Bài giảng Rối Loạn Kinh Nguyệt

CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN ĐẾN CHU KÌ KINH NGUYỆT CHU KÌ KINH NGUYỆT RỐI LOẠN KINH NGUYỆT ĐAU BỤNG KINH BUỒNG TRỨNG ĐA NANG... Phân tích được việc lựa chọn thuốc điều trị các bệnh liên

CHU KÌ KINH NGUYỆT BÌNH THƯỜNG

TG chảy máu kinh kéo dài 4-6 ngày: do niêm mạc TC bong ko đều, có nơi bong rồi, có nơi đang bong, có nơi chưa bong Niêm mạc

TC bong đến đâu tái tạo lại

ngay đến đó

- Chu kì bình thường 28 ngày

(21-35 ngày) -Thời gian chảy máu kinh: 4- 6 ngày

- Lượng máu mất: xấp xỉ 10-80

ml

- Thời điểm rụng trứng: ngày 14

- Tuổi bắt đầu có kinh 12-15

- Tuổi mãn kinh: 51,4

RỐI LOẠN KINH NGUYỆT

Rối loạn liên quan: đau bụng kinh, rối loạn tiền kinh nguyệt

Không có các đặc tính sinh dục thứ phát, không có kinh

Ảnh hưởng đến khả năng mang thai, sinh nở (vô

sinh)

CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN ĐẾN CHU

KÌ KINH NGUYỆT- HẬU QUẢ

CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN ĐẾN CHU

KÌ KINH NGUYỆT

CHU KÌ KINH NGUYỆT

RỐI LOẠN KINH NGUYỆT

ĐAU BỤNG

KINH

BUỒNG TRỨNG

ĐA NANG

Phân tích được việc lựa chọn thuốc điều trị các bệnh liên quan đến chu kì kinh nguyệt: buồng trứng đa

nang, đau bụng kinh, rong kinh, vô kinh, các triệu

chứng tiền kinh nguyệt

Hướng dẫn sử dụng các thuốc trong điều trị các bệnh

lý liên quan đến chu kì kinh nguyệt: buồng trứng đa nang, đau bụng kinh, rong kinh, vô kinh, các triệu

chứng tiền kinh nguyệt

Mục tiêu học tập

BUỒNG TRỨNG ĐA NANG

BUỒNG TRỨNG ĐA NANG (PCOS)

PCOS là một trong các rối loạn nội tiết phổ biến

nhất, ảnh hưởng đến 5-10 % phụ nữ đang độ tuổi sinh sản

Đặc trưng của bệnh là tình trạng không rụng trứng mạn tính (vô kinh, kinh thưa) và tăng hoạt tính

androgen (tăng sx hormon sinh dục nam ở nữ)

BN tìm kiếm các can thiệp điều trị thường do

rối loạn kinh nguyệt, rụng tóc, trứng cá, vô sinh,

rậm lông

BUỒNG TRỨNG ĐA NANG (PCOS)

Tỉ lệ BN có các triệu chứng

Vô sinh: 75 %

 Mất kinh: 50%

 Chảy máu kinh nguyệt bất thường: 30%

 Tăng tiết androgen=> trứng cá, rụng tóc, rậm

lông (mọc ria mép, lông chân, lông bụng) : 70%

Béo phì: 60-80%

BUỒNG TRỨNG ĐA NANG (PCOS)

BUỒNG TRỨNG ĐA NANG – CƠ CHẾ

tăng LH

Tăng LH kích thích buồng trứng => trứng

ko rụng đƣợc, một số nang và tế bào vỏ nang tăng sinh => tăng

androgen (testosteron )

Đặc trƣng

của PCOS

Tăng hoạt tính androgen

Kháng insulin

Rối loạn chu kì kinh nguyệt (20-60%)

Các vấn đề trên

tinh thần

Trứng cá (15-25%), rậm lông (60-70%), rụng tóc (5%)

