PHẠM THỊ THU TRANG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG týp 2 điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ lạc VIỆT PHÚC yên TỈNH VĨNH PHÚC năm 2021 LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHẠM THỊ THU TRANG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ LẠC VIỆT PHÚC YÊN

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ THU TRANG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ LẠC VIỆT PHÚC YÊN

TỈNH VĨNH PHÚC NĂM 2021

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thùy Dương

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội

Bệnh viện Hữu Nghị Lạc Việt Phúc Yên

HÀ NỘI, NĂM 2022

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng sau đại học, các phòng ban

và các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện dạy dỗ và giúp

đỡ tôi trong thời gian học tập tại trường

Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn

tới cô PGS.TS Nguyễn Thùy Dương – Trường Đại học Dược Hà Nội người đã

trực tiếp hướng dẫn, hết lòng truyền đạt kiến thức, đóng góp những ý kiến quý báu

và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện đề tài này!

Trong quá trình thực hiện đề tài, tôi đã nhận được sự hỗ trợ nhiệt tình và tạo mọi điều kiện thuận lợi từ Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị Lạc Việt Phúc Yên, cùng các bác sỹ, điều dưỡng viên tại khoa khám bệnh, dược sỹ khoa Dược cho tôi nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp này Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của mọi người nơi đây

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình của các thầy cô giáo bộ môn Dược lý Dược lâm sàng –Trường Đại học Dược Hà Nội đã trang bị cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm qý báu

Xin dành những lời cảm ơn chân thành gia đình, bạn bè, những người đã dành cho tôi tình cảm và nguồn động viên, khích lệ trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Hà Nội, tháng 5 năm 2022

Học viên

Phạm Thị Thu Trang

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

TỔNG QUAN 3

Tổng quan về bệnh đái tháo đường 3

Định nghĩa 3

Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường 3

Phân loại đái tháo đường 4

Đặc điểm và cơ chế bệnh sinh 5

Chẩn đoán 5

Điều trị đái tháo đường týp 2 7

Nguyên tắc 7

Mục đích và mục tiêu điều trị đái tháo đường týp 2 8

Lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết 11

Thuốc hạ glucose máu đường uống và insulin 12

Thuốc hạ glucose máu đường đường 12

Các loại insulin 17

Phối hợp insulin và thuốc hạ glucose máu đường uống 17

Phối hợp các thuốc điều trị Đái tháo đường týp 2 dạng uống 18

Giới thiệu về Bệnh viện Hữu Nghị Lạc Việt Phúc Yên 19

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

Đối tượng nghiên cứu 20

Tiêu chuẩn lựa chọn 20

Tiêu chuẩn loại trừ 20

Thời gian và địa điểm nghiên cứu 20

Phương pháp nghiên cứu 21

Thiết kế nghiên cứu 21

Mẫu nghiên cứu 21

Phương pháp thu thập số liệu 21

Các nội dung nghiên cứu 22

2.3.1 Nội dung nghiên cứu của mục tiêu 1: Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 trên mẫu nghiên cứu 22

2.3.2 Nội dung nghiên cứu của mục tiêu 2: Phân tích hiệu quả điều trị ĐTĐ týp 2 trên mẫu nghiên cứu sau 3 tháng, 6 tháng 22

Các tiêu chuẩn đánh trong nghiên cứu 22

Cơ sở đánh giá hiệu quả Glucose máu lúc đói, HbA1c, lipid, huyết áp 22

2.4.2 Cơ sở đánh giá chức năng thận của bệnh nhân và việc hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận 23

2.4.3 Cơ sở đánh giá thể trạng 24

Các xét nghiệm Error! Bookmark not defined. Xử lí số liệu 25

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 trên mẫu nghiên cứu 26

Đặc điểm mẫu nghiên cứu 26

Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc ĐTĐ týp 2 30

Phân tích hiệu quả điều trị 36

Hiệu quả kiểm soát đường huyết và HbA1c 36

Hiệu quả kiểm soát huyết áp 37

Hiệu quả kiểm soát chỉ số Lipid máu 39

BÀN LUẬN 41

Về tình hình sử dụng thuốc ĐTĐ týp 2 41

Về đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 41

Về phân tích đặc điểm sử dụng thuốc ĐTĐ týp 2 44

Về hiệu quả điều trị 47

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 50

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục1 Phiếu thu thập thông tin

Phụ lục 2 Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADA American Diabetes Association (Hội đái tháo đường Hoa Kỳ) AACE American Association of Clinical Endocrinologists – Hiệp hội

Chuyên gia Nội tiết Lâm sàng Hoa Kỳ

BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BTMDXV Bệnh tim mạch do xơ vữa

EASD Đái tháo đường

IDF International Diabetes Federation (Liên đoàn Đái tháo đường

quốc tế) WHO World Health Organization–Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho BN ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai 9

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người cao tuổi 10

Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ 10

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị 22

Bảng 2.2 Phân loại mức độ suy thận theo Hội thận học Hoa Kỳ 24

Bảng 2.3 Chỉ tiêu đánh giá thể trạng theo WHO 2000 dành cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương 24

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu 26

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm 27

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo BMI 28

Bảng 3.4 Đặc điểm chỉ số FPG, HbA1c, Lipid tại thời điểm ban đầu 29

Bảng 3.5 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân 30

Bảng 3.6 Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 tại thời điểm ban đầu 31

Bảng 3.7 Các phác đồ điều trị ĐTĐ tại thời điểm ban đầu 32

Bảng 3.8 Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ 33

Bảng 3.9 Sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy thận 34

Bảng 3.10 Danh mục thuốc điều trị bệnh mắc kèm 35

Bảng 3.12 FPG tại các thời điểm sau 3,6 tháng điều trị 36

Bảng 3.13 HbA1c tại các thời điểm sau 3, 6 tháng điều trị 37

Bảng 3.11 Huyết áp tâm thu và tâm trương của bệnh nhân sau 3, 6 tháng điều trị 38

Bảng 3.14 Cholesterol TP tại các thời điểm sau 3, 6 tháng điều trị 39

Bảng 3.15 Triglycerid (mmol/L) tại các thời điểm sau 3, 6 tháng điều trị 40

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Sơ đồ chẩn đoán đái tháo đường 6

