Bài giảng nhiễm trùng đường tiểu

Định nghĩa Có vi khuẩn trong nước tiểu có thể có hoặc không có triệu chứng Vi khuẩn niệu không có triệu chứng Nhiễm trùng đường tiểu: là bệnh có triệu chứng. Viêm bàng quang: nhiễm khuẩn có triệu chứng ở bàng quang. Viêm thận bể thận: nhiễm khuẩn có triệu chứng ở thận Nhiễm trùng đường tiểu không có yếu tố thuận lợi: viêm bàng quang cấp hoặc viêm thận bể thận cấp phụ nữ không có thai không nằm viện không có các bất thường giải phẫu đường tiết niệu hoặc các dụng cụ ở đường tiết niệu. Nhiễm trùng đường tiểu có yếu tố thuận lợi: những trường hợp không thuộc nhóm trên.

NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU

ĐỊNH NGHĨA

Nhiễm trùng đường tiểu

• Vi khuẩn niệu không có triệu chứng

• Nhiễm trùng đường tiểu: là bệnh có triệu chứng

• Viêm bàng quang: nhiễm khuẩn có triệu chứng ở bàng quang

• Viêm thận bể thận: nhiễm khuẩn có triệu chứng ở thận

• Nhiễm trùng đường tiểu không có yếu tố thuận lợi:

• viêm bàng quang cấp hoặc viêm thận bể thận cấp

• phụ nữ không có thai

• không nằm viện

• không có các bất thường giải phẫu đường tiết niệu hoặc các dụng cụ ở đường tiết niệu.

• Nhiễm trùng đường tiểu có yếu tố thuận lợi: những trường hợp không thuộc nhóm trên

Phân loại

Một cách phân loại khác

Bảng 1: Cách phân loại nhiễm trùng đường tiểu theo Thomas Hooton và K Gupta

Viêm bàng quang cấp đơn thuần

Nhiễm trùng đường tiểu cấp được cho là chỉ khu trú ở bàng quang Không có các dấu hiệu hoặc triệu chứng gợi ý một tình trạng nhiễm trùng toàn thân hoặc đường tiểu trên

Nhiễm trùng đường tiểu phức tạp

Nhiễm trùng đường tiểu cấp kèm theo các yếu tố gợi ý nhiễm trùng vượt ra khỏi bàng quang

DỊCH TỄ VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

YẾU TỐ NGUY CƠ

BỆNH NGUYÊN

BỆNH NGUYÊN

Bảng 1: Kết quả cấy nước tiểu ở khoa Nội Thận – bệnh viện Đà Nẵng 6 tháng đầu năm 2020 Tác nhân gây bệnh Tỷ lệ (%) Kháng sinh nhạy cảm

Trên 50%: piperacillin/tazobactam, ceftazidime, cefepime, gentamicyn, tobramicyn

Dưới 30%: ampicilline (9.1%), ampiciline/sulbactam, cefazolin, ceftriaxone, bactrim (36%)

Candida spp. 8.26

Pseudomonas aeruginosa 7.8 Trên 90%: colistin

Trên 50%: ceftazidime (52%) Trên 30%: cefepime, imipenem, meropenem, amikacine, gentamicine, tobramycin Dưới 30%: ticarciline/clavulanat, piperacilline/tazobactam, ciprofloxacin, levofloxacin

Klebsiella pneumonia 7.34 Trên 80%: gentamicine (81%

Trên 50%: amikacin, bactrim Trên 30%: piperaciline/tazobactam, ceftazidime, etarpenem, imipenem, tobramycine Dưới 30%: ampicilline/sulbactam, cefazolin, ceftriaxone, cefepime, ciprofloxacin, levofloxacin

Enterococcus feacium 3.67 Nhạy 100%: linezolid, quinupristin/dalfupristin

Trên 50%: tetracyclin Dưới 50%: vancomycin (25%), erythromicyn, nitrofurantoin Không nhạy: ampicilline, ampicilline.sulbactam, levofloxacin, ciprofloxacin

Proteus mirabilis 2.75 Nhạy 100%: piperaciline/tazobactam

Nhạy 50%: ceftazidime, ertapenem Nhạy dưới 50%: cefazolin, ceftriaxone, cefepime, amikacine, gentamycine, tobramycine, levofloxacin

