Đề tài này được tiến hành với mục tiêu nhằm xác định tỉ lệ suy tĩnh mạch chi dưới ở phụ nữ mang thai tam cá nguyệt III đến khám thai tại phòng khám cơ sở 2 bệnh viện Đại Học Y Dược và các yếu tố liên quan. Nghiên cứu cắt ngang được thực hiện từ tháng 10/2012 đến 2/2013.
Trang 1Ở PHỤ NỮ KHÁM THAI TẠI CƠ SỞ 2 BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC‐TP HCM
Phan Trịnh Minh Hiếu*, Võ Minh Tuấn**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ suy tĩnh mạch chi dưới ở phụ nữ mang thai tam cá nguyệt III đến khám thai tại
phòng khám cơ sở 2 bệnh viện Đại Học Y Dược và các yếu tố liên quan.
Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang được thực hiện từ tháng 10/2012 đến 2/2013.
Tại phòng khám thai cơ sở 2 BV ĐHYD và phòng siêu âm cơ sở 2 BV ĐHYD. Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới được dùng để xác định bệnh lý suy TM chi dưới. Phỏng vấn các yếu tố về tuổi, tiền thai, tiền căn gia đình, các triệu chứng năng, khám lâm sàng các dấu chứng suy TM. So sánh yếu tố nguy cơ giữa hai nhóm có suy TM và không suy TM.
Kết quả: Khảo sát 151 trường hợp đến khám thai, tỷ lệ suy TM là 47%. Suy TM ở thai phụ liên quan với:
Sinh nhiều con (PR * =6; KTC:1,02‐35,2), làm việc đứng lâu ≥4 giờ/ngày (PR * =1,14; KTC:1,03‐1,28), tiền căn gia đình suy TM (PR * =1,58; KTC:1,13‐2,22) và có triệu chứng dãn mao mạch mạng lưới (PR * =4,03; KTC: 1,95‐ 17,1).
Kết luận: Bác sĩ sản khoa nên lưu tâm đến triệu chứng cơ năng và thực thể của bệnh lý suy tĩnh mạch chi
dưới: gia đình có suy tĩnh mạch chi dưới, đa sản, công việc phải đứng lâu, dấu hiệu mao mạch mạng lưới để kip thời phát hiên bệnh lý suy TM và hướng dẫn điều trị chuyên khoa.
Từ khóa: Suy TM chi dưới, siêu âm Doppler mạch máu
ABSTRACT
PREVALENCE AND RISK FACTORS OF VARICOSE VEINS OF LOWER EXTREMITIES
IN PREGNANT WOMEN AT HCMC UNIVERSITY MEDICAL CENTER
Phan Trinh Minh Hieu, Vo Minh Tuan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 47‐51
Objective: To determine the prevalence and risk factors of varicose veins of lower extremity in pregnant
women (3 rd trimester) at the branch 2 ‐ HCMC University Medical Center.
Methods: A cross‐sectional study was conducted from October 2012 to February 2013. Lower extremity
vein Doppler ultrasound was used to determine the pathologic of varicose veins. The variables of age, pregnant history, family history, clinical symptom, and clinical examination for the signs of varicose veins were collected. Those risk factors were compared between two groups of with and without varicose veins.
Results: Survey of 151 cases come for antenatal care, the prevalence of lower extremity varicose veins was
47%. The disease associated to multiple births (PR*=6 CI: 1.02‐35.2), a long‐standing working ≥4 hours/day (PR*=1.14, CI: 1.03 to 1.28) and family history of varicose veins (PR*=1.58, CI:1,13‐2, 22) and having sign of dilated capillary‐net (PR*=4.03 CI: 1.95 to 17.1).
