Bài giảng Doppler tĩnh mạch chi dưới

Bài giảng Doppler tĩnh mạch chi dưới trình bày các nội dung chính sau: Đại cương – Giải phẫu; Huyết khối tĩnh mạch; Catheter tĩnh mạch và huyết khối; Hội chứng May-Thurner; Hội chứng Trousseau; Suy tĩnh mạch. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

12 April 2014 1

DOPPLER TĨNH MẠCH CHI DƯỚI

(DOPPLER US OF LOWER EXTREMITY VEINS)

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

Dr NGUYỄN QUANG TRỌNG

(Last update, 16/01/2014)

IMAGING DEPARTMENT

FV HOSPITAL – HCM CITY

Hippocrates treating thrombophlebitis on a relief located at

the National Archaeological Museum, Athens, Greece Image courtesy of Professor Edwin J.R van Beek

hinhanhykhoa.com

12 April 2014 3

ĐẠI CƯƠNG – GIẢI PHẪU

 Một thống kê ở Mỹ cho thấy tỷ lệ giãn tĩnh mạch chi dưới (varicose

veins) chiếm 19% ở nam giới và 36% ở nữ giới

 Bệnh gia tăng theo tuổi, chiếm 50% ở người trên 65 tuổi

 Ở chi dưới, bệnh lý tĩnh mạch nhiều gấp 8 lần động mạch

 Sự hư hại van tĩnh mạch kết hợp với sự thoái hóa thành tĩnh mạch đưa

đến bệnh cảnh Suy tĩnh mạch nguyên phát

 Huyết khối tĩnh mạch thường gặp ở hệ TM sâu, sau huyết khối lá van

thường bị hư hại, đưa đến bệnh cảnh Suy tĩnh mạch thứ phát

 Suy TM và huyết khối TM tạo nên một vòng tròn bệnh lý: Suy TM rất

dễ bị huyết khối do tuần hoàn TM bị trì trệ, TM bị huyết khối đưa đến

Suy TM

 TM chi dưới bao gồm hai hệ:

 Hệ tĩnh mạch sâu

 Hệ tĩnh mạch nông

12 April 2014 4

HỆ TĨNH MẠCH SÂU

 Tĩnh mạch đi kèm theo động mạch

TM đơn (TM vùng đùi, khoeo).

đôi (tức là 2 tĩnh mạch đi kèm 1 động mạch) (TM vùng cẳng chân).

5

Ngoài TM chày trước, chày sau và mác, vùng cẳng chân còn có TM cơ bụng chân

và TM cơ dép thuộc hệ TM sâu Các tĩnh mạch này cũng là những tĩnh mạch đôi

8

Quai tĩnh mạch hiển lớn (Fabricius - 1603)

12 April 2014 10

-Tĩnh mạch có cấu trúc hình ống, nhƣng hai thành bên không song song với nhau mà phình nhẹ ra tại vị trí bám của lá valve (tựa nhƣ thân cây tre)

- Dọc theo tĩnh mạch là hệ thống valve tổ chim, một chiều

- Số lƣợng valve ở tầng bắp chân nhiều hơn tầng đùi

hinhanhykhoa.com

12 April 2014 12

 Kết nối giữa hệ tĩnh mạch nông và hệ tĩnh mạch sâu là các tĩnh mạch

thông nối (perforator veins), có khoảng 150 tĩnh mạch thông nối ở mỗi

bên

 Các tĩnh mạch thông nối thường có động mạch song hành (60%)

 Tĩnh mạch Cockett I, II và III, các tĩnh mạch này nằm ở mặt trong, phần

dưới cẳng chân (khoảng 6cm, 12cm và 18cm trên mắt cá trong), thông nối

giữa nhánh phụ sau của tĩnh mạch hiển lớn với tĩnh mạch chày sau

 Tĩnh mạch Boyd, nằm dưới khớp gối khoảng chừng 10 cm, thông nối

giữa tĩnh mạch hiển lớn và tĩnh mạch khoeo

 Tĩnh mạch Dodd thông nối giữa tĩnh mạch hiển lớn và tĩnh mạch đùi ở

1/3 xa của đùi

 Tĩnh mạch Hunter thông nối giữa tĩnh mạch hiển lớn và tĩnh mạch đùi ở

1/3 giữa của đùi

 Thông nối quan trọng nhất giữa tĩnh mạch hiển bé và tĩnh mạch cơ dép đó

là tĩnh mạch May

 Ngoài hệ TM nông, hệ TM sâu, TM thông nối còn có các xoang tĩnh

mạch (venous sinusoid) nằm trong cơ, nhờ cơ co bóp, máu trong xoang tĩnh mạch và trong hệ tĩnh mạch sâu sẽ được đẩy về trung tâm