Không rụng trứng

=> kinh nguyệt ít v mất kinh, vô sinh

BUỒNG TRỨNG ĐA NANG – NGUY CƠ

LÂU DÀI

1 Giảm dung nạp glucose - tiểu đường

2 Rối loạn chuyển hóa và nguy cơ tim mạch:

BUỒNG TRỨNG ĐA NANG – CHẨN ĐOÁN

NIH Rotterdam AE & PCOS society

Cả 2 thông số

sau

≥ 2 thông số sau Tăng androgen: rậm lông,

tăng androgen máu

Trứng ko rụng Trứng ko rụng Rối loạn chức năng buồng

Dấu hiệu Lâm sàng/

sinh hóa của việc tăng androgen

Buồng trứng đa nang trên siêu âm

BUỒNG TRỨNG ĐA NANG – MỤC TIÊU

ĐIỀU TRỊ

1 Duy trì lớp nội mạc bình thường

2 Ức chế td của androgen trên mô đích

3 Giảm kháng insulin

4 Giảm cân, ngăn chặn các biến chứng lâu dài

5 Tăng khả năng rụng trứng và cải thiện chức năng sinh sản

BUỒNG TRỨNG ĐA NANG – MỤC TIÊU

ĐIỀU TRỊ

1 Duy trì lớp nội mạc bình thường

2 Ức chế td của androgen trên mô đích=> thuốc kháng

androgen

3 Giảm kháng insulin => thuốc tăng nhạy cảm insullin

4 Giảm cân, ngăn chặn các biến chứng lâu dài

5 Tăng khả năng rụng trứng và cải thiện chức năng sinh sản => thuốc giảm LH (kháng estrogen, thuốc tránh thai)

Biện pháp sử dụng: biện pháp không dùng thuốc (giảm cân, ăn kiêng, tập thể dục) và biện pháp dùng thuốc Tác dụng của 2 biện pháp này chậm : 3-9 tháng

THUỐC TRÁNH THAI

THUỐC TRÁNH THAI– CƠ CHẾ TÁC

DỤNG

Estrogen

• (-) LH => ức chế buồng trứng sản sinh androgen

• Kích thích gan sản sinh SHBG (sex-hormon

binding globulin)- protein gắn đặc hiệu với testosteron => ↓ testosteron tự do

=> Điều hòa chu kì kinh nguyệt, ↓ rậm lông & trứng

THUỐC TRÁNH THAI– CHỈ ĐỊNH

Điều hòa chu kì kinh nguyệt, ↓ rậm lông & trứng cá

Đặc biệt với bệnh nhân có nhu cầu tránh thai

Thuốc có thể làm gia tăng tình trạng kháng insulin, gia

tăng nguy cơ tim mạch

CÁC LOẠI THUỐC TRÁNH THAI – LỰA CHỌN

Thuốc tránh thai hàng ngày

Thuốc tránh

thai

Loại phối hợp: Chứa

cả estrogen và progestin hoặc đơn độc progestin với hàm lƣợng thấp

Progestin

TH1: norethindron TH2: Levonorgestrel, norgestrel

TH3: desogestrel, norgestimate, gestodene (hoạt tính androgen thấp) TH4: drospirenon (Yasmin)

