Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của gây tê tủy sống liều thấp 6mg phối hợp 20 mcg fentanyl trong phẫu thuật suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính (STMMT). Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Trang 1ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GÂY TÊ TỦY SỐNG VỚI BUPIVACAINE LIỀU THẤP VÀ FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT SUY TĨNH MẠCH CHI
DƯỚI MẠN TÍNH
Nguyễn Hữu Thế Phong*, Nguyễn Văn Chừng**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Kỹ thuật kết hợp thuốc tê tại chỗ và opioid trong gây tê tủy sống thường được dùng ở phẫu
thuật chi dưới để có thể giảm liều thuốc tê, tăng hiệu quả gây tê tủy sống và giảm đau hậu phẫu
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của gây tê tủy sống liều thấp 6mg phối hợp 20
mcg fentanyl trong phẫu thuật suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính (STMMT)
Phương pháp - Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên Nghiên cứu trên 126
bệnh nhân suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính được gây tê tủy sống để phẫu thuật tại khoa phẫu thuật – gây mê hồi sức bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM từ tháng 10/2010 đến tháng 3/2011 được phân thành 2 nhóm Nhóm
B (n=63) nhận 8 mg bupivacaine, nhóm B+F (n=63) nhận 6 mg bupivacaine và 20 mcg fentanyl Bệnh nhân được chọc dò tủy sống và bơm thuốc bằng kim chọc dò tủy sống số 27 G ở khoảng thắt lưng L 3-4 , tư thế nằm nghiêng về phía chi cần phẫu thuật Mức tê, hiệu quả tê, mức độ phong bế vận động được đánh giá vào thời điểm
5, 10, 15, 20, 40, 60, 90, 120 phút Huyết áp, mạch, SpO 2 được ghi nhận mỗi 2-5 phút Thời gian tê, thời gian phong bế vận động, thời gian giảm đau, các tác dụng phụ và biến chứng cũng được đánh giá
Kết quả: Hiệu quả tê ở 2 nhóm như nhau Thời gian giảm đau ở nhóm B+F dài hơn so với nhóm B, mức độ
và thời gian phong bế vận động ở nhóm B nặng và dài hơn so với nhóm B+F Mạch, huyết áp, SpO 2 ở 2 nhóm ổn định và không có sự khác biệt Tác dụng phụ ở cả 2 nhóm ít xảy ra và không cần điều trị
Kết luận: Liều 6mg bupivacaine phối hợp 20mg fentanyl là liều thích hợp để gây tê tủy sống cho phẫu thuật
STMMT
Từ khóa: Gây tê tủy sống, liều thấp bupivacaine, fentanyl, phẫu thuật suy tĩnh mạch chi dưới
ABSTRACT
EVALUATE THE EFFICACY OF SPINAL ANESTHESIA WITH LOW DOSE BUPIVACAINE
AND FENTANYL FOR VARICOSE VEIN SURGERY
Nguyen Huu The Phong, Nguyen Van Chung
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 411 - 415
Background: Combination of local anesthetic and opioid enables the use of less spinal anesthetic It increases
the success of anesthesia and provides postoperative analgesia
Objective: To evaluate efficacy and safety of spinal anesthesia with low dose – 6mg bupivacaine and 20mcg
fentanyl for varicose vein surgery
Methods - Design: Randomized controlled clinical trial (RCT) There are126 patients who underwent
spinal anesthesia for varicose vein operation were enrolled in this study They were classified into 2 groups of either fentanyl 20 mcg mixed with bupivacaine 6 mg (group B+F) or bupivacaine 8 mg (group B) Anesthetic
