phân tích tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện nội tiết tỉnh lào cai năm 2018 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN XUÂN HUY PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TỈN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN XUÂN HUY PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TỈNH LÀO CAI

NĂM 2018 - 2019 LUẬN VĂN DƯỢC S CHUYÊN HOA CẤP I

HÀ NỘI 2020

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN XUÂN HUY

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TỈNH LÀO CAI

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc người thầy của tôi

là PGS.TS Nguyễn Thành Hải - Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học

Dược Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, hết lòng truyền đạt kiến thức, chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quý báu, tận tình, động viên và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện và hoàn thành đề tài này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám hiệu, Phòng sau đại học Trường đại học Dược Hà Nội, Ban Giám đốc, phòng khám và khoa Dược - Bệnh viện Nội Tiết tỉnh Lào Cai giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập, thực hiện đề tài này

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, đồng nghiệp cùng các bạn lớp chuyên khoa k21 đã luôn động viên, hỗ trợ tôi, chia sẻ trong quá trình hoàn thành đề tài này

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội , ngày tháng năm 2019

Học viên

Trần Xuân Huy

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG BIỂU

DANH MỤC ĐỒ THỊ & SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại ĐTĐ 3

1.1.3 Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 3

1.1.4 Điều trị cụ thể ĐTĐ typ 2 6

1.2 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 9

1.2.1 Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ 9

1.2.2 Tóm tắt liều dùng và hướng dẫn hiệu chỉnh liều trên người bệnh suy thận của một số thuốc viên hạ đường huyết đường uống 12

1.3.3 Các thuốc viên phối hợp 13

1.3.4 Insulin 14

1.3 TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 16

1.3.1 Tuân thủ điều trị 16

1.3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng tới sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân 16

1.3.3 Một số giải pháp nâng cao hiệu quả tuân thủ điều trị 17

1.3.4 Các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị 17

1.3.5 Một số nghiên cứu về đánh giá tuân thủ điều trị trên BN ĐTĐ typ 2 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 21

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 21

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 22

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 23

2.3.1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc Đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân 23

2.3.2 Phân tích mức độ tuân thủ điều trị của BN trong mẫu nghiên cứu 23

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 23

2.4.1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc Đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân 23

2.4.2 Phân tích mức độ tuân thủ điều trị của BN trong mẫu nghiên cứu 24

2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 25

Chương 3 ẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 PHÂN TÍCH TÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐTĐ TYP 2 CỦA BỆNH NHÂN 26

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 26

3.1.2 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 29

3.2 PHÂN TÍCH MỨC ĐỘ TUÂN THỦ DÙNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 44

3.2.1 Tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 44

3.2.2 Các yếu tố ảnh hướng đến tuân thủ của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 47

Chương 4: BÀN LUẬN 49

4.1 PHÂN TÍCH TÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐTĐ TYP 2 CỦA BỆNH NHÂN 49

4.1.1 Đăc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 49

4.1.2 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 53

4.2 PHÂN TÍCH MỨC ĐỘ TUÂN THỦ DÙNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 59

4.2.1 Tỉ lệ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 59

4.2.2.Đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc dựa trên chỉ số đường huyết mục tiêu 60

4.2.3 Một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ của BN trong mẫu nghiên cứu 61

KẾT LUẬN VÀ IẾN NGHỊ 62

1 KẾT LUẬN 62

1.1 Về tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường 62

1.2 Về mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân 62

2 KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT, Ý HIỆU

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

IDF International Diabete Federation

(Hiệp hội đái tháo đường quốc tế)

ADA American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường

(Glucose huyết tương lúc đói)

GIP Glucose – dependent insulinotropic polypeptide

GLP – 1 Glucagon-like peptid

HDL – C High density lipoprotein cholesterol

LDL – C Low density lipoprotein cholesterol

BMQ Bảng câu hỏi niềm tin về thuốc điều trị

(Bộ câu hỏi đánh giá mức độ tuân thủ điều trị)

MARS Medication Adherence Rating Scale

(Thang đánh giá mức độ tuân thủ)

MMAS - 8 Morisky - 8

SEAMS Self – Efficacy for Appropriate Medication Use Scale

SGLT2 Sodium – glucose co-transporter 2

DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 1.1: Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành,

không có thai 4

Bảng 1.2: Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già 5

Bảng 1.3: Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân tiểu đường typ 2 6

Bảng 1.4: Tóm tắt ưu nhược điểm các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ 9

Bảng 1.5: Liều dùng và hiệu chỉnh liều trên BN suy giảm chức năng thận của một số thuốc HĐH 12

Bảng 1.6: Sinh khả dụng của các loại insulin 14

Bảng 1.7 Các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị 18

Bảng 2.1: Chỉ số đánh giá glucose lúc đói, HbA1c, Lipid, Huyết áp 24

Bảng 2.2: Phân loại các giai đoạn suy thận 24

Bảng 2.3: Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân 25

Bảng 2.4: Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân 25

Bảng 3.1: Một số đăc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân 26

Bảng 3.2: Chức năng thận của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 27

Bảng 3.3: Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm (T0) 27

Bảng 3.4: Đặc điểm bệnh mắc kèm 28

Bảng 3.5: Danh mục thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trong mẫu nghiên cứu 29

Bảng 3.6: Liều dùng của thuốc điều trị ĐTĐ 37

Bảng 3.7: Các phác đồ điều trị được sử dụng trong nghiên cứu 39

Bảng 3.8: Tỉ lệ đổi phác đồ tại thời điểm T0 41

Bảng 3.9: Phân tích thuốc Metformin 42

Bảng 3.10: Đánh giá sự thay đổi glucose máu lúc đói 42

Bảng 3.11: Đánh giá sự thay đổi HbA1C thời điểm T-0 với các thời điểm 43

Bảng 3.12: Các biến cố bất lợi 44

Bảng 3.13: Đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc 44

Bảng 3.14: Tỉ lệ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân 46

Bảng 3.15: Đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc 46

Bảng 3.16: Mô hình các yếu tố ảnh hưởng tới bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tuân thủ

điều trị kém 47

Bảng 3.17: Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ

điều trị kém của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 48

DANH MỤC ĐỒ THỊ & SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Thu thập dữ liệu bệnh nhân nghiên cứu 23

Đồ thị 3.1: Tần suất gặp khó khăn khi phải nhớ uống thuốc 45

Cũng theo IDF, Việt Nam nằm trong khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, là khu vực có số lượng người mắc ĐTĐ đông nhất trên thế giới với 3,53 triệu bệnh nhân trong độ tuổi từ 20 - 79 và ước tính sẽ tăng lên 78,5% tức sẽ có khoảng 6.3 triệu người mắc bệnh vào năm 2045 [44]

