BỆNH ÁN KHOA NHI TỔNG HỢP I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên bệnh nhân BÙI V N 1 Giới tính Nam 2 Ngày sinh 2017 (4 tuổi) 3 Họ và tên bố Bùi V Đ Nghề nghiệp Công nhân 4 Họ và tên mẹ Nguyễn Thị T L, Nghề ngh[.]
Trang 1BỆNH ÁN KHOA NHI TỔNG HỢP
I PHẦN HÀNH CHÍNH
1 Họ và tên bệnh nhân : BÙI V N
1 Giới tính : Nam
2 Ngày sinh : 2017 (4 tuổi)
3 Họ và tên bố : Bùi V Đ Nghề nghiệp: Công nhân
4 Họ và tên mẹ : Nguyễn Thị T L, Nghề nghiệp: Nội trợ
5 Địa chỉ :
6 Ngày vào viện : 9 giờ 52 phút ngày 25/06/2021
7 Ngày làm bệnh án : 20 giờ ngày 28/06/2021
II BỆNH SỬ
1 Lý do vào viện : tiểu đau
1 Quá trình bệnh lý :
Bệnh khởi phát cách nhập viện 1 ngày, trẻ tiểu đau, ngứa vùng bao quy đầu kèm sốt 380C, trẻ ăn uống được, không nôn, không khó thở, ở nhà chưa xử trí gì nên
Trang 2đưa trẻ đến khám tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Q lúc 09 giờ 52 phút ngày 25/06/2021
❖ Ghi nhận tại phòng khám :
- Trẻ tỉnh
- Da môi hồng, chi ấm
- Sinh hiệu:
● Mạch 97 lần/phút
● Nhiệt: 38oC
● Nhịp thở: 26 lần/phút
● SpO2: 98%
- Cân nặng: 17 kg
- Tim đều mạch rõ, tần số 97 lần/phút
- Thở nhanh, tần số 26 lần/phút, không co lõm lồng ngực
- Phổi thông khí rõ 2 bên, không nghe rales
- Ăn uống được, không nôn, đại tiện phân vàng
- Đau bụng vùng hạ vị
- Tiểu khó, tiểu lắt nhắt, nước tiểu đục
- Không co giật, không có dấu thần kinh khu trú
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
❖ Chẩn đoán vào viện:
- Bệnh chính: Sốt chưa rõ nguyên nhân/TD nhiễm trùng tiểu
- Bệnh kèm : Hẹp bao quy đầu
- Biến chứng: Chưa
❖ Bệnh được chuyển khoa Nhi: lúc 11 giờ ngày 17/ 06 /2021.
❖ Ghi nhận tại khoa Nhi :
Trang 3- Trẻ tỉnh.
- Da môi hồng
- Sinh hiệu:
● Mạch: 90 lần/phút
● Nhiệt: 38°C
● Nhịp thở: 26 lần/phút
● SpO2: 98%
- Cân nặng: 17 kg
- Tim đều rõ, mạch rõ
- Phổi thông khí rõ 2 bên, không nghe rales
- Ăn uống được, không nôn
- Bụng mềm, chướng hơi
- Tiểu đau, tiểu lắt nhắt, ngứa, hẹp bao quy đầu
- Họng sạch
❖ Chẩn đoán vào khoa :
- Bệnh chính :Theo dõi nhiễm trùng tiểu
- Bệnh kèm : Hẹp bao quy đầu/ Chướng bụng
- Biến chứng: Chưa
❖ Xử trí tại khoa :
- Espumisan 40 mg x 02 viên, uống lần 01 viên lúc 11h
- Parazacol 250 mg uống lần 2/3 gói khi sốt ≥ 38, 5°C cách ≥ 4h
❖ Diễn biến bệnh phòng: (từ 25/06 đến 28/06).
- Trẻ tỉnh, linh hoạt
- Da môi hồng, chi ấm
- Tim đều mạch rõ
Trang 4- Phổi thông khí rõ, không nghe rales.
- Ăn uống được, không nôn, đại tiện phân vàng
- Bụng mềm, chướng nhẹ
- Tiểu tiện thường, nước tiểu vàng
III TIỀN SỬ
1 Cá nhân:
- Tiền sử sản khoa:
- Con thứ 1, PARA: 1001
- Sinh thường, đủ tháng
- Cân nặng lúc sinh: 3,5 kg
- Không có tiền sử co giật, dị ứng
- Phát triển về tinh thần vận động: bình thường
- Tiêm chủng: Lao, sởi, bại liệt, ho gà, uốn ván, bạch hầu
2 Gia đình: Sống khỏe.
IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI ( 8 giờ 30 phút ngày 28/06/2021)
1 Toàn thân :
- Trẻ tỉnh
- Da, môi hồng, chi ấm, CRT < 2s
- Sinh hiệu:
● Mạch: 90 lần/phút
● Huyết áp: 95/50 mmHg
● Nhiệt độ: 37°C
● Nhịp thở: 24 lần/phút
- Cân nặng: 17 kg
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
Trang 5- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Lông, tóc, móng bình thường
2 Các cơ quan:
a Thận – tiết niệu:
- Tự tiểu thường, hết tiểu đau, hết ngứa vùng da quy đầu, hết tiểu khó
- Nước tiểu vàng trong, không đau vùng hông lưng
- Không thể lộn được bao da quy đầu, miệng bao quy đầu nhỏ, da quy đầu đỏ
- Không có cầu bàng quang
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
- Chạm thận (-)
b Hô hấp:
- Không ho
- Thở đều, tần số thở 24 lần/phút
- Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở
- Không co lõm lồng ngực
- Rì rào phế nang nghe rõ 2 bên, không nghe rales
c Tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối
- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V đường trung đòn trái
- Tim đều, T1, T2 nghe rõ, tần số 100 lần/phút
- Chưa nghe tiếng tim bệnh lý
- Chi ấm, mạch quay bắt rõ
d Tiêu hóa:
- Ăn uống được, không nôn
- Đại tiện phân vàng, không nhầy máu
- Bụng mềm, không chướng
Trang 6- Gan lách không sờ chạm.
e Thần kinh:
- Trẻ tỉnh, không co giật
- Không cứng cổ
- Không có dấu thần kinh khu trú
f Tai – Mũi - Họng:
- Không chảy dịch tai
- Không sổ mũi
- Họng sạch, không sưng đỏ
g Các cơ quan khác: chưa phát hiện dấu hiệu bất thường.
V TÓM TẮT - CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ - CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1 Tóm tắt :
Bệnh nhi nam 4 tuổi, tiền sử khỏe mạnh vào viện vì tiểu đau 2 ngày Qua hỏi bệnh
và thăm khám lâm sàng em rút ra được các hội chứng, dấu chứng sau:
- Dấu chứng rối loạn bài xuất nước tiểu:
● Tiểu đau
● Tiểu khó, tiểu lắt nhắt
- Các dấu chứng có giá trị:
● Sốt 38°C
● Nước tiểu đục
● Ngứa da quy đầu, hẹp bao quy đầu
● Đau bụng vùng hạ vị
- Các dấu chứng âm tính có giá trị:
● Không đau vùng hông lưng
2 Chẩn đoán sơ bộ:
- Bệnh chính : Theo dõi nhiễm trùng đường tiểu dưới
- Bệnh kèm : Hẹp bao quy đầu
Trang 7- Biến chứng : Chưa
3 Chẩn đoán phân biệt:
Bệnh nhi vào viện với tiểu đau, có sốt cần chẩn đoán phân biệt:
a Nhiễm trùng đường tiểu trên
b Sỏi thận gây viêm nhiễm đường tiết niệu
c Rối loạn chức năng ruột bàng quang
d Viêm niệu đạo cấp
VI ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG VÀ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ
Đề nghị các cận lâm sàng: công thức máu, CRP phản ứng, tổng phân tích nước
tiểu, siêu âm bụng, cấy nước tiểu
1 Công thức máu:
11h24, 25/06/2021 Chỉ số bình thường WBC 8.4 4 – 12 K/uL NEU% 44.16 39.3 - 73.7 % NEU 3.700 1.63 - 6.96 K/uL LYM% 41.31 25 – 50 % LYM 3.462 1.0 - 5.0 K/uL RBC 4.37 4.0 - 6.2 M/uL HGB 12.1 11 – 17 g/L HCT 33.5 37 – 52 % MCV 76.5 83 – 91 fL MCHC 36.2 31 – 36 g/dL
Trang 8PLT 296 150 – 450 K/uL
2 Sinh hóa
12h24,25/06/2021 Chỉ số bình thường CRP 7.8 < 5 mg/L
3 Tổng phân tích nước tiểu:
11h47,25/06/2021 Chỉ số bình thường ASC 40mg/dl Negative BIL Negative Negative BLD Negative Negative KET 15mg/dl Negative LEU 25 leu/ul Negative NIT Negative Negative PRO Negative Negative
SG 1.025 1.010 - 1.025 URO Negative 0.0 - 0.2
pH 6 5.0 - 8.0 GLU Negative Negative
4 Siêu âm bụng tổng quát: 9 giờ 55 phút ngày 25/06/2021
Kết luận: vài hạch mạc treo phản ứng
❖ Phân tích kết quả:
- Công thức máu: WBC, NEU không tăng, không có tình trạng viêm toàn thân ở bệnh nhi, hồng cầu, hemoglobin và tiểu cầu trong giới hạn bình thường
Trang 9- CPR: 7.8 mg/L tăng nhẹ cũng có thể do tình trạng viêm nhiễm.