hinhanhykhoa.com

12 April 2014 17

Hệ thống valve một chiều của tĩnh mạch chỉ cho phép dòng máu đi từ hệ TM

nông vào hệ TM sâu, cũng như chỉ cho phép dòng máu đi từ ngoại vi về tim

12 April 2014 18

Các xoang tĩnh mạch nằm trong cơ, chịu tác động của sự co cơ, chính vì vậy các cơ

vùng bắp chân được gọi là “muscle pump”: khi cơ vùng bắp chân co lại nó sẽ tạo một

áp suất lên đến 200 mmHg Với áp lực này, máu sẽ được đẩy ra khỏi các xoang tĩnh mạch để vào hệ tĩnh mạch sâu Các tĩnh mạch sâu cũng chịu lực ép của cơ lên thành

tĩnh mạch, nhờ hệ thống van một chiều, máu sẽ được đẩy về tim

hinhanhykhoa.com

12 April 2014 19

 Nếu áp lực thủy tĩnh ở hệ tĩnh mạch đo được là 90 mmHg

lúc đứng yên, thì khi vận động, nhờ cơ co bóp máu được đẩy

ra khỏi các xoang tĩnh mạch cũng như tạo sức ép lên thành

TM ở hệ TM sâu khiến cho máu ở hệ TM sâu được dẫn lưu

về tim, lúc này áp lực thủy tĩnh của hệ tĩnh mạch chỉ còn

20-30 mmHg

12 April 2014 20

Khi ta thực hiện các nghiệm pháp

Valsalva hoặc chèn ép vùng quanh

rốn, các valve sẽ đóng lại, ngăn

không cho máu chảy ngược ra

ngoại vi

hinhanhykhoa.com

Bình thường, khẩu kính tĩnh mạch hơi lớn hơn động mạch đồng hành, khi ta thực hiện các nghiệm pháp Valsalva hoặc chèn ép vùng quanh rốn, khẩu kính tĩnh mạch chi dưới sẽ gia tăng nhiều so với động mạch do máu ứ đọng ở ngoại vi Tĩnh mạch sẽ giảm khẩu kính khi

bệnh nhân bị mất nước, khi bệnh nhân bị lạnh

 90% huyết khối tĩnh mạch xảy ra ở hệ TM sâu chi dưới

 Biến chứng thuyên tắc ĐM phổi: 10%

 Tử vong: 1%

 Tần suất tăng cao ở Nữ so với Nam, ở người Mỹ gốc Phi (African

Americans) so với người da trắng

 Tần suất thấp hơn ở người châu Á và thổ dân châu Mỹ (native Americans)

 Tần suất cũng gia tăng theo tuổi

 Những yếu tố nguy cơ bao gồm: Bất động, thai nghén, sau phẫu thuật lớn, dùng thuốc ngừa thai, liệu pháp hormon thay thế

Phần lớn huyết khối TM chi dưới xảy ra ở TM sâu vùng bắp chân (calf vein thrombosis) Huyết khối có thể lan lên TM khoeo và TM đùi

12 April 2014 23

 Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là sưng, đau một bên chi dưới,

đau dọc đường đi của tĩnh mạch BN có thể có cảm giác bó chặt chi dưới (nếu huyết khối ở TM đùi)

 Sưng phù hai bên thường do bệnh lý suy tim, suy thận

 Dấu hiệu Homans dương tính chỉ có giá trị tham khảo

 Sờ thấy thừng tĩnh mạch bị huyết khối cũng là một dấu hiệu không đáng tin cậy trong huyết khối TM sâu Dấu hiệu này thường thấy khi huyết khối ở hệ TM nông

 Tuy nhiên triệu chứng đau và sưng thường không đặc hiệu, trong khi có nhiều bệnh nhân bị huyết khối TM sâu nhưng không có triệu chứng Vì thế chẩn đoán lâm sàng chỉ khoảng 50% trường hợp

Homans’ sign: BN nằm, gối gấp nhẹ,

Bs gập mạnh và đột ngột cổ chân, nếu

BN đau vùng bắp chân hoặc vùng

khoeo thì gợi ý huyết khối TM sâu

vùng bắp chân hoặc vùng khoeo (dấu

hiệu này chỉ có ý nghĩa tham khảo khi

kết hợp với các thăm khám khác)

