Bệnh án viêm bàng quang xuất huyết, TD u bàng quang, biến chứng tổn thương thận cấp giai đoạn thiểu niệu, thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ nặng, thận ứ nước độ I hai bên, nhiễm trùng đường tiểu, thiểu niệu

PowerPoint Presentation BỆNH ÁN NGOẠI TIẾT NIỆU I Phần hành chính Họ và tên NGUYỄN T C Tuổi 34 Giới tính Nam Nghề nghiệp Công nhân Dân tộc Kinh Địa chỉ Ngày giờ vào viện 14h15 ngày 06042021 Ngày giờ..........................................

BỆNH ÁN NGOẠI TIẾT NIỆU

 Ngày giờ vào viện: 14h15 ngày 06/04/2021

 Ngày giờ làm bệnh án: 9h ngày 07/04/2021

Ghi nhận tại cấp cứu

• Bệnh tỉnh, tiếp xúc kém

• Da xanh, niêm mạc nhợt nhạt

• Sinh hiệu: Mạch: 113 lần/phút Nhiệt độ : 38 °C

Huyết áp : 120/ 70 mmHg Nhịp thở : 20 lần /phút

• Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

• Nhịp tim đều rõ, chưa nghe âm thổi bệnh lý

• Không ho, không khó thở, phổi thông khí rõ, không nghe rales.

• Bụng mềm, không chướng, phản ứng thành bụng (-)

• Tiểu buốt, tiểu máu toàn bãi màu nâu đỏ có dây máu kèm máu cục

• Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), cầu bàng quang (-)

 Chẩn đoán vào viện:

III Tiền Sử

 1 Bản thân

• Nội khoa:

• Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng

• Hút thuốc lá 10 gói/ năm

• Chưa phát hiện bệnh lý nội khoa

• Ngoại khoa: T5/2020, bệnh nhân được chẩn đoán UT bàng quang tại bệnh viện L, được

phẫu thuật nội soi cắt u (không rõ KQ GPB), có điều trị hoá trị và xạ trị trong 1 tháng Sau đó, bệnh tái phát và được chuyển bệnh viện Chợ Rẫy, không xử trí gì chuyên khoa BN tự điều trị thuốc nam (không rõ loại) tại nhà, từ đó đến nay, bệnh nhân vẫn thường xuyên tiểu máu

đỏ tươi (5-6 lần/ ngày)

 2 Gia đình

• Chưa phát hiện người thân mắc các bệnh lý liên quan

IV Thăm Khám Hiện Tại (7h ngày 7/4/2021)

 Không tuần hoàn bàng hệ

 Tuyến giáp không lớn , hạch ngoại biên không sờ chạm

2 Các Cơ Quan

Tuần hoàn

 Không đau ngực, hồi hộp nhiều

 Nhịp tim đều, mạch nhanh, yếu

 T1, T2 nghe rõ, chưa nghe âm thổi

bệnh lý

Hô hấp

 Khó thở khi gắng sức, thở nhanh, nông, giảm khi nghỉ ngơi

 Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

 RRPN rõ, không nghe rales

 Đau buốt nhiều khi tiểu, giảm sau tiểu, cảm giác còn nước tiểu.

 Nước tiểu nâu đỏ kèm dây máu, có máu cục toàn bãi, lượng 50-100ml/lần

x 5 lần/ ngày (khoảng 500ml/24h)

 Hai hố thắt lưng cân đối, đau nhẹ âm ỉ 2 bên hông lưng

 Ấn điểm niệu quản giữa đau

 Chạm thận (- ), bập bềnh thận (-) 2 bên

 Cầu bàng quang (-)

Tiết niệu

Tiêu hóa

 BN ăn ít, không buồn nôn, không nôn

 Bụng cân đối, mềm, không chướng

 Ấn hạ vị đau

 Phản ứng thành bụng (-), gan lách không sờ chạm

 Thăm trực tràng: tuyến tiền liệt không lớn

Thần kinh- cơ xương khớp

 Hoa mắt, chóng mặt thường xuyên Choáng váng khi thay đổi tư thế

 Chưa khám thấy các dấu thần kinh khu trú

 Không sưng đau các khớp

 Hệ thống cơ – xương – khớp chưa thấy dáu hiệu bất thường

V Cận lâm sàng

Tổng phân tích nước tiểu (7/4/2021)

S.G( tỉ trọng) 1.010 (1.015-1.025)