Để kiểm soát tốt đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ và duy trì lâu dài, việc điều trị bằng thuốc là rất cần thiết Từ đó làm giảm đáng kể sự phát triển và tiến triển của các biến chứng ĐTĐ Trong những năm gần đây số lượng các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 nhiều hơn so với trước đây Do vậy điều trị bằng thuốc không chỉ bao gồm các thuốc hạ đường huyết ban đầu, mà các chiến lược tăng cường khác, để duy trì kiểm soát đường huyết theo thời gian, thường yêu cầu kết hợp một số loại thuốc có cơ chế hoạt động khác nhau [47]

Để điều trị hiệu quả, giảm chỉ phí với bệnh nhân ĐTĐ ngoài việc dùng thuốc thì “Tuân thủ điều trị” tốt đặc biệt quan trọng đối với các bệnh mạn tính trong

đó có bệnh ĐTĐ typ 2 Tuân thủ điều trị là sự hợp tác tự nguyện của bệnh nhân sử dụng thuốc theo đơn đã được kê, bao gồm thời gian sử dụng thuốc, liều dùng và số lần dùng thuốc Kém tuân thủ là nguyên nhân làm cho các chi phí tăng cao và gây thiệt hại hàng 100 tỉ đô la [14], [41] Có đến 70% trường hợp ĐTĐ typ 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bằng cách tuân thủ lối sống lành mạnh, dinh dưỡng hợp lý và tăng cường luyện tập thể lực [21]

Bệnh viện Nội tiết tỉnh Lào Cai là một bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh thực hiện chức năng khám chữa bệnh cho nhân dân về các bệnh nội tiết Hiện nay bệnh viện đang quản lý và theo dõi điều trị ngoại trú khoảng trên 2000 bệnh nhân ĐTĐ trong đó chủ yếu là ĐTĐ týp 2 Tuy vậy, việc phân tích về tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2, việc đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân vấn chưa có một nghiên cứu nào được thực hiện

Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết tỉnh Lào Cai năm 2018 - 2019” với hai mục tiêu sau:

1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc Đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết tỉnh Lào Cai

2 Phân tích mức độ tuân thủ điều trị thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết tỉnh Lào Cai

Kết quả của đề tài sẽ đưa ra các biện pháp nhằm mục đích nâng cao hiệu quả điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tại Bệnh viện Nội tiết tỉnh Lào Cai góp phần vào công tác phòng chống bệnh ĐTTĐ hiện nay

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Định nghĩa

Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa phức tạp, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim

và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [1], [2], [21]

1.1.2 Phân loại ĐTĐ

- Bệnh đái tháo đường được phân loại như sau: [1], [10], [16], [21]

- Đái tháo đường typ 1: Do tế bào β của tuyến tụy bị phá vỡ, thường dẫn đến

thiếu hụt insulin tuyệt đối

- Đái tháo đường typ 2: Do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên

nền tảng đềkháng insulin

- Đái tháo đường thai kỳ: Là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3

tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó

- Thể chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác: Như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô, ĐTĐ người trẻ xuất hiện ở độ tuổi trưởng thành

1.1.3 Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2

Hiện nay cá thể hóa mục tiêu điều trị bệnh nhân ĐTĐ là cụ thể hóa, có thể đo lường được, có thể thực hiện được, có tính thực tế, giới hạn về thời gian [24] Bên cạch đó việc ngăn ngừa biến chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống là mục tiêu hết sức quan trọng [24] Theo quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 7 năm 2017 của

Bộ trưởng Bộ Y tế về việc “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường typ

2” [1]; Hướng dẫn của ADA 2019 [24] và “Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho

dược sĩ trong một số bệnh không lấy nhiễm” [21] Thì mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai như sau

Bảng 1.1: Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng

thành, không có thai [1], [21], [24]

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn 80 - 130 mg/dL (4,4 - 7,2 mmol/L)*

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ < 180 mg/dL (10,0 mmol/L)*

Huyết áp

- Theo hướng dẫn BYT năm 2017 [1], [21]

+ Huyết áp tâm thu (HATT) < 140 mmHg, huyết áp tâm trương (HATTr) > 90 mmHg (hay HA < 140/90 mmHg)

+ Nếu đã có biến chứng thận: HATT < 130 mmHg, HATTr < 80 - 85 mmHg

- Hướng dẫn của ADA 2019 [21], [24]

Người bệnh ĐTĐ, tăng HA với nguy cơ bệnh tim mạch cao (có BTMXV, hoặc có nguy cơ BTMXV năm > 5%): HA < 130/80mmHg

Người bệnh ĐTĐ, tăng HA với nguy cơ bệnh tim mạch thấp (nguy cơ BTMXV năm < 5%): HA < 140/90 mmHg)

Lipid

- Theo hướng dẫn BYT năm 2017 [1], [21], [24] + LDL cholesterol < 100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu

chưa có biến chứng tim mạch, LDL cholesterol <

70 mg/dL ( 1,8 mmol L) nếu đãcó bệnh tim mạch

HDL cholesterol > 40 mg/dL ( 1,0 mmol L) ở nam và > 50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

Triglycerid < 150 mg/dL (1,7 mmol/L)

- Hướng dẫn của ADA năm 2019 [21], [24]

+ Không có mục tiêu lipid huyết Việc lựa chọn thuốc và liều thuốc dựa trên BTMXV, nguy cơ BTMXV 10 năm, yếu tố nguy cơ BTMXV, tuổi, LDL - C, khả năng dung nạp thuốc

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân [1],[21], [24]

- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c < 6,5% (48 mmol/mol) nếu

có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ típ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng

- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c <

8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý

đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị

- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói: Nhưng HbA1c còn cao, cần xem

lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn

* Đánh giá về kiểm soát glucose huyết: [1], [21], [24]

Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (những người có glucose huyết được kiểm soát ổn định) Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết.Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh

để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn

Bảng 1.2: Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già [1], [24]

Glucose lúc đi ngủ (mg/dL)

Huyết áp mmHg

Mạnh khỏe Còn sống lâu < 7.5% 90-130 90-150 < 140/90 Phức tạp/ sức

khỏe trung bình

Kỳ vọng sống trung bình < 8.0% 90-150 100-180 < 140/90 Rất phức tạp/

sức khỏe kém

Không còn sống lâu < 8.5% 100-180 110-200 < 150/90

1.1.4 Điều trị cụ thể ĐTĐ typ 2

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 năm 2017 của Bộ Y tế; Hướng dẫn của ADA 2019 và Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm [1], [21], [24]

1.1.4.1 Điều trị không dùng thuốc

Thay đổi lối sống: Điều trị nền tảng ĐTĐ là thay đổi lối sống [21]

Luyện tập thể lực: Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất là đi bộ

tổng cộng 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ) [1], [21], [24] Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi luyện tập và đo huyết áp, tần số tim Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết > 250-