 Thang điểm lâm sàng Wells là một đánh giá lâm sàng rất tốt

 Xét nghiệm D-dimer cũng có một giá trị nhất định (D-dimer là sản phẩm của quá trình thoái biến fibrin từ cục máu đông trong lòng mạch):

 Ngưỡng chẩn đoán là 500 ng/ml

 Nếu D-dimer âm tính: loại trừ huyết khối

 Nếu D-dimer dương tính: BN phải được làm siêu âm để tìm huyết khối

 Có nhiều dương tính giả (false positive D-dimer): BN trên 80 tuổi, BN nằm viện, thai nghén, BN ung thư Do có sự gia tăng D-dimer không đặc hiệu ở nhóm BN này

THANG ĐIỂM LÂM SÀNG WELLS

+ Cộng 1 điểm cho:

- Ung thư (đang điều trị trong vòng 6 tháng hoặc tạm trị)

- Yếu liệt hoặc bất động chi dưới

- Nằm liệt giường trên 3 ngày

- Phẫn thuật lớn hoặc chấn thương trong vòng 4 tuần

- Cảm giác căng tức dọc đường đi của tĩnh mạch chi dưới

- Sưng toàn bộ chi dưới một bên

- Bắp chân sưng trên 3 cm chu vi khi so sánh với bên không triệu chứng (đo ở vị trí 10 cm dưới lồi củ chày)

- Phù ấn lõm ở chi có triệu chứng

- Tuần hoàn bàng hệ tĩnh mạch nông ở chi có triệu chứng

- Có tiền căn huyết khối tĩnh mạch

+ Khả năng huyết khối:

- Cao: nếu ≥ 3 điểm

- Vừa: từ 1-2 điểm

- Thấp: nếu 0 điểm

12 April 2014 26

 Siêu âm đè ép (compression ultrasound) được

xem là phương tiện chẩn đoán chính với huyết

khối TM Phương pháp này đặc biệt chính xác

với vùng đùi (độ nhạy 88-100%, độ đặc hiệu

92-100%), thế nhưng kém chính xác hơn ở vùng

bắp chân (độ nhạy chỉ 60-80%)

 Tuy nhiên, phương pháp này cũng có mặt trái

của nó: người ta ghi nhận việc đè ép lên cục

huyết khối khi làm siêu âm có thể làm vỡ cục

máu đông, gây thuyên tắc động mạch phổi, nhất

là huyết khối ở tĩnh mạch đùi Nguy cơ này sẽ

hoàn toàn nhỏ nếu ta không đè ép đầu dò quá

mức cần thiết cho chẩn đoán

 Trong thực hành,người ta chia ra:

 Huyết khối tĩnh mạch mới (< 1 tuần).

 Huyết khối tĩnh mạch cũ (> 1 tuần).

 Tổn thương sau huyết khối.

Ba cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới: Sự hư hỏng thành TM; Sự ứ máu; Sự rối loạn các yếu tố đông máu

12 April 2014 28

Cơ chế 1: Huyết khối khởi đầu hình thành ở vị trí tù đọng sau valve tĩnh mạch

rồi từ đó lan tràn ra xung quanh

12 April 2014 29

12 April 2014 30

Cơ chế 2: Huyết khối khởi đầu hình thành tại xoang tĩnh mạch trong cơ rồi từ đó lan tràn ra xung quanh

hinhanhykhoa.com

12 April 2014 31

VỊ TRÍ VÀ TẦN SUẤT HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI

Vị trí thường gặp nhất của huyết khối TM sâu chi dưới là các TM vùng bắp chân: các xoang TM, các TM cơ bụng chân, các TM chày sau, các TM mác tiếp đến là TM khoeo Nếu chỉ huyết khối ở các TM vùng bắp chân thì thời

gian sử dụng kháng đông được khuyến cáo là 3 tháng

Các TM chày trước không nhận máu từ các xoang tĩnh mạch cho nên hầu như

không bao giờ bị huyết khối

CALF VEIN THROMBOSIS – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH VÙNG BẮP CHÂN

- 88% huyết khối TM vùng bắp chân xảy ra ở bệnh nhân không triệu chứng

- Huyết khối TM vùng bắp chân thường ít gây thuyên tắc động mạch phổi, nếu có gây thuyên tắc động mạch phổi thì thường

không triệu chứng vì do những cục huyết khối nhỏ gây nên

- Tuy ít nguy cơ thuyên tắc động mạch phổi, việc điều trị huyết khối tĩnh mạch vùng bắp chân đơn độc là cần thiết Vì phần lớn valve tĩnh mạch nằm ở tầng dưới khớp gối, nếu huyết khối không điều trị sẽ đưa đến hư hỏng valve, hậu quả là Suy tĩnh mạch thứ phát

nếu huyết khối không hoàn toàn)

Không có tuần hoàn tĩnh mạch bàng hệ.

