4. DOPPLER TINH MACH CHI DUOI

- Hệ sâu: Các TM đùi chung, TM đùi nông, và vài cm đầu tiên của TM đùi sâu cần phải được khảo sát liên tục bằng các lát cắt ngang.. 14 August 2009 29KỸ THUẬT THĂM KHÁM Tầng cẳng chân tr

14 August 2009 1

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

14 August 2009 3

ĐẠI CƯƠNG

• TM chi dưới bao gồm hệ TM sâu và hệ TM nông.

• Giữa hai hệ TM này có các TM thông nối (khoảng

150 tĩnh mạch thông nối ở mỗi bên).

• Khác với TM ở thân, TM ở chi có hệ thống van một

chiều giúp máu đi theo chiều từ hệ TM nông về hệ

TM sâu, từ ngoại vi về tim.

• Bệnh lý TM bao gồm hai nhóm chính, đó là huyết

khối TM và suy van TM.

TM hiển lớn(great saphenous vein)

CẮT NGANG ĐÙI (P)

14 August 2009 8

Động -TM chày trước

(anterior tibial artery and vein)

Động -TM chày sau(posterior tibial artery and vein)

Động -TM mác

(Peroneal artery and vein)

TM hiển lớn(great saphenous vein)

TM hiển bé(lesser saphenous vein)CẮT NGANG CẲNG CHÂN (P)

TM cơ dép

TM cơ bụng chân trong

TM hiển bé

14 August 2009 10

HỆ TĨNH MẠCH NÔNG

Hệ tĩnh mạch nông bao gồm TM hiển lớn (greater saphenous vein) và TM hiển bé (lesser saphenous vein).

14 August 2009 11

14 August 2009 12

• TM hiển bé (còn gọi là TM hiển

ngoài): xuất phát từ mắt cá ngoài đi

lên trên, hướng vào trong, đi xuyên

qua cân cơ ở vị trí 1/3 giữa cẳng

chân, nằm giữa hai lớp cân cơ bụng

chân.

• Đến hố khoeo nó cong lại thành một

quai đổ trực tiếp (hoặc bởi một thân

chung với các TM bụng chân) vào

TM khoeo (thuộc hệ TM sâu) ở vị trí

3cm trên nếp khoeo.

• TM hiển bé dẫn lưu máu từ mặt sau

cẳng chân.

• Đi thẳng lên trên, băng qua

phía sau lồi cầu trong.

• Đi theo mặt trong đùi đến bẹn.

• Ở đùi nó nằm giữa hai lớp cân

cơ.

• Nó cong lại thành quai, đổ

vào TM đùi chung ở vị trí

khoảng 2-3cm dưới nếp bẹn.

14 August 2009 15

14 August 2009 16

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM BÌNH THƯỜNG

• Thành TM mềm mại, dày # 1mm, echo dày, không

song song với nhau (phình lớn tại vị trí bám của van),

đè ép xẹp.

• Lòng TM echo trống, đôi khi thấy hồi âm tiên phát

của dòng máu chuyển động, nhất là ở quai TM hiển lớn và quai hiển bé.

• Van TM thấy dưới dạng những dải echo mỏng hội tụ trong lòng TM, lá van có bề dày < 1mm, chuyển động đẩy máu về trung tâm.

Ph.Melki et al Echo-Doppler Vasculaire et Visceral 2001

14 August 2009 17

• TM không đập.

• Ở lát cắt ngang TM bình thường có khẩu kính tương đương ĐM.

• Khẩu kính TM sẽ lớn hơn ĐM đi cùng khi ta thực

hiện nghiệm pháp Valsalva (BN bịt mũi thổi phồng miệng).

Nghiệm pháp Valsalva

14 August 2009 18

14 August 2009 19

Van tĩnh mạch đóng và mở

14 August 2009 20

14 August 2009 21

• Hệ TM nông kết nối với hệ TM sâu bằng các TM thông nối (commucating veins) (khoảng 150 TM thông nối mỗi bên).