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) trở thành bệnh lý đáng báo động nhất trên toàn thế giới từ những năm đầu của thế kỷ 21 Theo cuộc điều tra của Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (International Diabetes Federation –IDF 2021), trên thế giới có 537 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh ĐTĐ, dự kiến sẽ đạt 643 triệu người vào năm 2030 và 783 triệu người vào năm 2045 Tại Việt Nam, có khoảng gần 3,8 triệu người phải chung sống với căn bệnh ĐTĐ (năm 2019), hầu hết trong số này là ĐTĐ týp 2 và sinh sống ở các nước đang phát triển, những nước có thu nhập thấp và trung bình [26]

ĐTĐ là một bệnh mạn tính xảy ra khi tuyến tụy không sản xuất đủ insulin hoặc cơ thể không sử dụng insulin một cách hiệu quả, tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [1] Khi bệnh ĐTĐ không được quản lý chặt chẽ có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm ảnh hưởng đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, thậm chí tử vong Do đó bệnh nhân ĐTĐ phải tốn một chi phí điều trị bệnh không

hề nhỏ, đây quả thực là một gánh nặng không chỉ với bệnh nhân nói riêng mà cả toàn xã hội nói chung

Trong điều trị ĐTĐ điều chỉnh chế độ ăn uống và tập luyện, sử dụng thuốc luôn đóng vai trò rất quan trọng trong việc kiểm soát, giúp ngăn ngừa các biến chứng của bệnh [5] Cùng với sự phát triển của Y Dược học, ngày càng có nhiều thuốc điều trị ĐTĐ được đưa vào sử dụng, phong phú và đa dạng về dược chất, dạng bào chế cũng như giá cả, mang lại nhiều thuận lợi trong việc điều trị bệnh song cũng là một thách thức không hề nhỏ trong việc lựa chọn và sử dụng thuốc một các hợp lý đảm bảo: hiệu quả, an toàn và kinh tế

Bệnh viện Hữu Nghị Lạc Việt Phúc Yên là bệnh viện thuộc địa bàn Tỉnh Vĩnh Phúc với chức năng chức năng khám, chữa bệnh chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trong tỉnh Những năm gần đây, số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện ngày càng gia tăng, trong đó tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ chiếm tỷ lệ cao Hầu hết các bệnh nhân sau khi được chẩn đoán ĐTĐ thường được điều trị bệnh ngoại

trú Để nâng cao chất lượng khám và điều trị cho bệnh nhân tại Bệnh viện thì việc

sử dụng thuốc hợp lý an toàn cho bệnh nhân là rất cần thiết Tuy nhiên, cho đến nay tại Bệnh viện chưa có đề tài nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ngoại trú Vì vậy, để có một cách nhìn tổng thể chúng tôi tiến hành đề

tài : “Phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Hữu Nghị Lạc Việt Phúc Yên tỉnh Vĩnh Phúc năm 2021” với hai mục tiêu sau:

1 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Hữu Nghị Lạc Việt Phúc Yên

2 Phân tích hiệu quả điều trị sau 3 tháng; 6 tháng điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Hữu Nghị Lạc Việt Phúc Yên

TỔNG QUAN Tổng quan về bệnh đái tháo đường

Định nghĩa

Bệnh Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất,

có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [4]

Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng đường máu do hiệu quả của việc thiếu/hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do có liên quan tới sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin ĐTĐ là một bệnh rối loạn chuyển hóa đang có tốc độ phát triển nhanh Theo tổ chức Y tế thế giới WHO

có 422 triệu người trưởng thành trên 18 tuổi đang mắc bệnh đái tháo đường vào năm 2016

Đái tháo đường là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến trên toàn cầu Năm 2019, trên toàn thế giới có 463 triệu người lớn (độ tuổi 20-79) tương đương 1 trong 11 người trưởng thành đang sống với bệnh đái tháo đường Dự đoán vào năm 2045, con số này sẽ tăng tới khoảng 700 triệu người, hay nói cách khác 1 người trong 10 người lớn sẽ có bệnh đái tháo đường Tuy nhiên, gần một nửa số người đang sống với bệnh đái tháo đường (độ tuổi 20-79) không được chẩn đoán (46,5%), tỷ lệ này ở khu vực Tây Thái Bình Dương là 52.1% Ước tính hơn 4 triệu người trong độ tuổi từ 20-79 đã tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến đái tháo đường trong năm 2019 Bệnh đái tháo đường gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm,

là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi [1] Đáng lưu ý, có tới 70% trường hợp ĐTĐ týp 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lành mạnh (dinh dưỡng hợp lý, luyện tập thể dục…) [26]

Trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng đang phải gánh chịu áp lực từ

sự gia tăng rõ rệt người mắc bệnh ĐTĐ trong cộng đồng Tại Việt Nam, năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở thành phố Hà Nội), 2,52% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (ở thành phố Huế), thì nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy: tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6% Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 7,3%, rối loạn glucose huyết lúc đói 1,9% (toàn quốc năm 2003) Tỷ lệ người mắc ĐTĐ tăng nhanh và ngày càng trẻ hóa, hầu hết trong số này là ĐTĐ týp 2 ĐTĐ được xếp vào một trong ba bệnh gây tàn phế và tử vong nhất (xơ vữa động mạch, ung thư, ĐTĐ) Trong đó, bệnh đái tháo đường týp 2 chiếm 85 - 95% [1]

Đây đều là những con số đáng kinh ngạc cho thấy ĐTĐ đã và đang trở thành một vấn đề lớn của Y tế toàn cầu Tất cả các quốc gia dù giàu hay nghèo đều đang phải chịu tác động không hề nhỏ của căn bệnh này và Việt Nam cũng không phải là một ngoại lệ

Phân loại đái tháo đường

Có nhiều cách phân loại bệnh đái tháo đường, nhưng theo phân loại mới của WHO dựa theo týp bệnh căn hiện đang được sử dụng rộng rãi Bệnh đái tháo đường được phân thành 4 loại chính như sau[1]:

 Đái tháo đường týp 1: Do tế bào β của tuyến tụy bị phá hủy, dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối

 Đái tháo đường týp 2: Do quá trình giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin

 Đái tháo đường thai kỳ: là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ týp 1, týp 2 trước đó)

 Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác như ĐTĐ sơ sinh hoặc đái tháo đường do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô…

