Bệnh án nhiễm trùng đường tiểu đtđ khả năng type 2 biến chứng nhiễm toan ketone(dka) hiện tại bệnh ổn định copy

XN được chỉ định thêm: ĐGĐ, SGOT, SGPT, biland lipid, HbA1C, test Dengue.Thuốc: Ceftrime 1g x 02 lọ TMC Chẩn đoán bệnh phòng: cơn tăng glucose máu cấp/ ĐTĐ type 2/ THA/ TD nhiễm trùng

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

7 Ngày vào cấp cứu: 19h00 ngày 24/1/2018

8 Ngày vào viện: 21h00 ngày 24/1/2018

9 Ngày làm bệnh án: 10h00 ngày 30/1/2018

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: mệt mỏi, khát nước

2 Quá trình bệnh lý:

Sáng ngày nhập viện, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi

nhiều, khát nước nhiều, uống nước nhiều hơn ( lượng khoảng 3L so với bình thường uống khoảng 1,5L ), tiểu nhiều, tiểu rát, tiểu buốt, nước tiểu vàng trong Đến tối cùng ngày, các triệu chứng mệt mỏi, khát nước, tiểu nhiều nặng hơn nên vào bệnh viện Đ.

*Ghi nhận lúc vào cấp cứu:

Bệnh tỉnh, người mệt

Thở nhanh, nông

Mạch: 131 lần/phút

Huyết áp: 150/80 mmHg Nhịp thở: 28 lần/phút Nhiệt độ : 38,6oC

Dấu mất nước dương tính Khát nước nhiều

Phổi không rales

Không đau

ngực Tim đều

rõ

Glucose mao mạch: 25mmol/L

SpO2: 96%

Các XN được đề nghị: Gtm, ure, creatinin, KMĐM,

10TSNT, CTM, CRP, ĐGĐ, HCO3-, ECG, Gmm,

Xquang phổi, SA bụng.

Chẩn đoán: cơn tăng glucose máu cấp/ TD hôn mê tăng

áp lực thẩm thấu/ ĐTĐ type II/ Tăng huyết áp

Xử trí: Insulin nhanh 10UI

NaCl 0,9% 500ml x 01 chai TTM XX giọt/p

Paracetamol 0,5g x 01 viên

Kiểm tra glucose mm sau 15p

Ghi nhận lúc vào khoa:

XN được chỉ định thêm: ĐGĐ, SGOT, SGPT, biland lipid, HbA1C, test Dengue.

Thuốc: Ceftrime 1g x 02 lọ TMC

Chẩn đoán bệnh phòng: cơn tăng glucose máu cấp/

ĐTĐ type 2/ THA/ TD nhiễm trùng đường tiểu

* Theo dõi bệnh phòng:

• Ngày 25 – 27: bệnh tỉnh táo, dấu mất nước âm tính

sốt dao động 38 – 39,5oC

huyết động ổn nước tiểu: 1l/ 24h Xét nghiệm: 10TSNT,

TBVT, cấy nước tiểu, cấy

máu.

6 8 8

* Theo dõi bệnh phòng:

• Ngày 28-29: bệnh tỉnh táo, không sốt

dấu mất nước âm tính

không ho, không khạc đàm tiểu không buốt rát

bụng mềm, không đau Xét nghiệm: 10TSNT, SA tim

Amflox x chai

Biểu đồ theo dõi nhiệt độ

Ngày Sáng G

sau

ăn sáng

G trước

ăn trưa

Trưa G

sau

ăn trưa

G trước

ăn tối

Tối G

trước ngủ

G máu đói

▪ Hút thuốc lá nhiều 20 gói.năm

▪ Uống rượu 80g/ngày trong 40 năm

▪ Chưa có tiền sử bệnh ngoại khoa

2 Gia đình:

Không có ai mắc bệnh lý đái tháo đường

IV Thăm khám hiện tại

1 Toàn thân

- Bệnh tỉnh táo tiếp xúc tốt

-Da sạm, niêm mạc mắt, lưỡi nhạt màu, môi không khô.

- Không phù, không xuất huyết dưới da

-Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

- Nếp véo da (-), mắt không trũng.