270 mg/dL và ceton dương tính [21] Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, thí dụ đi bộ sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phút mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần [1], [21]

Chế độ dinh dưỡng: Quan tâm hơn đến việc chăm sóc lấy bệnh nhân làm trung

tâm, hướng dẫn của ADA thừa nhận rằng không có chế độ ăn uống nào phù hợp với tất cả mọi người và có nhiều chế độ ăn uống khác nhau có thể giúp kiểm soát bệnh ĐTĐ Khuyến nghị bệnh nhân nên trao đổi với một chuyên gia dinh dưỡng nhằm xây dựng một kế hoạch dinh dưỡng cho riêng mình [24]

Nên ăn nhạt (theo khuyến cáo của WHO), hạn chế bia rượu, ngưng hút thuốc [1],[21],[24]

Bảng 1.3: Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân tiểu đường typ 2 [1]

Nguyên tắc chung huyến cáo cho mọi bệnh nhân

Đạm Ăn khoảng 1-1,5 gram/kg cân nặng/ngày ở người không

suy giảm chức năng thận

Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần Người ăn chay bổ xung đạm bằng các loại đậu

Các loại mỡ Nên dùng các loại chứa acid béo không no như dầu ô liu,

dầy lạc, dầu vừng…

Muối Giảm muối trong các bữa ăn, nên ăn khoảng 2300 mg

Natri mỗi ngày Chất xơ Ăn ít nhất 15 gram mỗi ngày

Các yếu tố vi lượng

Nên chú ý bổ xung các yếu tô vi lương nếu thiếu như sắt, thiếu sinh tố B12, chú ý khi bệnh nhân thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi

Rượu bia, hút thuốc Bia khoảng 330ml/ngày, Rượu vang đỏ 150-2 00 ml/ngày,

Ngưng hút thuốc Các chất tạo ngọt… Sử dụng hạn chế đến mức tối thiểu

1.1.4.2 Điều trị bằng thuốc

Theo ADA (2019) thì trước khi lựa chọn thuốc cần phải cân nhắc các yếu tố

có thể ảnh hưởng tới việc lựa chọn thuốc [24]

Cá thể hóa HbA1c mục tiêu Ảnh hưởng trên cân nặng và hạ đường huyết Tác dụng phụ của thuốc Sự phức tạp của phác đồ (tần suất, cách sử dụng) Lựa chọn phác đồ để tối ưu sự tuân thủ của bệnh nhân Chi phí và tính sẵn có của thuốc

Lựa chọn thuốc cụ thể: [1], [21], [24]

Metformin vẫn là lựa chọn hàng đầu trong điều trị ĐTĐ typ 2 trừ khi có chống chỉ định hoặc không dung nạp thuốc (dùng metformin đơn trị khi mới chẩn đoán ĐTĐ typ 2 nếu không có triệu chứng lâm sàng của tăng glucose huyết, mức glucose huyết không quá cao với HbA1c cao trên mức mục tiêu không quá 1,5%)

Lựa chọn thuốc hàng thứ 2 kết hợp vào metformin sau khi metformin đơn trị không đạt mục tiêu HbA1c sau 3 tháng phụ thuộc vào các bệnh lý đi kèm:

+ BTMXV: BMV, bệnh mạch máu não, bệnh động mạch ngoại biên

+ Suy tim; Bệnh thận mạn (BTM)

Đối với người bệnh ĐTĐ typ 2 có BTMXV, khuyến cáo ưu tiên sử dụng các thuốc ức chế SGLT-2 và đồng vận thụ thể GLP-1 có bằng chứng bảo vệ tim mạch (empagliflozin, Canagliflozin, danaglifozin, liraglutid) [1], [21], [24]

Đối với người bệnh ĐTĐ typ 2 có BTMVX và kèm theo suy tim, khuyến cáo nên ưu tiên sử dụng thuốc ức chế SGLT-2

Đối với người bệnh ĐTĐ typ 2 kèm BTM (có hoặc không có BTMXV kèmtheo), cân nhắc sử dụng thuốc ức chế SGLT-2 có bằng chứng bảo vệ thận(empagliflozin, canagliflozin) Trong trường hợp chống chỉ định của thuốc ức chếSGLT-2, có thể sử dụng đồng vận thụ thể GLP-1 có tác dụng bảo vệ thận [21], [24] Trong trường hợp người bệnh ĐTĐ típ 2 không có BTMXV hoặc BTM kèmtheo, cân nhắc lựa chọn các nhóm thuốc sau metformin sẽ dựa trên các mục tiêu cụ thểcần đạt được: cân nặng, nguy cơ hạ đường huyết, chi phí điều trị [21], [24] + Nhóm thuốc ức chế SGLT-2 và nhóm thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 đượckhuyến cáo sử dụng trên những người bệnh ĐTĐ typ 2 cần giảm cân Nhómthuốc ức chế DPP-4 có thể sử dụng trong trường hợp cần hạn chế tăng cân

+ Trong trường hợp cần hạn chế tối đa nguy cơ hạ đường huyết thì ưu tiên sửdụng các nhóm thuốc: ức chế DPP-4, đồng vận thụ thể GLP-1, ức chế SGLT-2hoặc thiazolidinedion TZD)

Các nhóm thuốc SU (ưu tiên sử dụng SU thế hệ mới với nguy cơ hạ đườnghuyết thấp hơn) hoặc TZD được ưu tiên lựa chọn khi cần tiết kiệm chi phíđiều trị Phối hợp thuốc từng bước được ưu tiên lựa chọn khi kiểm soát glucose huyết

Tuy nhiên, nếu khi chẩn đoán ĐTĐ typ 2 mà người bệnh có HbA1c > 1,5% sovới mục tiêu điều trị: cần cân nhắc phối hợp thuốc sớm vì hầu hết các nhóm thuốc uống đều có hiệu quả giảm HbA1c ít hơn 1,0%

Viên phối hợp liều cố định giúp tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị, dễ đạt mục tiêu điều trị hơn

Khi cần sử dụng thuốc đường tiêm để kiểm soát glucose huyết (HbA1C > 86mmol/mol (10%) và/hoặc > 23mmol/mol (2%) so với mục tiêu điều trị), ưu tiên chọn lựa đồng vận thụ thể GLP-1 hơn so với insulin Trong trường hợp không có

sẵn đồngvận thụ thể GLP-1 hoặc không có điều kiện dùng đồng vận thụ thể GLP-1,

có thể cân nhắc dùng insulin Cân nhắc sử dụng insulin trước nếu HbA1c > 11% hoặc có triệu chứng của tăng glucose huyết (sụt cân, khát nhiều, tiểu nhiều) hoặc ĐTĐ typ 1

Sử dụng insulin khi điều trị bằng các thuốc hạ đường huyết khác mà không đạtmục tiêu điều trị, thường bắt đầu bằng thêm insulin nền

