống 500mg hoặc 850mg, hai lần/ngày, đường uống trong hoặc sau khi ăn Mỗi tuần một lần tăng thêm một viên mỗi ngày tới mức tối đa 2500ng/ngày [4] [5] [6]

+ Hiệu chỉnh liều ở người suy giảm chức năng thận: eGFR <

17

bắt đầu điều trị thì đánh giá lợi ích và nguy cơ của việc điều trị; eGFR từ 45-59

có thể làm tăng nguy cơ nhiễm toan lactic, điều chỉnh liều như sau: khởi đầu 500mg/lần, tối đa 1000mg/2 lần/ngày [5]

+ Sulfonylurea kích thích giải phóng insulin bằng cách liên kết với một vị trí

màng tế bào và một loạt các phản ứng dẫn đến tiết insulin [25]

+ Sulfonylurea cũng có thể làm giảm độ thanh thải insulin ở gan, làm tăng thêm nồng độ insulin trong huyết tương [25]

- Thuốc làm giảm HbA1c từ 1-1,5% [5] [6]

- Ưu điểm: Thuốc được sử dụng từ lâu, hiệu quả tốt và chi phí thấp Giảm nguy

cơ mạch máu nhỏ, giảm nguy cơ tim mạch và tử vong [5]

- Chỉ định: Điều trị ĐTĐ typ 2, đơn trị liệu hoặc phối hợp với một hoặc nhiều thuốc thuộc các nhóm điều trị ĐTĐ khác [6]

- Tác dụng không mong muốn: Hạ đường huyết (Gliclazid ít gây hạ đường huyết hơn các sulfonylure khác) Rối loạn tiêu hóa: đau bụng buồn nôn, tiêu chảy Tăng cân [5] [6]

- Chống chỉ định:

+ ĐTĐ typ1, ĐTĐ có biến chứng, nhiễm toan, tăng thể ceton, hôn mê, các đợt diễn cấp của bệnh mạn tính, tổn thương gan – thận nặng, thiếu dinh dưỡng nặng [4]

+ Glimepirid: Liều thường được khuyến cáo 1-8mg/ngày Thuốc có tác dụng kéo dài, thường được dùng một liều duy nhất vào bữa sáng hoặc bữa ăn chính đầu tiên trong ngày [6]

+ Gliclazid: Liều ban đầu thông thường là 40 - 80 mg/ngày vào bữa ăn sáng, nếu cần, có thể tăng lên đến tối đa 320 mg/ngày Liều trên 160mg mỗi ngày được chia thành 2 lần; Trường hợp dùng dạng viên nén giải phóng kéo dài (biệt dược: Diamicron MR 30 mg) thì một viên giải phóng kéo dài 30 mg tương đương với một viên nén 80 mg thông thường [4] [6] [29]

+ Glipizid: Liều khởi đầu 2,5-40mg, liều tối đa có thể dùng là 40mg/ngày, nhưng liều tối đa khuyên dùng là 20mg/ngày [6]

1.3.3 Nhóm ức chế enzym α-glucosidase (Acarbose)

- Cơ chế tác dụng: acarbose là một tetrasaccharid, ít hấp thu ở đường tiêu hóa

và ức chế cạnh tranh với enzym α-glucosidase ở ruột non (là enzym phân giải các disaccharid và polysaccharid thành monosaccharid) làm giảm và làm chậm hấp thu carbohydrat ở ruột non nên có tác dụng chống tăng đường huyết sau ăn [6] [17]

- Thuốc làm giảm HbA1c từ 0,5-0,8% [6]

- Ưu điểm: Thuốc dung nạp tốt, không làm tăng tiết insulin và không làm hạ đường huyết [6]

- Tác dụng không mong muốn: Thường gặp: rối loạn tiêu hóa như đầy chướng

và đau bụng, tiêu chảy, buồn nôn Ngoài ra gây rối loạn chức năng gan, ngứa, phát ban [4] [17]