BUỒNG TRỨNG ĐA NANG – THUỐC

TRÁNH THAI

Nhóm

thuốc

Mục đích điều trị

trứng cá

(-) LH => ức chế buồng trứng sản sinh

androgen,

↑SHBG => ↓ testosteron

tự do

1 viên uống hàng

ngày/21 ngày

=> nghỉ 7 ngày => vỉ mới

Cứng ngực, chảy máu, thay đổi ham muốn

Gây chảy máu kinh nguyệt

5- 10 mg/ngày trong 10-14 ngày, 1-2 tháng điều trị

1 lần

Chảy máu, thay đổi tính khí

Thời gian điều trị 84 ngày thậm chí 365 ngày

Ethinylestradiol: 0.03mg Desogestrel: 0.15mg

Ethinylestradiol: Norgestimate 0.15mg

THUỐC TĂNG NHẠY CẢM

INSULIN

THUỐC TĂNG NHẠY CẢM INSULIN- CƠ

CHẾ TD

Giảm tính kháng, tăng nhạy cảm ở

Trứng rụng

Cải thiện tình trạng rụng tóc, trứng cá, rậm

râu Metformin giảm nđộ insulin

20 %, giảm testosteron 50 %

THUỐC TĂNG NHẠY CẢM INSULIN

Giảm triệu chứng kháng insulin, tăng tần

suất rụng trứng, điều hòa chu kì kinh nguyệt, tăng đáp ứng rụng trứng sau khi

BUỒNG TRỨNG ĐA NANG – THUỐC TĂNG

NHẠY CẢM INSULIN

Nhóm

thuốc

Mục đích điều trị

& trứng cá, giảm insulin huyết

↓ sản sinh glucose ở gan, ↓ insulin, ↓ sx

androgen ở buồng trứng

500mg/ngày *

3 lần/ngày (1.5 – 2.5 g/ngày, chia nhiều lần)

Rối loạn tiêu

hóa,đau bụng, tiêu chảy

& trứng cá, giảm insulin huyết

Cải thiện sự nhạy cảm insulin

ở mô đích (cơ,

mô mỡ), có thể

có ảnh hưởng trực tiếp lên sự tạo steroid

Pioglitazon: 45 mg/ngày, uống hàng ngày

Rosiglitazon: 4

mg * 2 lần/ngày

Phù, đau đầu, mệt mỏi

↓ LH: kháng estrogen

Kháng androgen BUỒNG TRỨNG ĐA NANG – CÁC NHÓM

THUỐC KHÁC

BUỒNG TRỨNG ĐA NANG – LỰA CHỌN

• Nguy cơ quái thai

=> PN nên tránh mang thai ít nhât 4 tháng sau khi

ngừng thuốc

• Nên phối hợp với COC để giảm nguy cơ có thai

Ức chế sự gắn của androgen với Receptor

androgen

50 100mg *

-2 lần/ngày

Tg điều trị 6-12 tháng

↑ kali máu, đa kinh (CK kinh nguyệt

ngắn<3 tuần), đau đầu, mệt mỏi

THUỐC KÍCH THÍCH RỤNG TRỨNG

Clomiphen citrate

- Kháng estrogen trên

vùng dưới đồi => tăng bài

tiết GnRH => tăng bài tiết

Nếu ko có thai điều trị tiếp 3-4 chu

kì nữa trước khi chuyển sang phương pháp khác

Không khuyến cáo điều trị > 6 chu

kì vì nguy cơ ung thư buồng trứng

metformin

đường uống

Cải thiện tình trạng tăng

cân/rối loạn chuyển hóa Thay đổi lối sống; metformin

Lobo Choice of treatment for women with PCOS Fertil Steril 2006

BUỒNG TRỨNG ĐA NANG – LỰA CHỌN

ĐIỀU TRỊ

ĐAU BỤNG KINH (THỐNG KINH)

ĐAU BỤNG KINH

 ĐN: đau bụng vào trước hoặc ngày đầu của kì kinh nguyệt mà không do bệnh lý tử cung

 93% thiếu niên có đau bụng khi có kinh

nguyệt, trong đó 15 % đau nặng ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày

Triệu chứng: đau xiết chặt, bắt đầu ở xương

chậu và lan ra sau lưng, kèm tiêu chảy, buồn

nôn và nôn

ĐAU BỤNG KINH

 Thời điểm bắt đầu xuất hiện trong vòng

6-12 tháng sau kì kinh đầu tiên (1-2 năm)

 Trong 1 kì kinh: Cơn đau bắt đầu xuất

hiện 12 giờ trước kì kinh, đình điểm 24 giờ sau khi có kinh, kéo dài 24-72 giờ, giảm dần vào những ngày sau

 Mức độ đau giảm dần theo tuổi, sau lần quan hệ đầu tiên cũng như sau khi sinh

 Một số PN có đau kèm buồn nôn, mệt mỏi, chán ăn, kích thích, lo âu, mất ngủ,đầu óc quay cuồng

