NGUYỄN THỊ THẢO THỬ NGHIỆM mô HÌNH tư vấn của dược sĩ lâm SÀNG TRÊN BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG TYP 2 được QUẢN lý NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ LUẬN văn dược sỹ CHUYÊN KHOA cấp II

Tại Việt Nam, tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân là một trong các hoạt động của dược sĩ lâm sàng được quy định trong nhiều văn bản pháp quy như: Luật dược năm 2016 [10], Hướng dẫn thực h

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THẢO

THỬ NGHIỆM MÔ HÌNH TƯ VẤN CỦA

DƯỢC SĨ LÂM SÀNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐƯỢC QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ TẠI

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu sử dụng trong luận văn này là trung thực, chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nào khác

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới PGS.TS

Phạm Thị Thúy Vân – Phó Trưởng, Phụ trách Bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại

học Dược Hà Nội đồng thời là Trưởng Đơn vị Dược lâm sàng – Bệnh viện Hữu Nghị

Cô là người đã dẫn dắt tôi từ những bước đầu tiên tiếp cận với thực hành dược lâm sàng tại bệnh viện đến quá trình thực hiện luận văn này cũng là thử nghiệm triển khai

một hoạt động dược lâm sàng mới tại Bệnh viện Hữu Nghị

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương – nguyên Trưởng

Bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội, Cô đã luôn động viên và cho tôi những ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện luận văn

Tôi dành những tình cảm chân thành nhất tới ThS Cao Thị Bích Thảo, ThS Đồng Thị Xuân Phương, TS Nguyễn Tứ Sơn – giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng –

là đồng nghiệp đồng thời cũng là những người anh, người chị luôn đồng hành cùng tôi,

hỗ trợ và động viên tôi vượt qua mọi khó khăn trong quá trình thực hiện đề tài Tôi cảm ơn ThS Nguyễn Hữu Duy, ThS Phan Đức Bình, ThS Dương Khánh Linh – giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng đã luôn hỗ trợ và cho tôi những ý kiến quý giá để hoàn thiện đề tài Tôi cảm ơn tập thể các giảng viên bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội đã luôn hỗ trợ tôi trong công việc để tôi dành thời gian nhiều nhất cho việc thực hiện luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới TS Lê Vân Anh – Trưởng khoa Dược, ThS Phạm Thị Diệu Huyền – Phó Trưởng khoa Dược, các dược sĩ tại bộ phận cấp phát thuốc ngoại trú, các bác sĩ khoa Khám Bệnh – Bệnh viện Hữu Nghị đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện luận văn này Tôi cảm ơn ThS Nguyễn Thị Thu Hương, DS Nguyễn Thị Hoa, DS Đinh Thị Chi – Dược sĩ lâm sàng tại bệnh viện Hữu Nghị đã hỗ trợ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện luận văn Tôi gửi lời cảm ơn tới TS.BS Nguyễn Thị Thanh Thủy – Trưởng khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Cử nhân điều dưỡng Đào Khắc Dương, ThS.BS Phạm Thị Hằng đã nhiệt tình góp ý cho bộ tài liệu tư vấn của đề tài Tôi cảm ơn DS Nguyễn Thanh Bình – Dược sĩ khóa 70 đã hỗ trợ tôi trong quá trình thiết kế bộ tài liệu tư vấn

Xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học – Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành quá trình học tập cũng như luận văn tốt nghiệp này

Cuối cùng, luận văn của tôi không thể hoàn thành nếu thiếu đi sự động viên, giúp

đỡ của bố mẹ, gia đình và bạn bè Đặc biệt, tôi muốn bày tỏ tình cảm yêu thương tới chồng tôi, người đã luôn bên cạnh tôi, cảm thông, chia sẻ, ủng hộ tôi và là chỗ dựa tinh thần vững chắc cho tôi vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập, làm việc và trong cuộc sống

Tôi xin chân thành cảm ơn!

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tư vấn sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 3

1.1.1 Tổng quan chung về tư vấn sử dụng thuốc 3

1.1.2 Thực trạng các vấn đề liên quan đến hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 4

1.1.3 Vai trò của dược sĩ lâm sàng trong tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 7

1.1.4 Nội dung dược sĩ cần tư vấn cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 9

1.1.5 Các cách thức triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 10

1.2 Tư vấn sử dụng thuốc từ xa trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 11

1.2.1 Một số yêu cầu khi triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa 11

1.2.2 Các hình thức triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa 12

1.2.3 Một số khó khăn khi triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa 13

1.2.4 Tổng quan các nghiên cứu triển khai/đánh giá hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 15

1.2.5 Vai trò của việc triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 trong đại dịch COVID – 19 18

1.3 Hoạt động chăm sóc cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại Bệnh viện Hữu Nghị 22

1.4 Khung logic áp dụng để triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa 24

1.4.1 Khung logic chung 24

1.4.2 Khung logic áp dụng cho hoạt động chăm sóc dược 25

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Quy trình nghiên cứu 27

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 32

2.3.1 Chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 1 32

2.3.2 Chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 2 32

2.4 Một số quy ước sử dụng trong nghiên cứu 33

2.4.1 Quy ước về tuân thủ dùng thuốc hạ đường huyết của bệnh nhân 33

2.4.2 Quy ước về một số DRP khác liên quan đến hành vi dùng thuốc hạ đường huyết của bệnh nhân 33

2.4.3 Quy ước đánh giá ADR về hạ đường huyết và kiến thức của bệnh nhân liên quan đến ADR hạ đường huyết 34

2.4.4 Quy ước về hành vi thực hiện các biện pháp không dùng thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2 35

2.4.5 Quy ước ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường typ 2 đến tâm lý của bệnh nhân 35 2.5 Đạo đức nghiên cứu 35

2.6 Phương pháp xử lý số liệu 36

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm triển khai mô hình tư vấn sử dụng thuốc từ xa thực hiện bởi dược sĩ lâm sàng trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 37

3.1.1 Đặc điểm các thông số của quá trình triển khai mô hình tư vấn 37

3.1.2 Đặc điểm của bệnh nhân được tư vấn 38

3.1.3 Đặc điểm nền các vấn đề liên quan đến hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân trước tư vấn 40

3.1.4 Đặc điểm các nội dung được dược sĩ tư vấn cho bệnh nhân 44

3.2 Đánh giá hiệu quả của mô hình tư vấn sử dụng thuốc từ xa triển khai bởi dược sĩ lâm sàng 46

3.2.1 Thay đổi tuân thủ dùng thuốc hạ đường huyết sau tư vấn lần 1 46

3.2.2 Thay đổi một số DRP khác liên quan đến hành vi dùng thuốc hạ đường huyết sau tư vấn lần 1 47

3.2.3 Thay đổi một số các thông số khác sau tư vấn lần 1 50

3.2.4 Quan điểm của bệnh nhân về mô hình tư vấn sử dụng thuốc từ xa 50

3.2.5 Thay đổi kết quả điều trị - giá trị HbA1c sau khi kết thúc mô hình tư vấn 52

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 54

4.1 Bàn luận về mô hình tư vấn sử dụng thuốc từ xa được thử nghiệm 54

4.1.1 Bàn luận về vai trò của việc triển khai mô hình tư vấn sử dụng thuốc từ xa 54

4.1.2 Bàn luận về đặc điểm của mô hình tư vấn sử dụng thuốc từ xa thử nghiệm 55

4.2 Bàn luận về đặc điểm triển khai mô hình tư vấn sử dụng thuốc từ xa 57

4.2.1 Bàn luận về các thông số của quá trình triển khai mô hình tư vấn 58

4.2.2 Bàn luận về đặc điểm của bệnh nhân được tư vấn 61

4.3 Bàn luận về hiệu quả của mô hình tư vấn sử dụng thuốc từ xa 64

4.3.1 Thay đổi tuân thủ dùng thuốc hạ đường huyết sau tư vấn lần 1 64

4.3.2 Thay đổi 1 số DRP khác liên quan đến hành vi dùng thuốc hạ đường huyết sau tư vấn lần 1 65

4.3.3 Thay đổi kết quả điều trị - giá trị HbA1c sau khi kết thúc mô hình tư vấn 66

4.3.4 Bàn luận về quan điểm của bệnh nhân về mô hình tư vấn sử dụng thuốc từ xa 68 4.4 Bàn luận về các yếu tố tác động đến việc triển khai mô hình tư vấn 69

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

COVID-19 Coronavirus disease Bệnh gây ra do vi rút SARS-CoV-2 DRP Drug - related problem Vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc MARS-5 Medication Adherence Report

Scale

Bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ dùng thuốc

DDS2 Diabete Distress Scale Bộ câu hỏi đánh giá ảnh hưởng của

bệnh đái tháo đường đến tâm lý bệnh nhân

ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng có hại của thuốc

IQR Interquartile range Khoảng tứ phân vị

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm các thông số của quá trình triển khai mô hình tư vấn 38 Bảng 3.2 Đặc điểm chung của bệnh nhân được tư vấn 39 Bảng 3.3 Đặc điểm đơn thuốc của bệnh nhân được tư vấn 40 Bảng 3.4 Đặc điểm nền 1 số DRP khác về đến hành vi dùng thuốc HĐH 42 Bảng 3.5 Đặc điểm nền tần suất gặp ADR HĐH và kiến thức xử trí HĐH 43 Bảng 3.6 Đặc điểm nền vấn đề liên quan đến hành vi tự chăm sóc khác 44 Bảng 3.7 Đặc điểm nền về ảnh hưởng của dịch COVID-19 đến các hành vi

tự chăm sóc

44

Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân được tư vấn theo từng nội dung 45 Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc trước và sau tư vấn lần 1 47 Bảng 3.10 Quan điểm của bệnh nhân về mô hình tư vấn sử dụng thuốc từ xa 51 Bảng 3.11 Thay đổi tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát HbA1c trước và sau tư vấn 52

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Khung logic chung để triển khai/đánh giá một hoạt động 24 Hình 1.2 Khung logic áp dụng cho hoạt động tư vấn sử dụng thuốc 25 Hình 3.1 Sơ đồ tiếp nhận bệnh nhân trong mô hình tư vấn 37 Hình 3.2 Đặc điểm nền tuân thủ dùng thuốc hạ đường huyết trước tư vấn 41 Hình 3.3 Tổng điểm tuân thủ của bệnh nhân trước và sau tư vấn lần 1 47 Hình 3.4 Số DRP/bệnh nhân trước và sau tư vấn lần 1 48 Hình 3.5 Tỷ lệ BN có ít nhất 1 DRP trước và sau tư vấn lần 1 49 Hình 3.6 Tỷ lệ DRP liên quan đến hành vi dùng thuốc HĐH được giải

quyết sau tư vấn lần 1

49

Hình 3.7 Thay đổi một số thông số khác sau tư vấn lần 1 50 Hình 3.8 Thay đổi giá trị HbA1C trước và sau tư vấn 52

DANH MỤC PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1 Một số nghiên cứu về tác động của tình trạng không tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2