- Huyết khối tĩnh mạch mới có hồi âm kém, gần nhƣ hồi âm trống, nếu không

thực hiện nghiệm pháp đè ép mạch máu trên lát cắt ngang và dùng Doppler màu trên lát cắt dọc thì có thể bị bỏ sót

- Trên siêu âm 2D, hình ảnh gợi ý huyết khối đó là valve tĩnh mạch không

chuyển động

- Hình ảnh kèm theo huyết khối tĩnh mạch đó là phù nề và thâm nhiễm mỡ

vùng mô xung quanh tĩnh mạch bị huyết khối

* Huyết khối tĩnh mạch mới bám lỏng lẻo vào thành tĩnh mạch, dễ vỡ ra,

trôi theo dòng chảy gây thuyên tắc động mạch phổi

NGHIỆM PHÁP ĐÈ ÉP ĐẦU DÒ TRÊN LÁT CẮT NGANG

- Hồi âm trống trong lòng tĩnh mạch không loại trừ huyết khối Để xác định huyết khối ta phải đè ép đầu dò

- Để đề phòng dương tính giả, ta phải quan sát động mạch đồng hành, khi ta thấy động mạch chịu tác động của lực

ép trong khi tĩnh mạch không xẹp thì lực ép được xem là đủ để chẩn đoán huyết khối

Lưu ý: trong chẩn đoán huyết khối TM

ta dùng nghiệm pháp đè ép mạch máu trên lát cắt ngang – siêu âm 2D, phát hiện dòng chảy trên lát cắt dọc - Doppler màu Thanh tốc độ màu phải giảm xuống thật thấp (1-5 cm/s) để phát hiện dòng chảy tĩnh mạch (nếu có)

Khảo sát Doppler màu trên lát cắt ngang cũng có giá trị của nó!

Westermark’s sign

Fleischner's sign

BN hậu phẫu than khó thở, Bs cho chụp film phổi,

nghi có tổn thương đáy phổi phải

* Huyết khối tĩnh mạch cũ bám chắc hơn vào thành tĩnh mạch, khó vỡ

ra, trôi theo dòng chảy gây thuyên tắc động mạch phổi

12 April 2014 52

12 April 2014 56

12 April 2014 61

Nếu huyết khối bán phần thì diễn tiến có thể rất tốt (ly

giải hoàn toàn), hoặc để lại di chứng dày vách tĩnh mạch

62

Nếu huyết khối toàn phần thì diễn tiến có thể là tồn tại thuyên tắc (hình thành tuần hoàn bàng hệ) hoặc tái thông thương với xơ hóa thành tĩnh mạch, hư hại valve tĩnh mạch gây suy tĩnh mạch thứ phát

12 April 2014 63

Người ta ước tính rằng, sau huyết khối, có đến

75% bị suy tĩnh mạch thứ phát

12 April 2014 64

TỔN THƯƠNG SAU HUYẾT KHỐI (POST-THROMBOTIC LESIONS)

1 Tồn tại thuyên tắc (persistent occlusion):

- Đường kính tĩnh mạch bị huyết khối bằng hoặc nhỏ hơn động mạch đồng hành : còn gọi là huyết khối mạn tính (chronic venous thrombosis)

- Huyết khối có thể vôi hóa.

- Tuần hoàn bàng hệ tĩnh mạch (+++).

2 Tái thông thương dòng chảy ( recanalization):

- Dòng chảy thông thương với di chứng dày vách tĩnh mạch, valve tĩnh mạch không bị tổn thương

- Hoặc dòng chảy thông thương kèm dày vách tĩnh mạch, huyết khối có thể vôi hóa Valve tĩnh mạch cũng bị xơ hóa, không

chuyển động hoặc chuyển động đảo chiều (suy tĩnh mạch)

12 April 2014 70 Vôi hóa ở thành tĩnh mạch, di chứng

của huyết khối tĩnh mạch cũ

12 April 2014 72 Right PopV

Venous recanalization

Venous sclerotherapy !