Đặc điểm và cơ chế bệnh sinh

 Đái tháo đường týp 1

Đặc trưng của ĐTĐ typ 1 là sự thiếu hụt insulin tuyệt đối Các tế bào β tuyến tụy chủ yếu bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, hiếm trường hợp là ĐTĐ typ

1 vô căn hoặc tự phát [42] ĐTĐ typ 1 thường xuất hiện ở những người có hệ gen nhạy cảm, 90% các trường hợp dương tính với kháng nguyên HLA-DR3 và HLA-DR4 [34] Các dấu hiệu nhận biết bệnh gồm có: các tự kháng thể kháng tế bào đảo tụy, tự kháng thể kháng insulin, tự kháng thể kháng glutamic acid decarboxylase (GAD), tự kháng thể kháng tyrosin phosphatase IA -2 và IA 2β [23]

 Đái tháo đường týp 2

Có 2 yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 là kháng insulin và rối loạn tiết insulin kết hợp với nhau :

Rối loạn tiết insulin: tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thường Các rối loạn gồm:

Bất thường về nhịp tiết và động học bài tiết insulin

Bất thường về số lượng tiết insulin [3]

Tình trạng kháng insulin có thể được thấy ở hầu hết các đối tượng ĐTĐ typ 2

và tăng glucose máu xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa [25]

Tình trạng kháng insulin cũng rất phong phú bao gồm, giảm khả năng ức chế sản xuất glucose (gan), giảm khả năng thu nạp glucose (ở mô ngoại vi) và giảm khả năng sử dụng glucose (ở các cơ quan) [3]

Chẩn đoán

Theo các Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ - ADA và Liên đoàn ĐTĐ quốc tế IDF đều đồng thuận: tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường týp dựa vào một trong các tiêu chí:

 Glucose huyết tương lúc đói ≥7,0mmol/l (≥126mg/dl) hoặc:

 Glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống Hoặc:

 HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Hoặc:

 Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) [29], [48]

Điều trị đái tháo đường týp 2

Nguyên tắc

Điều trị đái tháo đường theo các nguyên tắc sau đây [1]:

– Lập kế hoạch toàn diện, tổng thể, lấy người bệnh làm trung tâm, cá nhân hóa cho mỗi người mắc đái tháo đường, phát hiện và dự phòng sớm, tích cực các yếu tố nguy cơ, giảm các tai biến và biến cố

– Đánh giá tổng thể và quyết định điều trị dựa trên cơ sở:

Tình trạng sức khỏe chung, bệnh lý đi kèm, các chức năng trong hoạt động thường ngày, thói quen sinh hoạt, điều kiện kinh tế, xã hội, yếu tố tâm lý, tiên lượng sống, cá thể hóa mục tiêu điều trị

Nguyên tắc sử dụng thuốc: can thiệp thay đổi lối sống ưu tiên hàng đầu, hạn chế tối đa lượng thuốc dùng, định kỳ kiểm tra tác dụng và tuân thủ thuốc cũ trước khi kê đơn mới, phác đồ phù hợp có thể tuân thủ tốt - tối ưu điều trị, khả thi với BN,

– Các phương pháp điều trị tổng thể bao gồm một số các biện pháp sau:

Tư vấn, hỗ trợ, can thiệp thay đổi lối sống: không hút thuốc, không uống rượu bia, chế độ ăn và hoạt động thể lực (áp dụng cho tất cả người bệnh, các giai đoạn)

Tư vấn tuân thủ điều trị, kiểm soát cân nặng

Thuốc uống hạ đường huyết

Thuốc tiêm hạ đường huyết

Kiểm soát tăng huyết áp

Kiểm soát rối loạn lipid máu

Chống đông

Điều trị và kiểm soát biến chứng, bệnh đồng mắc

Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập

Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số

đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu

Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật )

Mục tiêu điều trị đái tháo đường týp 2

Mục đích

– Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh

lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường

– Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo) Bên cạnh việc điều chỉnh lượng đường huyết phải đồng thời lưu ý đến cân bằng các thành phần lipid máu, huyết áp, thể trạng bệnh nhân [1]

Mục tiêu

Mục tiêu điều trị nhằm làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, cải thiện các triệu chứng, giảm thiểu nguy cơ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh [13], [42]

Theo hướng dẫn chẩn đoán bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa của Bộ Y Tế năm 2017, mục tiêu điều trị trên bệnh nhân được thể hiện ở bảng 1.1 như sau:

Ba ̉ng 1.1 Mục tiêu điều trị cho BN ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)*

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ <180 mg/dL (10,0 mmol/L)*

Huyết áp

Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa cao: Huyết áp <130/80 mmHg

Lipid máu

LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa

có biến chứng tim mạch LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch vữa xơ, hoặc có thể thấp hơn <50 mg/dL nếu có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao

Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và

>50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

* Mục tiêu đường máu cần được cá thể hóa với từng trường hợp lâm sàng cụ

thể, DCCT và UKPDS và kết quả ADVANCE gợi ý đưa HbA1c về gần trị số bình

thường giảm được biến chứng vi mạch, vì vậy đối với một số đối tượng có thể chọn

lọc đưa ra mục tiêu điều trị nghiêm ngặt hơn: HbA1c < 6.5% nếu có thể đạt được

và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường máu và các TDKMM, đối tượng này

bao gồm những người có thời gian mắc bệnh ngắn, triển vọng sống dài và không có

bệnh tim mạch đáng kể Ngược lại mục tiêu HbA1c sẽ ít chặt chẽ hơn chỉ cần ở mức

8,0% như: người bệnh lớn tuổi, bị bệnh đái tháo đường đã lâu, có tiền sử hạ

glucose máu trầm trọng, có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm [10]

Ba ̉ng 1.2 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người cao tuổi

Glucose huyết lúc đói hoặc trước ăn (mg/dL)

Glucose lúc đi ngủ (mg/dL)

Huyết

áp mmHg

Mạnh khỏe Còn sống lâu <7,5% 90-130 90-150 <140/90

Nhiều bệnh, sức

khỏe trung bình

Kỳ vọng sống trung bình

* Đánh giá về kiểm soát đường huyết:

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát ổn định)

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết

Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh

để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn

Ba ̉ng 1.3 Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ

Glucose máu Glucose máu mao mạch lúc đói:

4,4 – 7,2 mmol/L (80 -130mg/dL) Đỉnh glucose máu mao mạch sau

ăn (1 – 2 giờ sau ăn): < 10,0 mmol/L (180 mg/dL)

Lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết

Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Bệnh ĐTĐ có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ dùng thuốc và lối sống lành mạnh (dinh dưỡng hợp lý, luyện tập thể dục…) Để đạt được mục tiêu điều trị có các biện pháp sau [1], [20]:

 Điều trị không dùng thuốc

Chế độ ăn khỏe mạnh là một phần quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ, đem lại những lợi ích tích cực đối với việc kiểm soát cân nặng, chuyển hóa trong cơ thể và thể trạng chung của bệnh nhân [29] Hiệp hội Đái tháo đường Hoa

Kỳ (ADA) khuyến cáo lượng calo cho một ngày bao gồm: 45 – 65% dưới dạng carbonhydrat, 25 – 35% dưới dạng chất béo (trong đó chất béo bão hóa ít hơn 7%)

và 10 – 35% ở dạng protein [29] Tuy nhiên, chế độ ăn này phải được xây dựng phù hợp với nhu cầu, thói quen của từng bệnh nhân

Việc vận động thể lực đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân ĐTĐ Tập thể dục góp phần cải thiện tình trạng kháng insulin, kiểm soát glucose máu ở phần lớn các bệnh nhân và giảm nguy cơ các bệnh tim mạch, giúp giảm hoặc duy trì cân nặng, cải thiện tình trạng chung của bệnh nhân [42] Bệnh nhân nên vận động thể lực 30 phút trong vòng 3 - 5 ngày/tuần, không nên ngưng 2 ngày liên tiếp hoặc 150 phút/tuần với loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất là đi bộ Mỗi tuần nên tập kháng lực (kéo dây, nâng tạ) từ 2 – 3 lần Đối với người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, ví dụ đi bộ từ 10 – 15 phút sau 3 bữa ăn [10]

Điều trị bằng thuốc

Các yếu tố cần xem xét khi lựa chọn thuốc điều trị

Hiệu quả giảm glucose huyết

Nguy cơ hạ glucose máu: sulfonylurea, insulin

Tăng cân: Pioglitazon, insulin, sulfonylurea

Giảm cân: GLP-1 RA, ức chế SGLT2, ức chế DPP-4 (giảm cân ít)

Không ảnh hưởng nhiều lên cân nặng: ức chế enzym DPP-4, metformin

Ảnh hưởng lên bệnh lý tim mạch do xơ vữa: Hiệu quả có lợi (bằng chứng rõ ràng: GLP-1 RA và ức chế SGLT-2 trừ lixisenatide trung tính) Có thể có lợi pioglitazone và metformin

Ảnh hưởng lên suy tim, đặc biệt suy tim phân suất tống máu giảm LVEF<45%: SGLT-2i giảm tiến triển suy tim, nguy cơ nhập viện do duy tim, Chống chỉ định dùng nhóm TZD do tăng suy tim sung huyết

Ảnh hưởng lên thận: Tác động tốt, giúp phục hồi chức năng thận, giảm tiến triển bệnh thận mạn: AECi, SGLT-2i Nếu không dung nạp hoặc chống chỉ định với SGLT-2i hoặc mức lọc cầu thận không phù hợp, bổ sung GLP-1 RA

Tác động không có lợi hoặc thận trọng, giảm liều khi suy thận: SU, Metformin

Các đối tượng BN đặc biệt: Người cao tuổi ( > 65 tuổi): Không cần chỉnh liều GLP-1 RA, SGLT-2i Suy thận: Không cần chỉnh liều GLP-1 RA, Linaglipin đối với suy thận nhẹ, trung bình hay nặng SGLT-2i được ưu tiên trên BN có eGFR 30-60 mL/phút/1,73m2 da hoặc albumin niệu>30mg/g creatinin để giảm tiến triển bệnh thận mạn Suy gan: Không cần chỉnh liều GLP-1 RA, SGLT-2i đối với suy gan nhẹ hoặc trung bình Ở BN suy gan nặng, dapagliflozin có thể khởi trị với liều 5

mg, nếu dung nạp có thể tăng lên 10 mg Empagliflozin không khuyến cáo trên BN suy gan nặng

Giá thuốc, tính sẵn có, sự dung nạp và khả năng chi trả của BN

Phác đồ sử dụng dễ nhớ, dễ thực hiện và khả năng tuân thủ điều trị của người bệnh

Thuốc hạ glucose máu đường uống và insulin

Thuốc hạ glucose máu đường uống

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường của Bộ y tế 2020 và căn cứ vào danh mục thuốc của bệnh việ`n chúng tôi trình bày rõ các nhóm thuốc

hạ glucose máu đường uống sử dụng chủ yếu như sau:

Metformin

Là thuốc duy nhất trong nhóm biguanide còn được sử dụng hiện nay Thuốc khác trong nhóm là phenformin đã bị cấm dùng vì tăng nguy cơ nhiễm acid lactic

Cơ chế tác dụng: giảm sản xuất glucose ở gan Có tác dụng yếu trên tăng hiệu ứng incretin Thuốc làm giảm HbA1c khoảng 1 - 1,5% Liều thường dùng 500-

2000 mg/ngày Ít khi cần dùng đến liều 2500mg/ngày, ở liều này tác dụng giảm glucose huyết không tăng nhiều nhưng tác dụng phụ sẽ nhiều hơn

Chống chỉ định: BN suy thận (độ lọc cầu thận ước tính eGFR < 30 mL/phút, giảm liều khi độ lọc cầu thận ước tính trong khoảng 30-45 mL/phút), suy tim nặng, các tình huống giảm lượng máu đến tổ chức (mô) và/hoặc giảm oxy đến các tổ chức (mô) như choáng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nếu BN đái tháo đường mới chẩn đoán đã có độ lọc cầu thận ước tính <45mL/phút, nên cân nhắc cẩn thận việc dùng metformin

Thận trọng khi dùng Metformin ở BN > 80 tuổi, những BN có nguy cơ nhiễm acid lactic như suy thận, nghiện rượu mạn Ngưng Metformin 24 giờ trước khi chụp hình với thuốc cản quang, phẫu thuật Cho BN uống đủ nước hay truyền dịch để phòng ngừa suy thận do thuốc cản quang