PHỤ LỤC 2 Mô tả các nghiên cứu triển khai/đánh giá hoạt động tư vấn sử dụng thuốc

từ xa cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2

PHỤ LỤC 3 Một số nghiên cứu về ảnh hưởng của đại dịch COVID-19 lên tuân thủ dùng thuốc và thực hiện các biện pháp thay đổi lối sống trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2

PHỤ LỤC 4 Nội dung và ảnh minh họa các tài liệu sử dụng trong mô hình tư vấn sử dụng thuốc từ xa

PHỤ LỤC 5 Ảnh minh họa quy trình tư vấn sử dụng thuốc từ xa cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2

PHỤ LỤC 6 Quy trình lựa chọn bệnh nhân trước khi tư vấn

PHỤ LỤC 7 Bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ MARS-5

PHỤ LỤC 8 Bộ câu hỏi đánh giá một số DRP trong dùng thuốc hạ đường huyết

PHỤ LỤC 9 Bộ câu hỏi đánh giá ADR hạ đường huyết và kiến thức/kỹ năng xử trí liên quan

PHỤ LỤC 10 Bộ câu hỏi đánh giá ý thức kiểm soát chế độ ăn và thực hiện luyện tập theo khuyến cáo

PHỤ LỤC 11a Bộ câu hỏi đánh giá ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường đến tâm lý của bệnh nhân – DDS2

PHỤ LỤC 11b Câu hỏi đánh giá ảnh hưởng của dịch COVID – 19 đến tâm lý của bệnh nhân

PHỤ LỤC 12 Bộ câu hỏi đánh giá quan điểm của bệnh nhân về hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa

PHỤ LỤC 13 Phiếu thu thập thông tin

PHỤ LỤC 14 Standee và tờ rơi thông báo cho bệnh nhân về triển khai mô hình tư vấn

sử dụng thuốc từ xa

PHỤ LỤC 15 Mô tả chi tiết các DRP về dùng thuốc hạ đường huyết của bệnh nhân

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tư vấn sử dụng thuốc là một phần quan trọng trong hoạt động chăm sóc dược – hoạt động dược lâm sàng trên cá thể từng bệnh nhân Mục tiêu của hoạt động tư vấn sử dụng thuốc là giáo dục và hỗ trợ bệnh nhân để đảm bảo tuân thủ điều trị và giảm thiểu các vấn đề liên quan đến hành vi sử dụng thuốc [20] Về mặt lâm sàng, không tuân thủ điều trị dẫn đến giảm hiệu quả điều trị và tăng gánh nặng bệnh tật Các nghiên cứu ước tính chỉ có khoảng 50% bệnh nhân mắc bệnh mạn tính sử dụng thuốc đúng theo chỉ định và hướng dẫn của bác sĩ [30] Thực trạng này cùng với sự gia tăng tỷ lệ và gánh nặng của bệnh mạn tính trên toàn thế giới nhấn mạnh tầm quan trọng và vai trò của dược sĩ trong hoạt động tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý mạn tính với tỷ lệ số người mắc ngày càng gia tăng trên thế giới và các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam Dữ liệu đến năm 2019 của Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF) ước tính xấp xỉ 463 triệu người mắc đái tháo đường và con số này sẽ tăng lên 578 triệu năm 2030 và 700 triệu năm 2045 Đái tháo đường typ 2 chiếm tỷ lệ lớn (khoảng 90%) trong tổng số bệnh nhân đái tháo đường [41] Để đạt được mục tiêu kiểm soát đường huyết và ngăn ngừa biến chứng, bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cần có các hành vi tự chăm sóc phù hợp với khuyến cáo như tuân thủ điều trị (dùng thuốc, thực hiện các biện pháp thay đổi lối sống), giám sát đường huyết, quản lý cảm xúc tiêu cực…[89] Tuy nhiên, một tổng quan hệ thống thực hiện năm 2020 tại các nước thu nhập trung bình và thấp cho thấy

tỷ lệ tuân thủ thực hiện các hành vi tự chăm sóc theo khuyến cáo khá dao động, trong

đó tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc từ 26 - 97% [74] Ngoài ra, bệnh nhân đái tháo đường typ

2 còn đối mặt với nguy cơ gặp các biến chứng nghiêm trọng do COVID-19 khi đại dịch này bắt đầu từ tháng 12/2019 [50] và các biện pháp kiểm soát đại dịch có thể gây ảnh hưởng tiêu cực đến các hành vi tự chăm sóc trong kiểm soát bệnh của bệnh nhân

dụng thuốc cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2, đặc biệt là trong bối cảnh dịch COVID-19 vẫn còn đang diễn ra phức tạp trên thế giới và tại Việt Nam

Tại Việt Nam, tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân là một trong các hoạt động của dược sĩ lâm sàng được quy định trong nhiều văn bản pháp quy như: Luật dược năm 2016 [10], Hướng dẫn thực hành Dược lâm sàng cho dược sĩ trong các bệnh không lây nhiễm năm 2019 [5] và gần đây nhất là Nghị định Quy định về tổ chức và

hoạt động dược lâm sàng của cơ sở khám, chữa bệnh năm 2020 [7] Các bệnh viện tại Việt Nam đang nỗ lực để hướng tới triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân theo yêu cầu trong các văn bản pháp quy này

Bệnh viện Hữu Nghị là một bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Bộ Y tế Đối tượng khám chữa bệnh chủ yếu tại bệnh viện là người cao tuổi Bệnh viện hiện đang quản lý khoảng 2500 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 khám và điều trị ngoại trú Số liệu trong một số nghiên cứu đã thực hiện tại bệnh viện ước tính khoảng 50% bệnh nhân không đạt mục tiêu HbA1c và tồn tại một số vấn đề thuộc về hành vi dùng thuốc của bệnh nhân cần can thiệp như: bệnh nhân sử dụng thuốc với liều tùy tiện (23,8%), bệnh nhân dùng thuốc sai cách (25,1%) [11] Tháng 5/2017, đơn vị Dược lâm sàng chính thức được thành lập, đến nay ngoài các hoạt động dược lâm sàng chung, đơn vị

đã triển khai được các hoạt động dược lâm sàng trên bệnh nhân tại một số khoa điều trị nội trú Với mục tiêu mở rộng hoạt động dược lâm sàng trên bệnh nhân điều trị ngoại

trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 được quản lý ngoại trú tại Bệnh viện Hữu Nghị”

Nghiên cứu được thực hiện tại thời điểm Hà Nội đang trong đợt dịch COVID-19 thứ 4 khốc liệt và phải giãn cách xã hội toàn thành phố theo chỉ thị 16/CT-TTg của Thủ tướng Chính phủ [13] Trong bối cảnh dịch COVID-19 xuất hiện, Bộ Y tế đã phê duyệt đề án “Khám, chữa bệnh từ xa” giai đoạn 2020 – 2025 để khuyến khích các hoạt động khám và điều trị chuyển hướng từ trực tiếp sang từ xa để giảm sự lây lan của đại dịch Chính vì vậy, để phù hợp với bối cảnh triển khai, chúng tôi thử nghiệm mô hình

tư vấn sử dụng thuốc từ xa trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tập trung vào nhóm bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị với 02 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm triển khai mô hình tư vấn sử dụng thuốc từ xa thực hiện bởi dược sĩ lâm sàng trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 được quản lý ngoại trú tại Bệnh viện Hữu Nghị

2 Đánh giá hiệu quả của mô hình tư vấn sử dụng thuốc từ xa được triển khai bởi dược

sĩ lâm sàng trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 được quản lý ngoại trú tại Bệnh viện Hữu Nghị

Kết quả của nghiên cứu hi vọng sẽ cung cấp những thông tin hữu ích để Bệnh viện cân nhắc tiến hành triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa trên quy mô rộng hơn

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tư vấn sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2

1.1.1 Tổng quan chung về tư vấn sử dụng thuốc

1.1.1.1 Định nghĩa tư vấn sử dụng thuốc

Theo Dược điển Mỹ (United State Pharmacopoeia – USP), tư vấn sử dụng thuốc

cho bệnh nhân là “một phương pháp tiếp cận tập trung vào nâng cao kỹ năng giải quyết vấn đề của bệnh nhân với mục tiêu cải thiện hoặc duy trì chất lượng sức khỏe và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân”[86] Trong tư vấn sử dụng thuốc, dược sĩ sẽ

cung cấp và thảo luận các thông tin về thuốc trên cơ sở tôn trọng các khía cạnh về thể chất, tâm lý, tình cảm, quan điểm và niềm tin về sức khỏe cũng như giá trị của từng bệnh nhân Trách nhiệm của dược sĩ là hỗ trợ để bệnh nhân có thêm động lực phát triển các kỹ năng quản lý việc dùng thuốc và theo hướng tự chịu trách nhiệm Điều này đòi hỏi dược sĩ cần phải có sự đồng cảm, chân thành và kiên nhẫn [14] Trong tư vấn

sử dụng thuốc, mức độ thông tin cần chi tiết và phù hợp với từng cá thể bệnh nhân Bản chất của quá trình này là tương tác hai chiều và là một quá trình học tập cho cả dược sĩ và bệnh nhân [107]

1.1.1.2 Mục tiêu của tư vấn sử dụng thuốc

Tư vấn sử dụng thuốc là quá trình dược sĩ thảo luận với bệnh nhân về các thuốc điều trị nhằm hai mục tiêu chính: giáo dục bệnh nhân những thông tin liên quan đến thuốc và giúp đỡ bệnh nhân để đạt được lợi ích tốt nhất của việc dùng thuốc Với hai mục tiêu này, dược sĩ cần giáo dục và hỗ trợ để bệnh nhân nâng cao kiến thức và kĩ năng từ đó thay đổi thái độ và hành vi dùng thuốc của mình Để đạt được mục tiêu này, dược sĩ cần thực hiện từng bước, điều quan trọng nhất là trong quá trình tư vấn sử dụng thuốc cần đưa thông tin phù hợp với nhu cầu của từng bệnh nhân [90]

Theo Hiệp hội dược sĩ Mỹ, tư vấn sử dụng thuốc nhằm mục tiêu cải thiện tuân thủ điều trị và giảm thiểu các vấn đề liên quan đến thuốc (Drug – related problems - DRPs) khác trên hành vi của bệnh nhân [20]

1.1.1.3 Vai trò của tư vấn sử dụng thuốc trong hoạt động chăm sóc dược

Tư vấn sử dụng thuốc là một phần quan trọng trong hoạt động chăm sóc dược cho bệnh nhân [20] Theo Hiệp hội chăm sóc Dược Châu Âu, chăm sóc dược được

định nghĩa là “những đóng góp của dược sĩ trong việc chăm sóc cho từng bệnh nhân với mục tiêu tối ưu hóa việc sử dụng thuốc và cải thiện kết cục về sức khỏe” Đây là

quá trình mà dược sĩ tương tác với bệnh nhân và các nhân viên y tế khác để thiết kế, triển khai, giám sát kế hoạch điều trị bệnh nhằm giúp bệnh nhân đạt được mục tiêu điều trị Hai nhiệm vụ chính của hoạt động chăm sóc dược là phát hiện các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRPs) và giải quyết các vấn đề này Ngoài các DRP xảy ra trong quá trình kê đơn thì các DRP liên quan đến hành vi dùng thuốc của bệnh nhân cũng xảy ra khá phổ biến trong quá trình điều trị Chính vì vậy chức năng cơ bản của chăm sóc dược ngoài việc xem xét đơn thuốc và tư vấn cho bác sĩ kê đơn thì hoạt động

tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân là một phần rất quan trọng [14]

