DOPPLER TĨNH MẠCH CHI DƯỚI pot

Sự vận động co cơ ở chi dưới gIúp máu được co bóp ra khỏi các xoang tĩnh mạch cũng như tạo sức ép lên thành TM ở hệ TM sâu khiến cho máu ở hệ TM sâu được dẫn lưu về tim... - Hệ sâu: Các

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

DOPPLER TINH MACH

Một sô cas lâm sàng

Kết luân

ĐẠI CƯƠNG - GIẢI PHAU

„- Bệnh lý TM bao gôm hai nhóm chính, đó là

huyêt khôi tĩnh mạch và suy tĩnh mạch

© TM chi dưới bao gôm hai hệ:

HE TINH MACH SAU

¢ Tinh mach đi kèm theo động mạch

— TM đùi nông, TM đùi sâu và TM khoeo là những

TM đơn (TM vùng đùi, khoeo)

— TM chày trước chày sau và TM mác là những TM đôi (tức là 2 tính mạch đi kèm Ï động mạch) (TM vùng căng chân)

Femoral nerve

Lateral femoral circumflex

artery and vein Medial femoral circumflex O vung dui:

artery

sreatsaphenousven | @ "TM{ dui chung di phia trong

so với ĐM

Profunda femoris artery

| — Deep femoral vein °

Doan gan TM đùi nông

Động -TM đùi nông

2 August 2011 CAT NGANG DUI (P)

(Peroneal artery and vein)

é August 2011 (lesser saphenous vein) (posterior tibial artery and vein)

Ngoài TM chày trước, chày sau và mác, vùng căng chân

còn có TM cơ bụng chán và TM cơ dép thuộc hệ TM sâu

ĐM-TM chày trước |

ĐM- TM chày sau Xương mác } +-

L ¡ TM hiên lớn

TM cơ bụng chân ngoài

TM co bung chan trong

Common Femoral Vein (FRY)

Greater Saphenous Veins (GSF)

Deep Femoral Vein (Profunda)

Superficial Femoral Vein (SVF)

Adductor Canal

Popliteal Vein

Gastrocnemius Muscular Veins

Posterior Tibial Veins (PTs)

Com Peroneal Trunk

hổ Post Tibial Vessels 2

2A

HE TINH MACH NONG

FRONT INNER ASPECT OUTER ASPECT BACK

VEIN

POSTERIOR

SUPERFICIAL BRANCH

SUPERFICIAL BRANCH VEIN

BRANCH

RIGHT LEG

Hệ tĩnh mạch nông bao gôm TM hién lén (greater saphenous vein) va TM hién bé (lesser saphenous vein)

~ Superficial

epigastric vein 4

° TM hiển bé (còn gọi là TM hiển

ngoài): xuât phát từ mắt cá ngoài đi lên

trên, hướng vào trong, đi xuyên qua,

can co 6 vi tri 1/3 s1ữa căng chân, năm

giữa hai lớp cân cơ bụng chân

* Dén ho khoeo nó cong lại thành một

quai đồ trực tiếp (hoặc bởi một thân

chung với các TM bụng chân) vào TM

khoeo (thuộc hệ TM sâu) ở vị trí 3cm

trên nép khoeo

¢ TM hiên bé dần lưu máu từ mặt sau

Di thang lên trên, băng qua

phía sau lôi câu trong

Đi theo mặt trong đùi đến bẹn

Ở đùi nó năm giữa hai lớp cân

Nó cong lại thành quai, đô

vào TM đùi chung ở vị trí Crosse de la GVS

khoảng 3eœm dưới nếp bẹn

Superf circumflex Pudendal a & v Superf

iliac a & v epigastric v

iliac v

External pudendal v

Paratibial Posterior accessory

perforators great saphenous v Superf

Alignment sign: AASV năm nông phía trước ĐM và TM

đùi, trong khi GSV năm lệch vao phia trong (medial)

¢ Gitta hai hé TM néng va sau có các TM thông nồi

(khoảng 150 tĩnh mạch thông nôi ở mỗi bên)

¢ Khac voi TM 6 than, TM ở chỉ có hệ thông van một chiêu giúp máu đi theo chiêu ## hệ TÌM nông vê hệ TM sâu, từ ngoại vĩ vê

2 August 2011 20

2 August 2011

HINH ANH SIEU AM BINH THUONG

nhau (phinh |6n tai vi tri bam cua van), dé ép xep

chuyển động, nhất là ở quai TM hiền lớn và quai hiển bé

lá van có bê dày < 1mm, chuyền động đây máu về trung tâm

2 August 2011 23

¢ TM khong dap

¢ O lat cat ngang TM co khau kinh tuong duong DM

¢ Khau kinh TM sẽ lớn hơn ĐM đi cùng khi ta thực hiện

nghiệm pháp Valsalva (BN bịt mũi thôi phông miệng)

