Phân tích tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa phụ dực

Tuy nhiên cho tới nay chưa có nghiên cứu nào về phân tích tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú điều trị tại bệnh viện.. Với

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ HIÊN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA PHỤ DỰC

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ HIÊN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA PHỤ DỰC LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Dược lý - Dược lâm sàng

MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: TS Phạm Thị Thúy Vân Thời gian thực hiện: Từ 15/05/2017 đến15/9/2017

HÀ N ỘI 2017

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến Tiến sĩ

Phạm Thị Thúy Vân - Bộ môn Dược lâm sàng Trường Đại học Dược Hà Nội -

người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến thạc sĩ Nguyễn Thị Hồng Hạnh cùng các thầy cô trong Bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội, đã cho tôi những lời khuyên cùng nhiều kiến thức quý báu trong suốt quá trình học tập

và nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Dược Hà Nội, Bệnh viện Đa khoa Phụ Dực đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè và đồng nghiệp, những người đã luôn bên tôi, động viên khích lệ để tôi đạt được kết quả như ngày hôm nay

Hà Nội, ngày 31 tháng 8 năm 2017

Học viên

Nguyễn Thị Hiên

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ………1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ………3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Nguyên nhân 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 3

1.1.4 Chẩn đoán Đái tháo đường typ 2 4

1.1.5 Điều trị Đái tháo đường typ 2 5

1.1.5.1 Mục tiêu điều trị……….5

1.1.5.2 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị……… 6

1.1.5.3 Phương pháp điều trị không dùng thuốc………9

1.1.6 Các thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2 10

1.1.7 Sử dụng thuốc huyết áp trên bệnh nhân ĐTĐ 14

1.1.8 Khuyến cáo sử dụng nhóm Statin 15

1.2 TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ ………16

1.2.1 Định nghĩa 16

1.2.2 Các nhóm yếu tố ảnh hưởng tới sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân 16

1.2.3 Thang tuân thủ điều trị Morisky – 8 (MMAS – 8) 17

1.2.4 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị……… 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ……… 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 19

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 19

2.2.3 Các bước thu thập số liệu 20

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU……… …….21

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 21

2.3.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân 21

2.3.3 Đánh giá tuân thủ điều trị 21

2.4 CÁC CHỈ TIÊU ĐÁNH GIÁ ……… 21

2.4.1 Chỉ tiêu đánh giá mức độ kiểm soát glucose huyết 21

2.4.2 Cơ sở phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 22

2.4.3 Chỉ tiêu đánh giá chức năng thận 22

2.4.4 Căn cứ phân tích sử dụng thuốc huyết áp trên bệnh nhân ĐTĐ 23

2.4.5 Căn cứ phân tích sử dụng liệu pháp statin trên bệnh nhân ĐTĐ 23

2.4.6 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ 23

2.4.7 Cơ sở đánh giá tương tác thuốc trong quá trình điều trị 24

2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ………24

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU …….25

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 25

3.1.2 Thời gian mắc bệnh 25

3.1.3.Xét nghiệm đường máu lúc đói, HbA1c tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu 26

3.1.4 Chức năng thận của bệnh nhân 26

3.1.5 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm 27

3.2 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CỦA BỆNH NHÂN …….28

3.2.1 Phân tích sử dụng thuốc hạ đường huyết 28

3.2.1.1 Thuốc kiểm soát đường huyết sử dụng trong mẫu nghiên cứu………… 28

3.2.1.2 Các phác đồ để kiểm soát đường huyết tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu 29

3.2.1.3 Lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ trên bệnh nhân đường huyết đạt mục tiêu…29 3.2.1.4 Lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ trên bệnh nhân đường huyết không đạt mục tiêu……….31

3.2.1.5 Phân tích liều dùng, cách dùng thuốc……….32

3.2.1.6 Sử dụng metformin trên bệnh nhân suy thận……… 33

3.2.2 Phân tích sử dụng thuốc hạ huyết áp 33

3.2.3 Sử dụng thuốc hạ lipid máu 36

3.2.4 Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu 36

3.2.5 Các ADR gặp trong mẫu nghiên cứu 38

3.3 ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ DÙNG THUỐC CỦA BỆNH NHÂN……….38

3.3.1 Kết quả phỏng vấn tuân thủ của bệnh nhân 38

3.3.2 Mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 39

Chương 4 BÀN LUẬN 41

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU…… …….41

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 41

4.1.2 Về đặc điểm bệnh lý mắc kèm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 42

4.1.3 Về xét nghiệm liên quan đến đường máu lúc đói tại thời điểm nghiên cứu 42

4.2 VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG …….43

4.2.1 Các thuốc điều trị ĐTĐ gặp trong mẫu nghiên cứu 43

4.2.2 Các phác đồ điều trị gặp trong mẫu nghiên cứu 44

4.2.3 Phân tích sử dụng thuốc hạ đường huyết 45

4.2.4 Phân tích liều dùng thuốc………46

4.2.5 Phân tích sử dụng metformin trên bệnh nhân suy thận……… 47

4.2.6 Về sử dụng thuốc hạ huyết áp 48

4.2.7 Về sử dụng thuốc hạ lipid máu 49

4.2.8 Phân tích tương tác thuốc gặp trong quá trình kê đơn 49

4.2.9 Phân tích các tác dụng không mong muốn 51

4.3 PHÂN TÍCH SỰ TUÂN THỦ DÙNG THUỐC CỦA BỆNH NHÂN …….51

4.3.1 Sự tuân thủ dùng thuốc của các bệnh nhân trong mẫu 51

4.3.2 Mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân 52

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 54

KẾT LUẬN ……….54

KIẾN NGHỊ ……….55 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADA Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association ) ALAT Alanin Amino Transferase

ASAT Aspartat Amino Transferase

BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

ĐTĐ Đái tháo đường

ESH/ESC Hiệp hội tăng huyết áp Châu Âu/Hội tim mạch Châu Âu

FPG Nồng độ đường huyết lúc đói

TDKMM Tác dụng không mong muốn

THA Tăng huyết áp

UCMC Ức chế men chuyển

RLTH Rối loạn tiêu hóa

UCTT Ức chế thụ thể

WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization )

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành,

không có thai ……… 5

Bảng 1.2 Ưu, nhược điểm của các thuốc hạ đường huyết……… 11

Bảng 1.3 Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp trong ĐTĐ……….15

Bảng 1.4 Khuyến cáo sử dụng statin trên bệnh nhân ĐTĐ 15

Bảng 2.1 Đánh giá mức độ suy thận của bệnh nhân 22

Bảng 2.2 Liều metformin trên bệnh nhân suy thận……… 23

Bảng 2.3 Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân 24

Bảng 2.4 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân 24

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 25

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 25

Bảng 3.3 Phân loại chỉ số glucose máu lúc đói của bệnh nhân 26

Bảng 3.4 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân 27

Bảng 3.5 Các bệnh lý mắc kèm 27

Bảng 3.6 Các thuốc sử dụng điều trị ĐTĐ typ 2 28

Bảng 3.7 Các phác đồ điều trị ĐTĐ tại thời điểm ban đầu 29

Bảng 3.8 Lựa chọn thuốc trên bệnh nhân đường huyết đạt mục tiêu 30

Bảng 3.9 Lựa chọn thuốc trên bệnh nhân đường huyết không đạt mục tiêu 31

Bảng 3.10 Liều dùng hàng ngày các thuốc điều trị ĐTĐ 32

Bảng 3.11 Sử dụng metformin trên bệnh nhân suy thận 33

Bảng 3.12 Các thuốc điều trị bệnh tăng huyết áp 34

Bảng 3.13 Phân bố bệnh nhân theo huyết áp mục tiêu 34

Bảng 3 14 Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp 35

Bảng 3.15 Khuyến cáo liều dùng statin 36

Bảng 3.16 Các tương tác thuốc trong nghiên cứu 37

Bảng 3.17 Các ADR gặp trong mẫu nghiên cứu 38

Bảng 3.18 Kết quả phỏng vấn tuân thủ thuốc của bệnh nhân 39

Bảng 3.19 Mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA): "ĐTĐ là một nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm là tăng glucose máu, là hậu quả của sự thiếu hụt insulin hoặc sự khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai.Tăng glucose máu mạn tính thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt

là mắt, thận, tim và mạch máu [20]

Đái tháo đường là một bệnh chuyển hóa mang tính chất xã hội rõ rệt, có xu hướng tăng nhanh trong những năm gần đây và trở thành gánh nặng toàn cầu Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF năm 2015), toàn thế giới có 415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tương đương cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ, đến năm 2040 con số này sẽ là 642 triệu, tương đương cứ

10 người có 1 người bị ĐTĐ Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi Nhưng một điều đáng khả quan, có tới 70% trường hợp ĐTĐ typ 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lành mạnh, dinh dưỡng hợp lý và tăng cường luyện tập thể lực [2][22]

Tỷ lệ người mắc đái tháo đường tăng nhanh ở các nước đang phát triển và Việt Nam cũng nằm trong số đó Cùng với sự phát triển kinh tế tỷ lệ bệnh nhân mắc ĐTĐ nước ta cũng gia tăng nhanh chóng Ở Việt Nam, năm 1990 của thế kỷ trước,

tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở thành phố Hà Nội), 2,25% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (thành phố Huế), nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết trung ương cho thấy: tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%,

tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6% Năm 2003, trong toàn quốc tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 7,3%, rối loạn glucose máu lúc đói là 1,9% (năm 2003)[1][2]

Tuân thủ điều trị là sự hợp tác tự nguyện của bệnh nhân sử dụng thuốc theo đơn đã được kê bao gồm thời gian sử dụng thuốc, liều dùng và số lần dùng thuốc Tuân thủ điều trị "Tốt " đặc biệt quan trọng với bệnh mãn tính nói chung và bệnh

nhân Đái tháo đường typ 2 nói riêng Ở Hoa Kỳ, kém tuân thủ điều trị gây thiệt hại khoảng 100 tỷ đô la mỗi năm [12]

Cho đến nay các thuốc sử dụng trong điều trị ĐTĐ mới chỉ có tác dụng làm giảm triệu chứng, biến chứng do tăng glucose huyết gây ra trên các cơ quan đích Do đó,

việc tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân có ý nghĩa quan trọng đối với nhóm bệnh nhân này

Bệnh viện đa khoa Phụ Dực là bệnh viện tuyến huyện của tỉnh Thái Bình đã tiến hành thu dung bệnh nhân ĐTĐ vào điều trị ngoại trú từ năm 2010 với số lượng ban đầu khoảng 200 bệnh nhân Hiện tại lượng bệnh nhân đã tăng lên khoảng 700 -

800 lượt khám bệnh trong 1 tháng, chủ yếu là ĐTĐ typ 2 Tuy nhiên cho tới nay chưa có nghiên cứu nào về phân tích tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú điều trị tại bệnh viện

Với mong muốn góp phần vào việc nâng cao chất lượng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trong bệnh viện, chúng tôi thực hiện đề tài " Phân tích tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa Phụ Dực" với 2 mục tiêu sau:

- Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa Phụ Dực

- Đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Phụ Dực

Trên cơ sở đó chúng tôi đưa ra các đề xuất nhằm góp phần nâng cao việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý trong điều trị bệnh Đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Phụ Dực

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

1.1.1 Định nghĩa

Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [2] [20]

- Suy giảm chức năng tế bào beta và kháng insulin [3]:

+ Tình trạng thừa cân, béo phì, ít hoạt động thể lực, là những đặc điẻm thường thấy

ở bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 có kháng insulin Tăng Insulin máu, kháng insulin còn gặp ở người tiền Đái tháo đường, tăng huyết áp vô căn, người mắc hội chứng chuyển hóa…

+ Người Đái tháo đường typ 2 bên cạnh kháng insulin còn có thiếu insulin – đặc biệt khi lượng glucose huyết tương khi đói trên 10,0 mmol/L

1.1.4 Chẩn đoán đái tháo đường typ 2

* Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ - ADA) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây[20]:

- Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc:

- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL(hay 11,1 mmol/L) Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần

có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày

- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

- Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán

a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày

Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ.[2]

1.1.5 Điều trị Đái tháo đường typ 2

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn

80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)*

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ

< 180mg/dL (10 mmol/L)

Huyết áp Tâm thu < 140 mmHg, Tâm trương < 90 mmHg

Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp<140/ 85-80

mmHg Lipid máu LDL cholesterol < 100 mg/dL(2,6 mmol/L) nếu chưa

có biến chứng tim mạch LDL cholesterol< 70 mg/dL(1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch

Triglycerid < 150 mg/dL(1,7 mmol/L) LDL cholesterol 40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50

mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân:[2]

- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c < 6,5 % (48mmol/mol) nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng

có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ típ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng

- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm

trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý

đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị

- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói, nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn

1.1.5.2 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị

* Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 (Ban hành kèm theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 7 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y

tế):

Luyện tập dinh dưỡng theo khuyến cáo Giảm cân nếu thừa cân + dinh dưỡng + luyện tập +/- Metformin

Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1c

Metformin nếu chưa dùng, hoặc metformin + thuốc nhóm khác( có thể là thuốc viên hoặc insulin, đồng vận thủ thể GLP-1)

Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1c

Metformin + 2 thuốc nhóm khác

Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1c

Thuốc viên + Insulin tiêm nhiều lần +/- thuốc không phải insulin

Hình 1.1.Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường typ 2[2]

* Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị [1]

- Nên chuyển bước điều trị mỗi 3 tháng nếu không đạt được mục tiêu HbA1c Cần theo dõi đường huyết đói, đường huyết sau ăn 2 giờ để điều chỉnh liều thuốc

- Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu Thay đổi lối sống đơn thuần chỉ thực hiện ở những bệnh nhân mới chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn và mức đường huyết gần bình thường

- Khi phối hợp thuốc, chỉ phối hợp 2, 3, 4 loại thuốc và các loại thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau

- Trường hợp bệnh nhân không dung nạp metformin, có thể dùng sulfonylurea trong chọn lựa khởi đầu

- Chú ý cần thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose huyết khi khởi đầu điều trị bằng sulfonylurea, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và bệnh nhân lớn tuổi

- Chú ý giáo dục kỹ thuật tiêm và triệu chứng hạ đường huyết cho bệnh nhân Kiểm tra kỹ thuật tiêm của bệnh nhân khi tái khám, khám vùng da nơi tiêm insulin xem có vết bầm, nhiễm trùng, loạn dưỡng mỡ

* Đối với các cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, có thể đánh giá theo mức glucose huyết tương trung bình hoặc theo dõi hiệu quả điều trị bằng glucose máu lúc đói, glucose máu 2 giờ sau ăn.[3]

* Điều trị với insulin trộn, hỗn hợp:

- Chỉ định Insulin: Insulin được sử dụng ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 khi

có triệu chứng thiếu insulin hoặc không kiểm soát được glucose huyết dù đã ăn uống luyện tập và phối hợp nhiều loại thuốc viên theo đúng chỉ dẫn Ngoài ra ĐTĐ

typ 2 khi mới chẩn đoán nếu glucose huyết tăng rất cao cũng có thể dùng insulin để

ổn định glucose huyết, sau đó sẽ dùng các loại thuốc điều trị tăng glucose huyết khác

- Bệnh nhân cũng có thể khởi đầu điều trị với insulin trộn, hỗn hợp:

+ Đối với bệnh nhân đái tháo đường typ 2 chưa sử dụng insulin: Bệnh nhân có thể khởi trị với insulin trộn, hỗn hợp, liều dùng theo thông tin kê đơn được Bộ Y tế phê duyệt, ví dụ insulin gồm 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa tan

1 lần hoặc 2 lần mỗi ngày Nếu khởi trị 1 lần/ngày: liều dùng là 12 đơn vị vào bữa

ăn tối (bữa ăn chiều) Nếu khởi trị 2 lần/ngày: liều khởi đầu khuyến cáo là 6 đơn vị vào bữa sáng và 6 đơn vị vào bữa tối (bữa ăn chiều)

+ Điều chỉnh liều: tăng liều 10 – 15% hay tăng 2 – 4 đơn vị mỗi 1 hoặc 2 lần mỗi tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết lúc đói

+ Hạ đường huyết: xác định nguyên nhân hạ đường huyết, nếu không có nguyên nhân rõ ràng, giảm liều insulin 2 – 4 đơn vị hay giảm 10 – 20%

- Khi sử dụng insulin trộn, hỗn hợp gồm 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa tan ngày 1 lần mà liều đã lên đến 30 đơn vị thì có thể chia thành 2 lần/ngày bằng cách chia liều bằng nhau vào bữa sáng và bữa tối (50/50)

- Liều insulin trộn, hỗn hợp gồm 70% Insulin Aspart Protamine/ 30% Insulin Aspart hòa tan 2 lần/ ngày chuyển sang 3 lần/ngày: liều buổi sáng có thể chia thành liều buổi sáng và giờ ăn trưa (sử dụng 3 lần/ ngày)

- Điều chỉnh liều: tăng liều 10 – 15% hay tăng 1 – 2 đơn vị mỗi một hoặc 2 lần mỗi tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết - Hạ đường huyết: xác định nguyên nhân

hạ đường huyết, nếu không có nguyên nhân rõ ràng, giảm liều insulin 2 – 4 đơn vị hay giảm 10 – 20%

- Insulin trộn, hỗn hợp cần tiêm trước bữa ăn, thời gian tiêm trước ăn tùy thuộc loại insulin nhanh trong hỗn hợp

* Theo khuyến cáo phác đồ điều trị đái tháo đường typ 2 ADA 2016[20]:

- Lựa chọn đầu tay ưu tiên là metformin

- Phác đồ insulin ngay từ đầu (mới mắc có triệu chứng rõ rệt và/hoặc đường huyết hoặc HbA1C tăng)

- Đơn trị liệu bằng thuốc không insulin với liều lớn nhất (mà bệnh nhân dung nạp được) không đạt HbA1C mục tiêu trong vòng 3 tháng, thêm thuốc đường uống thứ hai, một chất chủ vận GLP-1 hoặc basal insulin

- Tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm (patient – centered approach) xem xét khi chọn thuốc: hiệu quả, giá cả, tác dụng không mong muốn có thể có, tác dụng trên cân nặng, các bệnh mắc kèm, nguy cơ hạ đường huyết và mong muốn của bệnh nhân Do đó, việc thay đổi lối sống là hết sức quan trọng để cải thiện sức khỏe ở bệnh nhân tiểu đường

- Cuối cùng phác đồ sử dụng insulin sẽ được chỉ định cho nhiều bệnh nhân đái tháo đường typ 2 [20]

Hình 1.2 Sơ đồ hướng dẫn của ADA 2016

1 1.5.3 Phương pháp điều trị không dùng thuốc

 Chế độ ăn hợp lý:

Cần kiểm soát tốt chế độ ăn chứ không phải ăn kiêng ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Điều chỉnh chế độ ăn khác nhau tùy thuộc vào từng bệnh nhân, tình trạng béo, lượng mỡ bất thường trong máu, có biến chứng của ĐTĐ Việc điều trị bằng chế độ ăn phải đảm bảo các mục tiêu: kiểm soát đường máu ở mức thích hợp, giảm các nguy cơ mắc bệnh tim mạch nhất là rối loạn lipd máu và THA Đối với ĐTĐ typ 2 khẩu phần ăn có thể giảm cân, nhất là đối với người béo [8]

Việc phân bố bữa ăn hợp lý là rất quan trọng, ngoài 3 bữa chính còn có các bữa phụ vào giữa các buổi sáng, trưa và chiều Bữa ăn nhẹ trước khi đi ngủ là cần thiết vì tránh được các tai biến hạ glucose máu vào ban đêm và buổi sáng hôm sau.[9]

- Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, thí dụ đi bộ sau 3 bữa

ăn, mỗi lần 10-15 phút Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phút mỗi ngày, tập

kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần [2]

1.1.6 Các thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2

Hình 1.3 Lịch sử các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2[30 ]

*Các loại thuốc điều trị ĐTĐ lần lượt là: Metformin, thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2i), sulfonylurea, glinides, pioglitazon, ức chế enzym alpha glucosidase, ức chế enzym DPP- 4, đồng vận thụ thể GLP-1, insulin

*Ưu, nhược điểm của các thuốc hạ glucose huyết được trình bày trong bảng 1.2 dưới đây:

Bảng 1.2 Ưu, nhược điểm của các thuốc hạ glucose huyết [2][11][12]

glucose ở gan

Có tác dụng incretin yếu

Được sử dụng lâu năm Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết Không thay đổi cân nặng, có thể giảm cân

↓ LDL-cholesterol, ↓ triglycerides

↓ nguy cơ tim mạch

và tử vong

Chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận (chống chỉ định tuyệt đối khi eGFR < 30 ml/phút) Rối loạn tiêu hóa: đau bụng, tiêu chảy, nhiễm acid lactic

Pioglitazone

(TZD)

Hoạt hóa thụ thể PPARγ Tăng nhạy cảm với insulin

Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết

↓ triglycerides, ↑ HDLcholesterol

Tăng cân Phù/Suy tim Gãy xương, K bàng quang

Ức chế

enzyme α-

Làm chậm hấp thu carbohydrate ở ruột

Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết

Giảm HbA1c 0,5 – 1%

Có thể gây dị ứng,

glucosidase Dung nạp tốt ngứa, nổi mề đay, phù,

viêm hầu họng, nhiễm trùng hô hấp trên, đau khớp Chưa biết tính an toàn lâu dài

Dùng đơn độc ít gây

hạ glucose huyết Giảm cân Giảm huyết áp Giảm tử vong liên

quan đến bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ typ

2 có nguy cơ tim mạch cao

Giảm HbA1c 0,5-1% Nhiễm nấm đường niệu dục, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm ceton acid Mất xương (với

Giảm glucose huyết sau ăn, giảm cân

Dùng đơn độc ít gây

hạ glucose huyết Giảm tử vong liên quan đến bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ típ 2

có nguy cơ tim mạch cao

Giảm HbA1c 0,6-1,5% Buồn nôn, nôn, viêm tụy cấp

Không dùng khi có tiền

sử gia đình ung thư giáp dạng tủy, bệnh đa

u tuyến nội tiết loại 2

1.1.7 Sử dụng thuốc huyết áp trên bệnh nhân ĐTĐ

* Mục tiêu huyết áp: Hội tim mạch học Việt Nam khuến cáo về đích huyết áp [7]:

THA> 18 tuổi mức hạ huyết áp chung < 140/90 mmHg Mức hạ huyết áp< 130/80 không còn áp dụng cho CKD, ĐTĐ, hội chứng chuyển hóa, albumin niệu vi thể, bệnh mạch vành

THA > 80 tuổi, mức hạ huyết áp < 150/90 mmHg Nếu có CKD, ĐTĐ : Mức huyết

4 Chẹn thụ thể của angiotensin

JNC8 không khuyên không ưu tiên lựa chọn chẹn beta do chẹn beta có tỷ lệ tử vong

do bệnh tim mạch, NMCT và đột quỵ lớn hơn so với nhóm ARB và một số nhóm khác (thử nghiệm LIFE và một số thử nghiệm lâm sàng khác) Tuy nhiên, ESC/ESH

2013, sau khi rà soát bằng chứng, vẫn cho rằng không đủ căn cứ để loại chẹn beta ra khỏi nhóm các thuốc được ưu tiên trong điều trị THA

*Theo khuyến cáo chẩn đoán – điều trị bệnh THA của Hội Tim mạch học Việt Nam

2015 : Cả 5 nhóm thuốc đều có thể dùng cho bệnh nhân ĐTĐ [7][20]

Bảng 1.3 Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp trong ĐTĐ

Khuyến cáo Xem xét thêm

Bắt buộc : Điều trị thuốc ngay khi

HATT ≥ 160 mmHg

Khuyến cáo mạnh khởi trị thuốc khi HATT ≥ 140 mmHg

Đích HATT và HATTr ở bệnh nhân THA với ĐTĐ: < 140/ 90mmHg

*Ưu tiên ƯCMC/CTTA

*Đặc biệt khi có đạm niệu hoặc vi đạm

niệu

*Tất cả các thuốc khác có thể dùng cho bệnh nhân ĐTĐ

1.1.8 Khuyến cáo sử dụng nhóm Statin

* ADA 2016 khuyến cáo kiểm soát mỡ máu của bệnh nhân ĐTĐ bằng liệu

pháp statin như sau [20]:

Bảng 1.4 Khuyến cáo sử dụng statin trên bệnh nhân ĐTĐ Tuổi Yếu tố nguy cơ KC liều statin*

TB phối hợp ezitimibe

TB phối hợp ezitimibe

* Phải phối hợp với thay đổi lối sống; **gồm LDL> 2,6 mmol/L; THA, hút thuốc, thừa cân,béo phì, tiền sử gia đinh có bệnh TMXV

*Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 (Ban hành kèm theo quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 7 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y

tế) [2]:

+ Điều trị statin kết hợp với thay đổi lối sống ở những bệnh nhân đái tháo đường sau (bất kể trị số lipid máu ban đầu là bao nhiêu): có bệnh tim mạch; không có bệnh tim mạch nhưng lớn hơn 40 tuổi và có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ tim mạch