- Chống chỉ định:

+ Viêm nhiễm đường ruột, đặc biệt kết hợp có loét [4]

- Hiện tại, ở Việt Nam có repaglinide [6]

- Cơ chế tác dụng: repaglinid là đóng kênh kali phụ thuộc ATP ở màng tế bào beta, làm cho tế bào beta bị khử cực, kênh calci mở ra, khiến cho ion calci xâm nhập vào trong tế bào, kích thích giải phóng insulin ra khỏi tế bào So với sulfonylurê, repaglinid có khởi đầu tác dụng sớm hơn, thời gian tác dụng ngắn hơn, nên ít gây tụt đường huyết kéo dài [12] Thuốc làm giảm HbA1c từ 1-1,5% [6]

- Tác dụng không mong muốn [4]:

+ Rất thường gặp: Đau đầu, hạ đường huyết, nhiễm trùng đường hô hấp trên + Thường gặp: Thiếu máu cục bộ; đau ngực; rối loạn tiêu hóa: tiêu chảy, táo bón, đau bụng buồn nôn, khó tiêu, tăng men gan; viêm đường tiết niệu; dị ứng

+ Ít gặp: sốc phản vệ, loạn nhịp tim, thiếu máu tan huyết, …

- Chống chỉ định: ĐTĐ bị nhiễm acid-ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do ĐTĐ, ĐTĐ typ 1, người suy gan nặng, trẻ em dưới 12 tuổi, phụ nữ có thai hoặc cho con bú, dị ứng với thuốc

1.3.5 Nhóm ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose SGLT-2

- Cơ chế tác dụng: Glucose được lọc qua cầu thận sau đó được tái hấp thu chủ yếu ở ống thận gần dưới tác dụng của kênh đồng vận chuyển Natri-glucose (Sodium glucose CoTransporter-SGLT) SGLT2- giúp tái hấp thu khoảng 90% glucose lọc qua cầu thận, do đó ức chế tác dụng kênh này ở BN ĐTĐ typ2 sẽ làm tăng thải glucose qua đường tiểu và giúp giảm glucose huyết [6]

- Ưu điểm [6]:

+ Dùng đơn độc ít gây hạ glucose máu

+ Giảm cân, giảm huyết áp

20

+ Giảm biến cố tim mạch chính ở BN ĐTĐ typ 2 có nguy cơ tim mạch cao, rất cao và tiền sử BTMDXV, giảm tỷ lệ nhập viện do suy tim và tử vong tim mạch đồng thời dự phòng xuất hiện suy tim bảo vệ thận

- Tác dụng không mong muốn: Nhiễm nấm đường tiết niệu, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm ceton acid, mất xương (canagliflozin) [6]

1.3.6 Nhóm ức chế enzym DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4)

- Cơ chế tác dụng: ức chế enzym DDP-4, một enzym thoái giáng GLP-1 (glucagon-like peptie), do đó làm tăng nồng độ GLP-1 có hoạt tính Thuốc ức chế enzym DPP-4 làm giảm HbA1c từ 0,5-1,4% [6]

- Ưu điểm: Dùng đơn độc không gây hạ glucose máu, không làm thay đổi cân nặng Thuốc được dung nạp tốt [6]

- Tác dụng không mong muốn: Ho, viêm hầu họng, mẩn ngứa, dị ứng, viêm tụy cấp [6]

1.3.7 Nhóm đồng vận thụ thể GLP-1 (GLP-1RA; GLP-1 receptor agonist)

- Hiện Việt Nam có Liraglutide đang lưu hành [14]

- Cơ chế tác dụng: Thuốc tương tác với các thụ thể GLP-1 trên tế bào beta tụy, kích thích sự tiết insulin và làm giảm sự tiết glucagon không thích hợp theo cách phụ thuộc glucose GLP-1RA làm chậm sự làm rỗng dạ dày, làm giảm cân nặng và khối lượng chất béo trong cơ thể qua cơ chế bao gồm làm giảm cảm giác đói và giảm năng lượng nạp vào Giảm HbA1c 0,6-1,5% [6]