¢ Luu y răng các van | chiéu chi cho phép dong mau đi từ hệ

TM nông vào hệ TÌM sau, ciing nhie chi cho phép dong mau di

VỀ tim chứ khong di ra ngoat vi

VENOUS SINUSOID (RESERVOIR)

¢ Mau tir hé TM néng, nhờ hệ thông van 1 chiều đưa máu về

hệ TM sâu Sự vận động (co cơ) ở chi dưới gIúp máu được

co bóp ra khỏi các xoang tĩnh mạch cũng như tạo sức ép lên

thành TM ở hệ TM sâu khiến cho máu ở hệ TM sâu được

dẫn lưu về tim

Superficial veins

Sự vận dong cua chi giup dua mau vé tim, giam ap luc

o I'M ngoai vi

KY THUAT THAM KHAM

Vùng chậu: Bệnh nhân năm ngửa, dùng đâu dò convex để khảo sát

- Bắt đâu băng lát cắt ngang vùng thấp qua ĐMCB va TMCD

- Xác định TM chậu chung, TM chậu ngoài

2 August 2011

KY THUAT THAM KHAM

Vùng đùi: Bệnh nhân năm ngửa, chân xoay nhẹ ra ngoài, gôi gấp nhẹ, thả lỏng các cơ thành bụng và cơ đùi

- Hệ sâu: Các TM đùi chung, TM đùi nông, và vài em đâu tiên của TM

đùi sâu cân phải được khảo sát liên tục bằng các lát căt ngang

*1/3 dưới của TM đùi nông thường khó khảo sát qua đường trước, ta

dùng một bàn tay đặt dưới đùi để ép lên mặt sau của TM đùi nông

- Hệ nông: TM hiển lớn được khảo sát từ quai TM hiễn lớn ở khoảng 3cm

dưới nếp bẹn đi dọc theo mặt trong đùi

V.F.C : Veine fémorale commune

A.F.C : Artére fémorale commune

V.S.1: Veine saphéne interne

V.F.S : Veine fémorale superficielle

A.F.S : Artére fémorale superficielle

V.F.P : Veine fémorale profonde

A.F.P : Artére fémorale profonde

34

KY THUAT THAM KHAM

Tang cane chan truoc:

- Hệ sâu: Các TM chày trước được xác định bang lat cat ngang sao

cho chùm tia siêu âm vuông góc với màng gian côt, dùng Doppler màu

đê định vị ĐM và các TM chày trước

- Hệ nông: TM hiện lớn đi dọc mặt trong căng chân

KY THUAT THAM KHAM

Tang khoeo: Bénh nhan nam xap, ké goi dwéi_cé chan

- Hệ sâu: đặt đầu dò vào vùng tram khoeo để khảo sát (TM khoeo

được khảo sát liên tục xuông dưới, đên chô hợp lưu của các TM chày sau

va cac IM mac

*Luu y: Khi khớp gôi ở tư thể duỗi thăng, TM khoeo thường bị đè

xẹp bởi các câu trúc xung quanh đây TM sát vào xương

- Hệ nông: TM hiện bé được khảo sát từ quai TM hiển bé nam 6

38

2 August 2011

KY THUAT THAM KHAM

Tang cang chan sau:

- Hệ sâu: Tiếp tục hướng đi của TM khoeo, để khảo sát các TM chày sau và TM mác, ta đặt đầu dò trên cơ bụng chân, hướng đâu dò sao cho chùm tia vuông góc với màng gian cốt chày-mác, dùng Doppler màu để

định vị ĐM và các TM chày sau và các TM mac

* Các TM bụng chân trong, TM bụng chân ngoài, TM dép có đường đi thay doi được khảo sát bắt đầu từ hỗ khoeo xuống băng các lát cắt

KY THUAT THAM KHAM

Đề khảo sát suy tĩnh mạch, thì tư thê năm của bệnh nhân rất quan

trọng BN năm tư thê đâu cao-chân thâp (reversed Trendelenburg

position ) khoảng 20-300 với hai khớp gôi xoay ngoài

42

KY THUAT THAM KHAM

Nếu van không thay reflux, BN cân được khảo sát ở tư thê đứng

Tư thể thăm khám của BN rất quan trọng, nhiễu trường hợp suy

tinh mach bi bo sót chán đoán khi BN chỉ được thăm khám ở tư

thé nam ngang

TOM TAT KY THUAT THAM KHAM

Năm ngửa:

- Tâng chậu - đùi

- Tâng căng chân trước

Năm xấp:

- Tâng khoeo

- Tâng căng chân sau

Năm đâu cao-chân thập hoặc đứng: Đề khảo sát suy tĩnh mạch

- Tâng khoeo

- Tâng căng chân sau

- Cũng giống như các cuộc khám nghiệm băng Doppler khác, khởi đâu

ta khảo sát bằng siêu âm 2D, tiếp đến là Doppler màu, cuỗi cùng là

Doppler xung

- Do dòng chảy TM rất thấp cho nên ta phải mở rộng cửa số tôi đa (khác

với khi khảo sát động mạch), đồng thời chỉnh PRF thập đến mức có thê

CAC NGHIEM PHAP THAM KHAM

I Tang chéu-diii:

1 Dé chân đoán huyết khối TM:

1.1 Nghiệm pháp đè ép mạch máu (lát cắt ngang, 2D, Doppler màu)

2 Đề chân đoán suy TM (hệ TM nông khảo sát ở quai TM hiển

lớn, hệ TM sâu khảo sát ở TM đùi chung) BN nằm đâu cao-chân thấp hoặc đứng

2.1 Nghiệm pháp đè ép vùng quanh rồn (Doppler xung)

2.2 Nghiệm phap Valsalva (Doppler xung)

* Ngoai ra, hai nghiém pháp này nếu không đáp ứng > Dau hiéu gián tiếp của tắc nghẽn TM vùng chậu !

II Tang khoeo-cang chan:

1 Đề chân đoán huyết khối TM:

1.1 Nghiệm pháp đè ép mạch máu (lát cắt ngang, 2D, Doppler màu)

2 Dé chân đoán suy TM (hệ TM nông khảo sát ở quai TM hiển

bé, hệ TM sâu khảo sát ở TM khoeo, ngoài ra còn khảo sát ở TÌM

thông nỗi) BN năm dau cao-chân thập hoặc đứng

2.1 Nghiệm pháp đuổi máu (Doppler xung, Doppler màu)

2.2 Nghiệm phap de ép mach mau (Doppler mau)

CAC NGHIEM PHAP TRONG THAM KHAM

¢ Tang chau-dui:

— Khảo sát theo nhịp thở: Bình thường pho tang

biên độ ở thì thở ra nhờ áp lực âm trong 6 bung, ø1ảm biên độ vào thì hít vào (trong trường hợp Suy tim thì phô yếu hoặc không có)

— Nghiệm pháp đè ép vùng quanh ron: (Mot tay cam dau do đặt ở vùng TM cân quan sát, một tay đè ép vùng cạnh ron):

Do áp lực dương tăng đột ngột trong ô bụng, xuất hiện pho trào ngược (reflux) thoáng qua, sau đó không còn pho

Doppler Khi ngưng Nghiệm pháp thì phô trở về bình thường Phố trào ngược thoáng qua sinh lý này thường khoảng 03s (< 0,5%)

OSS Ta pe) BAO ee peg a es Be DO

Thực hiện đè ép vùng quanh rỗn Ngưng đè ép vùng quanh rốn

2 August 2011 48

— Neghiém phap Valsalva: Do áp lực dương tăng đột ngột trong ô bụng, xuất hiện phô trào ngược (reflux) thoáng qua, sau đó không còn phô Doppler Khi ngưng Nghiệm pháp thì phô trở về bình thường Phổ rào ngược

thoáng qua sinh lý này thường khoảng 0,3s (< 0,553)

The Valsalva manoeuvre

This results from forced expiration against a closed glottis The

patient is asked to take a deep breath and then strain for a few

seconds while holding the breath

“Antonio Maria Valsalva (1666-1723), an Italian anatomist

IA 1.51 cm/s

\'2 1.68 cm/s Time 120.60 ms acc 1.47 cm/s2

ae re arene oa

Hạch ác tính bao quanh, chèn ép TM chậu ngoài (T)

(mũi tên cong chỉ ĐM chậu ngoài (T)

Y NGHIA CUA NGHIEM PHAP DE EP VUNG QUANH RON

VA NGHIEM PHAP VALSALVA

1 Nghiém phap khong đáp ứng (không thay đôi phô Doppler): chèn ép hoặc thuyên tắc ở TM chậu ngoài

2 Xuất hiện phố trào ngược (reflux) thoáng qua (<0,5s): bình thường

3 Xuất hiện phố trào ngược (reflux) bệnh lý (>0,5s): suy tĩnh mạch

NGHIEM PHAP DE EP MACH MAU (lat cat ngang): binh

thuong khi bi dé ép TM dé dang bi xep, trong khi DM thi khong

¢ Tang khoeo-cang chan:

— Nghiệm pháp duédi mau (manoeuvre de chasse): Mot tay

câm đâu dò, một tay bóp các khối cơ ở vùng thượng lưu

cho máu dôn về vùng hạ lưu (bóp vùng bàn chân để khảo sát vùng 1/3 dưới căng chân, bóp vùng 1/3 dưới căng chân