Các bệnh mạn tính gây ra khoảng 70% số ca tử vong và là nguyên nhân gây

tử vong hàng đầu ở Hoa Kỳ Có khoảng 20% đến 50% không tuân thủ điều trị Với bệnh mạn tính, việc không tuân thủ điều trị làm giảm hiệu quả điều trị, tăng tỷ lệ nhập viện, tăng nguy cơ biến chứng, tăng chi phí điều trị Bệnh nhân mạn tính thường phải dùng lâu dài nhiều hơn một loại thuốc và sự tuân thủ điều trị có xu hướng giảm dần theo thời gian [12]

1.2 2 Các nhóm yếu tố ảnh hưởng tới sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân

Ở Hoa Kỳ, kém tuân thủ điều trị gây thiệt hại khoảng 100 tỷ đô la mỗi năm Bệnh nhân có thể vô tình hoặc cố ý không tuân thủ điều trị và có nhiều lý do bệnh nhân không sử dụng thuốc theo chỉ dẫn [12]

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) có năm nhóm yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ dùng thuốc là:

- Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe

- Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân

- Các yếu tố liên quan đến điều trị

- Các yếu tố liên quan đến đặc điểm bệnh

- Các yếu tố liên quan đến kinh tế - xã hội

1.2.3 Thang tuân thủ điều trị Morisky – 8 (MMAS – 8)

Một số phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị đã được áp dụng trong các nghiên cứu như: Hệ thống giám sát tuân thủ điều trị (MEMS), phương pháp sử dụng báo cáo của bệnh nhân, đếm số lượng viên thuốc, sử dụng cơ sở dữ liệu của nhà thuốc hoặc tỷ lệ dự trữ thuốc và nồng độ thuốc trong máu [12]

Đánh giá tuân thủ điều trị qua báo cáo của bệnh nhân là phương pháp dễ áp dụng nhất Bảng câu hỏi tuân thủ điều trị (MAQ) thường được biết đến là thang tuân thủ điều trị Morisky - 4 (MMAS – 4) hoặc thang tuân thủ điều trị Morisky – 8 (MMAS – 8) MAQ đánh giá thiếu sót trong dùng thuốc của bệnh nhân do hay quên, bất cẩn hoặc do ảnh hưởng của tác dụng phụ

- Ưu điểm của MAQ: Câu hỏi đơn giản, dễ chấm điểm, đánh giá được trên quần thể tại thời gian chăm sóc

- Nhược điểm của MAQ: Hạn chế trong việc đánh giá niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị

Ban đầu MAQ được áp dụng đầu tiên cho bệnh nhân tăng huyết áp và sau đó được dùng để khảo sát trên bệnh nhân HIV, bệnh nhân đái tháo đường, Parkinson…[25] Thang tuân thủ điều trị Morisky – 8( MMAS – 8) là thang phù hợp để đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Thang MMAS – 8 cũng đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân dựa trên sự quên thuốc của bệnh nhân và ảnh hưởng của các tác dụng phụ giống MMAS – 4 nhưng đã được bổ sung thêm các câu hỏi đánh giá về thái độ, hành vi của tuân thủ điều trị Ngoài ra MMAS – 8 có ưu điểm

là câu hỏi dễ hiểu, hạn chế sai số do thói quen trả lời " có " của bệnh nhân, dễ chấm

điểm hơn.[30]

Tại Bệnh viện Đa khoa Phụ Dực, dựa trên đặc điểm mẫu nghiên cứu, điều kiện trang thiết bị và nguồn lực hiện có của Bệnh viện, chúng tôi lựa chọn phương pháp đánh giá tuân thủ thông qua báo cáo của bệnh nhân, sử dụng thang đánh giá tuân thủMorisky-8

1.2.4 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị

 Một số nghiên cứu trên thế giới

Tiktin và cộng sự năm 2015 đã tiến hành nghiên cứu ảnh hưởng kiến thức và niềm

tin đối với thuốc điều trị đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Nghiên

cứu này sử dụng thang Morisky 8 để đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân Kết quả thu được cho thấy 42,7 % bệnh nhân được khảo sát không tuân thủ điều trị[26] Ping Wu và cộng sự tiến hành nghiên cứu về mối liên quan giữa niềm tin của bệnh nhân và tuân thủ dùng thuốc đường uống trên bệnh nhân người Trung Quốc mắc ĐTĐ typ 2 Nghiên cứu sử dụng thang điểm MMAS-8 để đánh giá tuân thủ của bệnh nhân Kết quả cho thấy một số yếu tố như trí nhớ kém, thường xuyên rời nhà, bận rộn…ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê về tới tuân thủ dùng thuốc của người bệnh

[28]

 Một số nghiên cứu ở Việt Nam

Việt Nam chưa có nghiên cứu mang tính quốc gia về đánh giá mức độ tuân thủ trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Hiện nay, các nghiên cứu chỉ mang tính chất đơn lẻ tại các bệnh viện, các cơ sở y tế

Tác giả Nguyễn Công Thục tiến hành nghiên cứu phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị thuốc ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại khoa Khám bệnh – Bệnh viện Đa Khoa Hà Đông năm 2016 Nghiên cứu được tiến hành trên

267 bệnh nhân Kết quả thu được có 79,2 % bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc (gồm nhân tuân thủ tốt chiếm 43,8 %, tuân thủ trung bình chiếm 35,6 %) [18]

Tác giả Trần Việt Hà và các cộng sự tiến hành nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương năm 2016 Thang MMAS-8 được sử dụng để đánh giá tuân thủ của bệnh nhân, kết quả cho thấy, bệnh nhân tuân thủ kém chiếm 45,3%, tuân thủ trung bình chiếm 42,1%, bệnh nhân tuân thủ tốt 12,6% [13]

Tác giả Lê Thị Hương Giang tiến hành nghiên cứu tuân thủ điều trị của bệnh ĐTĐ typ 2 của người bệnh điều trị ngoại trú tại Bệnh viện 19 - 8 năm 2013 Kết quả cho thấy có 78,1% bệnh nhân tuân thủ dụng thuốc[14]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại khoa khám

bệnh bệnh viện đa khoa Phụ Dực từ ngày 01/06/2017 đến 30/7/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị tại khoa khám bệnh bệnh viện đa khoa Phụ

Dực từ ngày 01/06/2017 đến 30/7/2017

- Bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ 3 tháng trở lên

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và được phỏng vấn mức độ tuân thủ điều

trị thuốc: "BỘ CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ " - Phụ lục 2