- Ưu điểm [6]:

+ Tăng tỷ lệ BN đạt HbA1c mục tiêu <7% và <6,5%

+ Cải thiện chức năng tế bào beta, giảm cân, giảm huyết áp, dùng đơn độc ít gây hạ glucose máu Giảm nhu cầu sử dụng insulin

+ Giảm biến cố tim mạch chính, biến cố tim mạch mở rộng, tử vong do mọi nguyên nhân, nhập viện do suy tim và các biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2có BTMDXV hoặc nguy cơ tim mạch cao/rất cao

+ Dễ sử dụng, không cần chỉnh liều trên BN >65 tuổi hoặc suy thận nhẹ, trung bình, nặng hoặc suy gan nhẹ, trung bình

21

- Tác dụng không mong muốn: Buồn nôn, nôn Hiếm gặp: viêm tụy cấp Thận trọng khi sử dụng ở người có tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị ung thư giáp dạng tủy hoặc bệnh đa u tuyến nội tiết loại 2 [6]

1.3.8 Insulin

Insulin do tế bào β đảo Langerhans tiết ra, là hormon protein có bản chất acid, được cấu tạo từ 51 acid amin gồm 2 chuỗi: chuỗi A có 21 acid amin, chuỗi B có 30 acid amin Hai chuỗi được nói với nhau bằng 2 cầu disulfid và có cầu disulfid thứ 3 nằm trong chuỗi A Khi phá vỡ cầu disufid thì tác dụng của insulin sẽ bị mất [17]

- Phân loại insulin [4] [6]:

+ Insulin tác dụng nhanh (Insulin aspasrt, insulin glulisine, insulin lispro) + Insulin tác dụng ngắn (Insulin human (regular)/insulin người (thông thường))

+ Insulin tác dụng trung gian (Insophan insulin người (NPH))

+ Insulin tác dụng chậm, kéo dài (Insulin glargin, insulin detemir)

+ Insulin trộn, hỗn hợp: insulin trộn sẵn gồm 2 loại tác dụng nhanh và tác dụng dài trong một lọ hoặc một bút tiêm (70% NPH/30% insulin hòa tan, 70% insulin aspart kết tinh với protamin/30% insulin aspart hòa tan, 50% insulin aspart protamine/50% insulin aspart hòa tan, 70% insulin degludec/30% insulin aspart, 75% NPL (neutral protamine lispro)/25% insulin Lispro, 50%NPL/50% insulin lispro)

- Cơ chế tác dụng: Insulin kết hợp với receptor, phức hợp insulin-receptor sẽ

tự phosphotyl hóa tạo tín hiệu dẫn truyền tới nang dự trữ trong tế bào (những nang

dự trữ này mang tới những protein vận chuyển nhạy cảm với insulin), các nang sẽ di chuyển tới màng tế bào, hòa vào màng tế bào và hướng chất vận chuyển glucose ra ngoài màng tế bào do đó làm tăng cường vận chuyển glucose lại được thu hồi vào những nang bọc kín để trở lại kho dự trữ ở nội bào [17]

- Tác dụng không mong muốn [6]:

+ Hạ glucose máu: là biến chứng thường gặp nhất khi tiêm insulin Có thể gặp trong các trường hợp: tiêm quá liều insulin, bỏ bữa ăn hoặc ăn muôn sau tiêm insulin, vận động nhiều,…

22

+ Hiện tượng Somogyi (tăng glucose huyết do phản ứng): Do quá liều insulin + Dị ứng với insulin Loạn dưỡng mô mỡ: teo mô mỡ hoặc phì đại mô mỡ, phòng ngừa bằng cách luân chuyển vị trí tiêm Tăng cân