• Lưu ý rằng các van 1 chiều chỉ cho phép dòng máu đi từ hệ

TM nông vào hệ TM sâu, cũng như chỉ cho phép dòng

máu đi về tim chứ không đi ra ngoại vi.

14 August 2009 22

• Máu từ hệ TM nông, nhờ hệ thống van 1 chiều đưa máu về

hệ TM sâu Sự vận động (co cơ) ở chi dưới giúp máu được

co bóp ra khỏi các xoang tĩnh mạch cũng như tạo sức ép lên thành TM ở hệ TM sâu khiến cho máu ở hệ TM sâu được

dẫn lưu về tim.

14 August 2009 23

14 August 2009 24

KỸ THUẬT THĂM KHÁM

Tầng chậu-đùi: Bệnh nhân nằm ngửa, chân xoay nhẹ ra ngoài, gối gấp

nhẹ, thả lỏng các cơ thành bụng và cơ đùi.

- Hệ sâu: Các TM đùi chung, TM đùi nông, và vài cm đầu tiên của TM

đùi sâu cần phải được khảo sát liên tục bằng các lát cắt ngang.

*1/3 dưới của TM đùi nông thường khó khảo sát qua đường trước, ta dùng một bàn tay đặt dưới đùi để ép lên mặt sau của TM đùi nông.

- Hệ nông: TM hiển lớn được khảo sát từ quai TM hiển lớn ở khoảng 3cm

dưới nếp bẹn đi dọc theo mặt trong đùi.

14 August 2009 25

CẮT NGANG ĐÙI (P)

14 August 2009 26

CẮT NGANG ĐÙI (P)

14 August 2009 27

14 August 2009 28

14 August 2009 29

KỸ THUẬT THĂM KHÁM

Tầng cẳng chân trước:

- Hệ sâu: Các TM chày trước được xác định bằng lát cắt ngang sao

cho chùm tia siêu âm vuông góc với màng gian cốt, dùng Doppler màu

để định vị ĐM và các TM chày trước.

- Hệ nông: TM hiển lớn đi dọc mặt trong cẳng chân.

14 August 2009 30

KỸ THUẬT THĂM KHÁM

Tầng khoeo: Bệnh nhân nằm xấp, kê gối dưới cổ chân.

- Hệ sâu: đặt đầu dò vào vùng trám khoeo để khảo sát (TM khoeo

được khảo sát liên tục xuống dưới, đến chỗ hợp lưu của các TM chày sau

và các TM mác

*Lưu ý: Khi khớp gối ở tư thế duỗi thẳng, TM khoeo thường bị đè

xẹp bởi các cấu trúc xung quanh đẩy TM sát vào xương.

- Hệ nông: TM hiển bé được khảo sát từ quai TM hiển bé nằm ở

khoảng 3cm trên nếp khoeo.

14 August 2009 31

14 August 2009 32

KỸ THUẬT THĂM KHÁM

Tầng cẳng chân sau:

- Hệ sâu: Tiếp tục hướng đi của TM khoeo, để khảo sát các TM chày

sau và TM mác, ta đặt đầu dò trên cơ bụng chân, hướng đầu dò sao cho chùm tia vuông góc với màng gian cốt chày-mác, dùng Doppler màu để định vị ĐM và các TM chày sau và các TM mác

* Các TM bụng chân trong, TM bụng chân ngoài, TM dép có đường đi thay đổi được khảo sát bắt đầu từ hố khoeo xuống bằng các lát cắt

ngang.

- Hệ nông: TM hiển bé được khảo sát tiếp dọc theo đường giữa cơ

bụng chân.

14 August 2009 33

KỸ THUẬT THĂM KHÁM

Để khảo sát suy van tĩnh mạch, bệnh nhân cần được khảo sát ở tư

thế đứng đối với tầng cẳng chân.