Thuốc dùng đơn độc không gây hạ glucose máu, không làm thay đổi cân nặng hoặc có thể giảm cân nhẹ, làm giảm hấp thu vitamin B12 nhưng ít khi gây thiếu máu Tác dụng phụ thường gặp là buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, có thể hạn chế bằng cách dùng liều thấp tăng dần, uống sau bữa ăn hoặc dùng dạng phóng thích chậm

Thuốc có thể làm giảm nguy cơ tim mạch và nguy cơ ung thư, tuy nhiên bằng chứng chưa rõ ràng

Cách dùng: dùng trước hoặc sau ăn, nên khởi đầu ở liều thấp và tăng liều từ

từ mỗi 5 - 7 ngày để làm giảm tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, dạng bào chế phóng thích chậm (XR) có thể giảm tác dụng phụ trên đường tiêu hóa

Metformin thường được lựa chọn là thuốc khởi đầu điều trị ở BN đái tháo đường típ 2 [8]

Sulfonylurea

Cơ chế tác dụng: Nhóm sulfonylurea có chứa nhân sulfonic acid urea, khi thay đổi cấu trúc hóa học sẽ cho ra các loại chế phẩm khác nhau về hoạt tính Thuốc kích thích tế bào beta tụy tiết insulin Thuốc gắn vào kênh kali phụ thuộc ATP

(KATP) nằm trên màng tế bào beta tụy làm đóng kênh này, do đó làm phân cực màng tế bào Khi màng tế bào beta phân cực, kênh calci phụ thuộc điện thế sẽ mở

ra, calci sẽ đi vào trong tế bào làm phóng thích insulin từ các hạt dự trữ Thuốc làm giảm HbA1c từ 1 - 1,5%

Các thuốc thế hệ 1 hiện nay không được dùng

Các thuốc thế hệ 2 (như Glyburide/glibenclamide, Gliclazide, Glimepiride, Glipizide) được ưa dùng hơn các thuốc thế hệ 1

Glyburide/glibenclamide: Viên 1,25-2,5-5mg Liều khởi đầu 2,5mg/ngày, liều trung bình thường dùng 5-10 mg/ngày uống 1 lần vào buổi sáng Không khuyến cáo dùng đến liều 20 mg/ngày vì tác dụng hạ glucose máu không tăng hơn

Glyburide được chuyển hóa ở gan thành chất dẫn xuất kém hoạt tính trừ khi

BN có suy thận Tác dụng sinh học của glyburide kéo dài đến 24 giờ sau khi uống 1 liều vào buổi sáng, do đó nguy cơ hạ glucose máu cao, nhất là ở người già, suy gan, suy thận

Gliclazide: Thuốc có hàm lượng 80mg, tác dụng kéo dài 12 giờ Liều khởi

đầu 40-80mg/ngày Liều tối đa 320 mg/ngày Dạng phóng thích chậm có hàm lượng 30-60mg, liều khuyến cáo tối đa của dạng phóng thích chậm là 120 mg/ngày Thuốc được chuyển hóa hoàn toàn ở gan thành chất dẫn xuất bất hoạt Thuốc ít gây hạ glucose máu hơn các loại sulfonylurea khác và được chọn vào danh sách các thuốc thiết yếu để điều trị ĐTĐ của Tổ Chức Y tế Thế giới

Glipizide: Thuốc có 2 hàm lượng 5-10mg Để thuốc phát huy tác dụng tối đa sau ăn, cần uống 30 phút trước khi ăn Liều khởi đầu 2,5-5mg, liều tối đa có thể dùng là 40 mg/ngày nhưng liều tối đa khuyên dùng là 20mg/ngày Thuốc được chuyển hóa 90% ở gan, phần còn lại thải qua thận Chống chỉ định khi có suy gan

Do thời gian bán hủy ngắn, có thể dùng ở người già, suy thận nhẹ

Thuốc cũng có dạng phóng thích chậm với hàm lượng 2,5-5-10mg

Tóm lại:

Cơ chế tác dụng chính của sulfonylurea là tăng tiết insulin ở tế bào beta tụy

Do đó tác dụng phụ chính của thuốc là hạ glucose máu và tăng cân Cần chú ý khi dùng cho BN lớn tuổi vì có nguy cơ hạ glucose máu cao hơn do BN dễ bỏ ăn, ăn kém và có chức năng thận suy giảm Đa số các thuốc thải qua thận nên cần chú ý giảm liều hay ngưng thuốc khi BN có suy thận Nếu thuốc được chuyển hóa ở gan, cần ngưng khi có suy tế bào gan Thuốc được dùng trước ăn 30 phút

Hiệu quả hạ glucose máu tối ưu của thuốc đạt ở liều bằng nửa liều tối đa cho phép Cần thận trọng khi dùng liều cao hơn vì có thể làm tăng tác dụng phụ [8]

Thiazolidinedione (TZD hay glitazone)

Cơ chế tác dụng: Hoạt hóa thụ thể PPAR , tăng biểu lộ chất chuyên chở glucose loại 1-4 (GLUT1 và GLUT4) giảm nồng độ acid béo trong máu, giảm sản xuất glucose tại gan, tăng adiponectin và giảm sự phóng thích resistin từ tế bào m , tăng chuyển hóa tế bào m kém biệt hóa (preadipocytes) thành tế bào m trưởng thành Tóm lại thuốc làm tăng nhạy cảm với insulin ở tế bào cơ, m và gan Giảm HbA1c từ 0.5 - 1,4%

Hiện nay tại Việt Nam chỉ có pioglitazone còn được sử dụng Ngoài tác dụng giảm glucose huyết, pioglitazone làm giảm triglycerides 9% và tăng HDL 15% Khi dùng chung với insulin, liều insulin có thể giảm được khoảng 30-50%

Nhóm TZD không gây hạ glucose máu nếu dùng đơn độc Thuốc làm phù/tăng cân 3-4%, khi dùng cùng với insulin, có thể tăng cân 10-15% so với mức nền và tăng nguy cơ suy tim Thuốc cũng làm tăng nguy cơ gãy xương (ở phụ nữ), thiếu máu

Gần đây có mối lo ngại rằng pioglitazone có thể làm tăng nguy cơ ung thư bàng quang Hiện nay Bộ Tế Việt Nam vẫn cho phép sử dụng pioglitazone, tuy nhiên khi sử dụng pioglitazone cần phải hỏi kỹ BN về tiền sử ung thư, đặc biệt là ung thư bàng quang, kiểm tra nước tiểu tìm hồng cầu trong nước tiểu, nên dùng liều thấp và không nên dùng kéo dài