Nếu như việc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm làm gia tăng nguy cơ huyết khối

TM dưới đòn thì việc đặt catheter ở TM đùi cũng như vậy

HỘI CHỨNG MAY-THURNER (COCKETT)

 Trong hội chứng May-Thurner, TM chậu chung trái (LCIV) bị chèp ép giữa động mạch chậu chung phải (RCIA) phía trước và thân sống thắt lưng phía sau Tình trạng ứ trệ tĩnh mạch mạn tính do chèp ép có thể dẫn tới huyết khối tĩnh mạch sâu ở TM chậu và đùi trái

 Phần lớn bệnh nhân là nữ, tuổi từ 20-40

 Nghi ngờ hội chứng này khi có huyết khối TM sâu chi dưới (T)

nhiều lần trên bệnh nhân trẻ không có yếu tố nguy cơ

Nữ, 23 tuổi, đột ngột đau đùi trái Bs chấn thương chỉnh hình khám,

đề nghị SA phần mềm vùng đùi trái

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ CHƯA PHÁT HIỆN – DVT IN OCCULT MALIGNANCY

 Hội chứng Trousseau (Trousseau syndrome): tình trạng tăng

đông (hypercoagulability) liên quan đến ung thư

 Người ta ước tính, với bệnh nhân ung thư, nguy cơ huyết khối tĩnh mạch gia tăng gấp 6 lần bệnh nhân không ung thư

 Khi bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch (nhất là huyết khối lập đi lập lại) mà không có yếu tố nguy cơ thì việc tầm soát ung thư cần phải nghĩ đến

 Ung thư kèm tình trạng huyết khối tĩnh mạch điển hình xuất phát

từ vú, ống tiêu hóa, niệu-dục, phổi và não

 Nhiều tài liệu đã xuất bản cho thấy có khoảng 10-34% bệnh nhân này phát hiện có ung thư

 Đặc điểm huyết khối ở những bệnh nhân này là rất nhiều và lan rộng hơn huyết khối đơn thuần Vùng chi bị huyết khối rất sưng

và đau

Nữ, 26 tuổi, ung thƣ vú trái

12 April 2014 81

SUY TĨNH MẠCH

(VENOUS INSUFFICIENCY - VENOUS INCOMPETENCE)

 Thuật ngữ suy tĩnh mạch mạn tính (chronic venous

insufficiency) ám chỉ tình trạng rối loạn chức năng tĩnh mạch (venous dysfunction) đã được nghiên cứu nhiều nhưng hiểu biết còn nghèo nàn

 Thông thường nhất đó là tình trạng suy valve tĩnh mạch ở hệ

TM sâu, hệ TM nông và/hoặc TM thông nối Sự suy valve làm cho dòng chảy đảo ngược, gây tăng áp lực tĩnh mạch (venous hypertension) ở phần xa

 Sự rối loạn chức năng tĩnh mạch này có thể là hậu quả của việc tái thông thương dòng chảy bị huyết khối, giãn tĩnh mạch bệnh

lý, hoặc là sự thiếu vắng bẩm sinh valve tĩnh mạch

12 April 2014 82

 Trong suy tĩnh mạch, valve bị hƣ hại sẽ cho phép dòng máu đi từ hệ

TM sâu ra hệ TM sâu khi cơ co bóp Lúc thƣ giãn, valve hƣ hại ở hệ

TM sâu, hệ TM nông và TM thông nối sẽ cho phép máu dồn xuống chân Hệ quả là áp lực thủy tĩnh sẽ tăng cao ở hệ thống TM cả lúc

nghỉ lẫn khi vận động

 Sự gia tăng áp lực ở hệ TM dẫn đến sự thoát mạch của dịch giàu

protein vào mô kẽ, gây phù nề mô mềm Về lâu dài làm da dày lên (skin thickening), tăng sắc tố (hyperpigmentation) và cuối cùng là

loét da (skin ulceration)

 Sư gia tăng áp lực thủy tĩnh do suy TM nông làm cho chúng giãn ra Khởi đầu thường thấy ở mặt trong, phần thấp của cẳng chân và

quanh cổ chân

 Bệnh càng nặng, TM càng giãn lớn và ngoằn ngoèo

 Bệnh điển hình với triệu chứng đau chân, phù, giãn tĩnh mạch dưới

da, thay đổi sắc tố da vùng cổ chân

 BN có cảm giác nặng và đau chân khi đứng lâu Cảm giác này sẽ bớt

đi khi đi lại hoặc để chân cao Ngược lại, nếu triệu chứng nặng lên thì phải nghi ngờ có huyết khối tĩnh mạch

 Sưng nhẹ vùng cổ chân thường là triệu chứng đầu tiên ở BN suy tĩnh mạch Phù ấn lõm, thường biến mất khi đi nằm chân cao Khi suy nặng, phù nề có thể lan đến vùng giữa bắp chân