Không nhạy: ampicilline, ampicilline/sulbactam, imipenem, ciprofloxacin, bactrim, nitrofurantoin

Staphylococcus aureus 0.92

BỆNH SINH

Tương tác giữa tác nhân gây bệnh và cơ thể

• Vi khuẩn có thể đi vào đương tiết niệu thông qua niệu đạo (chủ yếu) hoặc qua đường máu (vi khuẩn có độc lực mạnh)

• Không phải mọi trường hợp

vi khuẩn vào bàng quang đều gây bệnh

yếu tố thuận lợi

1 Vi khuẩn niệu không triệu chứng

• Thường chỉ định vì một lý do không liên quan

• Sốt, bạch cầu tăng, thay đổi tri giác là không đặc hiệu

Cystitis: viêm BQ Pyelonephritis : Viêm thận bể thận Flank pain : đau hông lưng

Pyuria : tiểu mủ

CÔNG CỤ CHẨN ĐOÁN

1. Que nhúng nước tiểu

2. Soi nước tiểu

3. Cấy nước tiểu

Que nhúng nước tiểu

• Leu (+) = Bạch cầu trong nước tiểu

chẩn đoán ở bệnh nhân có khả năng bị bệnh trước xét nghiệm cao

• Kết quả âm tính

• Không giúp loại trừ ở phụ nữ có thai???

Soi nước tiểu

- Soi tươi: > 5 BC/ VT

- Cặn Addis: > 2000BC/phút

- Ưu tiên theo kết quả triệu chứng lâm sàng

- Cân nhắc các nguyên nhân khác

Cấy nước tiểu

asymptomatic bacteriuria : vk nieu khong trieu chung

interpretation of the quantitative urine culture : giai thichs ve cay nuoc tieu dinh luong

suprapubic or percutaneous aspiration :??

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Tiếp cận theo triệu chứng lâm sàng (1)

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

• Sử dụng có trách nhiệm kháng sinh  duy trì hiệu quả cho điều trị kháng sinh

• Vị trí nhiễm trùng

• Sự đề kháng kháng sinh

• Các yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng

Kháng sinh đồ tác nhân nhiễm trùng đường tiểu ở bv ĐN 6 tháng đầu năm 2020

• Trên 90%: meropenem, imipenem, ertapenem, amikacin, nitrofurantoin

• Trên 50%: piperacillin/tazobactam, ceftazidime, cefepime, gentamicyn, tobramicyn

• Dưới 30%: ampicilline (9.1%), ampiciline/sulbactam, cefazolin, ceftriaxone, bactrim

(36%)

• Trên 90%: colistin

• Trên 50%: ceftazidime (52%)

• Trên 30%: cefepime, imipenem, meropenem, amikacine, gentamicine, tobramycin

• Dưới 30%: ticarciline/clavulanat, piperacilline/tazobactam, ciprofloxacin, levofloxacin

Kháng sinh đồ tác nhân nhiễm trùng đường tiểu ở bv ĐN 6 tháng đầu năm 2020

• Trên 80%: gentamicine (81%)

• Trên 50%: amikacin, bactrim

• Trên 30%: piperaciline/tazobactam, ceftazidime, etarpenem, imipenem, tobramycine

• Dưới 30%: ampicilline/sulbactam, cefazolin, ceftriaxone, cefepime, ciprofloxacin,

levofloxacin

• Nhạy 100%: linezolid, quinupristin/dalfupristin

• Trên 50%: tetracyclin

• Dưới 50%: vancomycin (25%), erythromicyn, nitrofurantoin

• Không nhạy: ampicilline, ampicilline.sulbactam, levofloxacin, ciprofloxacin

Yếu tố nguy cơ bị vi khuẩn gram âm đa kháng

Viêm bàng quang đơn thuần ở phụ nữ

tiểu cũng sẽ không được coi là thuốc lựa chọn đầu tay nếu nó có ảnh hưởng

lớn đến hệ sinh thái đường ruột hoặc làm tăng nguy cơ xuất hiện vi khuẩn

kháng thuốc

• Các thuốc ít ảnh hưởng đến hệ vi sinh đường ruột gồm có pivmecilinam, fosfomycin, và nitrofurantoin