Thuốc được dùng 1 lần mỗi ngày, không phụ thuộc bữa ăn Liều khuyến cáo pioglitazone 15-45 mg/ngày

Cần theo dõi chức năng gan trước khi điều trị và định kỳ sau đó Chống chỉ định: suy tim độ III-IV theo Hiệp Hội Tim New York (NYHA), bệnh gan đang hoạt động, enzyme gan ALT tăng gấp 2,5 giới hạn trên của trị số bình thường [1]

Ức chế enzyme α-glucosidase

Cơ chế tác dụng: thuốc cạnh tranh và ức chế tác dụng của enzyme thủy phân đường phức thành đường đơn, do đó làm chậm hấp thu carbohydrat từ ruột Giảm HbA1c từ 0,5 - 0,8%

Thuốc chủ yếu giảm glucose huyết sau ăn, dùng đơn độc không gây hạ glucose máu Tác dụng phụ chủ yếu ở đường tiêu hóa do tăng lượng carbohydrat không được hấp thu ở ruột non đến đại tràng, bao gồm: sình bụng, đầy hơi, đi ngoài phân lỏng

Uống thuốc ngay trước ăn hoặc ngay sau miếng ăn đầu tiên Bữa ăn phải có carbohydrat

Thuốc hiện có tại Việt Nam: Acarbose, hàm lượng 50 mg Liều đầu có thể từ

25 mg uống ngay đầu bữa ăn, 3 lần/ngày [1]

Các loại thuốc viên phối hợp

Do bản chất đa dạng của cơ chế bệnh sinh ĐTĐ típ 2, việc phối hợp thuốc trong điều trị sẽ mang lại hiệu quả giảm glucose huyết tốt hơn, đồng thời giảm tác dụng phụ khi tăng liều một loại thuốc đến tối đa Nguyên tắc phối hợp là không phối hợp 2 loại thuốc trong cùng 1 nhóm, thí dụ không phối hợp gliclazide với glimepiride Nên phối hợp các thuốc có cơ chế tác dụng bổ sung để hiệp đồng tác dụng

Ngoài ra viên thuốc phối hợp 2 nhóm thuốc sẽ giúp cho số viên thuốc cần sử dụng ít hơn, làm tăng tính tuân thủ dùng thuốc của BN Bất lợi của viên thuốc phối hợp là không thể chỉnh liều 1 loại thuốc

Việt Nam hiện có các thuốc viên phối hợp Glyburide/ Metformin, Glimepiride/ Metformin, Linagliptin/Metformin, Sitagliptin/ Metformin, Vildagliptin/ Metformin, Saxagliptin/Metformin dạng phóng thích chậm

Pioglitazone/Metformin, Empagliflozin/Metformin và Dapagliflozin/ Metformin dạng phóng thích chậm (XR)

Metformin dạng phóng thích chậm (XR) giúp chỉ phải uống thuốc một lần/ ngày và giúp giảm tác dụng phụ trên đường tiêu hóa [1]

Các loại insulin

– Đặc điểm: Bên cạnh bệnh nhân týp 1 bắt buộc phải dùng insulin để duy trì chuyển hóa glucose bình thường, bệnh nhân týp 2 sau một thời gian dài mắc bệnh cũng phải chuyển sang dùng insulin ngoại sinh hoàn toàn Thêm vào đó những chỉ định dùng insulin sớm ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cho thấy insulin vẫn là thuốc điều trị ĐTĐ quan trọng nhất, cả ở ĐTĐ týp 1 và týp 2

– Cơ chế tác dụng: Insulin là một hormon polypeptid do tế bào β của đảo

Langerhans tuyến tụy tiết ra Nồng độ glucose trong máu là yếu tố chính điều hòa tiết insulin [32], [34]

– Các loại insulin hiện có tại Việt Nam [1]:

Insulin analog tác dụng nhanh, ngắn: Aspart, Lispro, Glulisine

Insulin người tác dụng nhanh, ngắn: Regular Insulin- Insulin thường

Insulin người tác dụng trung bình, trung gian, NPH Insulin

Insulin analog tác dụng chậm, kéo dài: Insulin Glargine, Insulin Detemir Insulin Degludec, Insulin người trộn, hỗn hợp, 70% insulin isophane/30% Insulin hòa tan

Insulin analog trộn, hỗn hợp: 75% NPL/25% Lispro, 50% NPL/50% Lispro

Phối hợp insulin và thuốc hạ glucose máu đường uống

Nguyên tắc sử dụng insulin khi phối hợp thuốc hạ glucose máu được thực hiện như sau [1], [26]:

Khi sử dụng các thuốc ĐTĐ týp 2 dạng uống mà không kiểm soát được glucose máu thì việc bắt đầu điều trị bằng Insulin là cần thiết Khoảng 30% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cần phải sử dụng Insulin Tỷ lệ này sẽ ngày càng tăng do thời gian mắc bệnh ngày càng được kéo dài Duy trì mức glucose máu gần mức độ sinh lý, đã được chứng minh là cách tốt nhất để phòng chống các bệnh về mạch máu, làm giảm tỷ lệ tử vong, kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng cuộc sống của người

đái tháo đường

Cần giải thích cho người bệnh hiểu và yên tâm với phương pháp điều trị phối hợp với insulin, hướng dẫn người bệnh cách tự theo dõi khi dùng insulin

- Người đái tháo đường mang thai hoặc đái tháo đường thai kỳ

- Người điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc viên không hiệu quả; người bị dị ứng với các thuốc viên hạ glucose máu…

Phối hợp Insulin với thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 uống:

- Insulin + Metformin: Sự kết hợp giữa insulin và metformin giúp kiểm soát

glucose máu tốt hơn Sự giảm liều insulin có thể là cần thiết do dó sẽ giúp hạn chế TDKMM là gây tăng cân và hạ glucose máu của insulin Thường phối hợp giữa

i nsulin tác dụng kéo dài dùng 1 lần/ngày trước khi đi ngủ hoặc i nsulin isophan

2 lần/ngày với metformin dùng vào bữa ăn

- Insulin + TZD: Sự phối hợp này giúp làm giảm liều Insulin và chỉ số HbA1c

tuy nhiên lại gây tăng cân Ở châu Âu, thiazolidindion kết hợp với insulin là một chống chỉ định do sự kết hợp này làm gia tăng nguy cơ suy tim