Tại Việt Nam, thuật ngữ chăm sóc dược được nhắc đến trong tài liệu “Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm” Theo

tài liệu này, chăm sóc dược là sự chăm sóc mà từng bệnh nhân yêu cầu và nhận được khi trị liệu bằng thuốc, giúp đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn và hợp lý [5] Khác với thực hành dược lâm sàng chung, chăm sóc dược chỉ tập trung vào bệnh nhân cụ thể nói cách khác là tập trung vào thực hành dược lâm sàng trên từng người bệnh Trong tài liệu hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ này một lần nữa nhấn mạnh hoạt động tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân là một trong những nội dung quan trọng trong hoạt động chăm sóc dược

1.1.2 Thực trạng các vấn đề liên quan đến hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân đái tháo đường typ 2

Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai [2] Tình trạng tăng đường huyết mạn tính trong bệnh đái tháo đường có thể gây tổn thương mạch máu và dây thần kinh, dẫn đến các biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn Trong đó, biến chứng mạch máu lớn là nguyên nhân tử vong chiếm tỷ lệ hơn 50% ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 [44]

Mục tiêu cuối cùng của quản lý bệnh đái tháo đường là kiểm soát đường huyết tối ưu và ngăn ngừa biến chứng Quản lý đường huyết được đánh giá chủ yếu bằng xét nghiệm HbA1c Đây là xét nghiệm được chứng minh có lợi ích trong đánh giá việc

kiểm soát đường huyết của bệnh nhân [16] Theo hướng dẫn điều trị Đái tháo đường của Bộ Y tế ban hành năm 2020, mục tiêu HbA1c chung cần đạt cho đối tượng người trưởng thành là 7%, tuy nhiên có thể nghiêm ngặt hơn (< 6,5%) hoặc nới lỏng hơn (< 8%) Ngoài ra, bệnh nhân cần được kiểm soát tích cực các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống nhằm hạn chế các biến chứng trên mạch máu lớn [2]

Để nhằm đạt được các mục tiêu này, bên cạnh tối ưu hóa phác đồ điều trị, bệnh nhân cần tuân thủ dùng thuốc, chế độ ăn uống, luyện tập thể chất và theo dõi đường huyết [2] Đối với bệnh nhân đái tháo đường typ 2, Hiệp hội các nhà giáo dục bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ đã khuyến cáo 7 hành vi tự chăm sóc thiết yếu, bao gồm: thực hiện chế độ ăn uống, luyện tập thể chất, tuân thủ dùng thuốc, giám sát đường huyết, kỹ năng giải quyết vấn đề khi gặp biến chứng (tăng đường huyết, hạ đường huyết), biện pháp giảm thiểu và kỹ năng đối phó với những cảm xúc tiêu cực [89] Việc tuân thủ thực hiện các hành vi tự chăm sóc theo khuyến cáo rất phức tạp, thử thách và là trách nhiệm chính của bệnh nhân Để có biện pháp can thiệp tối ưu khi tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2, cần nhìn nhận rõ thực trạng tuân thủ dùng thuốc cũng như các hành vi tự chăm sóc khác của bệnh nhân đái tháo đường typ 2

1.1.2.1 Thực trạng trên thế giới

❖ Thực trạng tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2

Các nghiên cứu trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đã ghi nhận mối liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc và các kết cục về sức khỏe và chi phí Các nghiên cứu cũng chỉ ra không tuân thủ dùng thuốc là một thực trạng phổ biến và trở thành một trong những rào cản của việc tối ưu hóa hiệu quả điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường [101] Một phân tích gộp năm 2015 ước tính mức độ tuân thủ dùng thuốc hạ đường huyết đường uống trên bệnh nhân đái tháo đường cho thấy tỷ lệ bệnh nhân không tuân thủ dùng thuốc là 67,9%, tỷ lệ bệnh nhân duy trì dùng thuốc là 56,2% và tỷ lệ bệnh nhân ngừng dùng thuốc là 31,8% [58] Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có thể đề cập đến như:

- Yếu tố thuộc về bệnh nhân: Tuổi, giới, tình trạng hôn nhân, nhận thức về sự cần thiết của việc dùng thuốc, tình trạng sức khỏe

- Yếu tố thuộc về bệnh lý và phác đồ điều trị: thời gian mắc bệnh, bệnh mắc kèm, mức HbA1c, loại thuốc hạ đường huyết, tác dụng không mong muốn của thuốc

- Yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe: chi phí chăm sóc sức khỏe, tình trạng bảo hiểm y tế, mức độ thăm khám bác sĩ [60], [65]

Tình trạng không tuân thủ dùng thuốc sẽ ảnh hưởng xấu tới kết cục lâm sàng (gia tăng tăng tỷ lệ nhập viện, tăng nguy cơ mắc các biến chứng nhồi máu cơ tim, đột quỵ, gia tăng tỷ lệ tử vong) cũng như gia tăng chi phí điều trị đái tháo đường typ 2 [46],

[62] Phụ lục 1 tóm tắt một số nghiên cứu về tác động của việc không tuân thủ dùng

thuốc đến các kết cục lâm sàng và chi phí điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2

❖ Thực trạng một số vấn đề khác liên quan đến hành vi dùng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2

Ngoài vấn đề liên quan đến tuân thủ điều trị, một số vấn đề khác liên quan đến hành vi dùng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 như dùng thuốc sai cách, sai thời điểm, sai liều, khó khăn trong việc dùng thuốc cũng là một thực trạng được ghi nhận trong một số nghiên cứu Nghiên cứu của tác giả Granas năm 2010 cho kết quả DRP liên quan đến hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân (sai thuốc và sai liều) là loại DRP phổ biến thứ 2 (14%) trong số các DRP [49] Nghiên cứu của tác giả Haugbølle năm 2006 cho kết quả DRP liên quan hành vi sử dụng thuốc không đúng theo hướng dẫn chiếm tỷ lệ lớn nhất (26,9%) trong số các DRP [52]

❖ Thực trạng tuân thủ thực hiện các hành vi tự chăm sóc khác của bệnh nhân đái tháo đường typ 2

Một tổng quan hệ thống năm 2019 gồm 27 nghiên cứu tại các nước có thu nhập trung bình/thấp cho thấy tỷ lệ tuân thủ với các hành vi tự chăm sóc khá dao động, cụ thể như: 29,9 – 91,7% với việc thực hiện chế độ ăn lành mạnh; 26 – 97% với việc dùng thuốc; 13,0 – 79,9% với việc tự theo dõi đường huyết; 26,7 – 69,0% với việc luyện tập thể chất [74]

Một phân tích gộp năm 2020 gồm 21 nghiên cứu với 7168 người tham gia tại Ethiopia đã cho thấy tỷ lệ tuân thủ kém trong việc thực hiện các hành vi tự chăm sóc là 49,79% (các cấu phần: không tuân thủ chế độ ăn – 49,22%, không tuân thủ luyện tập thể chất – 50,45%, không tuân thủ dùng thuốc – 24,65%) [51]

1.1.2.2 Thực trạng tại Việt Nam

Tại Việt Nam, thực trạng tuân thủ dùng thuốc và các hành vi tự chăm sóc khác của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 được mô tả trong một số ít công bố trong nước.Nghiên cứu của tác giả Đỗ Hồng Thanh năm 2018 thực hiện trên 822 người bệnh đái tháo đường typ 2 được quản lý tại phòng khám Nội Tiết bệnh viện Thanh Nhàn cho thấy tỉ lệ bệnh nhân quên thuốc là 12,9% trong đó tỉ lệ quên thuốc viên (uống) là 55,7% và quên thuốc tiêm là 44,3% [12] Nghiên cứu của tác giả Lê Thị Hương Giang năm 2013 thực hiện trên 210 người bệnh đái tháo đường typ 2 đang điều trị ngoại trú tại phòng khám nội tiết, cho thấy tỷ lệ không tuân thủ dùng thuốc là 21,9% [8] Nghiên cứu của Nguyễn Hồng Phát trên 282 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 ngoại trú tại bệnh viện Đại học Y Dược Huế cho thấy tỷ lệ bệnh nhân không tuân thủ dùng thuốc là 31,9% [9]

Ngoài ra, nghiên cứu của tác giả Đinh Thị Lan Anh về một số vấn đề liên quan đến hành vi dùng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú cho thấy đối với thuốc đường uống, tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc sai thời điểm là 11,3%; dùng thuốc sai cách là 9,4%, dùng thuốc sai liều là 8,7% Trong khi đó, đối với insulin, tỷ lệ này tương ứng là 20,5% và 15,7% và 2,4% [1]

1.1.3 Vai trò của dược sĩ lâm sàng trong tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2

Đái tháo đường typ 2 là một bệnh mạn tính không thể chữa khỏi và ảnh hưởng rất lớn đến cuộc sống của bệnh nhân Sự tham gia của bệnh nhân vào điều trị là điều tối quan trọng quyết định thành công của việc điều trị Bệnh nhân đái tháo đường typ 2 phải thực hiện nhiều hoạt động tự chăm sóc phức tạp hàng ngày, bao gồm thực hiện chế độ ăn lành mạnh, vận động thể lực, tuân thủ dùng thuốc, giám sát đường huyết, kỹ năng giải quyết vấn đề khi gặp biến chứng (tăng đường huyết, hạ đường huyết), biện pháp giảm thiểu các nguy cơ và kỹ năng đối phó với những cảm xúc tiêu cực Bệnh nhân đái tháo đường và người thân sẽ thực hiện 95% các hoạt động chăm sóc, do đó, những nỗ lực nhằm tư vấn và giáo dục để cải thiện các hành vi tự chăm sóc là yếu tố trung tâm của bất kỳ kế hoạch điều trị nào cho bệnh nhân [82] Cũng giống như các bệnh mạn tính khác, việc quản lý bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đòi hỏi sự hợp tác,

phối hợp của nhóm đa ngành [79] Chính vì vậy, các can thiệp giáo dục, tư vấn cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 được thực hiện bởi các nhân viên y tế trong nhóm đa ngành như bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng, nhà dinh dưỡng đã được chứng minh cải thiện kết cục lâm sàng trên bệnh nhân [40], [68]

