Bài Giảng Rối Loạn Gan Mật

... triglycerid rời khỏi gan: giảm phân hủy qua lipase lysosom, giảm tổng hợp apoprotein, rối loạn tiết VLDL-Triglyceride khỏi tế bào gan CÁC CƠ CHẾ GÂY NHIỄM MỞ GAN IV RL CHUYỂN HĨA CỦA GAN Rối loạn chuyển... TẠO VÀ BÀI TIẾT MẬT CT ruột gan sắc tố mật, muối mật RLCH sắc tố mật (hội chứng vàng da) 2.1 Định nghĩa: > 2,5 mg/dl 2.2 Cơ chế vàng da 2.3 Xếp loại vàng da Vàng da trước gan: Vàng da gan Vàng... mạch gan = mmHg 2 Rối loạn tuần hồn gan 2.1 Giảm lưu lượng máu qua gan - Ngun nhân: + Sốc, viêm tắc ĐM gan + Viêm tắc, huyết khối TM cửa + Sẹo dính, chèn ép hthống TMC, vv - Hậu quả: gan thiếu

RỐI LOẠN GAN MẬT

Lê Bá Hứa

Mục tiêu học tập

1 Các cơ chế gây RLCN-CH glucid, protid, lipid trong suy chức năng gan.

2 Các cơ chế gây vàng da.

3 Cơ chế h thành dịch cổ trướng trong xơ gan.

4 Cơ chế gây hôn mê gan.

Chuyển hóa của gan

Ch hóa glucid: T/hợp và th/phân glycogen, tân sinh đường,

CH glucose, galactose, fructose và sorbitol

Ch hóa protid: Tổng hợp hầu hết protein ht, các yếu tố

đông máu (I , II , V , VII , IX , X , XI , XII , XIII ), dị

hóa Protein ht, tổng hợp urê, acid uric, creatin, đồng hóa acid amin

Ch hóa lipid: Tổng hợp acid béo, triglycerid, phospholipid, acid mật, cholesterol, lipoprotein; beta oxy hóa các acid béo

Ch hóa muối nước

Khử chất độc: nội và ngoại sinh

CHUYỂN HÓA GLUCOSE VÀ A BÉO TẠI GAN

CHUYỂN HÓA PROTEIN, A NUCLEIC, THỂ KETONE VÀ GLUCOSE

CHUYỂN HÓA LIPID TẠI GAN

NGUYÊN NHÂN GÂY RLCN GAN

1 Nguyên nhân bên ngoài

- Aflatoxin B1→ ung thư gan (đột biến codon 249 prot P53)

- Rượu → nhiễm mỡ, viêm và xơ gan:

+ ↑ acetaldehyd / gan → tổn hại TLT và tb gan → viêm và gây xơ + Tổn hại TLT và tb gan → ↓ k/n giáng hóa acetaldehyd / gan →

vòng xoắn blý

2 Nguyên nhân bên trong

- Bệnh XG nhiễm sắt: Gen HFE bị đột biến (Cystine bị

thay thế bởi tyrosine ở codon 282 gọi là C282)

- Bệnh thiếu α1 antitrypsin: α1Pi được tổng hợp từ tb gan, ĐTB phế nang và BC đơn nhân Do đột biến gene mã cho α1 antitrypsin: Adenine bị thay bằng Guanin (nên a

glutamic thay cho lysine /292 của protein α1 antitrypsin)

- Bệnh Von Gierke: do thiếu G6 Phosphatase làm ngưng

tụ glycogen trong gan

2 Nguyên nhân bên trong

2.3 Xơ gan mật tiên phát

- Viêm ống dẫn mật trong gan với HC tắc mật kéo dài, ngứa, ↑

phosphatase kiềm ( tự miễn).

- Có KT kháng TLT type IgG (KT kháng các proteine của màng như pyruvat dehydrogenase, cetoacide dehydrogenase )

- ↑ IgM và cryoproteine → hh con đường tắt C → tổn thương

- Liên quan đến HLA-B8 và DR3

- Có thâm nhiễm tế bào lympho vào vùng cửa và ống mật.

- Thiếu hụt tế bào T ức chế.

2.4 Viêm xơ đường mật nguyên phát

- Viêm xơ các ống mật trong và ngoài gan mạn tính ( tự miễn)

- HLA-B8 và HLA- DR3.