Người bệnh không đạt mục tiêu điều trị với insulin nền và thuốc uống, có thểphối hợp thêm đồng vận thụ thể GLP-1, ức chế SGLT2, hoặc các mũi insulin nhanh(insulin bữa ăn) hoặc chuyển sang insulin trộn sẵn 2 hoặc 3 lần/ngày (tuy nhiên cần lưuý nguy cơ hạ đường huyết và tăng cân)

Bên cạnh việc kiểm soát glucose huyết đạt mục tiêu, điều trị ĐTĐ cần kiểm soát toàn diện đa yếu tố: kiểm soát HA, lipid máu, cân nặng và các biến chứng cũng như cácbệnh lý khác kèm theo

1.2 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2

1.2.1 Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ [21]

Các thuốc đái tháo đường typ 2 được tóm tắt qua bảng 1.4:

Bảng 1.4: Tóm tắt ưu nhược điểm các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ

Kích thích tiết insulin

Giảm HbA1c từ

1 - 1,5%, được sử dụng lâu năm, giảm NCMM nhỏ, NCTM, tử vong, chi phí thấp

HĐH, gliclazid ít gây HĐH hơn so

sulfornylure khác, tăng cân

Glinides

Repaglinid Nateglinid

Kích thích tiết insulin

Giảm HbA1c từ 1

- 1,5%, glucose huyết sau ăn, an toàn với người

Biguanide Metformin

Giảm sản xuất glucose ở Gan, Gia tăng sự

insulin tại cơ, Làm chậm hấp thu glucose tại ruột

Giảm HbA1c từ 1

- 1,5%, Được sử

dùng đơn độc không gây HĐH, không thay đổi cân nặng, có thể giảm cân nặng, LDL-Cholesterol,

Giảm HbA1c từ 0,5 - 1,4%, Dùng đơn độc không gây HĐH, giảm

HDL-Cholesterol, giảm BTMXV chi phí thấp

Tăng cân, Phù/ tăng suy tim, tăng

xương ở phụ nữ, tăng nguy cơ ung thư bàng quang, tăng nguy cơ phù hoàng điểm

Ức chế

enzyme α-

glucosidase

Acarbose, Miglitol

tranh và ức chế tác dụng của enzyme thủy phân

đơn, chậm hấp thucarbohydrat

từ ruột

Giảm HbA1c 0,5 - 0,8%, dùng đơn độc không gây HĐH, Tác dụng

glucose huyết sau

ăn, an toàn trên tim mạch, chi phí thấp

Rối loạn tiêu hóa: đầy bụng, đầy hơi, đi ngoài phân

Dùng nhiều lần trong ngày

Ức chế enzym

DPP-4

Sitagliptin Saxagliptin Vildagliptin Linagliptin Alogliptin

từ 0,5 - 1% dùng

đơn độc không gây hạ glucose huyết, dung nạp tốt

viêm hầu họng, nhiễm trùng hô

khớp, nguy cơ viêm tụy cấp, chưa rõ tính an

Ức chế

SGLT2

Dapagliflozi Empagliflozi CanagliflozinErtugliflozin

Ức chế tác dụng của kênh

chuyển SGLT2 tại ống lượn gần, tăng thải

đường tiểu

Giảm HbA1c từ 0,5 - 1% Dùng đơn độc ít gây HĐH, giảm cân, Giảm huyết áp, Lợi ích trên nhóm

BTMXV, suy tim, bệnh thận mạn

đường niệu dục, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm ceton

ăn, giảm cân

Dùng đơn độc ít gây HĐH, giảm tử vong liên quan

mạch ở BN ĐTĐ typ 2 có nguy cơ tim mạch cao

RLTH, có thể gặp viêm tụy cấp Phản ứng tại vị trí tiêm, không dùng khi có tiền sử gia đình ung thư giáp dạng tủy, bệnh đa

u tuyến nội tiết loại 2, tăng nhịp tim Chi phí cao

có thể làm giảm hấp thu các thuốc khác Chi phí cao

insulin

Không làm hạ đường huyết

Thuốc làm giảm chỉ số HbA1c ít 0,1- 0,6%.Chi phí cao

1.2.2 Tóm tắt liều dùng và hướng dẫn hiệu chỉnh liều trên người bệnh suy thận của một số thuốc viên hạ đường huyết đường uống [7], [21]

Bảng 1.5: Liều dùng và hiệu chỉnh liều trên BN suy giảm chức năng thận của

Dạng phóng thích chậm 30

-120 mg/ngày uống 1 lần/ngày

Người bệnh suy thận mức độ nhẹ - vừa: không cần hiệu chỉnhliều Thuốc không được khuyến cáo ở người bệnh ST nặng

2,5mg/ngày mỗi tuần Liều duy trì 1,25 mg đến 20mg/ngày

Không cần điều chỉnh liều (theo nhà sản xuất) Tuy nhiên glibenclamid không khuyến cáo dùng trên người bệnh suy thận mạn, nếu dùng SU nên lựa chọn thuốc khác

Glimepirid: 1, 2 và

4 mg

Liều dùng thuông thường

1-4mg/ngày, tối đa 8mg/ngày

Người bệnh suy thận khởi đầu với liều 1 mg/ngày

mg ngày uống/1 lần Liều tối

đa 2g ngày, có thể chia 2 lần

: chống chỉ định MLCT: 45-59

ngày lần, tối đa 1000 mg/ngày, chia 2 lần

Acarbose: 15 - 30 -

45 mg/ngày

25 - 100 mg/lần, uống 3 lần/ngày ngay trước bữa ăn hoặc ngay sau miếng ăn đầu tiên Tối đa 50 mg/lần x 3 lần/ngày với người bệnh ≤ 60 kg.Tối đa 100 mg lần x 3 lần ngày với người bệnh > 60 kg

Saxagliptin:2,5-5mg

2,5 - 5 mg/ngày,uống lần, Giảm liều đến 2,5mg/ngày khi dùng cùng thuốc ức chế,

ketoconazol

Giảm liều đến 2,5mg/ngày khi ClCr ≤ 50mL/1phút ESRD cần lọc máu: 2,5 mg ngày, uống sau lọc máu, Thẩm phân phúc mạc không cần chỉnh liều

Dapagliflozin: 5 -

10 mg

10 mg ngày, uống 1 lần, 5 mg khi có suy gan

: Không cần chỉnh liều, không nên bắt đầu sử dụng ở người

1.3.3 Các thuốc viên phối hợp [21]

Do bản chất đa dạng của cơ chế bệnh sinh ĐTĐ typ 2, việc phối hợp thuốc trong điều trị sẽ mang lại hiệu quả giảm glucose huyết tốt hơn, đồng thời giảm tác dụng phụ khi tăng liều một loại thuốc đến tối đa Ngoài ra, viên thuốc phối hợp 2 nhóm thuốc sẽ giúp cho số viên thuốc cần sử dụng ít hơn, làm tăng tính tuân thủ dùng thuốc của người bệnh Bất lợi của viên thuốc phối hợp là không thể chỉnh liều