* Bệnh viện Quận 8 Tp HCM ** Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: Bs Nguyễn Hữu Thế Phong ĐT: 0918 709 570 Email: nguyenhuuthephong@yahoo.com
Trang 2agents were administered at the L 3-4 interspace of the lateral decubitus position with 27-gauge whitacre needle Sensory block level, degree of motor block were evaluated at 5, 10, 15, 20, 40, 60, 90,120 minutes Blood pressure, heart rate, SpO 2 were noted every 2-5 minutes during operation and every 30-60 minutes postoperatively We compared the groups for the success of the analgesia, the recovery time from sensory and motor block, the side effects and complications
Result: The groups did not differ significantly regarding the success of analgesia (62 of 63 in two groups)
None of the patients were converted to general anesthesia due to surgical pain The sensory recovery time after spinal anesthesia was prolonged in Fentanyl group, which is highly significant Time and degree of motor block were shorter and milder in group B+F than that in group B Side effects did not differ significantly between the groups
Conclusion: Adequate intraoperative analgesia and hemodynamic stability and faster mobilization were
achieved using bupivacaine 6mg with fentanyl 20mg Low dose spinal anesthesia with fentanyl is suitable for performing surgery to treat varicose vein
Keywords: Spinal anesthesia, low-dose bupivacaine, fentanyl, varicose vein surgery
MỞ ĐẦU
Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính (STMMT)
là bệnh rất thường gặp nhưng ít được chú ý và
nghiên cứu Bệnh nhân đi khám hoặc được chẩn
đoán khi các triệu chứng đã rõ hoặc đã có
những biến chứng rối loạn dinh dưỡng ở da
hoặc viêm tắc tĩnh mạch Điều trị ngoại khoa
bệnh STMMT là phương pháp dễ thực hiện, ít
tốn kém, cải thiện tình trạng bệnh lý một cách
hiệu quả
Gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm
thường được chọn dùng cho phẫu thuật
STMMT Tuy nhiên, khi dùng liều bupivacaine
đơn thuần có thể có những bất lợi như: thời gian
phong bế vận động và giao cảm kéo dài, tụt
huyết áp, mạch chậm có thể gây ngưng tim, thời
gian giảm đau sau mổ ngắn cần phải thêm một
lượng lớn thuốc giảm đau toàn thân sau mổ Sự
kết hợp thuốc tê và opioid như fentanyl làm
tăng tác dụng giảm đau sau mổ và giảm được
liều, giảm tác dụng phụ của mỗi thuốc Đã có
những nghiên cứu sử dụng bupivacaine liều
thấp và fentanyl để mổ các bệnh lý hậu môn
trực tràng, niệu khoa, sản khoa, chỉnh hình…
nhưng liều dùng còn nhiều bàn cãi
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của gây tê
tủy sống với bupivacaine 6mg và fentanyl
20mcg trong phẫu thuật suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính
Mục tiêu chuyên biệt
Đánh giá hiệu quả giảm đau và thời gian giảm đau
Đánh giá mức độ phong bế vận động và thời gian phong bế vận động
Đánh giá tác dụng phụ và biến chứng
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên
Thuốc dùng trong gây tê
Thuốc tê bupivacaine 0,5% 20 mg / 4 ml (Marcaine 0,5% Heavy của hãng AstraZeneca):
là dung dịch tăng trọng chứa 5 mg bupivacaine /
ml, 80 mg glucose / ml và tỷ trọng ở 200 C là 1,026 Độ pH khoảng 4,0 – 6,0