- Sinh hiệu:

Mạch: 80 l/p, Nhiệt 37, TST 20 l/p, HA

140/70 mmHg.Cân nặng: 46 kg, Nặng: 167 cm

2 Cơ quan

a Tuần hoàn

- Không hồi hộp, không đau ngực, không đánh trống ngực

- Mỏm tim nằm ở gian sườn V trên đường trung đòn trái

- Mạch quay trùng nhịp tim

- ĐM mu chân, chày sau, khoeo, đùi 2 bên bắt rõ

- Tim đều, T1, T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý

b Hô hấp

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở

- Rung thanh 2 bên bằng nhau

- RRPN nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý

c Tiêu hóa

- Ăn được nửa chén/bữa x 3 bữa/ngày.

- Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn.

-Đi cầu 1 lần/ ngày, phân vàng đóng khuôn, không nhầy máu mỡ.

-Bụng mềm, ấn không đau ở: Thượng vị, vùng đầu tụy- OMC, điểm đuôi tụy, điểm thân tụy, điểm Mac-Burney.

- Gan lách không sờ thấy

e Cơ xương khớp

- Không đau cơ, không cứng khớp

- Các khớp không đau, vận động trong giới hạn bình thường

f Thần kinh

- Không có dấu thần kinh khu trú

- Các chi không có cảm giác tê rần châm chích

- Cảm giác nông sâu các chi bình thường

- Phản xạ gân xương các chi bình thường

- Trương lực cơ, cơ lực bình thường

g Mắt

- 2 mắt nhìn mờ từ từ không rõ thời gian.

- Không nhìn đôi, không rối loạn màu sắc

- Không sụp mi, không lác mắt.

h Cơ quan khác

- Chưa phát hiện bất thường

V Cận lâm sàng

1 CTM: 24/1/2018

2 Sinh hóa máu

24/1 Cholesterol toàn phần 1.95 < 5.2 mmol/l

Điện giải đồ

4 Siêu âm bụng: 24/1

Tụy: Nhu mô mỏng, rải rác có các nốt vôi

hóa, ống tụy không giãn

Thận Trái: có vài nang kích thước < 15 mm,

nhu mô thận 2 bên kém phân biệt tủy vỏ

Cơ quan khác: bình thường

Kết luận: Viêm tụy mạn, Nang thận trái / nhu mô thận 2 bên kém phân biệt tủy vỏ

5 ECG: 24/1

Nhịp nhanh xoang, f=133bpm, trục trung gian

6 Test Dengue: âm tính

Vi sinh

Vi khuẩn nhuộm soi

nhạt, trong, cặn lắng ít

Nước tiểu vàng nhạt, trong, cặn lắng ít

01), TBBM(+)

BC(+++), HC( + 01), TBBM(+)

Gram Chưa tìm thấy Vk Chưa tìm thấy Vk

Bảng theo dõi Glucose máu

VI Tóm tắt- biện luận- chẩn đoán

1 Tóm tắt

Bệnh nhân nam, 60 tuổi, tiền sử THA 4 năm, ĐTĐ type 2 đã 3 năm điều trị thường xuyên với Amlordipine, Metformin, Diamicron vào

viện vì mệt mỏi, khát nước, qua thăm khám lâm sàng và CLS rút ra các dấu chứng, hội chứng sau:

a Hội chứng tăng glucose máu:

b Hội chứng nhiễm toan keton giai đoạn còn bù:

• Tiều nhiều, Uống nhiều ( 3l/24h)

• Dấu mất nước (+) lúc vào viện: khát

nước, mạch 131 bpm, môi khô, mệt mỏi

c Hội chứng nhiễm trùng

• Sốt 38,6 độ C(24/1); 39,3 độ C ( 27/1)

e Bệnh tăng huyết áp.