TĨNH MẠCH HIỂN LỚN TĨNH MẠCH HIỂN BÉ

14 August 2009 34

TÓM TẮT KỸ THUẬT THĂM KHÁM Nằm ngửa:

- Cũng giống như các cuộc khám nghiệm bằng Doppler khác, khởi đầu

ta khảo sát bằng siêu âm 2D, tiếp đến là Doppler màu, cuối cùng là

Doppler xung.

- Do dòng chảy TM rất thấp cho nên ta phải mở rộng cửa sổ tối đa (khác với khi khảo sát động mạch), đồng thời chỉnh PRF thấp đến mức có thể.

14 August 2009 A Colignon et al Manuel de Diagnostic Echo-Doppler des Thromboses Veineuses Profondes 1994 35

14 August 2009 36

CÁC NGHIỆM PHÁP TRONG THĂM KHÁM

• Tầng chậu-đùi:

– Khảo sát theo nhịp thở: Bình thường phổ tăng

biên độ ở thì thở ra nhờ áp lực âm trong ổ bụng,

giảm biên độ vào thì hít vào (trong trường hợp Suy tim thì phổ yếu hoặc không có).

Phổ Doppler TM đùi chung thay

đổi theo nhịp thở

Ph.Melki et al Echo-Doppler Vasculaire et Visceral 2001

14 August 2009 37

– Nghiệm pháp đè ép vùng quanh rốn: (Một tay cầm đầu dò

đặt ở vùng TM cần quan sát, một tay đè ép vùng cạnh rốn):

Do áp lực dương tăng đột ngột trong ổ bụng, xuất hiện phổ

trào ngược (reflux) thoáng qua, sau đó không còn phổ

Doppler Khi ngưng Nghiệm pháp thì phổ trở về bình thường

Phổ trào ngược thoáng qua sinh lý này thường khoảng 0,3s (< 0,5s).

Thực hiện đè ép vùng quanh rốn Ngưng đè ép vùng quanh rốn

14 August 2009 38

– Nghiệm pháp Valsalva: Do áp lực dương tăng đột ngột trong

ổ bụng, xuất hiện phổ trào ngược (reflux) thoáng qua, sau đó không còn phổ Doppler Khi ngưng Nghiệm pháp thì phổ trở

về bình thường Phổ trào ngược thoáng qua sinh lý này

thường khoảng 0,3s (< 0,5s)

Thực hiện Nghiệm pháp Valsalva Ngưng Nghiệm pháp Valsalva

Hạch ác tính bao quanh, chèn ép TM chậu ngoài (T)

(mũi tên cong chỉ ĐM chậu ngoài (T)

2 Xuất hiện phổ trào ngược (reflux) thoáng qua (<0,5s): bình thường.

3 Xuất hiện phổ trào ngược (reflux) bệnh lý (≥0,5s): suy van tĩnh mạch.

14 August 2009 41

NGHIỆM PHÁP ĐÈ ÉP MẠCH MÁU (lát cắt ngang): bình thường khi bị đè ép TM dễ dàng bị xẹp, trong khi ĐM thì không.

14 August 2009 42

• Tầng khoeo-cẳng chân:

– Nghiệm pháp đuổi máu (manoeuvre de chasse): (Một tay

cầm đầu dò, một tay bóp các khối cơ ở vùng thượng lưu cho máu dồn về vùng hạ lưu (bóp vùng bàn chân để khảo sát vùng 1/3 dưới cẳng chân, bóp vùng 1/3 dưới cẳng chân

để xem vùng 1/3 giữa cẳng chân…): Do dòng chảy TM

được hỗ trợ bởi lực đè ép các khối cơ vùng thượng lưu sẽ tăng tốc tạo nên phổ nẩy cao (rebond de flux) rồi trở về

bình thường

14 August 2009 44

NGHIỆM PHÁP ĐUỔI MÁU: bình thường phổ TM

sẽ tăng biên độ khi ta bóp ở vùng thượng lưu

14 August 2009 45

NGHIỆM PHÁP ĐUỔI MÁU: phổ TM sẽ mất cả lúc không và có bóp ở vùng thượng lưu, chứng tỏ có huyết khối tại vị trí đặt đầu dò hoặc ở vùng hạ lưu