Conclusions: Obstetricians should be aware of the functional and pathological symptoms of lower extremity
varicose veins such as family history of varicose veins, multiple birth, long‐standing work, signs of capillary‐net
* Bệnh viện Đại học Y Dược Cơ sở 2 ** Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP HCM
Tác giả liên lạc. PGS Võ Minh Tuấn ĐT: 0909727199 Email: drvo_obgyn@yahoo.com.vn
Trang 2in order to detect the problem of lower extremity varicose veins soon. This helps referring patients to right specialist.
Keywords: lower extremity venous insufficiency, lower extremity varicose veins, vascular Doppler
ultrasound.
ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ MỤC TIÊU
Suy tĩnh mạch chi dưới là vấn đề thường
gặp, đặc biệt là ở phụ nữ. Theo nhiều thống kê
trên thế giới cho thấy khoảng 50% người trưởng
thành có bệnh lý suy tĩnh mạch chi dưới. Có rất
nhiều yếu tố nguy cơ gây suy tĩnh mạch chi
dưới, đặc biệt trong thời gian mang thai có 50‐
70% sản phụ có suy dãn tĩnh mạch chi dưới(2,4).
Ngoài ảnh hưởng về thẩm mỹ,khó chịu như đau
nhức hai chân, mỏi chân, nặng chân hay sưng
phù, bệnh suy tĩnh mạch chi dưới còn tiềm ẩn
những nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch sâu và
hậu quả nặng nề là có thể gây thuyên tắc phổi.
Ở các nước tiên tiến, bệnh lý tĩnh mạch (TM)
có một vai trò liên kết y tế ‐ xã hội khá quan
trọng và được quan tâm ngày càng nhiều hơn.
Trong một năm ở Mỹ trong số 100 người sẽ có 1
người tìm bác sĩ ít nhất một lần vì vấn đề tĩnh
mạch chi dưới và gần 100.000 thủ thuật trên
bệnh lý này được thực hiện mỗi năm(8).
Ở nước ta, tình trạng suy tĩnh mạch chi dưới
cũng rất thường gặp nhưng chưa được sự quan
tâm đúng mức của thầy thuốc và bệnh nhân do
đó có thể bỏ qua việc tầm soát, chẩn đoán sớm,
điều trị đúng mức và dự phòng cho cộng đồng
để hạn chế những biến chứng đáng tiếc có thể
xảy ra do huyết khối làm thuyên tắc phổi. Theo
thống kê đa trung tâm do trường Đại Học Y
Dược Thành Phố Hồ Chí Minh chủ xướng: có
đến 77,5% bệnh nhân không hề biết về bệnh tĩnh
mạch trước đó. Điều này nói lên thực trạng về
bệnh lý tĩnh mạch ở nước ta, do bệnh nhân ít
quan tâm, ngại đi khám, thầy thuốc coi nhẹ và
bỏ sót các triệu chứng(3,5).
Việc chẩn đoán và thăm khám lâm sàng bao
gồm nhìn thấy những đoạn tĩnh mạch bị dãn
ngoằn ngoèo, da đổi màu, rối loạn dinh dưỡng,
loét trong giai đoạn muộn. Chẩn đoán cận lâm
sàng được xác định bằng siêu âm (SA) Doppler
mạch máu, phương pháp này cho phép chúng ta xác định được những rối loạn huyết động học, tình trạng của các van tĩnh mạch, mức độ dãn của tĩnh mạch và các cục huyết khối trong lòng mạch để từ đó có thái độ điều trị đúng đắn. Siêu
âm Doppler trong chẩn đoán suy tĩnh mạch là một phương pháp chẩn đoán không xâm lấn.Việc chẩn đoán bằng siêu âm Doppler được xem như có giá trị tương đương với phương pháp chẩn đoán hình ảnh có xâm lấn là chụp mạch máu xoá nền(10).