- Insulin + Acarbose: Với những bệnh nhân béo phì có chống chỉ định hoặc

không dung nạp với metformin có thể điều trị phối hợp metformin và acarbose Sự phối hợp này sẽ góp phần cải thiện glucose máu sau ăn của những bệnh nhân có chế độ ăn giàu carbonhydrat

Phối hợp các thuốc điều trị Đái tháo đường týp 2 dạng uống

Trong điều trị ĐTĐ týp 2, thường gặp sự phối hợp giữa các thuốc dạng uống [31]:

- Metformin + Sulfonylure: Khi điều trị bằng metformin không đạt hiệu quả

điều trị thì nên phối hợp với sulfonylure [27] Đây là kiểu phối hợp phổ biến nhất giúp tăng cường kiểm soát glucose máu và hạ mỡ máu

- Metformin + TZD: Sự phối hợp này giúp làm giảm HbA1c Ưu điểm của

phối hợp này là metformin hạn chế tác dụng gây tăng cân của TZD, đồng thời tác dụng hiệp đồng làm giảm triglycerid, tăng HDL-cholesterol Phối hợp metformin và TZD ngày càng được sử dụng phổ biến do metformin ức chế sự tân tạo glucose tại gan và TZD chủ yếu làm tăng sự nhạy cảm của Insulin ở cơ [27]

- Metformin + Acarbose: Acarbose có thể được phối hợp với Metformin

[27] So với điều trị đơn độc bằng acarbose, sự phối hợp này mang lại hiệu quả hạ glucose máu tốt hơn, giúp đạt được mục tiêu HbA1c, làm giảm cân ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mà không gây hạ glucose máu [39]

Giới thiệu về Bệnh viện Hữu Nghị Lạc Việt Phúc Yên

Bệnh viện Hữu Nghị Lạc Việt là đơn vị sự nghiệp y tế dân lập được Ủy ban Nhân dân tỉnh Vĩnh Phúc cấp phép đầu tư xây dựng ngày 19/5/2010 và đi vào hoạt

động từ tháng 3/2013

Bệnh viện có 2 cơ sở là bệnh viện Hữu Nghị Lạc Việt Vĩnh Yên và bệnh viện Hữu Nghị Lạc Việt Phúc Yên Là bệnh viện đa khoa hạng 3, có quy mô gần 300 giường bệnh với đầy đủ các chuyên nghành: Nội, Ngoại, Tim mạch, Nội tiết, Ngoại, Sản, Nhi, Tai Mũi Họng, Mắt, Y học cổ truyền điều trị nội trú và ngoại trú Điều trị ngoại trú có quản lý các bệnh mạn tính: Tăng huyết áp, Đái tháo đường, Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Hiện tại bệnh viện quản lý và điều trị cho khoảng 800 bệnh nhân Đái tháo đường Bệnh viện có thành lập câu lạc bộ Đái tháo đường và sinh hoạt định kỳ

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là hồ sơ bệnh án (HSBA) của bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 đang điều trị ngoại trú và quản lý tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Hữu Nghị Lạc Việt Phúc Yên

Tiêu chuẩn lựa chọn

− Những hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đang điều trị ngoại trú và quản lý tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Hữu Nghị Lạc Việt Phúc Yên từ 01/01/2021 đến 31/12/2021 Được chẩn đoán xác định và điều trị ĐTĐ týp 2 ngoại trú bằng thuốc

− Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 điều trị 6 tháng trong thời gian theo dõi

− Bệnh nhân được làm các xét nghiệm:

− Bệnh nhân tái khám và được làm các xét nghiệm tại các thời điểm T0, T3, T6: Glucose huyết lúc đói, HbA1C

Quy ước thời gian thu thập số liệu được ký hiệu là:

− T0: thời điểm bệnh nhân đến khám

− T3: thời điểm sau 3 tháng điều trị

− T6: thời điểm sau 6 tháng điều trị

Tiêu chuẩn loại trừ

− Bệnh nhân phải nhập viện để điều trị nội trú trong thời gian theo dõi nghiên cứu

− Bệnh nhân phải điều trị các bệnh khác có ảnh hưởng đến kết quả điều trị như bệnh tụy ngoại tiết, bệnh lý nội tiết khác, bệnh nhân dùng thuốc điều trị HIV, thuốc chống thải ghép: glucocorticoid, bệnh nhân ĐTĐ thai kỳ

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

− Thời gian nghiên cứu: từ 01/01/2021 đến 31/12/2021

− Địa điểm nghiên cứu: khoa Khám bệnh - Bệnh viện Hữu Nghị Lạc Việt Phúc Yên

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu mô tả, không can thiệp Thu thập thông tin dựa trên phiếu thu thập từ bệnh án (phụ lục)

Mẫu nghiên cứu

− Chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, không xác xuất

− Cỡ mẫu: Trong thời gian nghiên cứu từ 01/01/2021 đến 31/12/2021, chúng tôi thu thập HSBA của bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ĐTĐ týp 2 đang được điều trị ngoại trú tại khoa khoa Khám bệnh - Bệnh viện Hữu Nghị Lạc Việt Phúc Yên thỏa mãn đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ Cỡ mẫu thỏa mãn các tiêu chuẩn nghiên cứu là 115 HSBA

Phương pháp thu thập số liệu

HSBA của các bệnh nhân đến khám và điều trị thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

và tiêu chuẩn loại trừ trong khoảng thời gian từ 01/01/2021 đến 31/12/2021sẽ đưa vào mẫu nghiên cứu và tiến hành thu thập thông tin

Quy ước: Thời điểm ban đầu (T0) là thời điểm được xác định khi bệnh nhân

có xét nghiệm HbA1C lần đầu lấy mẫu nghiên cứu T3 là thời điểm sau 3 tháng điều trị T6 là thời điểm sau 6 tháng điều trị

Thu thập thông tin từ HSBA theo các nội dung (phụ lục ) :

– Thông tin về cơ bản của bệnh nhân: mã bệnh án, mã (ID) bệnh nhân, tên, tuổi, giới tính

– Thông tin về sức khỏe của bệnh nhân: Bệnh lý mắc kèm, chiều cao, cân nặng, huyết áp