1.4 Giới thiệu trung tâm y tế huyện Tân Kỳ

Trung tâm y tế huyện Tân Kỳ là trung tâm y tế hạng III thực hiện đa chức năng (khám chữa bệnh, y tế dự phòng và Dân số - KHHGĐ) trực thuộc Sở Y tế Nghệ An Hiện nay Trung tâm có 240 giường bệnh, với đầy đủ các khoa chuyên ngành: nội, nhi, nội tiết, sản,…có nhiệm vụ khám, chữa bệnh, chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của nhân dân trong huyện và các bệnh nhân nơi khác đến

Phòng khám Nội tiết- khoa khám bệnh của trung tâm hiện đã thực hiện được hầu hết các xét nghiệm cận lâm sàng phục vụ cho công tác thăm khám cho bệnh nhân ĐTĐ như: FPG, HbA1c, LDL-c, HDL-c, Triglycerid, AST, ALT,… nhằm chẩn đoán

và điều trị bệnh ngày càng hiệu quả Phòng khám cũng thường xuyên kết hợp với khoa Dược của trung tâm thực hiện công tác tư vấn lối sống và sử dụng thuốc cho bệnh nhân đái tháo đường Tuy nhiên, hiện tại phòng khám chỉ có 03 bác sỹ thường xuyên quản lý ngoại trú gần 1200 bệnh nhân mắc đái tháo đường typ 2, do đó việc theo dõi thực hiện các chỉ số cận lâm sàng, tư vấn, giám sát đường huyết bệnh nhân còn gặp khó khăn Ngoài ra, đặc thù của Tân Kỳ là huyện miền núi, đặc điểm dân cư chủ yếu làm nông nghiệp, đời sống kinh tế- xã hội còn nhiều khó khăn, vì vậy kiến thức hiểu biết về bệnh tật nói chung và bệnh ĐTĐ nói riêng còn ít, chi phí dành cho sức khỏe còn thấp

23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu, địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán xác định ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại phòng khám Nội tiết – trung tâm y tế huyện Tân Kỳ- tỉnh Nghệ An

- Thời gian nghiên cứu: Bệnh nhân khám và điều trị trong thời gian từ tháng 01/01/2022 đến tháng 30/9/2022

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ĐTĐ typ 2 được quản lý ngoại trú liên tục 6 tháng tại phòng khám Nội tiết - Trung tâm y tế huyện Tân Kỳ

- Bệnh nhân được làm các xét nghiệm HbA1c, Glucose huyết lúc đói tại cả 03 thời điểm nghiên cứu và được sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân phải nhập viện điều trị nội trú trong thời gian theo dõi

- Bệnh nhân có các bệnh cấp tính như nhiễm trùng cấp tính, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật,…

- ĐTĐ thai kỳ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang, không can thiệp, thu thập kết quả dựa trên phiếu thu thập thông tin (phụ lục 1)

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đến khám và điều trị trong khoảng thời gian 01/01/2022 đến 30/09/2022 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sẽ được đưa vào mẫu nghiên cứu Thông tin cơ bản được thu thập theo quy ước dưới đây và sơ đồ lấy mẫu được trình bày ở hình 2.1:

- Thời điểm T0: là thời điểm bệnh nhân bắt đầu có chỉ số xét nghiệm HbA1c, các thông tin cần thu thập:

+ Đơn thuốc: Tên thuốc, hoạt chất, hàm lượng, liều lượng, cách dùng

- Thời điểm T3 và T6: là thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau thời điểm T0, các thông tin cần thu thập:

+ Cận lâm sàng: HbA1c, glucose huyết lúc đói, cholesterol toàn phần, LDL-c, HDL-c, triglycerid, Creatinin (nếu có)

+ Đơn thuốc: Tên thuốc, hoạt chất, hàm lượng, liều lượng, cách dùng

Tiêu chuẩn lựa chọn:

25

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế huyện Tân Kỳ

2.3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu: tuổi, giới tính, BMI, tiền sử gia đình, bệnh mắc kèm

huyết áp, lippid máu

2.3.1.2 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trong mẫu nghiên cứu

- Danh mục thuốc điều trị đái tháo đường typ 2

- Các lựa chọn thay đổi phác đồ điều trị đái tháo đường typ 2

- Liều dùng của các thuốc dạng uống trong mẫu nghiên cứu

2.3.1.3 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị các bệnh mắc kèm trong mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị bệnh tăng huyết áp

- Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị bệnh rối loạn lippid máu

2.3.2 Phân tích hiệu quả điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế huyện Tân Kỳ

2.3.2.1 Kiểm soát chỉ số glucose huyết lúc đói tại thời điểm T3, T6

2.3.2.2 Kiểm soát chỉ số HbA1c tại thời điểm T3, T6

- Hiệu quả kiểm soát HbA1c trên toàn mẫu nghiên cứu

- Thay đổi phác đồ trên BN đạt mục tiêu HbA1c

- Thay đổi phác đồ trên BN không đạt mục tiêu HbA1c

26

2.3.2.3 Kiểm soát chỉ số huyết áp tại thời điểm T3, T6

- Hiệu quả huyết áp tại các thời điểm điều trị

- Thay đổi phác đồ trên BN không đạt mục tiêu HA

2.3.2.4 Kiểm soát chỉ số lipid máu tại thời điểm T3, T6

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu

2.4.1 Quy ước phân tích thể trạng của bệnh nhân

người trưởng thành châu Á- IDF năm 2005 [11] Thể trạng của bệnh nhân được đánh giá căn cứ vào chỉ số khối cơ thể BMI, tính theo công thức:

BMI = Cân nặng (kg)/ [Chiều cao (m)] 2 Bảng 2.1 Chỉ số khối cơ thể BMI của bệnh nhân Phân loại BMI (kg/m 2 )

≥ 30

2.4.2 Quy ước đánh giá chức năng thận

Tốc độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) được tính theo công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) [28]:

eGFR (ml/ph/1.73m 2 ) = 186 x (S cr /88.4) -1,154 x tuổi -0,203 (x 0.742 nếu là nữ)

2.4.3 Quy ước phân tích hiệu quả điều trị đái tháo đường

* Mục tiêu điều trị [14]

Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc ĐTĐ dựa trên mục tiêu điều trị

trong “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2” (Ban hành kèm quyết

định số 1353/QĐ-BYT ngày 23 thánh 2 năm 2021 và quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2020) và từ đó đưa ra tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị:

27

Bảng 2.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người trưởng thành và không có thai Mục tiêu Chỉ số

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn

80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)

Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy cơ BTMDXV cao: Huyết áp < 130/80 mmHg

chứng tim mạch LDL-c <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có BTMDXV, hoặc có thể thấp hơn <50 mg/dL nếu có YTNC xơ vữa cao

Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL-c >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

* Mục tiêu cần cá thể hóa từng trường hợp lâm sàng cụ thể

2.4.4 Quy ước phân tích sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống trong mẫu nghiên cứu

Dựa theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường năm 2020 của Bộ Y

tế và tờ hướng dẫn sử dụng thuốc sử dụng tại trung tâm để phân tích về liều dùng các thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống trong mẫu nghiên cứu

2.4.4.1 Quy ước về liều dùng các thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống

Glibenclamid Viên nén bao

phim

Viên nén

2.4.4.2 Quy ước phân tích liều metformin theo chức năng thận

Bảng 2.4 Phân tích mức liều metformin theo chức năng thận

đến trung bình

bình đến nặng

nặng hoặc suy thận giai đoạn cuối

29

2.4.4.3 Quy ước đánh giá sử dụng sulfonylure theo chức năng thận

Bảng 2.5 Phân tích sử dụng sulfonylure theo chức năng thận [22]