• Tiền sử THA 4 năm đang điều trị thường xuyên với Amlordipine 5mg/ngày

• Hiện tại HA 140/70 mmHg

f Dấu chứng khác

• Tiểu buốt rát (24/1)

• Tiểu cầu(24/1): 115 G/l

• Test Dengue: âm tính

• Siêu âm: Tụy: Nhu mô mỏng, rải rác có

các nốt vôi hóa, ống tụy không giãn

• KL: Viêm tụy mạn

• Uống rượu 80g/ngày

• Nhìn mờ diễn tiến từ từ không rõ thời gian

• Chẩn đoán sơ bộ: Nhiễm toan ketone, theo

dõi nhiễm trùng đường tiểu/ Đái tháo đường thứ phát/ Tăng huyết áp

2 Biện luận

* Về chẩn đoán đái tháo đường

Theo khuyến cáo của ADA 2017, các tiêu chuẩn để

chẩn đoán đái tháo đường(ĐTĐ) là

Glucose máu lúc đói: G0 >= 7.0 mmol/l

Glucose máu sau 2h test dung nạp glucose: G2>= 11.1 mmol/l

HbA1C >=6.5 %

Glucose máu bất kí >= 11.1 mmol/l kèm các triệu chứng điển hình của tăng đường huyết( tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sút cân)

Chẩn đoán xác định khi có 1 trong 4 tiêu chuẩn trên

Ở bệnh nhân trên có Glucose máu đói >=7.0 mmol/l(

12.19 mmol/l) và HbA1C= 12.5 % 🡪 bệnh nhân

này đã

rõ.

Nồng độ Glucose huyết tương lúc đói (G o ) ≥126 mg/dL (≥7mmol/l) (đói có nghĩa là trong vòng 8 giờ không được cung cấp đường)*

HOẶC Nồng độ Glucose huyết tương hai giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống (OGTT) ≥ 200 mg/dl (11,1mmol/l) Nghiệm pháp dung nạp glucose phải được thực hiện theo đúng mô hình của Tổ chức Y tế Thế giới, sử dụng 75 gam glucose hòa trong nước.*

HOẶC HbA1c ≥ 6,5% (48mmol/mol) , thực hiện tại các phòng xét nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.*

HOẶC Nồng độ Glucose huyết tương bất kỳ trong ngày ≥200 mg/dl (≥11,1 mmol/l), kèm theo các triệu chứng lâm sàng điển hình của hội chứng tăng glucose máu.

ADA 2017

• Về phân loại đái tháo đường

Bệnh nhân nam 60 tuổi đã được chẩn đoán ĐTĐ type

2 đang điều trị 3 năm nay đang được điều trị với

Metformine, Diamicron , tái khám thường xuyên

kiểm tra đường huyết ổn định Thêm vào đó bệnh

nhân không có tiền sử phát hiện bệnh lý tự miễn nên hướng tới ĐTĐ type 2 Trên bệnh nhân này có tiền

sử uống rượu 80g/ngày, siêu âm bụng: Nhu mô

mỏng, rải rác có các nốt vôi hóa, ống tụy không giãn; KL: Viêm tụy mạn, trên lâm sàng không có các biểu hiện: đau bụng âm ỉ vùng thượng vị, đi cầu phân

sống, phân mỡ Tuy nhiên vẫn chưa loại trừ được

ĐTĐ thứ phát sau viêm tụy mạn nên chỉ định làm xét nghiệm định lượng peptid-C.

Đặc điểm Type 1 Type 2 Tiền sử gia đình Hiếm Thường gặp

Tuổi khởi phát điển hình < 35 > 35

Đặc điểm khởi phát Nhanh, rõ ràng Chậm, mơ hồ

Triệu chứng Rầm rộ Nghèo nàn hoặc không có

Cân nặng Bình thường hoặc

Ceton Thường xuất hiện Đa số không xuất hiện

Biến chứng tại thời điểm chẩn

đoán

Không Xuất hiện trong 50%

trường hợp

Nguyên nhân tử vong chính Suy thận Tim mạch

So sánh trên bệnh nhân xem nhóm triệu chứng của tip 1 hay tip 2 là chủ đạo ( có thể

vòng đỏ lại dễ quan sát)

• Về cơn tăng glucose cấp

Ở bệnh nhân ĐTĐ vào viện với tình trạng mệt mỏi cần nghĩ tới hai biến chứng cấp tính và

nặng của ĐTĐ là nhiễm toan ketone (KDA) và tăng thẩm thấu (HHS) Vì vậy bệnh nhân đã

