Bài giảng nhiễm trùng đường tiểu

Nhiễm trùng đường tiểu Có vi khuẩn trong nước tiểu có thể có hoặc không có triệu chứng Vi khuẩn niệu không có triệu chứng Nhiễm trùng đường tiểu: là bệnh có triệu chứng. Viêm bàng quang: nhiễm khuẩn có triệu chứng ở bàng quang. Viêm thận bể thận: nhiễm khuẩn có triệu chứng ở thận Nhiễm trùng đường tiểu không có yếu tố thuận lợi: viêm bàng quang cấp hoặc viêm thận bể thận cấp phụ nữ không có thai không nằm viện không có các bất thường giải phẫu đường tiết niệu hoặc các dụng cụ ở đường tiết niệu. Nhiễm trùng đường tiểu có yếu tố thuận lợi: những trường hợp không thuộc nhóm trên.

NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU

ĐỊNH NGHĨA

Nhiễm trùng đường tiểu

• Có vi khuẩn trong nước tiểu có thể có hoặc không có triệu chứng

• Vi khuẩn niệu không có triệu chứng

• Nhiễm trùng đường tiểu: là bệnh có triệu chứng.

• Viêm bàng quang: nhiễm khuẩn có triệu chứng ở bàng quang

• Viêm thận bể thận: nhiễm khuẩn có triệu chứng ở thận

• Nhiễm trùng đường tiểu không có yếu tố thuận lợi:

• viêm bàng quang cấp hoặc viêm thận bể thận cấp

• phụ nữ không có thai

• không nằm viện

• không có các bất thường giải phẫu đường tiết niệu hoặc các dụng cụ ở đường tiết niệu.

• Nhiễm trùng đường tiểu có yếu tố thuận lợi: những trường hợp không thuộc nhóm trên.

Phân loại

Một cách phân loại khác

DỊCH TỄ VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

YẾU TỐ NGUY CƠ

BỆNH NGUYÊN

BỆNH NGUYÊN

Bảng 1: Kết quả cấy nước tiểu ở khoa Nội Thận – bệnh viện Tác nhân gây bệnh Tỷ lệ (%) Kháng sinh nhạy cảm

Escherichia coli 42.2 Trên 90%: meropenem, imipenem, ertapenem, amikacin, nitrofurantoin.

Trên 50%: piperacillin/tazobactam, ceftazidime, cefepime, gentamicyn, tobramicyn

Dưới 30%: ampicilline (9.1%), ampiciline/sulbactam, cefazolin, ceftriaxone, bactrim (36%)

Candida albicans 8.26 N/A

Candida spp. 8.26

Pseudomonas aeruginosa 7.8 Trên 90%: colistin

Trên 50%: ceftazidime (52%) Trên 30%: cefepime, imipenem, meropenem, amikacine, gentamicine, tobramycin Dưới 30%: ticarciline/clavulanat, piperacilline/tazobactam, ciprofloxacin, levofloxacin

Klebsiella pneumonia 7.34 Trên 80%: gentamicine (81%

Trên 50%: amikacin, bactrim Trên 30%: piperaciline/tazobactam, ceftazidime, etarpenem, imipenem, tobramycine Dưới 30%: ampicilline/sulbactam, cefazolin, ceftriaxone, cefepime, ciprofloxacin, levofloxacin

Enterococcus feacium 3.67 Nhạy 100%: linezolid, quinupristin/dalfupristin

Trên 50%: tetracyclin Dưới 50%: vancomycin (25%), erythromicyn, nitrofurantoin Không nhạy: ampicilline, ampicilline.sulbactam, levofloxacin, ciprofloxacin

Proteus mirabilis 2.75 Nhạy 100%: piperaciline/tazobactam

Nhạy 50%: ceftazidime, ertapenem Nhạy dưới 50%: cefazolin, ceftriaxone, cefepime, amikacine, gentamycine, tobramycine, levofloxacin

Không nhạy: ampicilline, ampicilline/sulbactam, imipenem, ciprofloxacin, bactrim, nitrofurantoin

Acinetobacter baumannii 1.83 Số liệu không đủ để thống kê

Enterococcus faecalis 1.83

Pseudomonas putida 1.83

Staphylococcus aureus 0.92

BỆNH SINH

Tương tác giữa tác nhân gây bệnh và cơ thể

• Vi khuẩn có thể đi vào đương tiết niệu thông qua niệu đạo (chủ yếu) hoặc qua đường máu (vi khuẩn có độc lực mạnh)