- Bệnh án ngoại trú của các bệnh nhân ở trên

- Hồ sơ bệnh án rõ ràng, đầy đủ thông tin

2.1.2 T iêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân ĐTĐ typ 1 hoặc bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mắc kèm bệnh cấp tính: Nhồi

máu cơ tim, nhiễm trùng cấp, phẫu thuật hoặc ung thư…

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, phỏng vấn

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: Từ 01/06/2017 - 30/7/2017

Địa điểm nghiên cứu: Khoa khám bệnh- Bệnh viện đa khoa Phụ Dực

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang dựa trên thông tin thu thập từ bệnh án và phỏng vấn

trực tiếp bệnh nhân

2 2.2 Mẫu nghiên cứu

Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, không xác suất, thu nhận toàn bộ bệnh

nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Cỡ mẫu: Lấy tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu

Trong thời gian nghiên cứu thu thập được tổng cộng 162 bệnh nhân

2.2.3 Các bước thu thập số liệu

* Phỏng vấn mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân:

- Thời gian : Từ 01/6/2017 đến 30/ 6/ 2017

- Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được khám sơ bộ tại phòng khám nội tiết và được chỉ định

đi làm các xét nghiệm cận lâm sàng tại khoa Xét nghiệm- Chẩn đoán hình ảnh

Trong quá trình chờ kết quả xét nghiệm (tại khu chờ riêng của phòng khám), Dược

sĩ tiến hành phỏng vấn bệnh nhân:

- Một số thông tin hành chính bệnh nhân: Họ tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, thời gian

phát hiện bệnh của bệnh nhân

- Khảo sát sự tuân thủ thuốc của bệnh nhân, tỷ lệ trả lời có/không cho mỗi câu hỏi

trong MMAS – 8( Phụ lục 2)

- Các ADR gặp trong mẫu nghiên cứu: Phỏng vấn trực tiếp BN " trong quá trình sử

dụng thuốc bác có biểu hiện gì khác không ? "

* Thu thập thông tin trong bệnh án của các bệnh nhân đã được phỏng vấn

tuân thủ điều trị:

- Thời gian: từ 01/ 7/ 2017 đến 31/ 7/ 2017

- Thu thập tất cả các thông tin của bệnh nhân cần cho nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án

ngoại trú của bệnh nhân gồm:

+ Các tương tác thuốc hay gặp trong mẫu

- Thời điểm nghiên cứu là thời điểm thu thập được tất cả các thông tin trên của

bệnh nhân từ bệnh án ngoại trú

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, tiền sử bản thân, tiền sử gia đình, huyết áp

- Thời gian phát hiện bệnh của bệnh nhân

- Các bệnh lý mắc kèm

- Chỉ số huyết áp

- Chỉ số glucose máu lúc đói của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu

- Các xét nghiệm sinh hóa máu bệnh nhân được chỉ định tại thời điểm bắt đầu

nghiên cứu: Creatinin, Cholesteron TP, Triglycerid, ALAT, ASAT

- Phác đồ sử dụng ở tháng liền trước

- Các ADR gặp trong mẫu nghiên cứu

2.3.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân

- Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 gặp trong nghiên cứu

- Các phác đồ điều trị sử dụng

- Lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ trên bệnh nhân đường huyết đạt mục tiêu

- Lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ trên bệnh nhân đường huyết không đạt mục tiêu

- Liều dùng và cách dùng thuốc

- Sử dụng metformin trên bệnh nhân suy thận

- Sử dụng thuốc hạ huyết áp

- Sử dụng thuốc hạ lipid máu

- Các tương tác thuốc hay gặp trong mẫu

2.3.3 Đánh giá tuân thủ điều trị

- Khảo sát sự tuân thủ thuốc của bệnh nhân, tỷ lệ trả lời có/không cho mỗi câu hỏi trong theo thang Morisky - 8

- Mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân đạt đường huyết mục tiêu

- Mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân không đạt đường huyết mục tiêu

2.4 CÁC CHỈ TIÊU ĐÁNH GIÁ

2.4.1 Chỉ tiêu đánh giá mức độ kiểm soát glucose huyết

* Đánh giá mức độ kiểm soát glucose huyết lúc đói theo ADA 2016 [20] và hướng dẫn chẩn đoán điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ y tế năm 2017 [1]:

2.4.2 Cơ sở phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2

Phân tích tính hợp lý khi lựa chọn thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 căn cứ vào hướng dẫn điều trị của ADA 2016 và Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 7

năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế

2.4.3 Chỉ tiêu đánh giá chức năng thận

* Chức năng thận được đánh giá thông qua độ thanh thải creatinin, được tính theo công thức Corkroft và Gault:

Cl-Cr (ml/phút) = [( 140 tuổi) x cân nặng (kg)] / [ 72 x Creatinin máu ( mg/dL)]x 0.85 với BN nữ (Đổi đơn vị Creatinin máu từ µmol/L sang mg/dL: x 0,0113)

Bảng 2.1 Đánh giá mức độ suy thận của bệnh nhân Giai đoạn suy thận Độ thanh thải creatinin (ml/ph)

Giai đoạn 1: Chức năng thận bình thường >80

Giai đoạn 3: Suy thận trung bình 30 -50

Giai đoạn 5: Bệnh thận giai đoạn cuối Lọc thận

*Khuyến cáo lâm sàng về sử dụng metformin trên bệnh nhân suy thận; Theo đồng thuận của ADA và hướng dẫn điều trị ĐTĐ của Canada năm 2008 thì metformin CCĐ khi BN có Cl-Cr < 30 ml/phút và chỉnh liều khi bệnh nhân có Cl-Cr < 60 ml/phút Cụ thể như sau:

Bảng 2.2 Liều Metformin trên bệnh nhân suy thận Mức Cl-Cr( ml/phút ) Liều Metformin ( mg/ ngày)

2.4.4 Căn cứ phân tích sử dụng thuốc huyết áp trên bệnh nhân ĐTĐ

Căn cứ vào Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA 2015 của Hội tim mạch học Việt Nam [7] và hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Đái tháo đường typ 2 (Bộ Y tế năm 2017)[2]

2.4.5 Căn cứ phân tích sử dụng liệu pháp statin trên bệnh nhân ĐTĐ

Căn cứ vào khuyến cáo của ADA 2016 [20] và hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Đái tháo đường typ 2 (Bộ Y tế năm 2017)[2] để phân loại bệnh nhân được khuyến cáo sử dụng statin