 PN có kN càng sớm, nguy cơ càng cao (

có kinh trước 8 t)

ĐAU BỤNG KINH- PHÂN LOẠI

Đau bụng kinh nguyên phát

Đau bụng kinh thứ phát (20-30 %)

Có tổn thương thực thể:

TC đổ sau, chít lỗ cổ TC,

u xơ ở eo TC => máu kinh khó thoát, lạc nội mạc TC

Triệu chứng Có thể tự kiểm soát, kéo dài

1-3 ngày đầu của CKKN Đáp ứng với COCP, NSAIDs CKKN bình thường

Đi kèm với các triệu chứng khác của bệnh

Ko đáp ứng với COCP và NSAIDs

CK kinh nguyệt kéo dài , thể tích máu mất nhiều

ĐAU BỤNG KINH THỨ PHÁT

Tử cung đổ

trước

Tử cung đổ sau

Fig 4 Mechanism of pain generation from the pelvic structure in primary

dysmenorrhea (Dawood MY: Hormones, prostaglandins, and dysmenorrhea In

Dawood MY [ed]: Dysmenorrhea, p 21 Baltimore: Williams & Wilkins, 1981)

ĐAU BỤNG KINH – CƠ CHẾ BỆNH SINH

( 5) ĐAU

- Tăng hoạt động tử cung

- Thiếu máu cục bộ ở tử cung

1 ↓ Progesteron

4 Giảm dòng máu, giảm oxy tử cung

3 Tăng co thắt cơ trơn tử cung, khiến máu kinh lưu thông chậm, cơ tử cung phải co bóp mạnh để đẩy

máu kinh ra ngoài khiến đau

bụng kinh

2.↑ prostaglandin

+ endoperoxides

Thoái hóa hoàng thể

Ở bệnh nhân đau

bụng kinh có sự tăng

sản sinh prostaglandin

Tiêu chảy, buồn nôn, nôn

chảy ĐAU BỤNG KINH – CƠ CHẾ BỆNH SINH

Prostaglandin

ĐAU BỤNG KINH- PHÂN LOẠI

Đau bụng kinh nguyên phát

Đau bụng kinh thứ phát (20-30 %)

Triệu chứng Có thể tự kiểm soát, kéo dài

1-3 ngày đầu của CKKN Đáp ứng với COCP, NSAIDs CKKN bình thường

Đi kèm với các triệu chứng khác của bệnh

Ko đáp ứng với COCP và NSAIDs

CK kinh nguyệt kéo dài , thể tích máu mất nhiều

Điều trị nguyên nhân: nội khoa hoặc ngoại khoa (nạo vét, bóc tách v cắt bỏ nội mạc tử cung, nong lỗ

cổ tử cung, cắt polyp

xơ…

Điều trị triệu chứng:

COCP, NSAIDs

http://pub.mims.com/Vietnam/topic/jpog-vn/dysmenorrhoea

ĐAU BỤNG KINH – ĐIỀU TRỊ

LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ DỰA TRÊN CÁC BẰNG CHỨNG LÂM

SÀNG

- Dầu cá

( chườm nóng) ( Tập thể dục)

( thuốc tránh thai

Chườm nóng: 2 nghiên

cứu lâm sàng

Chườm nóng + ibuprofen 400 mg

> ibuprofen đơn độc Chườm nóng > acetaminophen 1000 mg

ĐAU BỤNG KINH – BP KHÔNG DÙNG

THUỐC

• Tập aerobic: cải thiện dòng máu

vùng khung xương chậu, giảm

thiếu máu cục bộ, tăng giải phóng

endorphin

• Chườm nóng (40oC): hiệu quả

tương tự thuốc giảm đau

• Các thuốc cổ truyền

ĐAU BỤNG KINH – ĐIỀU TRỊ

Biện pháp khác

• Thiamin: 87% bệnh nhân hiệu quả sau 2 tháng sử dụng thiamin 100 mg hàng ngày

• Vitamin B6: hiệu quả hơn placebo

• Vitamin B1: hiệu quả hơn placebo

• Vitamin E: sử dụng đơn độc 500 mg/ngày hoặc 200 mgx 2 lần/ngày vào 2 ngày trước kì kinh và tiếp tục 3 ngày đầu của kì kinh có td giảm đau