Fentanyl: 100 mcg / 2ml (DBL Fentanyl của Hameln Pharma)
Đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 126 bệnh nhân được phẫu thuật STMMT tại bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, được chia thành 2 nhóm:
- Nhóm B: dùng 1,6 ml bupivacaine 0,5% (8mg)
Trang 3- Nhóm B+F: dùng 1,2 ml bupivacaine 0,5%
(6mg) phối hợp 0,4 ml fentanyl (20mcg)
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân mổ STMMT có chỉ định gây tê
tủy sống xếp loại ASA I, II, III
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có ASA IV, V, VI
Bệnh nhân có bệnh lý thần kinh, cột sống
Bệnh nhân có huyết áp quá cao hay quá
thấp
Bệnh nhân có rối loạn đông máu hay đang
dùng thuốc chống đông
Phương thức tiến hành
Khám tiền mê
Tổng trạng, hô hấp, tim mạch, gan thận,
thần kinh
Vùng lưng, cột sống
Tiền sử bệnh, các bệnh kèm theo, các thuốc
đang dùng
Kiểm tra các xét nghiệm tiền phẫu
Đánh giá, phân loại các nguy cơ theo ASA
Thực hiện gây tê tủy sống
Bệnh nhân nằm nghiêng (nghiêng về phía
chi cần mổ nếu phẫu thuật ở 1 chi), tư thế cong
lưng tôm, cột sống song song với mặt bàn mổ,
hai vai và hai gai chậu vuông góc với mặt bàn
mổ, đùi gập trước bụng, đầu cổ cong về phía
trước, chọc dò ở khoảng liên đốt sống thắt lưng
3-4, đường giữa bằng kim gây tê tủy sống 27G,
khi thấy dịch não tủy chảy ra trong suốt không
màu thì tiến hành bơm thuốc tê
Theo dõi và ghi nhận số liệu vào bảng thu
thập số liệu
Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2
trước gây tê và sau gây tê ở phút thứ 2, 4, 6, 8,
10, 12, 15, 20, 30, kết thúc phẫu thuật, sau mổ
1 giờ (Ts1), 2 giờ (Ts2), 4 giờ (Ts4), 6 giờ (Ts6),
8 giờ (Ts8)
Đánh giá mất cảm giác bằng kim đầu tù
Đánh giá mức tê dựa theo vùng da chi phối
khoanh tủy:
Mức ngực 10 (N10): mất cảm giác đau từ rốn trở xuống
Mức ngực 12: mất cảm giác đau từ nếp bẹn trở xuống
Đánh giá hiệu quả gây tê:
Tốt: hoàn toàn không đau
Trung bình: bệnh nhân than đau ít, cần cho thêm 50 đến 100 mcg fentanyl (TM)
Kém: bệnh nhân đau nhiều, dùng thuốc giảm đau không hiệu quả phải chuyển sang gây
mê
Ghi nhận thời gian giảm đau: là thời gian từ lúc bắt đầu phẫu thuật đến lúc bệnh nhân đau trở lại
Đánh giá mức độ phong bế vận động dựa theo Bromage scale:
Độ I: cử động bình thường khớp gối và khớp cổ chân
Độ II: có thể gập gối yếu, cử động bàn chân không giới hạn
Độ III: không thể co gập gối, có thể cử động bàn chân nhẹ
Độ IV: hoàn toàn không cử động được 2 chân
Ghi nhận thời gian phong bế vận động: là thời gian từ khi bệnh nhân cảm thấy yếu chi đến lúc vận động trở lại bình thường
Đánh giá mức độ tụt huyết áp: nếu huyết áp sau gây tê giảm ≥ 30 % so với trước khi gây tê hoặc < 90 mmHg được xem như có tụt huyết áp Đánh giá mức độ chậm nhịp tim: nếu nhịp tim sau gây tê giảm ≥ 30 % so với trước khi gây
tê hoặc < 50 nhịp/ phút được xem như có chậm nhịp tim
Ghi nhận nhịp thở và SpO2 của bệnh nhân Nếu nhịp thở dưới 10 lần/ phút hoặc SpO2 ≤ 92% xem như có giảm
Ghi nhận các tác dụng phụ như: buồn nôn, nôn, lạnh run, bí tiểu, ngứa, nhức đầu, đau lưng…
Đánh giá đau theo thang điểm VAS(1):
Trang 4VAS: 1-4: đau ít
VAS: 5-6: đau vừa
VAS: 7-8: đau nhiều
VAS: 9-10: đau không chịu nổi