Trong những năm gần đây, với sự chuyển hướng vai trò của dược sĩ lâm sàng trong việc chăm sóc bệnh nhân, dược sĩ lâm sàng với các kiến thức về điều trị đóng vai trò chủ đạo trong việc giáo dục, tư vấn cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 Những hướng dẫn chính xác của dược sĩ về việc sử dụng thuốc, các hành vi tự chăm sóc trong quá trình tư vấn là điều cần thiết đối với bệnh nhân đái tháo đường typ 2 Theo Trường môn Dược lâm sàng Hoa Kỳ, một trong những vai trò chính của dược sĩ lâm sàng là giáo dục bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc và các biện pháp không dùng thuốc để đạt được hiệu quả điều trị tốt nhất cũng như để cải thiện hoặc duy trì sức khỏe của họ [29] Chính vì vậy, những chương trình giáo dục, tư vấn được dẫn dắt bởi dược sĩ lâm sàng

đã chứng minh cải thiện hiệu quả lâm sàng trong một số tổng quan hệ thống [104], [108] Những tác động tích cực của những chương trình giáo dục tư vấn thực hiện bởi dược sĩ có liên quan trực tiếp đến việc làm giảm biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 [88] Dược sĩ lâm sàng, một trong những thành viên không thể thiếu của nhóm đa ngành, có trách nhiệm to lớn trong việc tư vấn

sử dụng thuốc cho bệnh nhân đái tháo đường để giúp họ quản lý bệnh Tại Việt Nam, luật Dược năm 2016 [10], sau đó là Nghị định Quy định về tổ chức và hoạt động dược lâm sàng của cơ sở khám, chữa bệnh năm 2020 [7] cũng quy định tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân là một trong những nhiệm vụ của dược sĩ lâm sàng tại các cơ sở

khám chữa bệnh Ngoài ra, tài liệu“Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm” dành riêng một chương đề cập đến các hoạt động

dược lâm sàng trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cũng nhấn mạnh, tư vấn sử dụng thuốc là một hoạt động dược sĩ lâm sàng khi thực hiện các hoạt động chăm sóc dược cho đối tượng bệnh nhân này [5]

Hơn nữa, qua các nghiên cứu trên thế giới cũng như tại Việt Nam, có thể thấy thực trạng không tuân thủ dùng thuốc cũng như các hành vi tự chăm sóc khác trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 là một thực trạng đáng báo động và cần có biện pháp

can thiệp giúp bệnh nhân đạt được mục tiêu điều trị Đối với nhiều bệnh nhân đái tháo đường typ 2, kỹ năng thực hiện các hành vi tự chăm sóc là một thách thức khi họ không có đủ kiến thức, kỹ năng, và động lực để bắt đầu và duy trì những thay đổi về hành vi giúp họ kiểm soát được bệnh Dược sĩ với sứ mệnh của mình có thể giúp bệnh nhân phát triển kiến thức và kỹ năng cần thiết trong việc dùng thuốc cũng như thực hiện các hành vi tự chăm sóc thông qua hoạt động tư vấn sử dụng thuốc Bên cạnh đó, bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cũng cần sự tự tin và động lực để có thể tự quản lý tốt bệnh đái tháo đường của mình Chính vì vậy, dược sĩ cần tiếp xúc, trao đổi với bệnh nhân để hỗ trợ họ bắt đầu cũng như duy trì những thay đổi hành vi cần thiết trong lối sống, tuân thủ dùng thuốc, tự chăm sóc…trong suốt hành trình của bệnh nhân [14]

1.1.4 Nội dung dược sĩ cần tư vấn cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2

Với tính chất là một bệnh lý mạn tính ảnh hưởng lớn đến cuộc sống của bệnh nhân cũng như đòi hỏi sự tham gia của bệnh nhân vào quá trình điều trị, theo Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong các bệnh không lây nhiễm năm 2019, nội dung dược sĩ lâm sàng tư vấn cho bệnh nhân tập trung chính vào các vấn đề liên quan đến việc dùng thuốc của bệnh nhân Nội dung tư vấn cần được nhấn mạnh ở cả thuốc hạ đường huyết không phải là insulin (phần lớn là các thuốc đường uống) cũng như insulin [5]

Đối với các thuốc hạ đường huyết dùng đường uống, bệnh nhân cần được giải

thích về vai trò của thuốc, hướng dẫn cách uống, số lần dùng, các tác dụng phụ có thể xảy ra, nguy cơ tương tác thuốc-bệnh và thuốc-thuốc của các thuốc trong đơn Bệnh nhân cũng cần được lưu ý duy trì chế độ ăn bình thường, không bỏ bữa để tránh nguy

cơ hạ đường huyết [5]

Đối với insulin, hiện nay có rất nhiều chế phẩm khác nhau, có thể khác nhau về

nguồn gốc, thời gian khởi phát tác dụng, thời gian đạt nồng độ đỉnh và thời gian tác dụng Đặc biệt đây là các chế phẩm tiêm và bệnh nhân tự sử dụng ở nhà, vì vậy vai trò của dược sĩ trong quá trình tư vấn rất quan trọng để bệnh nhân có thể sử dụng đúng các thiết bị tiêm insulin đảm bảo đạt hiệu quả điều trị mà không gây ra các tác dụng không mong muốn Những điểm cần lưu ý khi tư vấn sử dụng insulin cho bệnh nhân bao gồm định liều, vị trí tiêm, kỹ thuật tiêm, sự cần thiết phải thay đổi vị trí tiêm, thời

điểm tiêm, cách vứt bỏ kim sau khi dùng, cách bảo quản insulin, các tác dụng không mong muốn khi dùng insulin như hạ đường huyết và các tác dụng không mong muốn tại chỗ [5] Ngoài ra, tùy theo mục tiêu của cuộc tư vấn, dược sĩ có thể nhấn mạnh các nhóm thuốc quản lý nguy cơ tim mạch đồng mắc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 như thuốc kiểm soát huyết áp, thuốc kiểm soát lipid máu, thuốc chống kết tập tiểu cầu [2]

Khi tư vấn sử dụng thuốc, dược sĩ cũng cần đánh giá tuân thủ dùng thuốc, các rào cản dẫn đến tình trạng bệnh nhân không tuân thủ dùng thuốc và từ đó tư vấn các biện pháp để cải thiện tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân [5]

Cũng theo hướng dẫn này, ngoài các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, trong quá trình tư vấn cho bệnh nhân, dược sĩ nên tư vấn các hành vi tự chăm sóc khác như: các biện pháp thay đổi lối sống (chế độ ăn, tập thể dục, hút thuốc và uống rượu), cách nhận biết, xử trí và dự phòng các biến chứng cấp tính (hạ đường huyết, nhiễm toan acid, tăng áp lực thẩm thấu) và quản lý các biến chứng mạn tính (bệnh thần kinh, võng mạc, bệnh thận và nhiễm trùng), theo dõi đường huyết Ngoài ra, dược sĩ cũng có thể giải đáp và tư vấn cho bệnh nhân những thắc mắc liên quan đến bệnh đái tháo đường typ 2 (tiến triển của bệnh, sự cần thiết phải quản lý bằng các biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc) Một số bệnh nhân khi bị bệnh thường có tâm lý lo lắng, và chính tâm lý lo lắng này lại ảnh hưởng đến việc kiểm soát đường huyết của bệnh nhân [5], [99] Chính vì vậy, việc giải thích rõ các yếu tố giúp bệnh nhân quản lý tốt bệnh cũng

là cách để giảm bớt lo lắng của bệnh nhân

1.1.5 Các cách thức triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2

Về cách thức triển khai, hoạt động tư vấn sử dụng thuốc có thể triển khai trực tiếp hoặc triển khai từ xa hoặc có thể kết hợp giữa hai hình thức trên [59]

❖ Tư vấn sử dụng thuốc trực tiếp

Hình thức tư vấn sử dụng thuốc trực tiếp cho phép dược sĩ tương tác trực tiếp với bệnh nhân do đó thuận tiện trong việc đánh giá bệnh nhân qua cử chỉ, lời nói và đưa ra lời khuyên cho bệnh nhân Tuy nhiên với hình thức tư vấn trực tiếp, cần thiết kế phòng

tư vấn đảm bảo không gian riêng tư, ít tiếng ồn để không ảnh hưởng đến cuộc thảo

luận giữa dược sĩ và bệnh nhân [90] Ngoài ra, với tình trạng dịch COVID – 19 đang diễn biến phức tạp, hình thức tư vấn sử dụng thuốc trực tiếp sẽ gặp khó khăn khi gia tăng nguy cơ lây nhiễm dịch bệnh [4]

từ xa đã được triển khai ở rất nhiều nước trên thế giới mặc dù có sự khác biệt về hệ thống y tế Ví dụ, dịch vụ dược từ xa được triển khai ở Úc từ những năm 1942 Tương

tự, tại Mỹ, tình trạng thiếu dược sĩ dẫn đến triển khai dịch vụ dược từ xa từ những năm

2000 Một số nước khác cũng đã triển khai dịch vụ dược từ xa như: Canada, Anh, Hồng Kong, Bỉ, Cuba, Đức, Pháp, Nhật, Đan Mạch, Ý, Venezuela, Tây Ban Nha, Ai Cập [54] Dịch vụ dược từ xa giúp bệnh nhân tăng khả năng tiếp cận với dịch vụ dược, đảm bảo việc chăm sóc liên tục và sử dụng tối ưu các nguồn lực y tế sẵn có Dịch vụ này tiết kiệm thời gian và chi phí cho cả bệnh nhân và dược sĩ, được khuyến khích việc sử dụng trên quy mô lớn hơn [39] Trong thời kỳ COVID-19, dịch vụ dược từ xa đóng vai trò tiềm năng trong việc giải quyết nhu cầu của việc cung cấp dịch vụ chăm sóc dược Tác giả Li H và cộng sự đã tổng quan các hướng dẫn thực hành cho dược sĩ lâm sàng trong thời kỳ đại dịch COVID-19, trong đó nhấn mạnh việc cần thiết chuyển hướng sang các dịch vụ dược từ xa để giảm thiểu tiếp xúc và lây nhiễm COVID-19 [67]

1.2 Tư vấn sử dụng thuốc từ xa trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2

1.2.1 Một số yêu cầu khi triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa

Tư vấn sử dụng thuốc từ xa là một trong các hoạt động chăm sóc sức khỏe từ xa,

do đó để triển khai cần có những yêu cầu nhất định về dược sĩ tham gia triển khai, bệnh nhân và đơn vị triển khai

❖ Yêu cầu đối với bệnh nhân

Bệnh nhân được tư vấn sử dụng thuốc từ xa cần có khả năng sử dụng các thiết bị

để có thể kết nối từ xa (ví dụ điện thoại, internet) và duy trì sử dụng thiết bị này

❖ Yêu cầu đối với đơn vị triển khai

Đơn vị triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa cần đủ các phương tiện

hỗ trợ cho hoạt động này Đơn vị cũng cần tuân thủ các quy định về đảm bảo bí mật thông tin của bệnh nhân

❖ Yêu cầu đối với dược sĩ

- Về kiến thức, dược sĩ cần có kiến thức chuyên môn cao như kiến thức về bệnh, về

thuốc và các biện pháp điều trị bệnh Dược sĩ cũng cần có các kiến thức liên quan đến

xã hội như các vấn đề sức khỏe phổ biến, các tổ chức chăm sóc sức khỏe, nguồn lực cá nhân (văn hóa và kinh tế) Ngoài ra, khi thực hiện hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ

xa, dược sĩ cần bổ sung kiến thức về quy định liên quan đến lĩnh vực này, bên cạnh đó

là kỹ năng và kinh nghiệm thực hành dược trong thực tế [21]