• Không phải mọi trường hợp

vi khuẩn vào bàng quang đều gây bệnh

CÁC HỘI CHỨNG LÂM SÀNG

1 Vi khuẩn niệu không triệu chứng

2 Viêm bàng quang

3 Viêm thận bể thận

4 Viêm tuyến tiền liệt

5 Nhiễm trùng đường tiểu có yếu tố thuận lợi

Vi khuẩn niệu không triệu chứng

• Cấy nước tiểu dương tính

• Thường chỉ định vì một lý do không liên quan

• Không có triệu chứng có thể quy cho nhiễm trùng đường tiểu

• Sốt, bạch cầu tăng, thay đổi tri giác là không đặc hiệu

CÔNG CỤ CHẨN ĐOÁN

1 Que nhúng nước tiểu

2 Soi nước tiểu

3 Cấy nước tiểu

Que nhúng nước tiểu

• Leu (+) = Bạch cầu trong nước tiểu

• Kết quả que nhúng dương giúp xác định

chẩn đoán ở bệnh nhân có khả năng bị bệnh trước xét nghiệm cao

• Kết quả âm tính

• Cần cấy nước tiểu nếu nghi ngờ

• Không giúp loại trừ ở phụ nữ có thai?

Soi nước tiểu

• Tìm thành phần hữu hình trong nước tiểu: BC, HC, TB biểu mô, Trụ hình

- Soi tươi: > 5 BC/ VT

- Cặn Addis: > 2000BC/phút

• Nếu kết quả soi nước tiểu không có bạch cầu nhưng lâm sàng gợi ý

- Ưu tiên theo kết quả triệu chứng lâm sàng

- Cân nhắc các nguyên nhân khác

Cấy nước tiểu

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Tiếp cận theo triệu chứng lâm sàng (1)

Tiếp cận theo triệu chứng lâm sàng (2)

Tiếp cận theo triệu chứng lâm sàng (3)

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

• Điều trị nhiễm trùng đường tiểu chiếm một tỷ lệ lớn lượng kháng sinh

• Sử dụng có trách nhiệm kháng sinh � duy trì hiệu quả cho điều trị kháng sinh

• Mọi trường hợp UTI có triệu chứng đều cần điều trị kháng sinh

• Việc lựa chọn kháng sinh,liều lượng và thời gian điều trị phụ thuộc vào

• Vị trí nhiễm trùng

• Sự đề kháng kháng sinh

• Các yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng

• tiếp cận dựa trên từng hội chứng lâm sàng cụ thể

Kháng sinh đồ tác nhân nhiễm trùng đường tiểu ở bv ĐN 6 tháng đầu năm 2020

• Escherichia coli (42.2%)

• Trên 90%: meropenem, imipenem, ertapenem, amikacin, nitrofurantoin.

• Trên 50%: piperacillin/tazobactam, ceftazidime, cefepime, gentamicyn, tobramicyn

• Dưới 30%: ampicilline (9.1%), ampiciline/sulbactam, cefazolin, ceftriaxone, bactrim

(36%)

• Pseudomonas aeruginosa (7.8%)

• Trên 90%: colistin

• Trên 50%: ceftazidime (52%)

• Trên 30%: cefepime, imipenem, meropenem, amikacine, gentamicine, tobramycin

• Dưới 30%: ticarciline/clavulanat, piperacilline/tazobactam, ciprofloxacin, levofloxacin

Kháng sinh đồ tác nhân nhiễm trùng đường tiểu ở bv ĐN 6 tháng đầu năm 2020

• Klebsiella pneumonia (7.34%)

• Trên 80%: gentamicine (81%)

• Trên 50%: amikacin, bactrim

• Trên 30%: piperaciline/tazobactam, ceftazidime, etarpenem, imipenem, tobramycine

• Dưới 30%: ampicilline/sulbactam, cefazolin, ceftriaxone, cefepime, ciprofloxacin,

levofloxacin

• Enterococcus feacium

• Nhạy 100%: linezolid, quinupristin/dalfupristin

• Trên 50%: tetracyclin

• Dưới 50%: vancomycin (25%), erythromicyn, nitrofurantoin

• Không nhạy: ampicilline, ampicilline.sulbactam, levofloxacin, ciprofloxacin

Yếu tố nguy cơ bị vi khuẩn gram âm đa kháng

• Nhiễm trùng đường tiểu do vi khuẩn gram âm đa kháng:

✔ Phân lập được vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc trong nước tiểu

✔ Bệnh nhân ở một cơ sở chăm sóc sức khỏe nội trú (bệnh viện, nhà điều

Viêm bàng quang đơn thuần ở phụ nữ

• Những thuốc được coi là có hiệu quả cao trong điều trị nhiễm trùng đường

tiểu cũng sẽ không được coi là thuốc lựa chọn đầu tay nếu nó có ảnh hưởng

lớn đến hệ sinh thái đường ruột hoặc làm tăng nguy cơ xuất hiện vi khuẩn

kháng thuốc

• Các thuốc ít ảnh hưởng đến hệ vi sinh đường ruột gồm có pivmecilinam, fosfomycin, và

nitrofurantoin

• Các thuốc ảnh hưởng nhiều trimethoprim, TMP – SMX, quinolones, và ampicillin

• lựa chọn các thuốc kháng sinh tập trung vào đường tiểu cho thời gian ngắn

nhất có thể

Viêm bàng quang đơn thuần ở phụ nữ

Chiến lược điều trị viêm bàng quang cấp đơn thuần

Thuốc và liều lượng Hiệu quả lâm

sàng (%)