được chỉ định làm các xét nghiệm khí máu

DKA HHS G( mmol/l) >13.9 >13.9 >13.9 > 33.3

• AG= Na+ -(Cl- + HCO3-), Posm = 2 Na++

hợp lý với DKA là pH= 7.396 , có thể giải

thích điều này do bệnh nhân vào viện ở giai đoạn sớm, có hiện tượng bù trừ bằng kiềm hô hấp: thở nhanh(TST 28 l/p), pCO2=13.9

mmHg, pO2 110.8 mmHg nên chưa có thay đổi về pH

• Trên bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng DKA có thể tồn tại yếu tố làm dễ như: nhiễm trùng,

stress, thuốc, bệnh tim mạch, … Trên bệnh nhân này nghi ngờ nhiễm trùng đường tiểu, bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng kèm tình trạng rối loạn bài xuất nước tiểu lúc vào viện,

10 TSNT có Ery 25 /ul; Leu 25 / ul Tuy

nhiên trên bệnh nhân có tiểu cầu 115 G/l,

nhưng không sốt cao liên tục, test Dengue âm tính nên không nghĩ tới sốt xuất huyết

Dengue

* Về biến chứng mạn tính đái tháo đường trên bệnh nhân này: -Bệnh cầu thận đái tháo đường: Không phù, protein niệu (-), ure creatine máu bình thường, tuy nhiên trên siêu âm nhu mô thận 2 bên kém phân biệt tủy vỏ🡪 đề nghị làm lại protein

niệu, tế bào vi trùng.

-Bệnh lý mạch máu lớn: Không có cơn đau thắt ngực, ECG

bình thường.

-Bệnh lý mạch máu ngoại biên: Không đau chân, chi ấm, màu

da chi bình thường, không hoại tử chi, mạch mu chân, chày

-Về tình trạng mắt bệnh nhân nhìn mờ đề nghị kiểm tra thị lực, soi đáy mắt để xác định nguyên nhân do: Đục thủy tinh thể, ĐTĐ, THA.

• Về bệnh tăng huyết áp: bệnh nhân có tiền sử THA

4 năm đang điều trị với Amlordipine kiểm soát

huyết áp tốt, từ lúc vào viện bệnh nhân không sử dụng Amlordipine, HA lúc vào viện 150/80mmHg,

HA (27/1) 140/80 mmHg, HA lúc thăm khám

140/70 mmHg.

• Theo Hội tim mạch Việt Nam 2015: bệnh nhân

THA độ I

• Nguyên nhân: Tuổi 60 tuổi> 40, khởi phát từ từ, độ

I, đáp ứng tốt với điều trị nội khoa🡪 nên trên bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát.

• Phân tầng nguy cơ: có 3 yếu tố nguy cơ: Nam> 55 tuổi, Hút thuốc lá, Tiểu đường 🡪nguy cơ trung

bình đến cao.

* Tổn thương cơ quan đích:

+ Não: không có rối loạn tri giác, không có dấu thần

kinh khu trú

+ Tim: Không có cơn đau thắt ngực, ECG bình thường.

+ Mắt: Về tình trạng mắt bệnh nhân nhìn mờ đề nghị kiểm tra thị lực, soi đáy mắt để xác định nguyên nhân do: Đục thủy tinh thể, ĐTĐ, THA.

+ Thận: : Không phù, protein niệu (-), ure creatine máu bình thường, tuy nhiên trên siêu âm nhu mô thận 2 bên kém phân biệt tủy vỏ🡪 đề nghị làm lại protein niệu, tế bào

vi trùng.

->Khả năng chưa có tổn thương cơ quan đích trên

bệnh nhân này.

🡪Tăng huyết áp độ I, nguyên phát, nguy cơ trung bình

đến cao, chưa có tổn thương cơ quan đích.