Leukocytes 25.0 (<10)Nitrite Âm tính (Âm tính)Protein 5.0 (<0.1)

Glucose Âm Tính (<0.84)Ketones Âm Tính (<5)

Urobilinogen Âm Tính (<16.9)Bilirubin Âm Tính (3.4)

Sinh hóa máu-Miễn dịch 14h25 ngày

Creatinine 127.8 (Nam: 62 – 120; Nữ:53 – 100) µmol/L

Natri ion 131.5 (135-145) mmol/L

Tên xét nghiệm Kết quả Giá trị tham chiếu Đơn vịMiễn dịch

T3 Total 1.06 (0.89-2.44) nmol/L

Chụp X quang ngực thẳng: (6/4/2021)

 Chưa ghi nhận hình ảnh bất thường

CT bụng không thuốc cản quang: (7/4/2021)

Thận(P): không thấy Sỏi, ứ dịch độ I

Thận(T): không thấy sỏi, ứ dịch độ I

Niệu quản hai bên dãn toàn bộ

Bàng quang: hình ảnh thành dày lan tỏa không đều Dmax#27mm

Tạng rỗng: thành không dày, không thấy khối khu trú

Không thấy hạch lớn ổ bụng

 TD u bàng quang xâm lấn niệu quản đoạn bàng quang gây ứ dịch

2 bên thận

VI TÓM TẮT BỆNH ÁN

 BN nam 38 tuổi, vào viện với lí do choáng

kèm đi tiểu ra máu Qua thăm khám lâm

sàng và cận lâm sàng em rút ra một số hội

chứng và dấu chứng sau:

 Hội chứng thiếu máu:

 Mệt mỏi, chóng mặt, hồi hộp, choáng khi

thay đổi tư thế, khó thở khi gắng sức

 Dấu chứng tổn thương đường niệu:

Tiểu máu toàn bãi màu nâu đỏ kèm dây máu, có máu cục

TPTNT ery 250 ery/mcL

Hội chứng nhiễm khuẩn tiểu:

BN sốt 38 C, tiểu buốt

 TPTNT có leukocytes 25 Leu/mcL

Dấu chứng tắc nghẽn đường tiểu trên

Đau âm ỉ hông lưng 2 bên, lượng nước tiểu 500ml/24h

CTscan/ Siêu âm:

Thận(P): ứ dịch độ IThận(T): ứ dịch độ I

CT: niệu quản 2 bên giãn toàn bộ

Cầu BQ (-)

 Creatinin máu :127.8 umol/L

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ nặng/ Thận ứ nước

độ I hai bên/ Nhiễm trùng đường tiểu/ Thiểu niệu

Biện luận

 Bệnh chính:

 Bệnh nhân có triệu chứng tiểu máu toàn bãi kèm theo đau buốt nhiều, tiểu máu màu nâu đỏ kèm dây máu, có máu cục (khoảng 100-200ml/ lần) dai dẳng

khoảng 1 năm Bệnh nhân đau vùng dưới rốn, đau quặn thành từng cơn mỗi lúc

đi tiểu, đau không lan, không có tư thế giảm đau nên em nghĩ nguyên nhân tiểu máu tại đường tiết niệu.

 Bệnh nhân không có tiền sử sỏi tiết niệu, thăm dò cận lâm sàng chưa phát hiện hình ảnh sỏi nên em ít nghĩ tới tiểu máu do sỏi.

 Bệnh nhân có sốt nhẹ 38 độ, không tăng huyết áp, không phù nên em ít nghĩ tới tiểu máu do nguyên nhân tại cầu thận, tuy nhiên em đề nghị làm soi cặn

lắng nước tiểu tìm trụ hồng cầu để loại trừ nguyên nhân này

 Sau khi loại trừ được nguyên nhân tại thận/cầu thận/sỏi tiết niệu với bệnh

nhân có hội chứng nhiễm khuẩn tiểu, kèm tiểu máu đại thể thì em nghĩ

nhiều tới nguyên nhân tại bàng quang ở bệnh nhân này, cụ thể là viêm bàng quang xuất huyết

 Bệnh nhân có tiền sử đã được chẩn đoán và điều trị U bàng quang, sau điều trị tiểu máu có giảm nhưng vẫn dai dẳng, có yếu tố nguy cơ là hút thuốc lá

10 gói/ năm, nghề nghiệp công nhân có tiếp xúc hóa chất xây dựng.

 hình ảnh cận lâm sàng cho thấy bao quanh gần hết chu vi bàng quang là lớp niêm mạc dày không đều, chỗ dầy nhất d#28mm, có nhiều vách nên em chưa loại trừ U bàng quang Em đề nghị soi bàng quang và làm sinh thiết thành bàng

quang/ tìm tế bào ung thư trong nước tiểu để làm rõ chẩn đoán.