1 loại thuốc

Hiện nay, tại Việt Nam có các thuốc viên phối hợp như: glyburid/metformin, Glimepirid/metformin,Glibenclamid/Metformin,Sitagliptin/Metformin,Vildagliptin/Metformin, saxagliptin/metformin dạng phóng thích chậm, pioglitazon/metformin

1.3.4 Insulin

1.3.4.1 Cơ chế tác dụng Insulin [7]

Insulin kích thích chuyển hóa carbohydrat ở mô cơ - xương, tim và mỡ bằng cách tạo thuận lợi cho quá trình vận chuyển glucose vào trong tế bào Mô thần kinh, hồng cầu, và các tế bào ở ruột, gan và ống thận không cần insulin để vận chuyển glucose Ở gan, insulin tạo thuận lợi cho phosphoryl hóa glucose thành glucose-6-phosphat, chất này được chuyển thành glycogen hoặc chuyển hóa tiếp Insulin cũng tác dụng trực tiếp đến chuyển hóa mỡ và protein Hormon này kích thích tạo mỡ và

ức chế tiêu mỡ và giải phóng acid béo tự do từ các tế bào mỡ Insulin cũng kích thích tổng hợp protein

1.3.4.2 Sinh khả dụng của các loại Insulin [1]

Bảng 1.6: Sinh khả dụng của các loại insulin Loại insulin Khởi đầu tác

Insulin glargine 30-60 phút Không đỉnh 24 giờ

Insulin detemir 30-60 phút Không đỉnh 24 giờ

Insulin degludec 30-90 phút Không đỉnh 42 giờ

- Thời gian tác dụng của insulin có thể thay đổi tùy cơ địa bệnh nhân, vị trí

tiêm chích Thời gian trên dựa vào kết quả của các thử nghiệm lâm sàng

1.3.4.3 Chỉ định Insulin [11]

- Có thể chỉ định insulin ngay từ đầu tiên nếu HbA1c > 9,0% và glucose máu lúc đói trên 15,0 (270mg/dL) Người bệnh ĐTD typ 2 đang mắc một bệnh cấp tính khác như nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ

- Người bệnh có ĐTĐ suy thận có chống chỉ định viên hạ glucose máu, người tổn thương gan Người ĐTĐ mang thai hoặc ĐTĐ thai kỳ

- Người điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc viên không hiệu quả, người bị dị ứng với thuốc hạ glucose máu

1.3.4.4 Chống chỉ định

Dị ứng với insulin bò hoặc lợn hoặc với các thành phần khác của chếphẩm [7] Dùng đơn thuần insulin tác dụng trung gian và tác dụng kéo dài trongtrường hợp toan máu hoặc hôn mê do ĐTĐ [7]

1.3.4.5 Tác dụng không mong muốn insulin

Hạ glucose máu: Triệu chứng báo hiệu sớm hạ glucose máu sẽ nhẹ và thậm chí bị che giấu hoàn toàn trong thời gian dùng insulin người [7]

Phản ứng tại chỗ: Dị ứng ban đỏ, ngứa ở chỗ tiêm, phát triển mô mỡ (thường

do tiêm thuốc dưới da nhiều lần tại một vị trí), tăng cân [7]

1.3.4.6 Những nguyên tắc sử dụng insulin khi phối hợp insulin và thuốc hạ glucose máu bằng đường uống [11]

- Khoảng 1/3 số người bệnh ĐTD typ 2 buộc phải sử dụng insulin để duy trì glucose máu ổn định Tỷ lệ sẽ càng tăng do thời gian mắc bệnh kéo dài Duy trì mức glucose máu gần mức độ sinh lý, đã được chứng minh là cách tốt nhất để phòng chống các bệnh về mạch máu, làm giám tỷ lệ tử vong kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng cuộc sống của người ĐTD

- Cần giải thích cho người bệnh hiểu và yên tâm với phương pháp điều trị phối hợp với insulin, hướng dẫn người bệnh cách tự theo dõi khi dùng insulin

- Chọn ống tiêm (bơm tiêm – syringe) phù hợp với loại Insulin sử dụng: Ví dụ

lọ Insulin 100UI, 1ml chứa 100 đơn vị insulin, khi lấy thuốc tiêm cho bệnh nhân, phải dùng ông tiêm 1ml chia theo đơn vị

- Bút tiêm insulin, bao gồm ông chứa 300 đơn vị, vặn nút phía trên để điều chỉnh chọn số lượng đơn vị insulin tiêm cho bệnh nhân

- Insulin tiêm tính theo đơn vị quốc tế (không dùng ml để tính lượng tiêm cho bệnh nhân)

1.3 TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 1.3.1 Tuân thủ điều trị

1.3.1.1 Định nghĩa

Hiện nay có nhiều khái niệm về tuân thủ điều trị và chưa có khái niệm nào chuẩn, đầy đủ về tình trạng tuân thủ của bệnh nhân ĐTĐ Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) vấn được các nhà nghiên cứu hay áp dụng “Tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ là sự kết hợp của 4 yếu tố: Chế độ dinh dưỡng, chế độ hoạt động thể lực, chế độ dùng thuốc, chế độ kiểm soát đường huyết và khám định kỳ” [28]

1.3.1.2 Hậu quả của việc không tuân thủ điều trị [9], [11], [29]

Không kiểm soát được đường huyết, không ngăn ngừa được các biến chứng cấp tính: Hạ đường huyết, nhiễm toan ceton…

Không ngăn ngừa được các biến chứng mạn tính: Biến chứng tim mạch, biến chứng tại mắt, biến chứng tại thận

1.3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng tới sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân

Điều trị ĐTĐ đòi hỏi bệnh nhân phải tuân thủ chặt chẽ chế độ sử dụng thuốc, chế độ dinh dưỡng hợp lý, hoạt động thể lực thường xuyên Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nếu bệnh nhân không tuân thủ điều trị thường dẫn đến thất bại trong điều

trị Sau đây là một số yếu tố ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị [19], [29], [30], [31]

Do thuốc điều trị: Người bệnh phải điều trị bằng nhiều thuốc, thời gian dùng

kéo dài suốt đời sẽ ảnh hưởng tới sự tuân thủ của bệnh nhân Bên cạnh đó là tác dụng phụ gây hạ đường huyết của thuốc ĐTĐ mang lại cũng làm cho bệnh nhân lo lắng