• Về điều trị:

Ở bệnh nhân ĐTĐ vào viện với tình trạng DKA thì mục tiêu điều trị là bù dịch, điều chỉnh điện giải đồ và glucose máu:

Natri máu của bệnh nhân là 123 mmol/l, tuy

nhiên do Glucose cứ tăng 5,6 mmol/l thì Natri sẽ giảm 1,6 mmol/l nên Natri thực sự của bệnh

nhân =(G máu BN – 5,6).1,6/5,6 + Natri bệnh nhân= 126,8 mEq/l

Mục tiêu nâng Natri máu tăng 8-12 mEq/L

trong 24 giờ đầu tiên

• Điều chỉnh Glucose máu bằng insulin nhanh tiêm tĩnh mạch 10UI, sau 1h Gmm từ 25mmol/l 🡪 19,6 mmol/l: mục tiêu giảm glucose>10% như vậy là đạt mục tiêu

Tuy nhiên Gmm còn > 11,1 mmol/l nên tiếp túc duy trì truyền TM 0,1UI/kg/h bằng xilan điện với mục tiêu đạt Gmm< 11,1 mmol/l ? Toan ceton còn bù, dùng insulin dưới da, theo dõi ceton niệu, nếu ceton niệu tiếp tục tăng hoặc bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng mất bù => cân

nhắc IV.

• Kali: bệnh nhân 4.31 mmol/l trong khoảng từ 3.3 – 5.2 mEq/l: Cho truyền 20-30 mEq trên mỗi lít dịch truyền: KCl 1g x 2 ống truyền trong 1 lít dịch truyền.

🡪 Không thấy ghi nhận trên lâm sàng có sử dụng Truyền TM 0,1UI/kg/h insulin nhanh bằng xilan điện,

và KCl.

• pH bệnh nhân 7.396 trong giới hạn bình thường

nên không sử dụng Bicarbonate trên bệnh nhân

này.

• Tổng liều trung bình: < 1UI/kg.

– Insulin nền trung bình 0,35UI/kg

– Insulin “bữa ăn”: 1 UI insulin cho

10-15gram glucid)

– Insulin “hiệu chỉnh”: 1UI insulin nhanh giảm trung bình 0,40g/l glucose.

• Đối với nhiễm trùng đường tiểu: hiện tại

cấy nước tiểu chưa tìm thấy vi khuẩn🡪 điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

• Bệnh kèm: Tăng huyết áp độ I, nguyên

phát, nguy cơ trung bình đến cao, chưa có tổn thương cơ quan đích

• Glucose mao mạch trước ăn 4.4-7.2 mmol/l

• Glucose mao mạch sau ăn <10 mmol/l

- Huyết áp TT<140 mmHg, TTr <90mmHg

• Đặc biệt lưu ý giáo dục hạ glucose máu trên bệnh nhân này: do insulin ngoại sinh, nhiễm trùng cải thiện dần, viêm tụy mạn, kém hấp thu do suy tụy ngoại tiết ? , uống rượu bia

3 Điều trị cụ thể

- HumulinR tiêm dưới da 30 phút

trước: sáng 6UI trưa 8UI tối 8UI

- Lantus tiêm dưới da 20h: 12UI

- Amflox 500mg/ 100ml x 02 chai

- Amlordipin 5mg x 01 viên uống 8h

VIII TIÊN LƯỢNG

1 Tiên lượng gần: dè dặt

Bệnh nhân vào viện với tình trạng nhiễm toan ceton

kèm nhiễm trùng đường tiểu, hiện tại glucose máu vẫn còn cao và dao động, nhiễm trùng đường tiểu đã điều trị

nhưng chưa có bằng chứng chắc chắn hết nhiễm trùng mà NTĐT là yếu tố nguy cơ gây khởi phát lại tình trạng

• Bệnh lý nhiễm trùng

IX DỰ PHÒNG

- Bằng cách giáo dục và giúp đỡ bệnh nhân:

• Cách tiêm insulin

• Tuân thủ điều trị, không bỏ thuốc, thay đổi liều khi cần thiết

• Chế độ ăn hợp lý, cân đối dinh dưỡng

• Về biểu hiện của các biến chứng

• Hạn chế stress tâm lý và thực thể

• Đi khám ngay khi có triệu chứng bất thường

• Tái khám định kỳ

Tài liệu tham khảo