2 Nguyên nhân bên trong

2.5 Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis)

+ ANA

+ kháng ty lạp thể (AMA), Liver-kidney microsomal

antibodies (LKM), Antibodies to cytosolic antigens (SLA, LP) vv

+ HLA-B1, B8 và HLA- DR3 và DR4

2.6 Ung thư gan nguyên phát

+ Yếu tố NK: vi rút B, C, D,G

+ Xơ gan

+ Thuốc, dinh dưỡng, môi trường

+ Bệnh lý di truyền: thiếu α1 antitrypsin, Wilson

2.7 Gan nhiễm mở

Non-Alcoholic Fatty Liver Disease

?

?

RL TUẦN HOÀN TẠI GAN

1 Đặc điểm TH gan

- ĐM gan cc 300 ml/ phút, giàu oxy

- TM cửa cung cấp khoảng

1000 -1200 ml/ phút (TM lách, mạc treo tràng trên

và mạc treo tràng dưới), giàu ddưỡng)

- Áp lực TM cửa: 5-10 mmHg, áp lực tĩnh mạch gan = 0 mmHg

2 Rối loạn tuần hoàn tại gan

2.1 Giảm lưu lượng máu qua gan

- Nguyên nhân:

+ Sốc, viêm tắc ĐM gan

+ Viêm tắc, huyết khối TM cửa

+ Sẹo dính, chèn ép hthống TMC, vv

- Hậu quả: gan thiếu máu và oxy → tiết VDM → giãn mạch, hạ HA

2.2 Ứ máu tại gan

- Ng nhân: + ST phải, VMNT co thắt, TPM

+ HC Budd-Chiari do tắc TM trên gan

- Hậu quả: + Gan lớn → gan đàn xếp

+ Nếu kéo dài → thiểu dưỡng, xung huyết, hoại tử, ↓ CN gan,↑ transaminase, vàng da, ↓ albumin ht, cổ trướng và → xơ gan

2.3 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

2 Rối loạn tuần hoàn tại gan

2.3 Tăng áp lực TMC

1 Định nghĩa: > 15 mmHg.

2 Nguyên nhân

- Tăng áp lực TMC trước xoang:

+ Cản trở TMC - lách: K tụy, K dạ dày, hạch ở cuống gan, vv + Hẹp hoặc tắc TMC, TM lách, xơ cửa bẩm sinh, huyết khối + Hội chứng Banti

- Tăng áp lực TMC tại xoang:

+ Xơ gan, sarcoidose, thoái hóa dạng bột

+ Xơ gan mật tiên phát

- Tăng áp lực TMC sau xoang: viêm tắc TM trên gan, TM chủ dưới, STP, VMNTCT vv

HỆ THỐNG TM CỬA

dịch tiết protein >30 g/l, trong viêm).

Sự xuất hiện cổ trướng: sự mất bù hđ của gan

Cổ trướng

+ Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

+ Giảm áp lực keo máu

+ Tăng tính thấm mạch do thiếu oxy và do nhiễm độc

+ Tăng tuần hoàn bạch huyết tại gan

+ Giảm giáng hóa các hormon: ADH, aldosteron, oestrogen+ Các ytố thận và thượng thận: vai trò trong tạo báng

* Tăng trương lực giao cảm TW: Tăng hoạt giao cảm → ↓ nhạy cảm của thận đ/v ANP và ↑ hoạt ht RAA → giữ Na

* Co mạch thận: do ↑ PG, catecholamine và endotheline

→ giữ Na

TH BÀNG HỆ VÀ

CỔ TRƯỚNG

IV RL CHUYỂN HÓA CỦA GAN

+ ↓ prothrombin máu xảy ra trước giảm albumin do

thời gian bán hủy của nó ngắn hơn albumin

- Trong xơ gan thường có cường lách → ↓ TC dễ chảy máu

- Trong lý gan mạn hoặc viêm: Tăng CRP, haptoglobin,

ceruloplasmin, transferin

1.2 Giảm dị hóa protid

2 Rối loạn chuyển hóa glucid

+ Suy gan

+ Xơ gan: Đề kháng Ins

3 Rối loạn chuyển hóa lipid

Cơ chế nhiễm mỡ gan:

- Tăng tổng hợp triglycerid: tăng hoạt men tổng hợp

triglycerid, tăng acid béo không este (tiếp nhận

nhiều), tăng tổng hợp qua acetyl-CoA, giảm oxy hóa acid béo, tăng tổng hợp α glycerophosphat để este

hóa acid béo thành triglycerid

- Giảm vận chuyển triglycerid rời khỏi gan: giảm phân

hủy qua lipase trong lysosom, giảm tổng hợp

apoprotein, rối loạn bài tiết VLDL-Triglyceride ra khỏi tế bào gan

CÁC CƠ CHẾ GÂY NHIỄM MỞ GAN

IV RL CHUYỂN HÓA CỦA GAN

4 Rối loạn chuyển hóa muối nước

5 Rối loạn chức năng chống độc

6 Rối loạn chức phận tạo máu

Trong suy gan, tế bào gan giảm khả năng tổng hợp protid, giảm sản xuất erythropoietin, giảm

dự trữ sắt và vitamin K dễ đưa đến thiếu máu, chảy máu do giảm các yếu tố đông máu