14 August 2009 47

NGHIỆM PHÁP ĐUỔI MÁU ngoài việc giúp phát hiện huyết khối, còn dùng đểchẩn đoán suy van TM: xuất hiện phổ trào ngược bệnh lý khi ta xả bơm ép

14 August 2009 48

Ý NGHĨA CỦA NGHIỆM PHÁP ĐUỔI MÁU

- Không xuất hiện phổ nẩy cao: TM bị thuyên tắc ở thượng lưu.

- Xuất hiện phổ nẩy cao (rebond de flux) rồi phổ trở về bình

thường: TM thông thoáng, không suy van.

- Xuất hiện phổ nẩy cao (rebond de flux) rồi sau đó xuất hiện phổ trào ngược bệnh lý (reflux) (≥ 0,5s): TM thông thoáng nhưng suy van TM

14 August 2009 49

– Nghiệm pháp đè ép mạch máu (lát cắt dọc, dùng Doppler màu):

Nghiệm pháp này được ứng dụng trong chẩn đoán suy van tĩnh mạch hiển bé (đầu dò đặt dọc quai TM hiển bé) và suy van TM

sâu (đầu dò đặt dọc TM khoeo, TM chày sau, TM mác) Bình

thường, khi ép đầu dò xuống ta thấy xuất hiện dòng chảy hướng

về tim, khi thả lỏng đầu dò không thấy dòng trào ngược.

(Ở nghiệm pháp này không dùng Doppler xung vì cửa sổ (gate) bị

di lệch rất nhiều khi ta đè ép và thả lỏng đầu dò).

Cắt dọc quai TM hiển bé Cắt dọc TM khoeo

14 August 2009 50

– Nghiệm pháp đè ép mạch máu (lát cắt dọc):

Nghiệm pháp này cũng được ứng dụng trong chẩn đoán

suy van tĩnh mạch thông nối Bình thường, khi ép đầu dò

xuống ta chỉ thấy xuất hiện dòng chảy từ hệ TM nông về hệ

TM sâu, không thấy dòng trào ngược ≥ 0,5s.

Doppler cho thấy dòng chảy đi từ hệ TM nông về hệ TM sâu

14 August 2009 51

14 August 2009 52

Các vị trí điển hình của các TM thông nối

14 August 2009 53

– Nghiệm pháp đè ép mạch máu (lát cắt ngang):

NGHIỆM PHÁP ĐÈ ÉP MẠCH MÁU (lát cắt dọc): lưu ý rằng vùng khoeo, TM khoeo nằm nông hơn ĐM khoeo.

14 August 2009 54

Ý NGHĨA CỦA NGHIỆM PHÁP ĐÈ ÉP MẠCH MÁU

(lát cắt ngang, 2D và Doppler màu)

- Khi đè ép TM thấy dòng chảy về tim, khi thả lỏng thấy dòng trào

ngược (reflux): suy van tĩnh mạch.

14 August 2009 55

TÓM TẮT CÁC NGHIỆM PHÁP THĂM KHÁM

I Tầng chậu-đùi (BN nằm ngửa):

1 Để chẩn đoán huyết khối TM:

1.1 Nghiệm pháp đè ép mạch máu (lát cắt ngang, 2D, Doppler màu).

2 Để chẩn đoán suy van TM (hệ TM nông khảo sát ở quai TM hiển

lớn, hệ TM sâu khảo sát ở TM đùi chung).

1.1 Nghiệm pháp đè ép vùng quanh rốn (Doppler xung)

2.1 Nghiệm pháp Valsalva (Doppler xung).

* Ngoài ra, hai nghiệm pháp này nếu không đáp ứng Æ Dấu hiệu gián tiếp của tắc nghẽn TM vùng chậu !