Việc điều trị bệnh suy tĩnh mạch chi dưới
có nhiều phương pháp và hiệu quả tuỳ thuộc vào mức độ của bệnh. Do đó việc phòng ngừa,
tư vấn cho những đối tượng nguy cơ và phát hiện điều trị sớm là điều hết sức cần thiết. Với tỉ
lệ khá cao suy tĩnh mạch chi dưới theo nhiều thống kê của nước ngoài, việc nghiên cứu tần suất bệnh lý này ở nước ta thật sự là điều cần quan tâm. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Tỉ lệ suy tĩnh mạch chi dưới và các yếu tố liên quan ở phụ nữ mang thai tại cơ sở 2 bệnh viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh” với câu hỏi nghiên cứu: Tỉ lệ bệnh suy tĩnh mạch chi dưới ở phụ nữ mang thai khám tại
cơ sở 2 Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh là bao nhiêu? Các yếu tố nào liên quan đến bệnh lý này?
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu chính
Xác định tỉ lệ suy tĩnh mạch chi dưới ở phụ
nữ mang thai tam cá nguyệt III đến khám thai tại phòng khám cơ sở 2 bệnh viện Đại Học Y Dược.
Mục tiêu phụ
Khảo sát các yếu tố liên quan đến tình trạng suy tĩnh mạch ở trong nhóm nghiên cứu.
Trang 3Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang.
Dân số nghiên cứu
Dân số đích
Phụ nữ mang thai
Dân số chọn mẫu
Thai phụ mang thai tam cá nguyệt III khám
thai tại phòng khám cơ sở 2 BV ĐHYD thành
phố Hồ Chí Minh, đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tình trạng sức khỏe và tinh thần có khả năng trả
lời được bảng phỏng vấn.
Tiêu chuẩn loại trừ
Sản phụ bị phù chân do các bệnh lý nội
khoa khác như bệnh lý thận, tim. Sản phụ có
thay đổi màu sắc da do bệnh lý khác: chấn
thương, huyết học.
Cỡ mẫu
Tính cỡ mẫu theo công thức ước tính một tỷ
lệ trong quần thể
2
2
α/2
d
p p
n
Z=1.96. P=0.1 theo nghiên cứu dẫn đường.
P=0.05 =>n=140
Phương pháp nhận bệnh và thu thập số liệu
Ngẫu nhiên đơn theo thời gian. Vào thứ 2,
thứ 4, và thứ 6 trong tuần, chọn ngẫu nhiên 4
sản phụ mỗi ngày. Chọn 1 mẫu trong mỗi
khoảng: từ 7‐9g; từ 9‐11g; từ 13‐15g; từ 15‐17g
cho đến khi đủ mẫu. Nếu đối tượng đồng ý
tham gia nghiên cứu, dựa vào bảng câu hỏi đã
thiết kế sẵn, sẽ trực tiếp phỏng vấn, thăm khám
đối tượng để khảo sát các yếu tố liên quan. Sau
đó, đối tượng sẽ được giải thích và được siêu âm
Doppler mạch máu chi dưới.
Nếu phát hiện có suy TM, sản phụ sẽ được
cấp tờ rơi và tư vấn. Chúng tôi sẽ chuyển bệnh
nhân đến khám và điều trị tại phòng khám
chuyên khoa mạch máu của BV.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Tỉ lệ suy tĩnh mạch chi dưới
Bảng 1. Chẩn đoán suy TM theo siêu âm
Suy TM 71 47 44,6-61,1 Không 80 53 38,8-55,3
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán đơn giản, hiệu quả, an toàn. Chúng tôi xử dụng kết quả của siêu âm doppler như tiêu chuẩn vàng
để chẩn đoán suy tĩnh mạch chi dưới cho sản phụ ở 3 tháng cuối thai kì.
Tỷ lệ suy tĩnh mạch theo siêu âm chiếm 47,0%(KTC 38,8‐55,3). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ suy tĩnh mạch tương đương nghiên cứu của tác giả Callam MJ tỷ lệ suy tĩnh mạch ở nữ 50 – 55%(2).