để xem vùng 1/3 giữa căng chân ): Do dòng chảy TM

được hỗ trợ bởi lực đè ép các khôi cơ vùng thượng lưu sẽ

tăng tốc tạo nên phô nấy cao (rebond de flux) rôi trở về

— Nghiệm pháp đuôi máu còn có thê thực hiện băng cách dùng dụng cụ đo huyết áp quân quanh vùng thâp của căng chân rôi bơm căng lên đề khảo sát

NGHIỆM PHÁP ĐUÔI MÁU: bình thường phô TM

sẽ tăng biên độ khi ta bóp ở vùng thượng lưu

S6

NGHIEM PHAP DUOI MAU: pho TM sé mắt cả lúc không và có bóp ở vùng

thượng lưu, chứng tỏ có huyết khôi tại vị trí đặt đầu dò hoặc ở vùng hạ lưu

NGHIEM PHAP DUOI MAU: tuy nhién can luu y một số trường hợp âm tính

gia (pho TM tăng lên khi bóp ở vùng thương lưu, tuy rằng vẫn có sự hiện diện

NGHIỆM PHÁP ĐUÔI MẪU ngoài việc giúp phát hiện huyết khối, còn dùng để

chân đoán suy van TM: xuất hiện phố trào ngược bệnh lý khi ta xả bơm ép

NGHIỆM PHÁP ĐUÔI MÁU: xuất hiện phổ trào ngược bệnh lý ở

TM thông nối khi ta xả bơm ép > Suy TM

Y NGHIA CỦA NGHIỆM PHÁP ĐUÔI MÁU

- Không xuất hiện phô nây cao: TM bị thuyên tắc ở thượng lưu

- Xuất hiện phé nay cao (rebond de flux) rôi phô trở về bình

thường: TM thông thoáng, không suy TM

- Xuất hiện phô nây cao (rebond de flux) rồi sau đó xuất hiện phố

trào ngược bénh ly (pathologic reflux) (= 0,5s): TM thông

thoang nhung suy TM

— Nehiém phap de ép mach mau (lat cat doc, dung Doppler mau):

Nghiệm pháp này được ứng dụng trong chân đoán suy tĩnh mạch hiển bé (đầu dò đặt dọc quai TM hiên bé) và suy TM sâu (dau dò đặt dọc TM khoeo, TM chày sau, TM mac) Binh thong, dong chảy hướng vé tim, khi ép dau dò xuống, dòng chảy này mạnh

lên, không thấy dong trao nguoc (reflux)

(Ở nghiệm pháp này người ta it dùng Doppler xung vi cua SỐ

(gate) thường b bị di lệch khi ta đè EP | va tha long dau u do),

Cat doc quai TM hién bé Cat doc TM khoeo 82

2 August 2011

— Nghiệm pháp đè ép mạch máu (lat cat doc):

Nghiệm pháp này cũng, được ứng dụng trong chân đoán

suy tĩnh mạch thông nội Bình thưởng, dong chay tu hé TM nông vào hệ TM sâu, khi ép đầu dò xuống, dòng chảy mạnh lên, không thấy dòng trào nguoc (reflux)

Deep Superficial vein vein

2 August 2011

2A Doppler cho thay dòng chảy đi từ hệ TM nông về hệ TM sâu

1: 0=)

mae 12.0 MHz

ca 50 m2) 2/3 Map WN/O/0

2 5.0 cm

DR 78 aia 14 Hz

AO 100 %

Ol mae 5.0 MHz

ca 21.5

ae K

AO 100 % PRF 07kHz

WF 56 Hz SIP) 3/12

Deep femoral Dodd's veins perforators (Hach)

Small (gastrocnemius point)

Shermans vein saphenous

vein

Lateral perforator Cockett’s veins

— Nehiém phap de ép mach mau (lat cat neang):

NGHIEM PHAP DE EP MACH MAU (lat cat ngang): luu y

răng vùng khoeo, TM khoeo nam néng hon DM khoeo

G7

Y NGHIA CUA NGHIEM PHAP DE EP MACH MAU

(lat cat ngang, 2D va Doppler mau)

Y NGHIA CUA NGHIEM PHAP DE EP MACH MAU

(lat cat doc, Doppler mau)

- Bình thường dòng chảy hướng về tim, khi ép đâu dò dòng chảy tăng

lên, không có dòng trào ngược (reflux)

- Khi đè ép TM thây dòng trào ngược (reflux): suy tĩnh mạch

Các vị trí chính đề khảo sát phô trào ngược (reflux) trong bệnh lý suy van TM (mũi tên đỏ: hệ TM nông, mũi tên hông hệ TM sáu)

năm ở vị trí 3cm trên nêp khoeo