II Tầng khoeo-cẳng chân (BN đứng nếu khảo sát suy van TM):

1 Để chẩn đoán huyết khối TM:

1.1 Nghiệm pháp đè ép mạch máu (lát cắt ngang, 2D, Doppler màu).

2 Để chẩn đoán suy van TM (hệ TM nông khảo sát ở quai TM hiển

bé, hệ TM sâu khảo sát ở TM khoeo, ngoài ra còn khảo sát ở TM thông nối)

2.1 Nghiệm pháp đuổi máu (Doppler xung).

2.2 Nghiệm pháp đè ép mạch máu (Doppler màu)

14 August 2009 56

Các vị trí chính để khảo sát phổ trào ngược (reflux) trong bệnh lý suy van TM (mũi tên đỏ: hệ TM nông, mũi tên hồng hệ TM sâu) Quai TM hiển lớn nằm ở vị trí 3cm dưới nếp bẹn, quai TM hiển bé

nằm ở vị trí 3cm trên nếp khoeo.

• 90% huyết khối TM xảy ra ở hệ TM sâu chi dưới.

• Biến chứng thuyên tắc ĐM phổi: 10%.

14 August 2009 58

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

2 Cẳng chân bị bất động (gãy xương, liệt) 1 điểm

3 Nằm liệt giường > 3 ngày, sau mổ 1 điểm

6 Đau dọc đường đi của tĩnh mạch 1 điểm

- Từ 1-2 điểm: nguy cơ trung bình.

- Trên 2 điểm: nguy cơ cao.

14 August 2009 59

• Sau huyết khối các van TM sâu thường bị hư hại,

điều này sẽ đưa đến suy van TM sâu thứ phát

• Suy van TM sâu lâu ngày cũng gây overload ở hệ TM

nông và đưa đến suy van ở cả hai hệ TM.

* Tổn thương một bên giúp nghĩ đến suy van TM thứ

phát sau huyết khối.

• Trong thực hành,người ta chia ra:

– Huyết khối tĩnh mạch mới (< 1 tuần).

– Huyết khối tĩnh mạch cũ (> 1 tuần).

14 August 2009 60

Cơ chế 1: Huyết khối khởi đầu hình thành do vị trí tù đọng sau van tĩnh mạch

rồi từ đó lan tràn ra xung quanh

14 August 2009 W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases 2005 61

14 August 2009 62

Cơ chế 2: Huyết khối khởi đầu hình thành tại xoang tĩnh mạch trong cơ rồi từ

đó lan tràn ra xung quanh

14 August 2009 63

VỊ TRÍ VÀ TẦN SUẤT HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI

Vị trí thường gặp nhất của huyết khối TM sâu chi dưới là các TM chày sau và các TM mác vùng bắp chân Tiếp đến là TM khoeo.

4 Huyết khối có hồi âm kém, đồng dạng.

5 Liệt van TM nếu huyết khối bao quanh

6 Không có tuần hoàn tĩnh mạch bàng hệ

14 August 2009 66

TM bị huyết khối sẽ không xẹp khi ta đè ép đầu dò, khẩu kính

TM lớn hơn ĐM đồng hành

14 August 2009 67

Huyết khối TM mới có hồi âm kém ở TM đùi chung và TM hiển lớn

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition.2005

14 August 2009 68

Huyết khối TM mới có hồi âm kém ở TM đùi nông

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition.2005

14 August 2009 71

Huyết khối TM mới có hồi âm kém ở cặp TM chày sau

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition.2005

14 August 2009 73

Huyết khối mới ở

TM khoeo Huyết khối mới ở TM đùi nông Huyết khối mới ở hai TM mác

Ph.Melki et al Echo-Doppler Vasculaire et Visceral 2001

14 August 2009 74

Không đè ép

Đè ép

HUYẾT KHỐI KHÔNG HOÀN TOÀN

A Colignon et al Manuel de Diagnostic Echo-Doppler des Thromboses Veineuses Profondes 1994