- Về kỹ năng, khả năng giao tiếp hiệu quả, rõ ràng qua các phương tiện viễn thông là điều cần thiết để duy trì mối quan hệ bệnh nhân - dược sĩ khi triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa Giao tiếp với bệnh nhân có hiệu quả hay không phụ thuộc rất nhiều vào mức độ đồng cảm của dược sĩ trong suốt quá trình tư vấn Để làm tốt việc này dược sĩ cần hài hòa giữa câu hỏi và cách hỏi bệnh nhân, tránh sự lặp lại nhàm chán Dược sĩ tư vấn tốt phải lắng nghe bệnh nhân một cách cẩn thận và chia sẻ vấn đề một cách thân mật để bệnh nhân chia sẻ các vấn đề dùng thuốc của mình Ngoài ra, dược sĩ không nên sử dụng thuật ngữ quá chuyên sâu vì sẽ làm bệnh nhân khó hiểu, làm giảm hiệu quả tuân thủ điều trị Dược sĩ cần tạo môi trường giao tiếp thuận lợi khi

sử dụng cuộc gọi thoại hoặc cuộc gọi video để tạo sự tin tưởng, thân thiện nhưng vẫn đảm bảo sự riêng tư cá nhân cho bệnh nhân Ngược lại dược sĩ cũng cần đảm bảo bệnh nhân đang ở tại vị trí riêng tư và an toàn để không ảnh hưởng đến chất lượng và nội dung của cuộc tư vấn [21]

1.2.2 Các hình thức triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa

Các hình thức để triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa có thể bao gồm: cuộc gọi thoại, cuộc gọi video, tin nhắn/email, ứng dụng di động hoặc kết hợp các hình thức với nhau [94] Các hình thức tương tác trực tiếp như gọi thoại/gọi video được ưu

tiên hơn các hình thức như tin nhắn/email do có ưu điểm thu thập được các thông tin chủ quan của bệnh nhân về tuân thủ dùng thuốc và xác định các vấn đề liên quan đến hành vi dùng thuốc của bệnh nhân [21]

Cuộc gọi thoại là hình thức cung cấp hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa phổ biến nhất Cuộc gọi thoại tạo môi trường giao tiếp bằng giọng nói giữa dược sĩ và bệnh nhân Trong khi đó, cuộc gọi video mới được sử dụng trong những năm gần đây [94] Những nghiên cứu đầu tiên về việc sử dụng cuộc gọi video để tư vấn sử dụng thuốc từ

xa cho bệnh nhân được thực hiện ở Hoa Kỳ [35] Cuộc gọi video có ưu điểm hơn khi cho phép dược sĩ dễ dàng đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân nhờ quan sát các biểu hiện trên khuôn mặt của bệnh nhân và có thể thực hiện các giao tiếp phi ngôn ngữ Giao tiếp qua video cũng cho phép tương tác qua giọng nói, hiển thị hình ảnh các công cụ giáo dục nên có thể thu hút sự chú ý của bệnh nhân [15] Một tổng quan hệ thống của tác giả Kathy L thực hiện năm 2018 gồm 8 nghiên cứu so sánh hiệu quả của hai hình thức thực hiện dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ xa (gọi thoại và gọi video) cho thấy sử dụng hình thức cuộc gọi video cho kết quả ngang bằng hoặc tốt hơn so với cuộc gọi thoại Xét về các kết cục trên bệnh nhân như tỷ lệ tử vong hoặc mức độ hài lòng của bệnh nhân thì hai hình thức cho kết quả tương tự nhau [94]

1.2.3 Một số khó khăn khi triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa

Tương tự như các dịch vụ dược từ xa khác, khi triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa cũng gặp một số khó khăn dưới đây:

❖ Rào cản về luật và chính sách

Mặc dù có rất nhiều tiềm năng phát triển hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa, tuy nhiên tại một số nước luật và chính sách chi phối hoạt động của ngành dược chưa đáp ứng thỏa đáng với sự phát triển của dịch vụ này Một số vấn đề liên quan đến chính sách như: vị trí làm việc của dược sĩ, thời gian tối thiểu dược sĩ phải có mặt tại bệnh viện, loại thiết bị được sử dụng để triển khai dịch vụ [31] Các hoạt động như tư vấn sử dụng thuốc từ xa còn là một khái niệm mới, do đó một số nước trì hoãn trong việc ban hành các luật liên quan đến dịch vụ này, mặc dù những tiến bộ trong chuyên môn và công nghệ đang ngày càng được sử dụng rộng rãi Tại một số nơi đã ban hành

luật về dịch vụ dược từ xa, ví dụ như Hoa Kỳ, khó khăn đặt ra là quy định thiếu đồng nhất giữa các khu vực địa lý khác nhau [87]

❖ Khó khăn trong vận hành

Tương tự các dịch vụ dược từ xa khác, khi triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa nếu sử dụng các thiết bị viễn thông phức tạp, có kết nối kỹ thuật số tốc độ cao sẽ thường gặp khó khăn nếu hạn chế về truy cập mạng lưới internet [80] Để triển khai thành công dịch vụ này, đòi hỏi cần có sự liên kết chặt chẽ giữa nhà thiết lập chính sách, các tổ chức đầu tư và đội ngũ y tế thực hiện dịch vụ [73]

❖ Tốn kém thời gian, chi phí và công sức khi mới thiết lập hoạt động

Khi bắt đầu triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa đòi hỏi sự đầu tư về thời gian, công sức và chi phí Ngoài ra, việc tích hợp hoạt động tư vấn sử dụng thuốc

từ xa vào các hoạt động dược hoặc hoạt động khám chữa bệnh truyền thống không được thực hiện tại một số nước đã triển khai các hoạt động chăm sóc sức khỏe từ xa Điều này có thể dẫn đến các bệnh nhân sẽ không được chi trả khi sử dụng dịch vụ tư vấn sử dụng thuốc từ xa Quá trình tích hợp các dịch vụ dược từ xa đòi hỏi nhiều thời gian và thách thức [87]

❖ Vấn đề bảo mật thông tin

Khi thực hiện hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa, thông tin sức khỏe và thông tin cá nhân của bệnh nhân được truyền tải qua hệ thống mạng Vấn đề bảo mật về thông tin cá nhân trở thành một yêu cầu để đảm bảo quyền của bệnh nhân khi tham gia hoạt động này [87]

❖ Khả năng sử dụng thiết bị công nghệ của bệnh nhân

Một khó khăn nữa cần phải kể đến khi triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc

từ xa đó là khả năng sử dụng các thiết bị công nghệ của bệnh nhân Khó khăn này đặc biệt phổ biến nhất ở một số nhóm bệnh nhân như bệnh nhân cao tuổi [37] Ngoài ra, khi không có tương tác trực tiếp, khả năng đánh giá đầy đủ tình trạng bệnh nhân của dược sĩ có thể bị cản trở, gây khó khăn cho quá trình tư vấn [87]

1.2.4 Tổng quan các nghiên cứu triển khai/đánh giá hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2

Tổng quan y văn đến thời điểm tháng 3 năm 2021, ghi nhận được 12 nghiên cứu triển khai/đánh giá hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 Trong 12 nghiên cứu, chỉ có một nghiên cứu được thực hiện trong thời gian xảy ra đại dịch COVID – 19, còn lại 11 nghiên cứu được thực hiện trước thời điểm xảy ra đại dịch COVID – 19 Mô tả chi tiết đặc điểm và kết quả của từng nghiên

cứu trong 12 nghiên cứu này được trình bày chi tiết trong Phụ lục 2 Các đặc điểm

triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa trong các nghiên cứu này có thể tổng kết như sau:

1.2.4.1 Về đối tượng bệnh nhân được tư vấn sử dụng thuốc từ xa

Về đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân được tư vấn, hầu hết các nghiên cứu đều lựa chọn bệnh nhân không kiểm soát được đường huyết, tuy nhiên ngưỡng HbA1c để xác định không kiểm soát đường huyết khác nhau giữa các nghiên cứu (5 nghiên cứu lấy ngưỡng 7% [84], [76], [96], [72], [98], 1 nghiên cứu lấy ngưỡng 7,5% [36], 3 nghiên cứu lấy ngưỡng 8% [66], [81], [64], 1 nghiên cứu lấy ngưỡng 9% [103])

Về độ tuổi của bệnh nhân tham gia nghiên cứu, tất cả các nghiên cứu lựa chọn bệnh nhân ít nhất 18 tuổi, có 2 nghiên cứu giới hạn độ tuổi của bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 18 – 65 tuổi [84], [66], 1 nghiên cứu giới hạn 18 – 75 tuổi [81], 1 nghiên cứu giới hạn 18 – 85 tuổi [34] Các nghiên cứu này không đưa ra giải thích tại sao giới hạn độ tuổi bệnh nhân tham gia nghiên cứu, tuy nhiên lý do có thể liên quan đến yêu cầu về khả năng sử dụng các thiết bị công nghệ của bệnh nhân được nhận hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa

1.2.4.2 Về mô hình tư vấn sử dụng thuốc từ xa được triển khai

Hai mô hình triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa thường được áp dụng trong 12 nghiên cứu gồm:

(1) Hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa thực hiện bởi dược sĩ là một cấu phần và được tiến hành đồng thời với các hoạt động khám chữa bệnh từ xa khác (như kê đơn thuốc từ xa bởi bác sĩ) [103], [76], [72], [81]

(2) Hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa do dược sĩ thực hiện được triển khai độc lập với các hoạt động khám chữa bệnh khác [84], [66], [96], [34], [69], [98], một số

mô hình dược sĩ lâm sàng có thể đưa ra khuyến cáo thay đổi đơn thuốc trong trường hợp cần thiết [36], [64]

1.2.4.3 Về cách thức triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa

❖ Hình thức triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa

Hầu hết các nghiên cứu triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa qua cuộc gọi thoại và sử dụng thiết bị điện thoại để thực hiện Đây là thiết bị thông dụng và được sử dụng ở mọi đối tượng Hơn nữa, cuộc gọi thoại cho phép tương tác trực tiếp giữa dược sĩ và bệnh nhân tại cùng thời điểm vì vậy thông tin trao đổi sẽ có hiệu quả hơn Ngoài ra một số nghiên cứu có sử dụng thiết bị y tế đặc biệt cho phép tương tác qua video, hoặc là phương tiện để dược sĩ gửi vật liệu giáo dục cho bệnh nhân hoặc bệnh nhân gửi kết quả xét nghiệm cho dược sĩ [103], [36], [72], [98], [64]

❖ Nhân sự tham gia thực hiện hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa

Tư vấn sử dụng thuốc là một thành tố quan trọng trong hoạt động chăm sóc dược cho bệnh nhân Có lẽ vì lý do này, dược sĩ tham gia triển khai hoạt động trong 7/12 nghiên cứu là dược sĩ lâm sàng [103], [76], [66], [34], [72], [81], [64]