Thuốc nhóm statin được sử dụng trên nhóm đối tượng đã có bệnh tim mạch xơ vữa (TMXV) và nhóm có nguy cơ TMXV (gồm LDL trên 2,6 mmol/L, THA, hút thuốc, thừa cân, béo phì, tiền sử gia đình có bệnh tim mạch xơ vữa sớm) [20]

Mẫu nghiên cứu của chúng tôi chỉ tổng hợp được những đối tượng đã có bệnh TMXV (gồm các bệnh nhân đau thắt ngực trong bệnh án lưu) và các bệnh nhân có thêm 01 yếu tố nguy cơ (mắc kèm THA)

2.4.6 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ

Thang điểm của bộ câu hỏi đánh giá mức độ tuân thủ dựa vào câu trả lời “Có/

Không” của bệnh nhân ở 7 câu hỏi đầu và chọn một trong năm đáp án ở câu hỏi cuối cùng (bảng 2.2) Mức độ tuân thủ của bệnh nhân được đánh giá dựa trên tổng điểm của bệnh nhân (bảng 2.3) [26]

Bảng 2.3 Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân[29]

8

A: 1 điểm D: 0,25 điểm B: 0,75 điểm E: 0 điểm C: 0,5 điểm

Bảng 2.4 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân

Mức độ tuân thủ Tổng điểm

2.4.7 Cơ sở đánh giá tương tác thuốc trong quá trình điều trị

Xác định tương tác thuốc – thuốc và mức độ tương tác thuốc trong quá trình điều trị dựa trên các nguồn tài liệu: www.drugs.com.; Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định- Bộ Y Tế

2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Thu thập và xử lý các số liệu theo phương pháp thống kê y học

- Các số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2010 và SPSS 20

- Các số liệu được trình bày dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn Các biến

số phân hạng được biểu diễn bằng tỷ lệ %

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới

Kết quả khảo sát tuổi và giới của bệnh nhân được trình bày như bảng dưới đây:

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Thấp nhất: 34 tuổi Cao nhất: 84 tuổi TB±SD: 59 ± 9,7 tuổi

Nhận xét: Độ tuổi trung bình : 59 (± 9,7) năm, tuổi nhỏ nhất 34; tuổi cao nhất 84

Về giới tính, tỷ lệ bệnh nhân nữ mắc ĐTĐ typ 2 cao hơn nam (nữ chiếm 52,5%; nam chiếm 47,5%) Trong đó nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (67,3%.) Nhóm tuổi dưới 40 có tỷ lệ thấp nhất (1,9%) Có 19 bệnh nhân > 75 tuổi chiếm 11,7%

Nhận xét:

Đối tượng bệnh nhân mới mắc ĐTĐ (thời gian phát hiện ≤ 1 năm) chiếm tỷ lệ nhỏ nhất (chiếm 9,9 %), đa phần là những bệnh nhân được phát hiện bệnh trong khoảng thời gian từ 1 năm đến 5 năm và trên 5 năm (chiếm 34,6 % và 48,0%) Bệnh nhân được phát hiện bệnh trên 10 năm chiếm 7,4 %

3.1.3 Xét nghiệm đường máu lúc đói, HbA1c tại thời điểm nghiên cứu

Tại thời điểm nghiên cứu, 100 % bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều được chỉ định xét nghiệm glucose máu lúc đói, xét nghiệm HbA1c không được thực hiện Kết quả xét nghiệm glucose máu lúc đói của chúng tôi được phân thành 3 mức 4,4 mmol/ L≤ FPG ≤ 7,2 mmol/L; 7,2 mmol/ L≤ FPG ≤ 13 mmol/L; 13 mmol/ L≤ FPG

≤ 15 mmol/L, FPG ≥15 mmol/L và được tổng hợp trong bảng 3.3:

Bảng 3.3 Phân loại chỉ số glucose máu lúc đói của bệnh nhân (n= 162) Chỉ số Phân loại Số bệnh nhân

( n = 162 )

Tỷ lệ ( % )

Glucose huyết lúc đói

Nhận xét:

Tại thời điểm nghiên cứu, số bệnh nhân có chỉ số glucose máu lúc đói ở mức đạt mục tiêu (4,4 – 7,2 mmol/L) là 43 BN chiếm 26,5 %, 119 bệnh nhân có chỉ số đường huyết không đạt mục tiêu (chiếm 67,3 %) Đáng chú ý là có 04 bệnh nhân đường huyết lúc đói trong khoảng 13 – 15 mmol/L và có 06 bệnh nhân đường huyết

≥ 15 mmol/L

3.1.4 Chức năng thận của bệnh nhân

Sử dụng công thức công thức Corkroft và Gault tính độ thanh thải creatinin, dựa vào đó tính chức năng thận của bệnh nhân Có 22 bệnh nhân thiếu thông tin về nồng

độ creatinin máu nên không tính được độ thanh thải creatinin.Ghi nhận kết quả sau:

Bảng 3.4 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân[30]

Giai đoạn suy thận Độ thanh thải

creatinin (ml/ph) Số BN Tỷ lệ

(%)

Giai đoạn 1:Chức năng thận bình thường >80 19 11,7

Giai đoạn 5: Bệnh thận giai đoạn cuối Lọc thận 0 0

Tổng n 162

Nhận xét:

Có 19 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có chức năng thận bình thường Gần 55 % bệnh nhân được xếp vào suy thận nhẹ Đáng chú ý là có 31 bệnh nhân suy thận trung bình, 2 bệnh nhân suy thận nặng, chiếm tỷ lệ 1,2% Đây là đối tượng bệnh nhân cần chú ý khi sử dụng thuốc

3.1.5 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm

Các bệnh lý mắc kèm và số bệnh mắc kèm được trình bày trong bảng 3.5 dưới đây:

Bảng 3.5 Các bệnh lý mắc kèm Đặc điểm Số lượng (n=162) Tỷ lệ (% )

Nhận xét:

90,2 % bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có ít nhất 1 bệnh mắc kèm cùng với bệnh ĐTĐ, chủ yếu là 1 và 2 bệnh mắc kèm với tỷ lệ tương ứng là 35,2% và 34,6% Trong đó các bệnh THA, Rối loạn chuyển hóa lipid máu và bệnh lý tim mạch với

các tỷ lệ tương ứng là 49,3%, 43,8 % và 27,8%

3.2 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CỦA BỆNH NHÂN

3.2.1 Phân tích sử dụng thuốc hạ đường huyết

3.2.1.1.T huốc kiểm soát đường huyết sử dụng trong mẫu nghiên cứu

Chúng tôi thống kê các thuốc được sử dụng trong mẫu nghiên cứu trong bảng 3.6 dưới đây