Nguồn : Cochrane Database Syst Rev 2002- 2010

ĐAU BỤNG KINH – ĐIỀU TRỊ

LỰA CHỌN HÀNG ĐẦU: NSAIDS (85-90% bệnh nhân đáp ứng tốt)

LỰA CHỌN THỨ 2: THUỐC TRÁNH

THAI

Bệnh chủ yếu do sự

tăng tổng hợp PG vào

nội mạc tử cung ở pha

hoàng thể của chu kì

kinh nguyệt

Điều trị: ức chế tổng hợp Prostaglandin => NSAIDs

ức chế rụng trứng => thuốc tránh thai

 Naproxen, ketoprofen, ibuprofen đã được chứng minh

có hiệu quả với đau bụng kinh

 Naproxen & ketoprofen thường được dùng vì số lần dùng ít hơn ibuprofen

Ibuprofen: có tỉ lệ giữa lợi ích/ nguy cơ cao nhất so với

các thuốc khác => thường được lựa chọn

NSAIDS- CÁCH DÙNG

Uống khi băt đầu có các triệu chứng, tiếp tục trong 2-3

ngày nếu các triệu chứng kéo dài dai dẳng

=> Thuốc chỉ có tác dụng giảm tạm thời triệu chứng,

không điều trị được bệnh, ko làm mất nguyên nhân gây bệnh

Chế độ liều: ngày đầu dùng liều tải (loading dose) = 2 lần liều thông thường, những ngày sau dùng liều thông

thường

Bảng: Liều dùng khuyến cáo của NSAID trong điều trị thống kinh nguyên phát

* Naproxen sodium đƣợc hấp thu nhanh hơn so với Naproxen base

HD BV Từ Dũ

ĐAU BỤNG KINH – THUỐC TRÁNH THAI

 Cơ chế tác dụng: có estrogen =>ức chế rụng trứng =>

ức chế sự phát triển lớp nội mạc tử cung phụ thuộc

estrogen, giảm bài tiết progesteron => giảm sản sinh PG

=> giảm lƣợng máu kinh, giảm đau

 Nội mạc tử cung mỏng, chứa 1 lƣợng nhỏ arachidonic

=> giảm tổng hợp prostaglandin

 Lựa chọn thứ 2 khi NSAIDs ko hiệu quả, ko dung nạp hoặc CCĐ

 Thuốc lựa chọn: loại tránh thai phối hợp (estrogen <30 ug)

 Giảm đau từ 50 -80 % trong 3-6 tháng sau điều trị

 Dùng đơn độc hoặc phối hợp với NSAIDs

Viên uống tránh thai phối hợp

 Chọn loại estrogen liều thấp (ko có sự khác biệt về

hq giảm đau bụng kinh liều thấp và cao)

Thuốc tránh thai chỉ chứa progesteron

 progestin trong thuốc có tác dụng làm mỏng nội mạc

tử cung dẫn đến giảm đau thống kinh Nội mạc tử cung mỏng chứa một lƣợng nhỏ acid arachidonic – chất nền cho sự tổng hợp prostaglandin

 Vòng tránh thai, que cấy tránh thai, thuốc tiêm tránh thai

 Có thể có hiệu quả nhƣng chƣa đc N/C rộng rãi nhƣ thuốc tránh thai phối hợp

 Chỉ sử dụng ở những phụ nữ có chống chỉ định với estrogen

Thuốc tránh giảm co thắt

 Thống kinh nguyên phát được gây ra bởi những cơn co thắt cơ tử cung quá mức Vì vậy, các thuốc giảm co thắt tử cung có thể có hiệu quả trong điều trị rối loạn này