Về số lượng dược sĩ tham gia triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa trong các nghiên cứu, đa số là 1 dược sĩ tham gia triển khai, chỉ có 1 nghiên cứu có 2 dược sĩ lâm sàng tham gia triển khai [76] Với các nghiên cứu có 1 dược sĩ tham gia, tác giả cũng cho rằng không nên để chỉ 1 dược sĩ mà nên là một đội nhóm tham gia do việc triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa tốn khá nhiều công sức [98]

❖ Về tần suất, cường độ thực hiện hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa

Tần suất thực hiện hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa khác nhau giữa các nghiên cứu, với từ chỉ 1 cuộc gọi thoại [81], 2 cuộc gọi thoại cách nhau 4-6 tuần [69] hoặc cách nhau 6 tháng [36] cho đến tần suất dày hơn như 1 cuộc gọi thoại hàng tuần [84] Thời gian thực hiện và theo dõi trong các nghiên cứu ngắn nhất là 3 tháng [103], [84], [96] và dài nhất là 6 tháng [36], [76], [72], [98]

1.2.4.4 Về nội dung tư vấn cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2

Các nội dung được dược sĩ tư vấn cho bệnh nhân trong các nghiên cứu bao gồm:

❖ Các vấn đề liên quan đến hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân như: cách dùng, tác dụng không mong muốn gặp khi sử dụng thuốc [103], [36], [76], [84], các rào cản khiến bệnh nhân không tuân thủ điều trị và các biện pháp cải thiện tuân thủ điều trị trên bệnh nhân [81], [69], [34], [66], [76] Có 5 nghiên cứu dược sĩ tập trung vào tư vấn các thuốc hạ đường huyết [103], [84], [66], [96], [64] Trong đó, nghiên cứu của tác giả Tourkmani tiến hành trong giai đoạn xảy ra dịch COVID – 19 nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kiểm soát đường huyết trong giai đoạn dịch COVID – 19, do đó nội dung tư vấn tập trung vào các thuốc hạ đường huyết như insulin và các thuốc hạ đường huyết uống khác [103] Có 4 nghiên cứu, ngoài thuốc hạ đường huyết dược sĩ

tư vấn các thuốc khác quản lý nguy cơ tim mạch đồng mắc như thuốc kiểm soát huyết

áp, kiểm soát lipid máu [34], [69], [98], [81]

❖ Việc thực hiện các hành vi tự chăm sóc khác như thực hiện chế độ ăn lành mạnh, luyện tập thể chất, theo dõi đường huyết cũng được dược sĩ tư vấn cho bệnh nhân trong một số nghiên cứu [76], [103] Ngoài ra, nghiên cứu của tác giả Tourkmani triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa trong thời kỳ đại dịch COVID – 19, do đó trong nội dung tư vấn nhấn mạnh thêm các vấn đề liên quan đến COVID – 19 và các biện pháp phòng tránh COVID – 19 [103]

1.2.4.5 Về hiệu quả của hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa

❖ Hiệu quả trên tuân thủ thực hiện các hành vi tự chăm sóc

Có 7/12 nghiên cứu có đánh giá hiệu quả của hoạt động tư vấn sử dụng thuốc thể hiện qua cải thiện tuân thủ dùng thuốc, tuân thủ thực hiện các biện pháp thay đổi lối sống của bệnh nhân sau khi can thiệp Kết quả trong một số nghiên cứu này cho thấy hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa đều cho kết quả cải thiện tuân thủ dùng thuốc/tuân thủ thực hiện các hành vi tự chăm sóc có ý nghĩa thống kê [36], [96], [34], [69]

❖ Hiệu quả thể hiện qua mức độ hài lòng của bệnh nhân

Có 3/12 nghiên cứu đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân sau khi được tư vấn

sử dụng thuốc từ xa, cả 3 nghiên cứu đều cho thấy hầu hết bệnh nhân hài lòng với hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa được triển khai [64], [98], [72]

❖ Hiệu quả lâm sàng

Trong 12 nghiên cứu ghi nhận, có 11 nghiên cứu đánh giá hiệu quả lâm sàng thể hiện qua giá trị HbA1c Kết quả cho thấy 6 trong 11 nghiên cứu này cho kết quả HbA1c giảm có ý nghĩa thống kê [103], [76], [84], [72], [98], [64] Ngoài ra một số nghiên cứu cũng đánh giá hiệu quả lâm sàng thể hiện qua các giá trị huyết áp, chỉ số lipid khi bệnh nhân được tư vấn thêm về hai nhóm thuốc này [34], [69], [98], [81]

1.2.4.6 Về yếu tố tác động đến việc triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa

Yếu tố đầu tiên được nhắc đến là việc tổ chức, sắp xếp và phối hợp tốt giữa các bên liên quan đến quá trình triển khai [103] Yếu tố thứ hai phải kể đến đó là khả năng

sử dụng các thiết bị hỗ trợ cho quá trình tư vấn từ xa của bệnh nhân ví dụ điện thoại, các thiết bị y tế đặc biệt [103], [36], [66], [98] Ngoài ra các nghiên cứu cũng đưa ra lý

do cho việc đạt hiệu quả tư vấn như trình bày ở trên thì nội dung nên tập trung vào việc thảo luận về phác đồ dùng thuốc, cách dùng thuốc và các biện pháp tự quản lý bệnh khác như thay đổi chế độ ăn, tập luyện do với bệnh nhân có bệnh lý mạn tính như bệnh đái tháo đường các kỹ năng tự quản lý bệnh là một thành tố quan trọng giúp bệnh nhân kiểm soát được bệnh [98], [103]

1.2.5 Vai trò của việc triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 trong đại dịch COVID – 19

1.2.5.1 Ảnh hưởng của đại dịch COVID – 19 lên bệnh nhân đái tháo đường typ 2

Bệnh COVID-19 là một bệnh truyền nhiễm đường hô hấp cấp tính do virút corona-2 (SARS-CoV-2) gây ra Những bệnh nhân COVID-19 đầu tiên được biết đến

là các bệnh nhân nhập viện với tình trạng viêm phổi không rõ nguyên nhân ở Vũ Hán, Trung Quốc vào tháng 12/2019 Hiện nay COVID-19 đã và đang lây lan trên toàn thế giới, gây ra một đại dịch nghiêm trọng trên toàn cầu [6] Bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường typ 2 có nhiều khả năng gặp các biến chứng nghiêm trọng hơn do COVID – 19 [50] Bên cạnh đó, các biện pháp nhằm hạn chế đại dịch còn ảnh hưởng tiêu cực đến các hành vi tự chăm sóc của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 [22]

❖ Nguy cơ gặp các biến chứng nghiêm trọng do COVID – 19

Các biến chứng nghiêm trọng bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có thể gặp do COVID – 19 như: cần chăm sóc đặc biệt, kéo dài thời gian nằm viện và tăng nguy cơ

tử vong [50] Tại Trung Quốc, tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân mắc COVID-19 ở đối

tượng bệnh nhân đái tháo đường typ 2 là 7,3%, trong khi đó tỷ lệ tử vong chung là 2,3% [106] Một nghiên cứu hồi cứu tại Mỹ cho thấy tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân mắc COVID-19 ở đối tượng bệnh nhân đái tháo đường là 14,8%, ở bệnh nhân đái tháo đường không kiểm soát được đường huyết là 28,8% so sánh với tỷ lệ 6,2% khi bệnh nhân không có tình trạng trên [26] Một nghiên cứu thuần tập tại Anh cũng cho thấy tỷ

lệ tử vong khi mắc COVID-19 trên đối tượng bệnh nhân đái tháo đường typ 2 là 260/100.000 so với tỷ lệ 27/100.000 trên đối tượng dân số chung không có bệnh đái tháo đường [24]

Ngoài ra, tình trạng kiểm soát đường huyết kém trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có thể làm gia tăng các biến chứng khi mắc COVID-19 Một phân tích tại Anh

về số liệu tử vong khi mắc COVID-19 trên đối tượng bệnh nhân đái tháo đường (chủ yếu là đái tháo đường typ 2) cho thấy nguy cơ tử vong cao hơn khi bệnh nhân có HbA1c từ 7,6% đến 8,9% so với HbA1c từ 6,5% đến 7% [55] Nhiễm COVID-19 cũng có thể làm gia tăng các biến chứng nghiêm trọng của bệnh đái tháo đường typ 2 như nhiễm toan ceton, tăng áp lực thẩm thấu hay tình trạng kháng insulin nghiêm trọng [63]

Trong đại dịch COVID – 19, sự gia tăng tình trạng hạ đường huyết, đặc biệt là hạ đường huyết nghiêm trọng cũng đã được báo cáo trong y văn [97] Nguyên nhân có thể

do bệnh nhân giảm tần suất theo dõi đường huyết và thiếu sự tư vấn của nhân viên y

tế Quản lý tình trạng hạ đường huyết là yếu tố quan trọng góp phần vào thành công trong điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2, đặc biệt trong đại dịch COVID – 19 [47]

Ngoài ra đối tượng mắc đái tháo đường typ 2, đa số là bệnh nhân cao tuổi Tuổi cao là một yếu tố làm gia tăng nguy cơ tử vong khi mắc COVID-19 Một báo cáo tại Trung Quốc cho thấy tỷ lệ tử vong trên đối tượng bệnh nhân tuổi từ 70-79 và trên 80 tuổi tương ứng là 8 và 15% so với tỷ lệ tử vong chung là 2,3% [106] Một phân tích tại Anh cho thấy nguy cơ tử vong khi mắc COVID-19 ở đối tượng bệnh nhân trên 80 tuổi gấp 20 lần so với đối tượng từ 50-59 tuổi [105] Một nghiên cứu tại Hoa Kỳ cũng cho thấy khoảng 80% trường hợp tử vong khi mắc COVID-19 là những bệnh nhân trên 65 tuổi [38]

Như vậy có thể thấy, việc duy trì kiểm soát tốt đường huyết trên đối tượng bệnh nhân đái tháo đường typ 2 trở nên rất quan trọng trong thời kỳ đại dịch COVID-19 để giảm thiểu nguy cơ cũng như ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng Tuy nhiên kết quả của các biện pháp kiểm soát lây lan của đại dịch như hạn chế hoạt động đi lại của người dân, tăng giãn cách tại nhà hoặc cách li bắt buộc lại tác động tiêu cực đến việc chăm sóc toàn diện cho bệnh nhân và việc kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 [22]

❖ Ảnh hưởng của đại dịch COVID – 19 lên việc thực hiện các hành vi tự chăm sóc

- Ảnh hưởng của đại dịch COVID-19 lên tuân thủ dùng thuốc và thực hiện các biện pháp thay đổi lối sống

Một nghiên cứu tại Trung Quốc trong đại dịch COVID-19 cho thấy bệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường typ 2 có xu hướng kiểm soát đường huyết kém hơn trong thời kỳ dịch (biểu hiện là đường huyết đói tăng cao) Thực trạng này có thể do ảnh hưởng của các biện pháp giãn cách, cách ly xã hội dẫn đến hạn chế trong việc thực hiện các biện pháp không dùng thuốc (thực hiện chế độ ăn lành mạnh, luyện tập thể chất) trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 [112]