Tên thuốc eGFR (ml/phút/1,73 m 2 )

2.4.5 Quy ước trong phân tích thay đổi phác đồ

Sự thay đổi phác đồ điều trị bao gồm sự thêm hoặc giảm hoạt chất điều trị, tăng hoặc giảm liều của hoạt chất hoặc cả hay, thay đổi hoạt chất Cụ thể:

- Không thay đổi: giữ nguyên thuốc và liều dùng;

- Thêm thuốc: Thêm hoạt chất;

- Giảm thuốc: Bớt hoạt chất;

- Tăng liều, giảm liều: giữ nguyên thuốc, thay đổi liều dùng thuốc (tăng liều, hoặc giảm liều)

- Thay thuốc: Thay đổi từ hoạt chất này sang hoạt chất khác

2.5 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

Số liệu được xử lý và phân tích bằng Microsoft Excel 2016 và phần mềm SPSS 20.0: Thống kê mô tả các biến định tính và định lượng bằng tỷ lệ phần trăm Đối với biến phân bố chuẩn: dữ liệu trình bày dưới dạng trung bình (TB) ± độ lệch chuẩn (SD) Đối với biến phân bố không chuẩn: dữ liệu trình bày dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị

30

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Tân Kỳ

Trong thời gian nghiên cứu từ 01/01/2022 đến 30/9/2022, đối chiếu với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, chúng tôi đã lựa chọn được 216 bệnh án đạt yêu cầu Các kết quả được trình bày dưới đây:

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

3.1.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Bảng 3.1 Các đặc điểm chung của bệnh nhân Chỉ tiêu

nghiên cứu

Đặc điểm Số bệnh

nhân

Tỷ lệ (%) (n=216)

Tuổi

Tuổi thấp nhất: 37; Tuổi lớn nhất: 95 Tuổi trung bình: 65,52 ± 10,09

31

Nhận xét:

- Tuổi trung bình trong mẫu nghiên cứu là 65,52 ± 10,09 (năm), trong đó tỷ lệ bệnh nhân có độ tuổi ≥ 60 (70,8%) cao hơn tỷ lệ bệnh nhân có độ tuổi < 60 (29,2%) Tuổi bệnh nhân thấp nhất là 37 tuổi và cao nhất là 95 tuổi

- Tỷ lệ bệnh nhân nữ và nam trong mẫu nghiên cứu tương đương nhau (nữ 50,5% và nam 49,5%)

- Những bệnh nhân có người thân mắc bệnh ĐTĐ chiếm 23,3% và bệnh nhân không có người thân mắc bệnh ĐTĐ chiếm 72,7%

- Về thể trạng bệnh nhân, tất cả các bệnh án trong mẫu nghiên cứu đều ghi nhận chiều cao, cân nặng của bệnh nhân Số bệnh nhân có thể trạng gầy chiếm 2,8%;

số bệnh nhân có thể trạng bình thường có tỷ lệ cao nhất chiếm 65,7%; số bệnh nhân

có nguy cơ béo phì là 17,1%; tỷ lệ bệnh nhân béo độ 1 là 13,9%; bệnh nhân có thể trạng béo phì độ 2 có tỷ lệ thấp nhất 0,5% (01 bệnh nhân)

- Các bệnh mắc kèm chủ yếu là THA chiếm 54,6%; RLLP máu chiếm 14,4%;

số bệnh nhân mắc kèm cả THA và RLLP máu chiếm 5,1%; có 03 bệnh nhân mắc kèm cả THA và bệnh lý tim mạch khác chiếm 1,4%

3.1.1.2 Đặc điểm các chỉ số mục tiêu tại thời điểm T0

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2” (Ban hành kèm quyết định số 1353/QĐ-BYT ngày 23 thánh 2 năm 2021 và quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2020), chúng tôi phân tích các đặc điểm về chỉ số mục