Bảng 3.6 Các thuốc sử dụng điều trị ĐTĐ typ 2 STT Tên thuốc,

Glucofat 500 mg Viên Việt Nam 139 (85,8%)

3 Gliclazid 30 mg Crondia 30MR Viên Việt Nam 108 (66,7%

)

Nhận xét:

Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, chủ yếu bệnh nhân được điều trị ĐTĐ bằng 2 nhóm thuốc uống là biguanid và sulfonylure Trong đó metformin được chỉ định với tần suất cao nhất (85,8%), gliclazid chiếm 66,7% bệnh nhân

Lượng bệnh nhân chỉ định dùng insulin là thấp nhất chưa đến 12%

3.2.1.2 Các phác đồ để kiểm soát đường huyết tại thời điểm nghiên cứu

Từ danh mục các thuốc sử dụng trên, chúng tôi thống kê các phác đồ điều trị trong mẫu nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.7

Bảng 3.7 Các phác đồ điều trị ĐTĐ tại thời điểm ban đầu

3.2.1.3 Lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ trên bệnh nhân đường huyết đạt mục tiêu

Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, có 43 bệnh nhân có chỉ số đường máu lúc đói đạt mục tiêu (4,4 – 7,2 mmol/L)[1][20] Kết quả được tổng hợp ở bảng 3.8

Bảng 3.8 Lựa chọn thuốc trên bệnh nhân đường huyết đạt mục tiêu Phác đồ Các yếu tố liên quan đến lựa chọn phác đồ Số BN

(n=43)

Tỷ

lệ (%) Tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân Liều dùng

Phác đồ đơn

Insulin (n=3) Đã dùng insulin tại tháng liền trước

Giữ liều 3 7,0 Tăng liều 0 0 Dùng thuốc điều trị ĐTĐ khác tại tháng liền trước 0 0 Phác đồ đơn

gliclazid (n=2)

Đã dùng gliclazid tại tháng liền trước Giữ liều 2 4,7

Tăng liều 0 0 Dùng thuốc điều trị ĐTĐ khác tại tháng liền trước 0 0 Phác đồ phối

Tổng

Dùng thuốc nối tiếp tháng liền trước Giữ liều 25 58,1

Tăng liều 11 25,6 Thay đổi thuốc so với tháng liền trước 7 16,3

Nhận xét:

Trong 43 bệnh nhân có chỉ số đường máu lúc đói đạt mục tiêu (4,4 – 7,2 mmol/L),

có 03 BN sử dụng phác đồ đơn insulin, 18 BN sử dụng phác đồ đơn metformin, 02

BN sử dụng phác đồ đơn gliclazid và 20 BN sử dụng phác đồ phối hợp gliclazid+ metformin Có 36 bệnh nhân sử dụng thuốc nối tiếp tháng liền trước chiếm 83%, trong đó số bệnh nhân giữ nguyên liều dùng và tăng liều so với tháng liền trước lần lượt là 58,1% và 25,6% Số bệnh nhân được thay đổi thuốc so với tháng liền trước chiếm tỷ lệ thấp 16,3 %

3.2.1.4 Lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ trên bệnh nhân đường huyết không đạt mục tiêu

Tại thời điểm nghiên cứu, có 119 bệnh nhân có chỉ số đường máu lúc đói không đạt mục tiêu ( >7,2 mmol/L)[2][20] Kết quả được tổng hợp ở bảng 3.9

Bảng 3.9 Lựa chọn thuốc trên bệnh nhân đường huyết không đạt mục tiêu Phác đồ Các yếu tố liên quan đến lựa chọn phác đồ Số BN

n=119

Tỷ

lệ (%) Tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân Liều dùng

Phác đồ đơn

Insulin (n=15)

Đã dùng insulin tại tháng liền trước Giữ liều 10 8,4

Tăng liều 0 0 Dùng thuốc điều trị ĐTĐ khác tại tháng liền trước 5 4,2 Phác đồ đơn

gliclazid (n=3)

Đã dùng gliclazid tại tháng liền trước Giữ liều 2 1,7

Tăng liều 0 0 Dùng thuốc điều trị ĐTĐ khác tại tháng liền trước 1 0,8 Phác đồ phối

Tổng Dùng thuốc nối tiếp tháng liền trước

Giữ liều 87 73,1 Tăng liều 14 11,8

Giảm liều 4 3,4 Thay đổi thuốc so với tháng liền trước 14 11,8

Nhận xét:

Trong 119 bệnh nhân có chỉ số đường máu lúc đói không đạt mục tiêu (> 7,2 mmol/L), có 15 BN sử dụng phác đồ đơn insulin, 18 BN sử dụng phác đồ đơn metformin, 03 BN sử dụng phác đồ đơn gliclazid và 83 BN sử dụng phác đồ phối

hợp gliclazid+ metformin Có 115 bệnh nhân sử dụng thuốc nối tiếp tháng liền trước chiếm 88 %, trong đó số bệnh nhân giữ nguyên liều dùng và tăng liều so với tháng liền trước lần lượt là 73,1 % và 11,8 %.Có 14 bệnh nhân được thay đổi thuốc

so với tháng liền trước chiếm khoảng 12 %

3.2.1.5 Phân tích liều dùng, cách dùng thuốc

Ghi nhận liều dùng, cách dùng thuốc bác sĩ chỉ định cho bệnh nhân hàng ngày, so

sánh với hướng dẫn của Bộ Y tế [1] Kết quả được tổng hợp trong bảng 3.10

Bảng 3.10 Liều dùng hàng ngày các thuốc điều trị ĐTĐ [2]

Gliclazid 30 mg 30-120 mg dạng phóng thích

chậm, uống 1 lần/ngày

60 – 90 mg dạng phóng thích chậm Uống buổi sáng trước ăn 30 phút Metformin 500 mg 1-2,5 gam dạng viên thường,

uống 1 viên sau ăn, ngày 2-3 lần

500 – 2000 mg viên thường Uống buổi sáng hoặc sáng – tối ngay sau ăn

Metformin: 1-2,5 gam dạng viên thường , uống 1 viên sau ăn, ngày 2-3 lần

60 – 90 mg dạng phóng thích chậm Uống buổi sáng trước ăn 30 phút

500 – 2000 mg dạng viên thường Uống buổi sáng hoặc sáng – tối sau ăn

1 – 3 viên / ngày uống 1 lần hoặc chia 2 – 3 lần sau

ăn