Hậu quả của việc cách ly và giãn cách xã hội là làm giảm các hoạt động thể lực khi các khu tập thể dục, thể thao bị đóng cửa và các quy định hạn chế tiếp xúc ngoài trời Ngoài ra, việc hạn chế cung cấp nguồn thực phẩm tươi sống trong thời kỳ đại dịch buộc những người mắc bệnh đái tháo đường typ 2 phải thay đổi thói quen ăn uống trước đó để kiểm soát đường huyết của họ [22]

Khi đại dịch COVID-19 xảy ra, sự thu hẹp các hoạt động khám ngoại trú, cùng với các biện pháp cách ly đã ảnh hưởng đến các hoạt động giám sát bệnh nhân, và sự tiếp cận với thuốc của bệnh nhân, từ đó ảnh hưởng đến tuân thủ dùng thuốc Ngoài ra, những kết quả nghiên cứu chưa kiểm chứng đầy đủ được thông tin trên các phương tiện truyền thông đại chúng có thể gây tác động xấu đến việc dùng thuốc trên các đối tượng bệnh nhân này [83]

Tổng quan y văn đến thời điểm tháng 3 năm 2021, ghi nhận được 8 nghiên cứu

về ảnh hưởng của đại dịch COVID-19 lên tuân thủ dùng thuốc và việc thực hiện các biện pháp thay đổi lối sống trong kiểm soát bệnh đái tháo đường typ 2 Mô tả chi tiết

đặc điểm và kết quả các nghiên cứu được trình bày trong Phụ lục 3 Kết quả của các

nghiên cứu đều cho thấy trong giai đoạn xảy ra đại dịch COVID-19, bệnh nhân đái tháo đường typ 2 giảm thực hiện các hành vi tự chăm như: giảm tuân thủ dùng thuốc [19],[102], giảm thực hiện chế độ ăn lành mạnh [48], [19], [93], [95], giảm luyện tập thể chất [92], [23], [48], [109], [102], [19], [93], [95], trong khi đó việc gia tăng tình trạng hút thuốc là một thực trạng khá phổ biến [109], [19], [95]

- Ảnh hưởng của đại dịch COVID -19 lên tâm lý của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 Đại dịch COVID-19 đã tác động tiêu cực đến sức khỏe tâm thần của tất cả mọi người trên toàn thế giới Nỗi lo lắng thường trực về việc vô tình lây nhiễm vi rút, sự căng thẳng do phải cách ly trong nhà và không thể gặp người thân và họ hàng đã ảnh hưởng đáng kể đến sức khỏe tâm thần của mọi người Ngoài ra, những tin tức đột ngột

và gần như liên tục về các đợt bùng phát có thể khiến bất cứ ai cảm thấy lo lắng [22] Các biện pháp cách ly và giãn cách xã hội dẫn đến giảm tiếp xúc xã hội, làm tăng nguy cơ dẫn đến những rối loạn về sức khỏe tâm thần, như sợ hãi, lo âu, trầm cảm [83] Việc mắc các bệnh mạn tính, như đái tháo đường typ 2, có xu hướng gây ra các cảm xúc tiêu cực cho người bệnh như trầm cảm và lo âu Những cảm xúc này sẽ tự nhiên trở nên trầm trọng hơn trong giai đoạn dịch COVID-19, và có thể ảnh hưởng đến việc kiểm soát đường huyết trong giai đoạn dịch bệnh [22] Nghiên cứu của tác giả Ruissen ghi nhận các biện pháp phong tỏa vì dịch COVID-19 làm trầm trọng tình trạng căng thẳng và lo âu trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 Việc gia tăng căng thẳng cũng là một lý do dẫn đến khó khăn trong kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường typ 2 [92]

1.2.5.2 Tính cấp thiết của việc triển khai tư vấn sử dụng thuốc từ xa trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 trong đại dịch COVID-19

Theo Palmer và cộng sự, các biện pháp nhằm giảm thiểu tác động của dịch COVID-19 lên bệnh nhân mắc các bệnh không lây nhiễm nên tận dụng các công cụ hiệu quả và kinh tế, như sử dụng các dịch vụ khám chữa bệnh từ xa - telemedicine [83] Dịch vụ dược từ xa là một phần của dịch vụ khám chữa bệnh từ xa, đóng vai trò tiềm năng trong việc giải quyết nhu cầu của việc cung cấp dịch vụ chăm sóc dược trong thời kỳ đại dịch COVID-19 [57] Trên đối tượng bệnh nhân ngoại trú, nghiên

cứu của tác giả Margusino-Framiñán L đã mô tả và phân tích các kinh nghiệm của việc chuyển đổi sang các dịch vụ chăm sóc dược từ xa tại các bệnh viện ở Tây Ban Nha và nhấn mạnh những lợi ích của mô hình này có thể áp dụng để tư vấn cho bệnh nhân ngoại trú [71] Đối với bệnh nhân đái tháo đường typ 2, tổng quan của tác giả Mankovsky B chia sẻ về các kinh nghiệm quản lý bệnh nhân trong thời kỳ đại dịch COVID-19 tại Ukrainia cũng nhấn mạnh mô hình chăm sóc cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 nên dần chuyển sang hướng chăm sóc từ xa [70]

Tư vấn sử dụng thuốc từ xa là một trong các dịch vụ dược từ xa được thực hiện bởi dược sĩ Hiện nay, điện thoại thông minh đã trở nên phổ biến trong từng hộ gia đình, nên việc tư vấn sử dụng thuốc từ xa cho bệnh nhân sẽ không gặp quá nhiều khó khăn Trong đại dịch COVID-19, dịch vụ tư vấn sử dụng thuốc từ xa là đặc biệt cần thiết để giúp bệnh nhân có thể vượt qua những khó khăn, những tác động tiêu cực của đại dịch COVID-19 đến việc kiểm soát bệnh của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 [22] Tại Việt Nam, kể từ khi dịch COVID-19 bùng phát vào đầu năm 2020, Thủ tướng Chính phủ và Ban chỉ đạo Quốc gia Phòng chống dịch bệnh COVID – 19 đã chỉ đạo về việc giãn cách xã hội, hạn chế người đến cơ sở khám chữa bệnh Trong bối cảnh này, cần có hoạt động khám và điều trị bệnh từ xa hỗ trợ [4] Ngày 07 tháng 04 năm 2020, Bộ Y tế đã có quyết định số 1588/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu

“Hướng dẫn tạm thời quản lý sức khỏe người cao tuổi, người mắc bệnh mạn tính tại tuyến y tế cơ sở trong bối cảnh dịch COVID-19” [3], trong đó cũng nêu rõ để hạn chế tiếp xúc trực tiếp, người bệnh mạn tính được cấp phát thuốc tối thiểu 2 tháng, tối đa không quá 3 tháng Việc tăng thời gian giữa 2 kỳ tái khám bệnh cho bệnh nhân mạn tính đặt ra yêu cầu cấp thiết cần có các dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ xa để hỗ trợ bệnh nhân trong thời gian bệnh nhân dùng thuốc tại nhà Ngoài ra, ngày 21/06/2020, Bộ Y

tế đã ra quyết định số 2628/QĐ-BYT phê duyệt Đề án “Khám, chữa bệnh từ xa” giai đoạn 2020 – 2025 [4] Đây là những tiền đề quan trọng để các bệnh viện có thể triển khai các hoạt động chăm sóc sức khỏe từ xa, trong đó có hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa của dược sĩ lâm sàng

1.3 Hoạt động chăm sóc cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại Bệnh viện Hữu Nghị

Bệnh viện Hữu Nghị là một bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Bộ Y tế Đối tượng khám chữa bệnh chủ yếu tại bệnh viện là bệnh nhân cao tuổi Một số đặc điểm

về bối cảnh bệnh viện là tiền đề quan trọng để triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa được trình bày chi tiết dưới đây

Bệnh viện Hữu Nghị hiện đang quản lý ngoại trú khoảng 2500 bệnh nhân đái tháo đường typ 2, chủ yếu là đối tượng bệnh nhân cao tuổi Số liệu trong một số nghiên cứu đã thực hiện tại bệnh viện ước tính khoảng 50% bệnh nhân không đạt mục tiêu HbA1c Ngoài ra, để làm tiền đề cho việc triển khai thử nghiệm hoạt động dược lâm sàng tại trên đối tượng bệnh nhân ngoại trú, bệnh viện cũng đã tiến hành nghiên cứu phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2, kết quả cũng cho thấy tồn tại một số vấn đề thuộc về hành vi của bệnh nhân cần can thiệp như: bệnh nhân sử dụng thuốc với liều tùy tiện (23,8%), bệnh nhân dùng thuốc sai cách (25,1%) – tập trung chủ yếu với các thuốc có cách dùng đặc biệt và insulin [11]

Tại bệnh viện Hữu Nghị, cũng như các đối tượng bệnh nhân quản lý ngoại trú khác, bệnh nhân đái tháo đường typ 2 ngoại trú sẽ được khám, tư vấn và kê đơn bởi bác sĩ tại Khoa khám bệnh của bệnh viện Sau đó, bệnh nhân được nhận thuốc tại quầy cấp phát thuốc ngoại trú của bệnh viện Trong trường hợp bệnh nhân có các câu hỏi liên quan đến việc sử dụng thuốc, dược sĩ tại quầy cấp phát sẽ giải đáp cho bệnh nhân Tuy nhiên, bệnh viện chưa triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc chuyên sâu của dược sĩ lâm sàng cho bất kỳ đối tượng bệnh nhân khám ngoại trú nào và dưới bất kỳ hình thức nào

Tháng 5, năm 2017, đơn vị Dược lâm sàng chính thức được thành lập dưới hình thức kết hợp với Trường Đại học Dược Hà Nội Ba giảng viên được Trường cử sang

hỗ trợ hoạt động Dược lâm sàng tại bệnh viện, trong đó 1 giảng viên là Trưởng đơn vị Dược lâm sàng Ngoài ra, đơn vị dược lâm sàng hiện có 3 dược sĩ lâm sàng toàn thời gian thực hiện các hoạt động dược lâm sàng thường quy tại bệnh viện Đến nay, ngoài các hoạt động dược lâm sàng chung, đơn vị đã triển khai các hoạt động dược lâm sàng trên bệnh nhân ở một số khoa điều trị nội trú Các hoạt động dược lâm sàng ngoại trú

bước đầu triển khai hoạt động phát hiện các vấn đề trong đơn thuốc ngoại trú cho bệnh nhân

1.4 Khung logic áp dụng để triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa

1.4.1 Khung logic chung

Khung logic là công cụ thường được sử dụng để thiết kế, lên kế hoạch, triển khai, giám sát và đánh giá các hệ thống, chương trình hoặc các dịch vụ/hoạt động trong một

số lĩnh vực trong đó có lĩnh vực chăm sóc sức khỏe [53], [91] Khung logic cung cấp bức tranh tổng thể, đơn giản, trực quan của các thành tố khác nhau của một chương trình/hoạt động, cách các thành tố liên quan đến nhau và liên quan đến tổng thể [32] Hình 1.1 thể hiện cách bố trí của một khung logic chung