Thu thập và xử lý số liệu:thu thập số liệu
vào phiếu thu thập số liệu, quản lý và xử lý số
liệu theo chương trình SPSS 15.0 for windows
Mức ý nghĩa P < 0,05
KẾT QUẢ
Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Giới (%) NỮ 71,14 69,8 P>0,05
NAM 28,6 30,2
chiều
cao (%)
< 150 cm 15,9 14,3
150 – 169 cm 80,9 80,9
≥ 170 cm 3,2 3,2
tuổi (năm) 51,87 ±
14,28
53,57 ± 14,44 cân nặng (kg) 52,91 ±
10,32
58,12 ± 10,45 ASA Không khác biệt P>0,05
Đặc điểm GTTS
Đặc điểm phẫu thuật
Không có sự khác biệt về các đặc điểm
chung của 2 nhóm nghiên cứu
Bảng 2: So sánh kết quả giữa 2 nhóm
Kết quả
tê
Tốt 98,4% 98,4% P>0,05
Trung bình 1,6% 1,6%
Thời gian giảm đau 181,66±13,9 238,11±15,12 P<0,001
Thời gian phong bế
vận động 126,98±13,1 77,48±12,73 P<0,001
Mức độ
phong
bế vận
động
Độ I 0% 0% P>0,05
Độ II 1,6% 92,1%
P<0,001
Độ III 36,5% 6,3%
Độ IV 61,9% 1,6%
Tác
dụng
phụ
Tụt huyết áp 3,2% 3,2%
P>0,05
Mạch chậm 3,2% 0%
Lạnh run 1,6% 1,6%
Ngứa 1,6% 1,6%
Bí tiểu 1,6% 1,6%
Không 88,8% 92%
BÀN LUẬN
Phẫu thuật STMMT thường được vô cảm
với phương pháp gây tê tủy sống(9,10)
Chúng tôi thực hiện chọc dò tủy sống ở vị
trí khe gian đốt sống thắt L3-L4, tư thế nằm nghiêng về chi cần phẫu thuật với liều 8 mg bupivacaine đơn thuần (nhóm B) và 6 mg bupivacaine phối hợp 20 mcg fentanyl (nhóm B+F) Kết quả tê tốt là 98,4% ở cả 2 nhóm, 1,6% kết quả trung bình, khi dùng thêm 50 mcg fentanyl phẫu thuật vẫn thực hiện được, không trường hợp nào phải chuyển sang gây mê Tác giả Jin YS và cs(6) khi sử dụng liều 4
mg bupivacaine phối hợp 25 mcg fentanyl trong phẫu thuật STMMT kết quả tê tốt là 87%, trung bình là 13%, cần phải thêm fentanyl trong mổ Qua nghiên cứu cho thấy
tỷ lệ thành công chưa cao
Borgi B và cs(2) khi dùng liều 8 mg bupivacaine trong phẫu thuật thay khớp gối cho kết quả tê tốt là 100%, tỷ lệ tụt huyết áp là 12%, liều 6 mg bupivacaine hiệu quả tê là 97,6%, không trường hợp nào phải chuyển sang gây
mê, tỷ lệ tụt huyết áp là 0% Nghiên cứu trên cho thấy việc giảm liều thuốc tê còn 6mg bupivacaine vẫn đảm bảo hiệu quả tê và giảm được tỷ lệ tụt huyết áp
Thời gian giảm đau ở nhóm B+F là 238,11±15,12 phút dài hơn so với nhóm B là 181,66±13,9 phút.Vậy việc thêm fentanyl vào thuốc tê giúp thời gian giảm đau kéo dài hơn Điều này cũng phù hợp với các tác giả khác(5,6,7,14)
Mức độ phong bế vận động: nhóm B đa số liệt hoàn toàn 2 chân, liệt độ IV (61,9%), ở nhóm B+F hầu hết bệnh nhân liệt độ II (92,1%), sự khác biệt về mức độ phong bế vận động có ý nghĩa thống kê Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác(8,11,12)
Thời gian phong bế vận động ở nhóm B là 126,98± 13,10 phút, nhóm B+F là 77,48± 12,73 phút, P<0,001 Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Gudaityte J và cs(4)
Như vậy khi giảm liều thuốc tê, mức độ phong bế vận động và thời gian phong bế vận động đều giảm
Trang 5Tác dụng phụ
Ngứa là tác dụng phụ thường gặp khi dùng
opioids đường tủy sống(3,13) Trong nghiên cứu
của chúng tôi, tỷ lệ ngứa là 1,6% (P>0,05%), Vũ
Văn Kim Long và cs(15) khi dùng 25mcg fentanyl,
tỷ lệ ngứa là 12,8% Các tác dụng phụ khác ở 2
nhóm ít gặp và không điều trị gì thêm
KẾT LUẬN
Gây tê tủy sống với liều 6 mg bupivacaine