Tỷ lệ suy tĩnh mạch dao động rộng trên từng quốc gia và đối tượng nghiên cứu có thể do lối sống, phong tục, nghề nghiệp, rất khác nhau. Nguyễn Lệ Thủy tại BV Bạch Mai (2011) công bố
tỉ lệ suy TM chi dưới là 28,5% ở phụ nữ mang thai(6). Qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi và của Nguyễn Lệ Thủy cho thấy tỷ lệ suy tĩnh mạch ở phụ nữ mang thai tại Việt Nam khá cao, đây là vấn đề sức khỏe sinh sản ảnh hưởng đến phụ nữ mang thai và phụ nữ không mang thai. Bệnh lí đã được phản ảnh bởi nhiều nghiên cứu ngoài nước nhưng vẫn chưa được y tế và người dân quan tâm. Điều này có lẽ vì sự ảnh hưởng của suy tĩnh mạch không trực tiếp nguy hiểm đến tính mạng và ảnh hưởng của nó chỉ nặng nề khi gây huyết khối tĩnh mạch và cuối cùng hậu quả nguy hiểm là thuyên tắc phổi. Ít ai nghĩ rằng nguyên nhân khởi đầu có thể là suy tĩnh mạch, một yếu tố có thể phòng ngừa.
Phân tích yếu tố liên quan
Nhằm kiểm soát các yếu tố gây nhiễu, chúng tôi đưa các yếu tố có ý nghĩa trong phân tích đơn biến, các yếu tố chính trong biểu đồ mối liên quan, các biến số nền vào phương trình hồi qui
đa biến để tìm ra các yếu tố liên quan với suy tĩnh mạch. Các biến số này gồm: tuổi, học vấn, BMI, nghề, số lần mang thai, thời gian đứng làm
Trang 4việc liên tục, môi trừơng làm việc, trọng lượng
mang vác khi làm việc, tiền sử gia đình, đau
nhức chân, mạng mao mạch, tổng cộng 10 biến
số; các biến số này đều có p<0,25 trong phân tích
đơn biến.
Bảng 2. Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố liên
quan với suy TM.
Tuổi 19 tuổi 1
20-25 tuổi 8,39 0,42-164,66 0,161 26-35 tuổi 3,05 0,16-55,77 0,451
>35 tuổi 8,46 0,28-253,73 0,218 Học vấn ≤ Cấp 2 1
Cấp 3 0,49 0,10-2,26 0,365
≥ cấp 3 0,16 0,04-0,66 0,011 BMI Nhẹ cân 1
Trung bình 0,73 0,23-2,24 0,584 Thừa cân-Béo phì 0,06 0,00-1,16 0,064
Số lần mang
thai đủ tháng
1 lần 1
2 lần 2,28 0,84-6,20 0,106
>2 lần 5,99 1,02-35,19 0,047
Nghề nghiệp
CNV- HC 1 Nội trợ 0,20 0,03-1,18 0,077 BB-dịch vụ 1,06 0,33-3,36 0,916
CN –thợ 0,52 0,07-3,75 0,517 Thời gian
đứng làm việc
liên tục
≤2 giờ 1 2-4 giờ 0,63 0,12-3,17 0,576
>4 giờ 1,82 1,03-5,40 0,027 Môi trường
làm việc
Phòng máy lạnh 1
Trong nhà 1,03 0,02-37,78 0,984 Ngoài trời 0,26 0,05-1,33 0,107 Trọng lượng
mang vác
<5kg 1
≥5kg 1,67 0,08-33,09 0,735 Đau nhức
chân
Không 1
Có 2,23 0,67-7,37 0,188 Mạng mao
mạch chân
Không 1
Có 4,03 1,95-17,09 0,049 Tiền sử gia
đình
Không 1
Có 2,89 1,13-13,05 0,017
(*) Hồi qui đa biến
Qua phân tích hồi quy đa biến, số liệu
nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mối liên quan
có ý nghĩa thống kê giữa suy TM và một số yếu
tố sau: học vấn, số lần mang thai, thời gian
đứng, làm việc liên tục, tiền sử gia đình, có TC
mạng mao mạch.