 Khám thực thể có mạch nhanh 113l/p, yếu

 Theo WHO em chẩn đoán thiếu máu

nhược sắc hồng cầu nhỏ mức độ nặng ở bệnh nhân này

 Nguyên nhân do tiểu máu kéo dài

(<1năm) thường xuyên

Biến chứng

 Lâm sàng bệnh nhân đau âm ỉ 2 bên hông lưng, không lan.

 Hình ảnh cận lâm sàng thấy được giãn hoàn toàn niệu quản 2 bên, thận ứ nước độ I 2 bên, nên em nghĩ tới tắc nghẽn đường niệu Nguyên nhân gây tắc tại hệ thống tiết niệu thường có sỏi tiết niệu, cục máu đông, dày thành niệu quản/ bàng quang Nguyên nhân ngoài hệ niệu thường do các khối bất thường bên ngoài chèn vào hoặc phì đại tuyến tiền liệt Tuy nhiên không

phát hiện hình ảnh dị vật, sỏi trên niệu quản, siêu âm thấy TTL không lớn, thăm trực tràng không sờ thấy TTL, cầu bàng quang (-) nên em hướng tới tắc nghẽn đường tiết niệu trên tại chỗ hẹp niệu quản- bàng quang Em đề nghị làm UIV để tìm vị trí tắc nghẽn.

 Dựa vào cận lâm sàng cho hình ảnh bao quanh gần hết chu vi bàng quang là lớp niêm mạc dày không đều, chỗ dầy nhất d#28mm, có nhiều vách nên em nghĩ nhiều tới thành bàng quang phù nề, thâm

nhiễm chèn vào niệu quản Tuy nhiên để làm rõ chẩn đoán em

đề nghị soi bang quang hoặc nội soi niệu quản ngược dòng

 Creatinin máu của bệnh nhân là 127.8 umol/L nên em tính

được GFR = 63 ml/p/1.73m2 da nên em nghĩ BN có giảm mức lọc cầu thận do ứ dịch gây tăng áp lực tại bể thận, niệu quản

 Lượng nước tiểu bệnh nhân <500 ml/24h nên em CĐ thiểu

niệu

 Kết hợp với chẩn đoán thiếu máu mức độ nặng kéo dài ở trên,

em đưa ra chẩn đoán tổn thương thận cấp giai đoạn thiểu niệu

ở BN này Tuy nhiên để làm rõ chẩn đoán cần làm thêm điện giải đồ, theo dõi các chỉ số Ure, creatinine huyết thanh, lượng nước tiểu/24h

 Bệnh nhân có hội chứng nhiễm khuẩn tiểu, tuy nhiên bạch cầu máu không tang cao nên em nghĩ biến

chứng nhiễm khuẩn huyết chưa xảy ra Tuy nhiên cần theo dõi them và điều trị dự phòng biến chứng NKH

VII Điều Trị

 Nguyên tắc chung

Chẩn đoán xác định theo giải phẫu bệnh

Xác định giai đoạn bệnh và lựa chọn phương pháp phù hợp

 Các phương pháp điều trị u bàng quang

• Phẫu thuật

• Xạ trị

• Hóa trị liệu

• Phối hợp các phương pháp

Giai đoạn Khối u Vùng hạch bạch huyết khu vực Di căn xa

Câu hỏi:

 Các chẩn đoán phân biệt có thể nghĩ tới ở bệnh nhân này là gì?

 Với giảm mức lọc cầu thận và thiểu niệu đã đủ để chẩn đoán tổn

thương thận cấp chưa? Tiêu chuẩn cần và đủ để chẩn đoán xác định là gì?

 BN có điều trị nhưng triệu chứng đái máu và tiểu buốt không giảm gây ảnh hưởng nhiều tới tâm lý cũng như chất lượng cuộc sống, ta có thể cải thiện như thế nào?

 Phương pháp chẩn đoán sớm U bàng quang?