14 August 2009 75

HUYẾT KHỐI KHÔNG HOÀN TOÀN (TRÔI NỔI-FLOATING)

Ph.Melki et al Echo-Doppler Vasculaire et Visceral 2001

14 August 2009 76

HUYẾT KHỐI KHÔNG HOÀN TOÀN

14 August 2009 77

HUYẾT KHỐI KHÔNG HOÀN TOÀN (TRÔI NỔI-FLOATING)

Ph.Melki et al Echo-Doppler Vasculaire et Visceral 2001

14 August 2009 Ph.Melki et al Echo-Doppler Vasculaire et Visceral 2001 79

14 August 2009 80

CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CŨ (> 1 TUẦN)

(OLDER THROMBUS)TẮC HOÀN TOÀN

1 Tĩnh mạch không bị đè xẹp

2 Đường kính TM vẫn còn tăng, nhưng ít hơn 2 lần ĐM đồng hành

3 Không có tín hiệu màu trong lòng TM

4 Huyết khối có hồi âm dày hơn, không đồng dạng

5 Liệt van TM nếu huyết khối bao quanh

6 Tĩnh mạch bàng hệ bắt đầu hình thành

TẮC KHÔNG HOÀN TOÀN

1 Tĩnh mạch bị đè xẹp một phần

2 Đường kính TM tương đương ĐM đồng hành

3 Tín hiệu màu cạnh thành mạch và trung tâm TM (tái lập dòng

chảy-recanalisation)

4 Huyết khối có hồi âm dày hơn, không đồng dạng

5 Liệt van TM nếu huyết khối bao quanh

6 Tĩnh mạch bàng hệ bắt đầu hình thành

14 August 2009 81

14 August 2009 82

14 August 2009 83

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CŨ

14 August 2009 84

THUYÊN TẮC ĐỘNG

MẠCH PHỔI

14 August 2009 85

Tuần hoàn bàng hệ gần ĐM và TM khoeo

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition.2005

14 August 2009 86

Huyết khối TM hiển lớn

14 August 2009 87

Huyết khối TM hiển lớn

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases 2005

14 August 2009 88

Huyết khối TM hiển lớn và TM đùi chung

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases 2005

14 August 2009 89

Huyết khối TM hiển bé

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases 2005

14 August 2009 90

Huyết khối TM bụng chân

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases 2005

14 August 2009 91

Huyết khối TM chày sau, TM xuyên, TM hiển lớn

W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diseases 2005

– Nghi ngờ khi có huyết khối

TM sâu chi dưới (T) nhiều

lần trên bệnh nhân trẻ

không có yếu tố nguy cơ.

14 August 2009 93

14 August 2009 94

14 August 2009 95

Nếu huyết khối bán phần thì diễn tiến có thể rất tốt (ly

giải hoàn toàn), hoặc để lại di chứng dày vách TM.

14 August 2009 97

Người ta ước tính rằng, sau huyết khối, có đến 75% bị

suy van tĩnh mạch sâu

14 August 2009 98

Suy van TM sâu lâu ngày gây overload ở hệ TM nông và đưa

đến suy van ở cả hai hệ TM.

14 August 2009 99

TỔN THƯƠNG SAU HUYẾT KHỐI (POST-THROMBOTIC LESIONS)

1 Tồn tại thuyên tắc (persistent occlusion):

- Giảm đường kính tĩnh mạch (bằng hoặc nhỏ hơn ĐM đồng hành).

- Huyết khối có thể vôi hóa.

- Tuần hoàn bàng hệ tĩnh mạch (+++).

2 Tái thông thương dòng chảy ( recanalization):

- Dòng chảy thông thương với di chứng dày vách TM, van TM

không bị tổn thương.

- Hoặc dòng chảy thông thương kèm dày vách TM, huyết khối có thể vôi hóa Van TM cũng bị xơ hóa, không chuyển động hoặc chuyển động đảo chiều (suy van)