V RL CẤU TẠO VÀ BÀI TIẾT MẬT

1 CT ruột gan của sắc tố mật, muối mật

Vàng da tại gan

1 RL tiếp nhận bilirubin tự do

- Bẩm sinh : bệnh Gilbert

+ tăng bilirubin gián tiếp

+ Cơ chế: do thiếu protein tải (ligand và protein Z) kết hợp với giảm hoạt tính enzym UDP-

glucuronyl-transferase.

- Mắc phải : thuốc

novobiocin, axit flavaspidin → cạnh tranh với bilirubin lên protein tải.

Vàng da tại gan

2 RL qt kết hợp bilirubin

- Bẩm sinh: bệnh Crigler Najjar

+ typ I: thiếu htoàn GT, bilirubin tự do > 30mg% + Typ II: chỉ giảm men GT

+ Cơ chế: do thiếu GT

- Mắc phải:

+ Sơ sanh

+ ức chế từ sữa mẹ: pregnane-20 α-diol

+ Thuốc: chloramphenicol, vitamin K, novobiocin

+ Do tổn thương tb gan: HBV, HCV

- ĐĐ:Bilirubin tự do tăng cao dễ dẫn đến vàng da nhân

Vàng da tại gan

3 RL Rối loạn vận chuyển billirubin từ tế bào gan vào ống mật nhỏ

Vàng da tại gan

4 Do tổn thương tb gan: HBV, HCV, rượu

ĐĐ:

Vừa có thương tổn tế bào gan vừa có RL bài tiết do tắc, do đó bilirubin tự do tăng, bilirubin kết hợp tăng , phân nhạt màu

Vàng da sau gan

Nguyín nhđn: Sỏi, K đường mật, giun, viím đường mật

ĐĐ: vàng da có sốt, đau, ngứa

bilirubin kết hợp tăng, phosphatase kiềm, γGT tăng,

cholesterol và axit mật đều tăng

Stercobilin trong phân giảm, phân nhạt màu

Nếu tắc mật htoàn thì urobilinogen NT âm tính, phân trắng như phân cò

Nếu tắc mật kéo dài, prothrombin huyết tương giảm

do giảm hấp thu vitamin K ở ruột

canalicular multispecific organic anion transporter

(cMOAT)

V BỆNH NÃO GAN (HMG) (Hepatic encephalopathy)

1 Định nghĩa

2 Phân loại

2.1 Hôn mê gan nội sinh

2.2 Hôn mê gan ngoại sinh

HÔN MÊ GAN

3 Mercaptan và dẫn xuất của methionin

4 Phenol và dẫn xuất phenol:

4.2 Cơ chế do thay đổi thành phần chất dẫn truyền TK

HÔN MÊ GAN

4.1 Cơ chế nhiễm độc

1 Ammoniac: NH3

2 Acid béo chuỗi ngắn: propionat, butyrat, valeriat, octanoat

3 Mercaptan và dẫn xuất của methionin

4 Phenol và dẫn xuất phenol:

4.2 Cơ chế do thay đổi chất dẫn truyền TK

1 Tăng acid amin thơm: tyrosin, phenytalanin,

tryptophan, tăng methionin và acid glutamic

2 Giảm acid amin nhánh: leucin, isoleucin, valin

hypokalemia and diuretic therapy

• Ornithine Aspartate

– Substrates for metabolic conversion of ammonia to urea and glutamine, one study found it to be as effective as

lactulose with less adverse effects

Currently not available in U.S

• Sodium Benzoate: promotes urinary excretion of ammonia through interaction with glycine to form hippurate

– Use is limited by risk of salt overload

• Zinc: a required co-factor in 2 of the 5

enzymes in the urea cycle often deficient in pts with cirrhosis

CƠ CHẾ HÔN MÊ GAN

Transmitter and Receptor

Transmitters and Receptors

Dose : 0.01 mg/kg (max dose :0.2 mg) than 0.005-0.01 mg/kg

(max dose : 0.2mg) given every Q 1minute to max total cumulative dose of 1 mg Doses may be repeated in 20

minutes up to max of 3 mg in 1 hr

Transmitters and Receptors