phối hợp 20 mcg fentanyl trong phẫu thuật
STMMT đạt hiệu quả tốt là 98,4%, trung bình
là 1,6%
Việc phối hợp fentanyl với thuốc tê
bupivacaine làm kéo dài thời gian giảm đau hậu
phẫu
Thời gian phong bế vận động ngắn giúp
bệnh nhân dễ chịu, vận động phục hồi chức
năng sớm
Huyết động và hô hấp ổn định Tác dụng
phụ ít và không cần điều trị
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Alyssa AL (2006) Asessement of pain The Masachusetts General
Hospital Handbook of Management, USA, Lippincott William &
Wilkin: 59-76
2 Borghi B, Stagni F, Bugamelli S, Paini MB, Nepoti ML,
Montebugnoli M, Casati A (2003) Unilateral spinal block for
outpatient knee arthroscopy: a dose-finding study J Clin Anesth,
15(5): 351-356
3 Công Quyết Thắng (2009) Gây tê tủy sống – Tê ngoài màng
cứng Bài giảng gây mê hồi sức tập II Nhà xuất bản Y học: 44-83
4 Gudaityte J, Marchertiene I, Pavalkis D (2009) Low-dose spinal
hyperbaric bupivacaine for adult anorectal surgery: a double
blinded, randomized, cotrolled study J Clin Anesth, 21(7):
471-481
5 Harsoor S, Vikram M (2008) Spinal anaesthesia with low-dose bupivacaine with fentanyl for cesarean section SAARC J Anaesth, 1(2): 142-145
6 Jin YS, Young WP, Lee YW et al (2009) Low Dose Spinal anesthesia for Ambulatory Surgery of Varicose Vein Korean J Thorac Cardiovasc Surg, 42: 233-237
7 Krobot R (2009) Unilateral spinal anaesthesia for varicose vein surgery: a comparison of hyperbaric bupivacaine 7.5 mg versus hyperbaric bupivacaine 5 mg + 25 mcg fentanyl Periodicum Biologorum, 3(2): 293-297
8 Labbene I, Lamine K, Gharsallah H, Jebali A, Adhoum A (2007) Spinal anesthesia for endoscopic urological surgery – low dose
vs varying doses of hyperbaric bupivacaine Middle East J Anesthesiol, 19(2): 369-384
9 Lê Nữ Hòa Hiệp (2003) Suy tĩnh mạch nông chi dưới mạn tính: yếu tố nguy cơ – chỉ định điều trị ngoại khoa Y học Thành phố
Hồ Chí Minh, tập 7(4): 97-99
10 Morgan GE, Mikhail SM, Muray JM (2006) Spinal, Epidural and Caudal Blocks Clinical Anesthesiology, McGraw – Hill, USA, fourth edition, chapter 16: 289-323
11 Nair GS, Abrishami A, Lermitte J, Chung F (2009) Systematic review of spinal anaesthesia using bupivacaine for ambulatory knee arthroscopy Br J Anaesth, 102(3): 307-315
12 Nguyễn Thị Thanh Ngọc, Nguyễn Văn Chừng (2007) Đánh giá kết quả gây tê tủy sống bằng Bupivacaine tăng trọng liều thấp để
mổ nội soi cắt đốt u xơ tuyến tiền liệt Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 11(1): 51-56
13 Nguyễn Văn Chừng (2009) Gây tê tủy sống, Gây mê hồi sức cơ bản Nhà xuất bản Y học, chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh: 137-149
14 Seewal R, Shende D, Kashyap L, Mohan V (2007) Effect of addition of various doses of fentanyl intrathecally to 0.5% hyperbaric bupivacaine on perioperative analgesia and subarachnoid-block characteristics in lower abdominal surgery: a dose- response study Reg Anesth Pain Med, 32(1): 20-26
15 Vũ Văn Kim Long, Nguyễn Văn Chừng (2005) Gây tê tủy sống
với Bupivacaine tăng trọng để mổ vùng hậu môn trực tràng Y
học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 9(1): 123-127