Sản phụ có trình độ trên cấp 3 thì tỉ lệ suy
tĩnh mạch giảm đi 84% so với nhóm sản phụ học
dưới cấp 2. Có thể lý giải cho điều này là khi sản phụ có trình độ cao thì sẽ dễ dàng có điều kiện tiếp cận và hiểu biết rõ hơn về nguy cơ, tác hại của suy tĩnh mạch, do đó họ có cách phòng ngừa tốt hơn nên tỷ lệ bị suy tĩnh mạch ít hơn. Hơn nữa, sản phụ có trình độ cao thường có xu hướng làm nững công việc nhẹ nhàng hơn so với những người khác.
Tỉ lệ suy tĩnh mạch tăng thêm gấp 6 lần khi sản phụ mang thai từ 3 lần trở lên với p<0,05. Đây là số liệu đáng để chúng ta quan tâm và là một lý do nữa để khuyến khích hạn chế sanh con lần thứ 3, phù hợp chủ trương tuyên truyền sinh đẻ có kế hoạch. Phan Thị Hồng Hà (2004) ghi nhận những người sinh con <2 lần tỷ lệ suy tĩnh mạch là 28%, từ 2 – 5 con tỷ lệ suy tĩnh mạch 97% và sự gia tăng tỷ lệ suy tĩnh mạch theo số lần sinh con có ý nghĩa thống kê p
<0,001(7). Nghiên cứu của Nguyễn Lệ Thủy (2011) cho biết tỷ lệ suy tĩnh mạch tăng theo số lần sinh con, phụ nữ sinh lần 1: 13,9%, sinh lần 2: 33,7%, 3 lần: 72%. Những phụ nữ sinh 3 con
có khả năng mắc bệnh cao hơn 8,54 lần so với phụ nữ sinh con <3 lần (p <0,05)(6).
Sản phụ có người trong gia đình bị suy tĩnh mạch thì nguy cơ mắc bệnh tăng gấp 2,89 lần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê PR*=2,89; KTC 95%:1,13‐13,5; p <0,05. Nguyễn Lệ Thủy cũng ghi nhận thai phụ bị suy tĩnh mạch có tiền sử gia đình bị suy tĩnh mạch chiếm 75,0%
so với những thai phụ không có tiền sử gia đình là 14,6%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,05)(6). Nghiên cứu tác giả Svestkova (2008) trên 278 phụ nữ cho thấy: những người
có mẹ bị suy tĩnh mạch thì tỷ lệ mắc bệnh là 71,95%, có bố bị suy tĩnh mạch thì tỷ lệ mắc bệnh là 31,7%(9).
NC chúng tôi cũng thấy rằng có sự liên quan giữa thời gian đứng liên tục từ 4 giờ trở lên sẽ tăng nguy cơ suy tĩnh mạch lên 1,82 lần, với p<0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự kết quả của nhiều nghiên cứu khác. Người có mạng mao mạch chân thì nguy cơ suy tĩnh mạch gấp 4 lần so với người không có
Trang 5mạng lưới ở chân xuất hiện với tỉ lệ 78,26% ở
người có suy tĩnh mạch, cho thấy rằng đây có
thể được xem là dấu hiệu dự báo dương cho
tình trạng suy tĩnh mạch và có thể dễ dàng nhận
thấy không cần phải là bác sĩ chuyên khoa.
KẾT LUẬN & KIẾN NGHỊ
Qua nghiên cứu trên 151 phụ nữ có thai
trong 3 tháng cuối tại cơ sở 2 Bệnh viện ĐHYD
từ tháng 10/2012 đến tháng 2/2013, chúng tôi rút
ra một số kết luận sau:
1. Tỉ lệ suy tĩnh mạch chi dưới ở phụ nữ có
thai trong 3 tháng cuối của thai kỳ là 47,0% (KTC
38,9‐55,3).