- Tổng phân tích nước tiểu: Leu: 25 leu/ul nghĩ tới tình trạng nhiễm trùng đường tiểu, nitrit âm tính cũng không thể loại trừ nhiễm trùng tiểu
VII ĐẶT VẤN ĐỀ– BIỆN LUẬN
1 Đặt vấn đề:
Bệnh nhi nam 4 tuổi:
- Nhiễm trùng tiểu
- Hẹp bao quy đầu
2 Biện luận:
a Bệnh chính:
Bệnh nhi nam 4 tuổi vào viện vì tiểu đau, kèm sốt 38°C, lâm sàng có tiểu khó, tiểu lắt nhắt, nước tiểu vàng đục, đau bụng vùng hạ vị, ngứa da quy đầu, hẹp bao quy đầu cận lâm sàng nước tiểu có bạch cầu 25 leu/ul nên em nghĩ nhiều tới nhiễm trùng đường tiểu dưới
b Bệnh kèm:
Trên lâm sàng không thể lộn được bao da quy đầu, miệng bao quy đầu nhỏ, da quy đầu đỏ, tiểu khó nên em nghĩ tới hẹp bao quy đầu ở bệnh nhi
c Chẩn đoán phân biệt:
Bệnh nhi vào viện tiểu đau, sốt nhẹ 38°C, không có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, không đau vùng hông lưng, CRP không tăng cao nên em ít nghĩa đến nhiễm trùng đường tiểu trên (viêm đài bể thận)
Trang 10Bệnh nhi vào viện tiểu đau, sốt, nước tiểu vàng đục, không có sỏi, siêu âm không thấy sỏi niệu nên em ít nghĩ đến sỏi niệu gây viêm nhiễm đường tiết niệu Bệnh nhi có các triệu chứng đường tiểu dưới như tiểu khó, tiểu lắt nhắt, tiểu đau, có bạch cầu trong nước tiểu nên em ít nghĩ đến rối loạn chức năng ruột bàng quang cần cấy nước tiểu để loại trừ
Bệnh nhi có tiểu đau, tiểu lắt nhắt, tiểu khó, nhưng không có tiểu mủ đầu dòng, không mắc các bệnh lây lan đường tình dục nên ít nghĩ đến viêm niệu đạo cấp ở bệnh nhi
d Biến chứng:
Bệnh nhi không sốt cao, lạnh run, không có rối loạn tri giác, CRP tăng nhẹ, ít nghĩ đến biến chứng nhiễm trùng huyết
Nhiễm trùng đường tiểu dưới có thể ngược dòng lên niệu quản, bể thận, thận gây viêm thận bể thận cấp nhưng trên bệnh nhi không sốt cao, rét run, không đau vùng hông lưng nên chưa có biến chứng này
VIII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Bệnh chính: Nhiễm trùng đường tiểu dưới
Bệnh kèm : Hẹp bao quy đầu
Biến chứng: Chưa
IX ĐIỀU TRỊ TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG:
1 Điều trị:
❖ Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị tích cực nhiễm trùng tiểu, phòng ngừa nhiễm trùng huyết
- Phát hiện các dị tật tiết niệu đi kèm
Trang 11- Điều trị phòng ngừa một số trường hợp đặc biệt.
❖ Biện luận điều trị:
- Kháng sinh ban đầu tùy thuộc vào sự nhạy cảm của vị trùng (đặc biệt E.coli
và kết quả kháng sinh đồ) Đối với nhiễm trùng đường tiểu dưới (viêm bàng quang): kháng sinh uống amoxicillin - clavulanate thời gian điều trị 5 - 7 ngày Nếu không đáp ứng sau 2 ngày có thể đổi kháng sinh khác
- Hẹp bao quy đầu: giải quyết ngoại khoa khi tình trạng bệnh nhân ổn
❖ Điều trị cụ thể:
- Ardineclav 500 mg x 02 viên, uống lần 01 viên lúc 8h - 20h
- Parazacol 250 mg uống lần 01 gói khi sốt ≥ 38,5oC cách ≥ 4h
2 Tiên lượng:
a Gần: Tốt
- Bệnh nhi đáp ứng lâm sàng tốt: hết sốt, hết tiểu đau, tiểu lắt nhắt, hết ngứa đau vùng da quy đầu, tiểu vàng trong Tiếp tục sử dụng kháng sinh đủ 5 ngày
b Xa: Khá
- Bệnh nhi có hẹp bao quy đầu nên cần đi khám ngoại khoa, phòng ngừa nhiễm trùng đường tiểu tái phát
3 Dự phòng:
- Đi tiểu định giờ, tránh nhịn tiểu quá lâu
Trang 12- Vệ sinh cơ quan sinh dục và tầng sinh môn
- Điều trị hẹp bao quy đầu
Nên đi khám khi có các triệu chứng đường tiểu tái phát