– Thông tin về đơn thuốc điều trị tại thời điểm T0, T3, T6: tên thuốc, hoạt chất, hàm lượng, liều lượng, cách dùng, các tác dụng không mong muốn của thuốc (nếu có)

– Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa tại thời điểm T0, T3, T6: HbA1c, glucose huyết lúc đói, cholesterol toàn phần, Triglycerid, Creatinin

Các nội dung nghiên cứu

2.3.1 Nội dung nghiên cứu của mục tiêu 1: Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc

điều trị ĐTĐ týp 2 trên mẫu nghiên cứu

− Một số đặc điểm bệnh chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu: Đặc điểm tuổi, giới tính; thể trạng bệnh nhân; bệnh lý mắc kèm; chức năng thận bệnh nhân

− Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 gặp trong nghiên cứu

− Phác đồ điều trị ĐTĐ tại thời điểm ban đầu

− Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị

− Sử dụng thuốc ở những bệnh nhân có suy giảm chức năng thận

− Danh mục các thuốc điều trị bệnh mắc kèm

2.3.2 Nội dung nghiên cứu của mục tiêu 2: Phân tích hiệu quả điều trị ĐTĐ

týp 2 trên mẫu nghiên cứu sau 3 tháng, 6 tháng

 Đánh giá sự thay đổi chỉ số glucose lúc đói: sự thay đổi nồng độ glucose máu

lúc đói, mức độ kiểm soát glucose máu sau 3, 6 tháng điều trị

 Đánh giá sự thay đổi giá trị HbA1C: sự thay đổi và mức độ kiểm soát HbA1c

sau 3, 6 tháng điều trị

 Đánh giá sự thay đổi lipid máu: sự thay đổi và mức độ kiểm soát lipid máu

sau 3, 6 tháng điều trị về chỉ số Cholesterol toàn phần

 Đánh giá sự thay đổi chỉ số huyết áp: chỉ số huyết áp tâm thu và tâm trương

sau 3, 6 tháng điều trị

Các tiêu chuẩn đánh trong nghiên cứu

Cơ sở đánh giá hiệu quả glucose máu lúc đói, HbA1c, lipid, huyết áp

Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện từ 01/01/2021 đến31/12/2021 nên

để đánh giá hiệu quả điều trị, chúng tôi dựa vào mục tiêu điều trị trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế năm 2020 [ 1] và điều trị đái tháo đường typ 2 năm 2014 (đối với cholesterol toàn phần) [ 9], phân loại hiệu quả điều trị như bảng 2.1:

Ba ̉ng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị

Chỉ số Đơn vị Đạt mục tiêu điều trị Không đạt mục tiêu

Ba ̉ng 2.2 Phân loại mức độ suy thận theo Hội thận học Hoa Kỳ

≤ 90 và < 120 ≥ 90 Clcr bình thường, có tổn thương thận (xuất

hiện protein niệu)

Phương tiện nghiên cứu

Các xét nghiệm HbA1c, glucose huyết lúc đói, cholesterol toàn phần, Triglycerid, Creatinin được thực hiện tại Bệnh viện Hữu Nghị Lạc Việt Phúc Yên

− Các xét nghiệm sử dụng phương pháp Quang phổ kế trên máy xét nghiệm sinh hóa tự động Cobas 6000 của hãng Roche

Ttest cặp được so sánh các giá trị trung bình tại các thời điểm nghiên cứu so với ban đầu

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên tinh thần tôn trọng bí mật riêng tư của đối tượng nghiên cứu.Tất các các thông tin của người tham gia nghiên cứu được xử lý và công

bố dưới hình thức số liệu, không nêu danh cá nhân

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 trên mẫu nghiên cứu Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Đặc điểm về tuổi và giới

Các đặc điểm nhân khẩu học được mô tả trên 115 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đang điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh – Bệnh viện Hữu Nghị lạc việt Phúc Yên thỏa mãn các tiêu chuẩn nghiên cứu dựa vào phiếu theo dõi dọc được thống kê qua bảng Chúng tôi đưa ra hai mức tuổi trên 60 tuổi và dưới 60 tuổi – ngưỡng xác định người cao tuổi của WHO Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu được thể hiện ở bảng 3.1 dưới đây:

Ba ̉ng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu

Tuổi trung bình TB±SD: 61,60 ± 9,46 tuổi

Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 61,60 (± 9,46) năm, tuổi nhỏ nhất

và lớn nhất trong mẫu nghiên cứu lần lượt là 41 tuổi và 80 tuổi Điều này cho thấy khoảng tuổi mắc rất rộng và ngày càng có xu hướng trẻ hoá về độ tuổi mắc bệnh

Về giới tính: tỷ lệ bệnh nhân nam là 58,26% chiếm tỷ lệ cao hơn so với bệnh nhân nữ (41,47%) Bệnh nhân trên 60 tuổi – lớp tuổi người già theo phân loại của WHO chiếm 58,26%

Thể trạng bệnh nhân

Trong số 115 bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu ghi nhận được 104 bệnh án có đầy đủ thông tin về cân nặng và chiều cao Căn cứ vào chỉ số BMI tính được và phân loại theo tiêu chuẩn của WHO áp dụng cho người dân các nước Châu

Á – Thái Bình Dương, chúng tôi có kết quả về thể trạng của bệnh nhân như sau:

Ba ̉ng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo BMI

Phân loại BMI (kg/m 2 ) Số BN Tỷ lệ (%)

Không tính được BMI do

không có đầy đủ thông tin

Các chỉ số xét nghiệm máu (FPG, HbA1c, lipid)

Bệnh nhân được làm các xét nghiệm FPG, HbA1c tại thời điểm lập bệnh án điều trị ngoại trú Đây là hai chỉ số xét nghiệm qua trọng nhất trong bệnh ĐTĐ Ngoài ra xét nghiệm lipid máu cũng là một xét nghiệm thường quy mà hầu hết các bệnh nhân được chỉ định Thêm vào đó rối loạn lipid máu là một bệnh hay gặp trên bệnh nhân ĐTĐ nên chúng tôi quan tâm đến chỉ số này Sau khi thống kê các kết quả xét nghiệm của bệnh nhân chúng tôi phân loại các chỉ số xét nghiệm theo mục tiêu điều trị Kết quả chi tiết được trình bày trong bảng dưới đây