2. Số liệu phân tích chỉ ra một số yếu tố liên
quan đến suy tĩnh mạch chi dưới ở phụ nữ có
thai trong 3 tháng cuối của thai kỳ: Sinh nhiều
con (PR*=6; KTC:1,02‐35,19), làm việc đứng lâu
≥4 giờ/ngày (PR*=1,82; KTC: 1,03‐5,4), tiền căn
gia đình suy TM (PR*=2,89; KTC: 1,13‐13,0) và có
triệu chứng thực thể dãn mao mạch mạng lưới
(PR*=4,0; KTC: 1,95‐17,1).
Từ số liệu và kết quả nghiên cứu này, chúng
tôi có kiến nghị:
1. Bác sĩ sản khoa nên lưu tâm đến triệu
chứng cơ năng và thực thể của bệnh lý suy tĩnh
mạch chi dưới khi khám thai định kỳ. Điều này
giúp sàng lọc để chuyển bệnh nhân siêu âm và
điều trị chuyên khoa sớm. Các dấu hiệu sàng lọc
là: tiền căn gia đình có suy tĩnh mạch chi dưới,
đa sản, công việc phải đứng lâu, làm việc nặng,
và dấu hiệu mao mạch mạng lưới.
2. Hướng nghiên cứu tiếp theo là những nghiên cứu tiến cứu với cỡ mẫu đủ lớn để khảo sát tác động của suy tĩnh mạch chi dưới với thai
kỳ và hiệu quả của trị liệu suy tĩnh mạch chi dưới trong thai kỳ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Boivin P, Cornu‐Thenard A, Charpak Y (2000). Pregnancy‐ induced changes in lower extremity superficial veins: an ultrasound scan study. J Vasc Surg; 32:570 ‐574
2 Callam MJ(1994). Epidemiology of varicose veins. Br J Surg; 81:167‐173.
3 Cao Văn Thịnh, Văn Tần, Huỳnh Thanh Hiệp (1998). Nghiên cứu tác dụng của Daflon 500 trong điều trị suy tĩnh mạch mạn tính.Thời sự Y dược học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 2,
số 4, tr.211 ‐ 215.
4 Laurikka JO, Sisto T (2002). Risk indicators for varicose veins in forty‐ to sixty‐year‐olds in the Tampere varicose vein study. World J Surg. 2002 Jun; 26(6):p648‐651.
5 Nguyễn Hoài Nam (2006). Một số phương thức điều trị mới trong bệnh suy tĩnh mạch chi dưới mãn tính, Yhọc Tp HCm tập 10,số 4,tr193‐198
6 Nguyễn Lệ Thủy (2011). Khảo sát tình trạng suy tĩnh mạch ở phụ nữ có thai trong 3 tháng cuối của thai kỳ được quản lý thai sản tại Bệnh viện Bạch Mai. Luận văn thạc sĩ y học. Đại Học Y Hà Nội.
7 Phan Thị Hồng Hà (2004). Khảo sát đặc điểm bệnh lý suy tĩnh mạch mạn tính ở người trên 50 tuổi tại Thành phố Hồ Chí Minh. Luận văn Thạc sỹ Y học. Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh,tr 45‐56
8 Ranofsky AL. Vital Health Stat 1978; 34: 25 and 55.
9 Svestkova S, Pospisilova A(2008). Risk factor of chronic venous disease inception. Scripta Medica; 81(2):117‐128.
10 Trần Văn Sơn, Nguyễn Hoài Nam (2006). Vai trò của siêu âm Doppler trong chẩn đoán bệnh tắc động mạch mãn tính, Tạp chí y học tp HCM tập 10, số 4, tr238‐236.
Ngày nhận bài báo: 30/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/12/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014