Hiệu quả vi sinh (%)

55 – 82 74 – 84 Buồn nôn, nôn, tiêu chảy

Fluoroquinolones, liều tùy

theo thuốc, thời gian 3

ngày

81 – 98 78 – 96 Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau đầun,

ngủ gà, mất ngủ

Β – lactam, liều thay đổi

tùy thuốc, 5 – 7 ngày

79 – 98 74 -98 Tiêu chảy, buồn nôn, nôn, nổi ban, mề

đay

Viêm thận bể thận

• Chọn thuốc có khả năng tiệt trừ tác nhân gây bệnh và đạt được nồng độ

thuốc trong máu nhanh chóng

• Chọn đường tĩnh mạch hay đường uống phụ thuộc vào khả năng bệnh nhân

có có thể dung nạp đường uống hay không

• Một khi đã đáp ứng lâm sàng, nên chuyển từ kháng sinh tiêm sang uống

Viêm thận bể thận

Viêm thận bể thận

Nhiễm trùng đường tiểu ở phụ nữ có thai

• Nitrofurantoin, ampicillin, và các cephalosporin tương đối an toàn

Nhiễm trùng đường tiểu ở phụ nữ có thai

Nhiễm trùng đường tiểu ở phụ nữ có thai

Nhiễm trùng đường tiểu ở nam giới

• Nhiễm trùng đường tiểu ở nam kèm sốt tuyến tiền liệt

• Mục tiêu điều trị: tiệt căn tình trạng nhiễm trùng tuyến tiền liệt cũng như nhiễm trùng ở bàng quang

• fluoroquinolone hoặc TMP – SMX trong 7 – 14 ngày

• Thời gian điều trị

• Viêm tuyến tiền liệt cấp: 2 – 4 tuần

• Viêm tuyến tiền liệt mạn: 6 – 8 tuần

• Viêm tuyến tiền liệt tái phát: 12 tuần

MỘT SỐ TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT

Vi khuẩn niệu không triệu chứng

• Phần lớn trường hợp không có chỉ định điều trị

• Không giảm lệ nhiễm trùng có triệu chứng và biến chứng

• Chỉ định điều trị:

• Phụ nữ có thai

• Chuẩn bị can thiệp ở đường tiết niệu

• Ghép thận (trong vòng 3 tháng)

Nhiễm trùng đường tiểu ở bệnh nhân đặt catheter

(CAUTI)

• Có vi khuẩn trong nước tiểu + có triệu chứng + có ống thông tiểu

• Các triệu chứng có thể là khu trú ở đường tiết niệu

• hoặc cũng có thể là các triệu chứng toàn thân mà không có nguyên nhân nào khác

• Nguyên nhân của CAUTI cũng đa dạn kết quả cấy nước tiểu là cần thiết để g g hướng dẫn điều trị

• Có bằng chứng tương đối tốt ủng hộ việc thay ống thông tiểu trong khi điều trị CAUTI

• Liệu trình kháng sinh từ 7 – 14 ngày

• Dự phòng:tránh đặt ống thông tiểu khi không cần thiết, và rút ngay khi có thể

Viêm bàng quang tái phát ở phụ nữ

• Nếu tình trạng tái phát xảy ra trong vòng 2 tuần sau điều trị,

• cân nhắc các tác nhân vi khuẩn kháng thuốc

• tiến hành cấy nước tiểu sau đó sử dụng phác đồ điều trị khác trước đó

• Đối với những trường hợp tái phát muộn hơn

• điều trị có thể giống với lần trước đó

• nếu tái phát trong vòng 6 thán đổi nhóm kháng sinh so với kháng sinh ban đầug g

• Mục tiêu điều trị lâu dài

• cải thiện chất lượng sống

• giảm thiểu việc phơi nhiễm kháng sinh

Dự phòng viêm bàng quang tái phát ở phụ nữ

• Những bệnh nhân này có thể bắt đầu bằng cách thay đổi hành vi,

• tránh dùng thuốc diệt tinh trùng

• tăng lượng nước uống vào,

• đi tiểu sau quan hệ tình dục

• Nếu thất bại, có thể cần chỉ định kháng sinh dự phòng

Dự phòng viêm bàng quang tái phát ở phụ nữ