 Glyceryl trinitrate, Nifedipine, Magnesium

 Khả năng dung nạp thấp, nhiều TDKMM

 Thường không sử dụng các loại thuốc này để điều trị thống kinh nguyên phát

Đau bụng kinh

Thăm khám lâm sàng, tiền sử bệnh

Đau bụng kinh nguyên phát

Đau bụng kinh thứ

phát

Có mong muốn tránh thai

A.B 17 tuổi, đến hiệu thuốc với những than phiền về cơn đau quặn bụng vào các chu kì KN Cơn đau thường xuất hiện vào đầu mỗi kì kinh và đã xảy ra trong 5 năm qua Tuy nhiên, hiện tại nó hạn chế khả năng chơi thể thao ở trường trung học Cô có kinh nguyệt lần đầu vào năm 11 tuổi Cơn đau giống như xiết chặt => giãn ra, bắt đầu ở khung xương chậu lan ra sau lưng Cô ko có đau đầu tuy nhiên thường có tiêu chảy và buồn nôn Triệu chứng kéo dài 12 -24 giờ đầu của

CKKN, giảm vào các ngày sau Cô thường uống 2 viên acetaminophen 325 mg khi đau và 1 viên 4-6 giờ sau khi cần Cô ko

có dị ứng thuốc , các kq khám lâm sàng bình thường

1 Các triêu chứng nào cho thấy nguy cơ đau bụng kinh nguyên phát của A.B

2 Cơ chế sinh lý bệnh giải thích cho hiện tượng trên

3 Biện pháp điều trị không dùng thuốc bệnh nhân có thể áp dụng

4 Bác sĩ kê đơn cho bệnh nhân khởi đầu naproxen 550mg vào đầu chu kì KN, sau đó 275 mg/lần cách 8 giờ trong 2-3 ngày có đau

bụng kinh Giải thích việc lựa chọn thuốc và chế độ liều bệnh nhân

sử dụng

5 Sau 6 tháng điều trị, A.B đã giảm được đau Cô muốn tìm kiếm lựa chọn khác để giảm đau thêm Cô có thể lựa chọn thuốc tránh thai đươc ko và nên lựa chọn loại nào?

RỐI LOẠN KINH NGUYỆT

Rối loạn kinh nguyêt là tình trạng chu

kỳ kinh nguyệt không đều, hành kinh không đúng chu kỳ, lƣợng máu kinh có màu lạ, lƣợng máu kinh ra quá ít hoặc quá nhiều

Loại Khoảng cách Ngày hành kinh Lượng kinh

huyết

Không đều Kéo dài Nhiều hoặc bình

thường Cường kinh

Hypermenorrhea

Không đều Đều

KINH

ÍT KINH/VÔ KINH

CHỨNG MẤT KINH/KINH THƢA

CHỨNG MẤT KINH/KINH THƯA

- Loãng xương, teo âm đạo

- Tăng sinh nội mạc tử cung

=> tăng nguy cơ ung thư

- Không có đặc tính sinh dục

nữ thứ phát => ảnh hưởng tâm lý và những vấn đề liên quan đến hoạt động tình

dục Nguy

cơ

- Thuốc: chống loạn thần, thuốc tránh thai

- Hội chứng Kallman: ko có GnRH bẩm sinh

MẤT KINH- RỐI LOẠN VÙNG DƯỚI ĐỒI

VÔ KINH Ở NGƯỜI CÓ CHỨNG CHÁN

ĂN

A body mass index (BMI) <17 kg/m² Rối loạn kinh nguyệt, vô kinh

Ức chế vùng dưới đồi Tuổi khởi phát trung bình 13-14 Estradiol trong máu thấp => nguy cơ loãng xương

MẤT KINH- RỐI LOẠN VÙNG DƯỚI ĐỒI

Thường gặp với các vận động viên điền kinh, diễn viên múa

- Rối loạn ăn uống

- Rối loạn vùng dưới đồi => giảm GrnH

=> giảm FSH, LH, giảm estrogen