Chế độ ăn liên quan đến sử dụng thuốc: Thời điểm sử dụng thuốc điều trị liên

quan mật thiết tới bữa ăn, tùy từng thuốc mà thời điểm uống có thể trước, sau, trong bữa ăn, có thể là vào một giờ cố định Ngoài ra một số thuốc bị ảnh hưởng bởi thức

ăn, đồ uống như rượu bia…cũng gây ra những khó khăn cho bệnh nhân

Thiếu sự hỗ trợ từ người thân và bạn bè: Sự hỗ trợ của người thân là yếu tố

quan trọng đảm bảo việc tuân thủ của họ Những người thân sẽ giúp đỡ người bệnh dùng đủ thuốc, đủ liều, đúng giờ, thực hiện chế độ dinh dưỡng hợp lý, hoạt động thể

lực đúng cách…

Gánh nặng về kinh tế: ĐTĐ là bệnh mạn tính phải điều trị suốt đời, chí phí về

điều trị cũng là gánh nặng đối với người bệnh, đặc biệt là người cao tuổi và người thu nhập thấp Gánh nặng tài chính ảnh hưởng tới chi phí điều trị, ảnh hưởng tới cuộc sống hàng ngày từ đó gây suy giảm về thể chất, tinh thần…

ếu tố từ người bệnh: Trình độ, giới tính, độ tuổi, khả năng nhận thức, thái độ

hợp tác, niềm tin của người bệnh cũng ảnh hưởng rất lớn tới sự tuân thủ điều trị của người bệnh [35], [37]

Thái độ của nhân viên y tế: Mối quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân đóng vai trò

chính trong việc thông tin đầy đủ về các loại thuốc họ đang điều trị [30], [31]

ếu tố truyền thông: Đây là yếu tố rất quan trọng nhưng lại ít khi được thực

hiện đầy đủ và quan tâm tới Truyền thông nâng cao nhận thức cho bệnh nhân về bệnh ĐTĐ từ đó sẽ giúp bệnh nhân tự tin, có niềm tin vào cuộc sống, qua đó sẽ góp phần nâng cao sự tuân thủ điều trị đối với người bệnh [19], [29], [30], [31]

Do hệ thống chăm sóc y tế: Hệ thống chăm sóc y tế có thuận tiện cho người

bệnh không? Giờ giấc cung cấp thuốc và các dịch vụ y tế có thuận tiện cho người bệnh không? cũng là yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ của người bệnh [27], [28]

1.3.3 Một số giải pháp nâng cao hiệu quả tuân thủ điều trị [29], [28], [30]

Năm 2003, WHO nhấn mạnh rằng tăng hiệu quả tuân thủ điều trị có tác động rất lớn đến sức khỏe của người bệnh hơn bất kỳ một can thiệp nào Do vậy WHO đã đưa ra một số giải pháp nâng cao hiệu quả tuân thủ điều trị sau

- Giảm độ phức tạp điều trị, kết hợp liều cố định, giảm tần suất dùng thuốc

- Hạn chế tác dụng phụ của thuốc khi sử dụng

- Giáo dục và tăng kiến thức cho bệnh nhân

- Đảm bảo lợi ích dùng thuốc lớn hơn và vượt xa so với chi phí

- Cải thiện sự liên tục của chăm sóc và tăng cường giao tiếp thông qua các trang web và hồ sơ điện tử

1.3.4 Các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị [31], [36]

Để đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân vẫn chưa có “tiêu chuẩn vàng” nào Hiện nay tuân thủ điều trị có thể được đánh giá bằng phương pháp trực tiếp hoặc gián tiếp

Bảng 1.7 Các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị

Gián tiếp

Hệ thống tự ghi

nhận

Dễ thực hiện, chi phí thấp, cung cấp thông tin về các yếu tố rào cản tuân thủ điều trị

Sai số nhớ lại, kết quả tuân thủ cao hơn thực tế

Nhật ký của NB Đơn giản hóa mối tương

quan với các sự kiện bên ngoài và/hoặc ảnh hưởng của thuốc

Không phải luôn nhận được sự hợp tác của NB, có thể gây ra sự thay đổi hành vi có tính phản ứng

Số lượng viên

thuốc dùng

Ước lượng tỷ lệ tuân thủ ở mức trung bình

NB mang vỏ thuốc đến khi tái khám, nhiều khi không có sự tương quan giữa số viên thuốc đã dùng và vỏ thuốc

Đáp ứng lâm

sàng

Dễ thực hiện, chi phí thấp Có nhiều yếu tố khác gây ra đáp ứng

trên lâm sàng ngoài tuân thủ điều trị tốt

- Phương pháp trực tiếp độ chính xác cao nhưng thường tốn kém

- Phương pháp gián tiếp chủ yếu dựa vào sự trả lời của bệnh nhân về việc

uống thuốc và hành vi liên quan đến chế độ điều trị Phương pháp dễ thực hiện và ít

tốn kém nhưng lại phụ thuộc vào chủ quan của đối tượng nghiên cứu [25], [33]

* Các thang đánh giá tuân thủ điều trị hiện nay [28]

Bảng câu hỏi tuân thủ điều trị (MAQ) Bảng câu hỏi niềm tin về thuốc điều trị

(BMQ) Thang đánh giá tuân thủ điều trị (MARS) Thang đánh giá niềm tin vào

việc sử dụng thuốc hợp lý (SEAMS) Thang đánh giá tuân thủ Hill - Bone Thang

tuân thủ điều trị Morisky-8

Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy thang tuân thủ điều trị Morisky - 8

có ưu điểm là câu hỏi dễ hiểu và được thiết kế để hạn chế sai số do thói quen trả lời

“có” của bệnh nhân, dễ chấm điểm, đánh giá được mức độ tuân thủ của bệnh nhân

dựa trên sự quên thuốc, ảnh hưởng của tác dụng phụ, đánh giá về thái độ, hành vi

tuân thủ điều trị của bệnh nhân Bên cạnh đó thang Morisky-8 có ưu điểm tiết kiệm

chi phí, thời gian trong quá trình thực hiện Từ đó mang lại cho chúng tôi sự tin cậy

hơn, do vậy chúng tôi lựa chọn thang Morisky-8 để đánh giá mức độ tuân thủ của

bệnh nhân trong nghiên cứu này [28], [40]

1.3.5 Một số nghiên cứu đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2

1.3.5.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

Trên thế giới việc nghiên cứu tuân thủ điều trị đối với bệnh nhân ĐTĐ được

thực hiện từ khá lâu và diễn ra thường xuyên ở các nước phát triển Sau đây là một

số nghiên cứu mới nhất của các nước:

Đại học Y và Bệnh viện Lady Hardinge, New Delhi Đã báo cáo tuân thủ điều

trị thuốc giữa các bệnh nhân bị đái tháo đường typ 2 đang điều trị tại Bệnh viện

chăm sóc đại học Delhi Phương pháp nghiên cứu cắt ngang được tiến hành tại bộ

phận y học ngoại trú (OPD) của bệnh viện Nghiên cứu này sử dụng thang tuân

thủ thuốc Morisky để đánh giá mức độ tuân thủ của người bệnh Trong số 200

người tham gia, 32,5% người được phát hiện có sự tuân thủ cao, trong khi 34,5%

người có tuân thủ trung bình và 33% có tuân thủ thấp Các yếu tố được tìm thấy có

liên quan đến tuân thủ điều trị là tuổi tác, tình trạng giáo dục, thời gian mắc bệnh lâu

hơn và sự hiện diện của glucometer Gần 79,5% bệnh nhân kiểm soát glucose huyết tương kém [34]

Annoo Z, Mamode Khan N thuộc Khoa Kinh tế và Thống kê, Đại học Mauritius đã tiến hành nghiên cứu “Tuân thủ thuốc và tự chăm sóc bệnh tiểu đường” đối với bệnh nhân tiểu đường typ 2 Nghiên cứu đã sử dụng thang đo tuân thủ Morisky để đánh giá Trong số 497 bệnh nhân tham gia đánh giá tại các phòng khám và bệnh viện ở bang Selangor, Malaysia với độ tuổi trung bình của bệnh nhân 55,5 tuổi Kết quả nghiên cứu là điểm số thang đo tuân thủ thuốc Morisky trung bình là 5,65 ± 1,97 cho thấy mức độ tuân thủ điều trị vừa phải với thuốc, trong số những đối tượng có mức độ tuân thủ thấp , 50,9% là người Malaysia, tiếp theo là 34,2% người Ấn Độ Các đối tượng có hành vi tự chăm sóc tốt hơn trong chế độ ăn uống chung của họ (trung bình 5,04 ± 1,88) và hành vi tự chăm sóc kém trong xét nghiệm đường huyết (trung bình 2,13 ± 2,34) [37]

1.3.5.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam

Hiện nay vẫn chưa có một nghiên cứu nào mang tính tổng về tuân thủ điều trị đối với bệnh nhân ĐTĐ tại Việt Nam mà chỉ có các nghiên cứu là các đề tài hoặc luận văn tại một số trường đại học:

Tác giả Đoàn Thúy Ngân đã tiến hành nghiên cứu 120 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại tại bệnh viện Y học cổ truyền - Bộ Công An tiến hành từ 02/7/2018 đến 02/11/2018 Kết quả nghiên cứu cho thấy 73 bệnh nhân (60,83%) có mức độ tuân thủ điều trị tốt, 47 BN (39,17%) có mức độ tuân thủ điều trị kém [16] Tác giả Nguyễn Công Thục đã tiến hành trên 101 bệnh nhân ngoại trú tại khoa khám bệnh - bệnh viện đa khoa Hà Đông, tiến hành từ 01/01/2015 đến 15/03/2015 Kết quả nghiên cứu cho thấy số bệnh nhân tuân thủ điều trị ở mức cao chiếm 43,75%, tuân thủ ở mức trung bình chiếm 35,64% và còn lại ở mức kém chiếm 20,79% Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị là sử dụng phác đồ điều trị, giới tính và bệnh nhân có bệnh mắc kèm [20]

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đang điều trị ngoại trú được quản lý tại khoa khám khám Bệnh viện Nội tiết tỉnh Lào Cai từ ngày 22 tháng 7 đến ngày 22 tháng 11 năm 2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân đang điều trị ngoại trú được quản lý tại phòng khám có thời gian điều trị đủ 12 tháng tại bệnh viện Nội tiết tỉnh Lào Cai

Được chẩn đoán xác định ĐTĐ typ 2

Có sức khỏe tâm thần bình thường, có khả năng giao tiếp

Đồng ý tham gia phỏng vấn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân phải nhập viện điều trị nội trú, có các bệnh cấp tính như nhiễm trùng cấp, nhồi máu cơ tim, tai biến

Bệnh nhân phải điều trị bắt buộc các bệnh khác có ảnh hưởng tới kết quả điều trị như bệnh nhân dùng thuốc điều trị HIV, thuốc gây tăng đường huyết Corticoid, bệnh đái tháo đường thai kỳ, bệnh nhân basedow

2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu từ 22/7/2019 đến 22/11/2019

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nội tiết tỉnh Lào Cai

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu thời gian trên bệnh án của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú và phỏng vấn bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tái khám tại khoa khám bệnh

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

Chọn mẫu thuận tiện, không xác xuất, thu nhận toàn bộ các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

Lấy tất cả các bệnh nhân đủ điều tiêu chuẩn vào nghiên cứu

Trong thời gian nghiên cứu thu thập được 201 bệnh nhân

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân: Trong thời gian bệnh nhân chờ kết quả xét nghiệm sẽ được phỏng vấn trực tiếp bằng bộ công cụ nghiên cứu bao gồm:

Bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ dùng thuốc (MMAS - 8) (phụ lục 2), các biến cố bất lợi gặp trong quá trình sử dụng thuốc

- Thu thập số liệu từ bệnh án được quản lý, lưu trữ cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện: thu thập các số liệu cần nghiên cứu từ mẫu bệnh án nghiên cứu

- Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 sử dụng công cụ là: Phiếu thu thập thông tin bệnh án (Phụ lục1)

- Phân tích tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 sử dụng bộ công cụ là bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ điều trị dựa vào thang MMAS - 8 (Phụ lục 2)

Hồi cứu bệnh án quản lý tại khoa

Sơ đồ 2.1: Thu thập dữ liệu bệnh nhân nghiên cứu

- Quy ước thời gian ban đầu thu thập số liệu là

+ T0 là thời điểm bệnh nhân đến tái khám

+ T-12, T-6, T-3, T-1 hồi cứu lại bệnh án của bệnh nhân trước 12 , 6 tháng, 3 tháng,

1 tháng trước bệnh nhân tới khám

- Hồi cứu thu thập tất cả các thông tin của bệnh nhân cần cho nghiên cứu từ hồ

sơ bệnh án ngoại trú tại mỗi thời điểm gồm:

+ Các xét nghiệm:Glucose, HbA1c, Cholesterol, Triglycer,HDL-Cholesterol, LDL-Cholesterol, Creatinin, ASAT, ASLT

+ Các bệnh mắc kèm

+ Các thuốc điều trị

Bệnh nhân tái khám (T 0 )

Lựa chọn BN nghiên cứu (tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ)

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc Đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân

2.3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Một số đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân

Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân

Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân

Đặc điểm bệnh mắc kèm của bệnh nhân

2.3.1.2 Thực trạng sử dụng thuốc ĐTĐ của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 gặp trong mẫu nghiên cứu

Liều dùng của các thuốc điều trị ĐTĐ

Các phác đồ điều trị được sử dụng trong nghiên cứu

Tỷ lệ đổi phác đồ

Phân tích sử dụng thuốc ĐTĐ dạng uống theo mức lọc cầu thận

Phân tích hiệu quả điều trị

Các biến cố bất lợi xảy ra trong quá trình nghiên cứu

2.3.2 Phân tích mức độ tuân thủ điều trị của BN trong mẫu nghiên cứu

2.3.2.1 Tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân đạt đường huyết mục tiêu

Mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân không đạt đường huyết mục tiêu

2.3.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuấn thủ điều trị của bệnh nhân

Phương pháp BMA

Phân tích hồi quy logistic đa biến

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 2.4.1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc Đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân 2.4.1.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị

Trong nghiên cứu dựa vào mục tiêu điều trị theo quyết định 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 7 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế và hướng dẫn của ADA năm 219 [1], [21], [24]

Bảng 2.1: Chỉ số đánh giá glucose lúc đói, HbA1c, Lipid, Huyết áp

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)*

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ <180 mg/dL (10.0 mmol/L)*

Huyết áp

Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80 mmHg

>50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

2.4.1.2 Tiêu chuẩn đánh giá chức năng thận

Chức năng thận được đánh giá thông qua độ thanh thải Creatinin được tính theo công thức Cockcroft và Goult [48]

Cl-Cr (ml/phút) = [(140 - tuổi) x cân nặng (kg)]/[72 x Creatinin máu (mg/dl)]

x 0.85 với bệnh nữ (Đổi đơn vị Creatinin máu từ µmol/dl x 0,0113)

Bảng 2.2: Phân loại các giai đoạn suy thận [35], [36]

2.4.2 Phân tích mức độ tuân thủ điều trị của BN trong mẫu nghiên cứu

2.4.2.1 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ

Sử dụng thang điểm của bộ câu hỏi Morisky (MMAS - 8), (phụ lục 2), đánh giá mức độ tuân thủ dựa vào câu trả lời “Có/Không” của bệnh nhân ở 7 câu hỏi đầu

và chọn một trong năm đáp án ở câu hỏi cuối cùng Mức độ tuân thủ của bệnh nhân được đánh giá dựa trên tổng điểm của bệnh nhân (bảng 2.3) [40]

Bảng 2.3: Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân [40]

- Phân tích các dữ liệu bằng thống kê mô tả: các tỷ lệ %, giá trị trung bình ±

SD (với biến liên tục có phân phối chuẩn), trung vị và tứ phân vị (với biến liên tục không có phân phối chuẩn)

- Phân tích các dữ liệu bằng kiểm định test thống kê: So sánh kết quả trước

và sau tư vấn sử dụng test kiểm tra phân phối chuẩn và test McNemar

- Phân tích BMA (Bayesian Model Averaging): Để tìm các biến có ảnh

hưởng nhất đến bệnh nhân ĐTĐ có tuân thủ điều trị kém dựa trên các mô hình tối

ưu

- Phân tích hồi quy logistic đa biến trên các biến đã được chọn

- Các kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê khi P < 0,05

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 PHÂN TÍCH TÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐTĐ TYP 2 CỦA BỆNH NHÂN 3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.

3.1.1.1 Một số đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân

Bảng 3.1: Một số đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân

TT Đặc điểm bệnh nhân Số bệnh nhân

Từ kết quả trên cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

là 60,8 ± 10,0, trong đó nam là 42,8%, nữ 57,2%, độ tuổi nhỏ nhất là 27, độ tuổi lớn nhất là 88 Thời gian điều trị bệnh của bệnh nhân dưới 5 năm là 35,3%, thời gian điều trị từ 5 -10 năm là 42,8%, trên 11-15 năm 11,9%, thời gian trên 15 năm 10% Trong mẫu nghiên cứu 38 bệnh nhân có người thân mắc bệnh tiểu đường chiếm 18,9%, không mắc là 81,1%

3.1.1.2 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân tại thời điểm (T 0 )

Bảng 3.2: Chức năng thận của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

3.1.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm (T 0 )

Bảng 3.3: Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm (T 0 )

Các chỉ số

cận lâm sàng

Số BN chỉ định

Chỉ số trung bình

Đạt/ hông đạt mục tiêu điều trị

Số lƣợng

Chỉ số Cholesterol trung bình 5,0 ± 1,16 của 59 bệnh nhân đƣợc chỉ định Trong đó 62,7% bệnh nhân đạt mục tiêu, 37,2% bệnh nhân không đạt mục tiêu Chỉ số Triglycerid trung bình của 67 bệnh nhân đƣợc chỉ định 2,3 ± 1,47 số bệnh nhân đạt mục tiêu là 37,3%, số bệnh nhân không đạt mục tiêu là 62,7%

HDL-Cholesterol trung bình của 62 bệnh nhân 2,0 ± 1,54 Bệnh nhân đạt mục tiêu 69,2% và không đạt 30,8%

LDL - Cholesterol trung bình của 20 bệnh nhân 3,5 ± 1,11 Bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị 20%, không đạt 80%

Chỉ số huyết áp trung bình của 201 bệnh nhân 131 ± 12,9/79 ± 2,9 Bệnh nhân kiểm soát đƣợc huyết áp 69,2%, chƣa kiểm soát đƣợc 30,8%

3.1.1.4 Đặc điểm bệnh mắc kèm của bệnh nhân

Tăng huyết áp/Rối loạn Lipid máu 77 38,3

Tăng huyết áp/Rối loạn Lipid máu/ĐTN 10 5,0

Nhận xét:

Trong mẫu nghiên cứu có 14,4% bệnh nhân không có bệnh mắc kèm 38,3%

có một bệnh mắc kèm, 40,8% có hai bệnh mắc kèm, 6,4% có ba bệnh mắc kèm Trong đó tỉ lệ mắc kèm bệnh tăng huyết áp là cao nhất 72,1% Tiếp theo là các bệnh rối loạn lipid máu 50,2%, đau thắt ngực 13,9%, bệnh khác 1,5%

3.1.2 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TRONG MẪU NGHIÊN CỨU

3.1.2.1 Danh mục thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 gặp trong mẫu nghiên cứu

Bảng 3.5: Danh mục thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trong mẫu nghiên cứu Nhóm

thuốc Hoạt chất Biệt dược

Dạng bào chế

Mixtard 30 100UI/ml

Trộn hỗn hợp Insulin trung

bình

Insulatard 100UI/ml

Trộn hỗn hợp Insulin Chậm –

kéo dài

Lantus Solosta 100UI/ml Bút tiêm

Biguanide Metformin

Panfor 500mg Viên nén

124 61,7 Indform 850 Viên nén

Dianorm-M500 Viên nén Metovance 500 Viên nén

α

glycosidase

Acarbose Glucobay 50mg Viên nén 33 16,4