• Các thuốc ảnh hưởng nhiều trimethoprim, TMP – SMX, quinolones, và ampicillin

nhất có thể

Viêm bàng quang đơn thuần ở phụ nữ

Chiến lược điều trị viêm bàng quang cấp đơn thuần

Thuốc và liều lượng Hiệu quả lâm

sàng (%)

Hiệu quả vi sinh (%)

55 – 82 74 – 84 Buồn nôn, nôn, tiêu chảy

Fluoroquinolones, liều tùy

theo thuốc, thời gian 3

ngày

81 – 98 78 – 96 Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau đầun,

ngủ gà, mất ngủ

Β – lactam, liều thay đổi

tùy thuốc, 5 – 7 ngày

79 – 98 74 -98 Tiêu chảy, buồn nôn, nôn, nổi ban, mề

đay

Viêm thận bể thận

thuốc trong máu nhanh chóng

có có thể dung nạp đường uống hay không

• Một khi đã đáp ứng lâm sàng, nên chuyển từ kháng sinh tiêm sang uống

Viêm thận bể thận

Viêm thận bể thận

Nhiễm trùng đường tiểu ở phụ nữ có thai

• Nitrofurantoin, ampicillin, và các cephalosporin tương đối an toàn

sự tái phát

sinh dự phòng liêu thấp cho đến lúc sinh.

Nhiễm trùng đường tiểu ở phụ nữ có thai

Tránh sử dụng trong quý 1 và khi đủ tháng nếu có lựa chọn khác

Amxicillin 500mg PO q8h hoặc

875mg PO q12h

5 – 7 ngày

Tình trạng đề kháng có thể làm hạn chế tính hữu ích để điều trị vi khuẩn gram âm Amoxicillin –

clavulanate

500mg PO q8h hoặc 875mg PO q8h

5 – 7 ngày

ngày

ngày Fosfmycin 3g liều duy nhất Không dùng nếu nghi ngờ viêm thận bể

thận Trimethoprime –

sulfamethoxazole 160/800mg PO q12h 3 ngày Tránh dùng ở quý 1 và khi đủ tháng

Nhiễm trùng đường tiểu ở phụ nữ có thai

Nhiễm trùng đường tiểu ở nam giới

• Mục tiêu điều trị: tiệt căn tình trạng nhiễm trùng tuyến tiền liệt cũng như nhiễm trùng ở bàng quang

• fluoroquinolone hoặc TMP – SMX trong 7 – 14 ngày

• Viêm tuyến tiền liệt cấp: 2 – 4 tuần

• Viêm tuyến tiền liệt mạn: 6 – 8 tuần

• Viêm tuyến tiền liệt tái phát: 12 tuần

MỘT SỐ TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT

Vi khuẩn niệu không triệu chứng

• Không giảm lệ nhiễm trùng có triệu chứng và biến chứng

• Phụ nữ có thai

• Chuẩn bị can thiệp ở đường tiết niệu

• Ghép thận (trong vòng 3 tháng)

Nhiễm trùng đường tiểu ở bệnh nhân đặt catheter (CAUTI)

• Các triệu chứng có thể là khu trú ở đường tiết niệu

• hoặc cũng có thể là các triệu chứng toàn thân mà không có nguyên nhân nào khác

hướng dẫn điều trị

• Có bằng chứng tương đối tốt ủng hộ việc thay ống thông tiểu trong khi điều trị CAUTI

• Liệu trình kháng sinh từ 7 – 14 ngày

Viêm bàng quang tái phát ở phụ nữ

• cân nhắc các tác nhân vi khuẩn kháng thuốc

• tiến hành cấy nước tiểu sau đó sử dụng phác đồ điều trị khác trước đó

• điều trị có thể giống với lần trước đó

• nếu tái phát trong vòng 6 thángđổi nhóm kháng sinh so với kháng sinh ban đầu

• cải thiện chất lượng sống

• giảm thiểu việc phơi nhiễm kháng sinh

Dự phòng viêm bàng quang tái phát ở phụ nữ

• tránh dùng thuốc diệt tinh trùng

• tăng lượng nước uống vào,

• đi tiểu sau quan hệ tình dục

Dự phòng viêm bàng quang tái phát ở phụ nữ