Hình 1.1 Khung logic chung để triển khai/đánh giá một hoạt động

Các cấu phần của khung logic sẽ giúp xác định được các chỉ số để đánh giá cho chương trình/hoạt động đang triển khai

❖ Đầu vào

Đầu vào là các nguồn lực sử dụng, đầu tư cho chương trình hoặc hoạt động Các nguồn lực này bao gồm: nguồn lực về tài chính, nhân sự, cơ sở vật chất, chính sách, thời gian…

❖ Hoạt động

Hoạt động là những gì được thực hiện trong các chương trình, hoạt động để tạo

ra kết quả mong muốn

❖ Đầu ra

Đầu ra là kết quả trực tiếp nhận được từ việc thực hiện các hoạt động, những sản phẩm này thường phản ánh kết quả của quá trình thực hiện hoạt động Các chỉ số thường được sử dụng để đánh giá đầu ra của một hoạt động như: số lượng các hoạt động được thực hiện, khả năng tiếp cận dịch vụ

❖ Kết cục

Kết cục là kết quả đạt được của hoạt động hoặc chương trình Kết cục có thể được mô tả thành kết cục ngắn hạn, trung gian hoặc dài hạn phụ thuộc vào mục tiêu,

độ dài của chương trình/ hoạt động

- Kết cục ngắn hạn là hiệu quả trực tiếp của chương trình hoặc hoạt động can thiệp Kết cục ngắn hạn thường tập trung vào mặt kiến thức và thái độ của đối tượng hoạt động/chương trình hướng đến Kết cục ngắn hạn được đánh giá bởi các chỉ số thể hiện sự thay đổi về kiến thức và thái độ của đối tượng được can thiệp

- Kết cục trung hạn được đánh giá bởi các chỉ số thể hiện sự thay đổi về hành vi, chính sách

- Kết cục dài hạn hướng đến những kết quả mong muốn của chương trình/hoạt động

và có thể mất thời gian tính đến năm để đạt được Kết cục dài hạn được đánh giá bởi các chỉ số thể hiện sự thay đổi về tình trạng sức khỏe của đối tượng được can thiệp

❖ Tác động

Tác động chỉ ảnh hưởng cuối cùng của chương trình Những tác động thường đạt được sau 1 năm hoặc thậm chí mất thời gian 10 hoặc nhiều năm hơn [32]

1.4.2 Khung logic áp dụng cho hoạt động chăm sóc dược

Năm 2018, tác giả Carolina dựa trên khung logic chung đã phát triển khung logic

sử dụng để triển khai các hoạt động chăm sóc dược ở Hà Lan [75] Hoạt động tư vấn

sử dụng thuốc là một trong các hoạt động chăm sóc dược Và theo khung logic của tác giả Carolina, có thể tách các cấu phần cho phần tư vấn sử dụng thuốc như hình 1.2

Hình 1.2 Khung logic áp dụng cho hoạt động tư vấn sử dụng thuốc

Tuy nhiên, do khung logic của tác giả Carolina viết tổng thể cho các hoạt động chăm sóc dược, do đó phần kết cục và tác động khó có thể tách riêng cho hoạt động tư vấn sử dụng thuốc Khi sử dụng khung logic trên để triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc cần chi tiết các nội dung và từ đó thiết kế chỉ số cho phần kết quả của hoạt động Một số nghiên cứu trên thế giới đã triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ

xa đánh giá các chỉ số kết cục ngắn hạn và trung hạn như thay đổi về tuân thủ dùng thuốc, tuân thủ thực hiện các biện pháp thay đối lối sống, quan điểm của bệnh nhân về hoạt động tư vấn sử dụng thuốc hoặc các kết cục dài hạn như thay đổi về HbA1c, huyết áp, chỉ số lipid của bệnh nhân

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân đái tháo đường typ 2 được quản lý ngoại trú tại Bệnh viện Hữu Nghị không kiểm soát được đường huyết với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ cụ thể như sau:

❖ Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được nhận đơn thuốc cấp phát ngoại trú có ít nhất 1 thuốc kiểm soát đường huyết tại Bệnh viện Hữu Nghị trong thời gian từ 23/06/2021 đến 22/07/2021

- Bệnh nhân có giá trị xét nghiệm HbA1C gần nhất trong 6 tháng đầu năm 2021 lớn hơn hoặc bằng 8%

- Bệnh nhân từ 18 – 80 tuổi

❖ Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có đơn thuốc được ghi nhận có DRP liên quan đến thuốc hạ đường huyết (theo quy trình phát hiện DRP ngoại trú của bệnh viện)

- Bệnh nhân không tiếp cận được (bệnh nhân không có số điện thoại liên lạc trên

hệ thống của bệnh viện, bệnh nhân có số điện thoại không đúng, bệnh nhân gọi 3 lần không nhấc máy)

- Bệnh nhân đang nhập viện khi được gọi điện hẹn lịch tư vấn

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp, đánh giá trước – sau

2.2.2 Quy trình nghiên cứu

2.2.2.1 Trước can thiệp

❖ Xây dựng mô hình tư vấn sử dụng thuốc từ xa áp dụng thử nghiệm tại Bệnh viện

Mô hình tư vấn sử dụng thuốc được áp dụng thử nghiệm tại Bệnh viện được xây dựng dựa trên tổng quan 12 nghiên cứu triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ

xa trên thế giới (đã trình bày ở phần tổng quan), có điều chỉnh để phù hợp với bối cảnh của bệnh viện Hữu Nghị, cụ thể như sau:

❖ Hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa được triển khai độc lập, các hoạt động khám bệnh và lĩnh thuốc vẫn diễn ra như thường quy Đây là mô hình được áp dụng ở 6 trong số 12 nghiên cứu được tổng quan [84], [66], [96], [34], [69], [98]

❖ Dược sĩ tham gia triển khai thử nghiệm tư vấn sử dụng thuốc từ xa là dược sĩ lâm sàng tương tự trong 7/12 nghiên cứu đã tổng quan Số lượng dược sĩ lâm sàng tham gia triển khai thử nghiệm là 2 dược sĩ lâm sàng như trong nghiên cứu của tác giả Murry [76]

❖ Về hình thức của hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa

Hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa sử dụng hình thức cuộc gọi thoại/gọi video với thiết bị công nghệ là điện thoại Đây là thiết bị được sử dụng ở toàn bộ 12 nghiên cứu tổng quan

- Về tần suất thực hiện hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa: thực hiện 2 lần tư vấn cách nhau 4 – 12 tuần như trong nghiên cứu của tác giả Lyons [69]

- Về nội dung tư vấn cho bệnh nhân trong thử nghiệm: là các nội dung tư vấn được liệt kê trong Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng trong các bệnh không lây nhiễm

và cũng là nội dung được tư vấn trong hầu hết các nghiên cứu triển khai hoạt động

tư vấn sử dụng thuốc từ xa Nội dung tư vấn bao gồm các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc như cách dùng, liều dùng, khoảng cách dùng, thời điểm dùng, tác dụng không mong muốn, các rào cản dẫn đến tình trạng không tuân thủ điều trị, các biện pháp cải thiện tuân thủ điều trị Tương tự nghiên cứu của tác giả Tourkmani tiến hành trong giai đoạn xảy ra dịch COVID – 19 [103], nghiên cứu của chúng tôi tập trung tư vấn các thuốc hạ đường huyết với mục tiêu cải thiện kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân trong giai đoạn dịch Điều này đặc biệt quan trọng và ưu tiên trên đối tượng bệnh nhân mục tiêu của thử nghiệm này (bệnh nhân có HbA1c ≥ 8%) Với các nhóm thuốc khác trong đơn, dược sĩ tư vấn khi bệnh nhân có nhu cầu Bên cạnh đó, do tư vấn trong thời điểm diễn ra dịch COVID – 19, nên nội dung tư vấn mở rộng thêm về các lưu ý về trong việc sử dụng thuốc và các hành vi tự chăm sóc khác trong giai đoạn dịch COVID – 19

❖ Xây dựng quy trình tư vấn sử dụng thuốc từ xa

Quy trình tư vấn sử dụng thuốc từ xa được xây dựng dựa trên các tài liệu tham khảo:

- “Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm” được Bộ Y tế ban hành năm 2019 [5]

- Hướng dẫn cho dược sĩ thực hiện hoạt động tư vấn giáo dục bệnh nhân của Hiệp hội dược sĩ Mỹ [20]

Quy trình tư vấn sử dụng thuốc từ xa sau khi được xây dựng sẽ tiến hành xin ý kiến của dược sĩ tại đơn vị dược lâm sàng và thử nghiệm để hoàn thiện

Ảnh minh họa quy trình tư vấn sử dụng thuốc từ xa được trình bày trong Phụ lục 5

- Xây dựng quy trình lựa chọn bệnh nhân trước khi tư vấn

Quy trình lựa chọn bệnh nhân tư vấn được trình bày chi tiết ở Phụ lục 6

- Xây dựng các công cụ để đánh giá bệnh nhân trước và sau tư vấn

Các công cụ để đánh giá bệnh nhân trước và sau khi được tư vấn sử dụng thuốc bao gồm:

- Bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ dùng các thuốc hạ đường huyết, nhóm nghiên cứu sử

dụng bộ câu hỏi MARS-5 (Medication Adherence Report Scale) [33] (Phụ lục 7)

Bộ câu hỏi MARS-5 đã được tác giả đồng ý cho sử dụng trong nghiên cứu và nhóm nghiên cứu đã được tiến hành các bước dịch theo hướng dẫn của Beaton và cộng sự [25] trước khi sử dụng Các bước này bao gồm: (1) Dịch xuôi Anh – Việt; (2) Tổng hợp bản dịch xuôi; (3) Dịch ngược Việt – Anh; (4) Thống nhất các bản dịch

- Bộ câu hỏi đánh giá một số DRP khác liên quan đến hành vi dùng thuốc hạ đường huyết của bệnh nhân (DRP liên quan đến liều dùng, cách dùng, thời điểm dùng, khoảng cách dùng thuốc), nhóm nghiên cứu tự xây dựng bộ câu hỏi đánh giá dựa

trên quy ước các loại DRP này Bộ câu hỏi được trình bày trong Phụ lục 8

- Bộ câu hỏi đánh giá tần suất gặp ADR hạ đường huyết và kiến thức về ADR hạ đường huyết nhóm nghiên cứu tự xây dựng dựa trên các thông tin về nhận biết và

xử trí ADR này trong Hướng dẫn điều trị Đái tháo đường typ 2 năm 2020 của Bộ Y

tế (Phụ lục 9)

- Bộ câu hỏi đánh giá việc kiểm soát chế độ ăn và thực hiện chế độ luyện tập theo khuyến cáo được xây dựng dựa theo bộ câu hỏi trong nghiên cứu của tác giả Yao J

Năm 2019 [110] (Phụ lục 10)