Bệnh án sỏi túi mật

1. Tóm tắt:Bệnh nhân nam, 55 tuổi, vào viện vì đau bụng, qua khai thác tiền sử, bệnh sử và thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng, rút ra một số dấu chứng và hội chứng sau:Hội chứng nhiễm trùng:Môi khô, lưỡi bẩn.Sốt 38oC.Bạch cầu tăng: WBC 15.26 x 109L, NEU chiếm ưu thế.Dấu chứng sỏi túi mật:Cơn đau quặn mật.Sờ thấy túi mật to.Siêu âm: túi mật dãn lớn, bên trong có nhiều sỏi. Cổ túi mật có sỏi. Đường mật không sỏi, ống mật chủ không dãn. CT bụng: túi mật kích thước lớn, sỏi cổ túi mật, thành dày 14 mm. TD viêm túi mật cấp do kẹt sỏi ở cổ túi mật.Dấu chứng có giá trị khác:Nước tiểu sẫm màu.Bilirubin toàn phần trong máu tăng, chủ yếu là bilirubin trực tiếp:Bilirubin TP: 19.8 mmolLBilirubin TT: 7.2 mmolL,Bilirubin GT: 12.6 mmolL.Bilirubin niệu tăng: Bilirubin 17.0 µmolL. * Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính: Sỏi túi mật. Bệnh kèm: Không. Biến chứng: Viêm túi mật cấp.

BỆNH ÁN GIAO BAN

NGOẠI TIÊU HÓA

5 Địa chỉ : Quảng Phú, TP Quảng Ngãi

6 Ngày vào viện : 15 giờ 11 phút ngày 08/04/2021

7 Ngày làm bệnh án : 20 giờ 00 phút ngày 09/04/2021

II BỆNH SỬ

 Bệnh nhân được làm các xét nghiệm:

 Công thức máu: WBC 15.26 x 109/L, NEU chiếm ưu thế

 Sinh hóa máu:

Bilirubin TP 19.8 mmol/L (≤ 17)Bilirubin TT 7.2 mmol/L (≤ 4.3)Lactacte 4.29 mmol/L (0.5 – 2.2)

• Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

Kết luận: TD viêm túi mật cấp tính do sỏi kẹt cổ túi mật/ Sỏi túi mật

II BỆNH SỬ

 Chẩn đoán vào viện:

 Bệnh chính: Sỏi túi mật có viêm túi mật cấp

 Bệnh kèm: Không

 Biến chứng: TD thấm mật phúc mạc

 Xử trí: Không, chuyển khoa ngoại tiêu hóa

 Diễn biến bệnh phòng ngày 08 – 09/04/2021:

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, sinh hiệu ổn

 Bụng chướng nhẹ, đỡ đau thượng vị

 Phản ứng thành bụng (-)

II BỆNH SỬ

Xử trí tại bệnh phòng ngày 08 - 09/04/2021:

 Glucolyte-2 x 2 chai truyền tĩnh mạch xxx g/p.

 Metronidazol Kabi (500mg) x 1 chai truyền tĩnh mạch

xx g/p.

 Ama Power (1g + 0.5g) x 2 lọ, tiêm tĩnh mạch.

 Nước cất tiệm 5ml x 4 ống, tiêm pha thuốc.

 Theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp 8 giờ/lần.

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

 Viêm túi mật, sỏi túi mật phát hiện lần đầu 17 năm trước chưa rõ điều trị

 Chưa ghi nhận các bệnh lý về gan, tụy

 Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền sử can thiệp ngoại khoa

 Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng

 Không rượu bia, không hút thuốc

2 Gia đình:

Cha bị polyp túi mật

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1 Toàn thân:

 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

 Da, niêm mạc hồng

 Không phù, không xuất huyết dưới

da, không tuần hoàn bàng hệ

 Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại

biên (hạch thượng đòn, hạch dưới hàm, hạch bẹn) không sờ thấy

 Hệ thống lông tóc, móng bình

thường

Mạch : 80 lần/phútNhiệt độ : 37oC

Huyết áp : 110/70 mmHgNhịp thở : 18 lần/phútChiều cao : 170 cm

Cân nặng : 55kgBMI : 19.03 kg/m2

 Tổng trạng : bình thường

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

2 Cơ quan:

a Tuần hoàn

 Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực

 Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn 4-5 giao đường trung đòn T

 Nhịp tim đều rõ, tần số 90 lần/phút, trùng mạch quay

 T1, T2 nghe rõ, chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý

 Chi ấm, không dãn tĩnh mạch chi, mạch ngoại biên đều rõ

2 bên

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

2 Cơ quan:

b Hô hấp

 Không ho, không khó thở, không đau ngực

 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

 2 phổi thông khí tốt, rung thanh đều 2 bên

 Không nghe rale bệnh lý

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

2 Cơ quan:

c Tiêu hóa

 Buồn nôn, không nôn.

 Đau âm ỉ vùng thượng vị.

 Đại tiện phân lỏng 1 lần, phân vàng.

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

2 Cơ quan:

d Thận – Tiết niệu

 Tự tiểu, nước tiểu sẫm màu, không tiểu rắt, tiểu buốt

 Ấn các điểm niệu quản không đau

 Chạm thận, bập bềnh thận (-)

 Cầu bàng quang (-)

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

2 Cơ quan:

e Thần kinh – cơ xương khớp

 Không đau đầu, chóng mặt

 Không có dấu thần kinh khu trú

 Các khớp vận động trong giới hạn bình thường

f Các cơ quan khác

 Chưa ghi nhận bất thường

V CẬN LÂM SÀNG

3 Siêu âm: (ngày 08/04/2021)

 Mật: Túi mật dãn lớn # 131x45mm, bên trong có nhiều sỏi #76x15mm,

cổ túi mật có sỏi #16x8mm

 Đường mật: Không sỏi, không dãn, ống mật chủ không dãn

 Thận (P) Không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường

 Thận (T) có nang 314x13mm

 Ruột thừa kích thước bình thường, vị trí thường, chưa thấy phản ứng viêm vùng hố chậu phải

 Dịch ôt bụng (+)

 Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

 Kết luận: TD viêm túi mật cấp tính do sỏi kẹt cổ túi mật/ Sỏi túi mật.

V CẬN LÂM SÀNG

4 CT bụng: (ngày 09/04/2021)

 Đường mật không giãn, không sỏi

 Túi mật: Kích thước lớn 3121x56mm, có sỏi bùn vùng đáy và sỏi cổ túi mật kích thước #19x16mm

 Thành dày 14mm ngấm thuốc lớp niêm mạc sau tiêm

 Tụy: Đồng nhất, không thấy khối khu trú, ống tụy không giãn

 Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

 Kết luận: TD viêm túi mật cấp do sỏi kẹt cổ túi mật.

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

Bệnh nhân nam, 55 tuổi, vào viện vì đau bụng, qua khai thác

tiền sử, bệnh sử và thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm

sàng, rút ra một số dấu chứng và hội chứng sau:

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt:

 Dấu chứng sỏi túi mật:

 Cơn đau quặn mật

 Sờ thấy túi mật to

 Siêu âm: túi mật dãn lớn, bên trong có nhiều sỏi Cổ túi

mật có sỏi Đường mật không sỏi, ống mật chủ không dãn

 CT bụng: túi mật kích thước lớn, sỏi cổ túi mật, thành

dày 14 mm TD viêm túi mật cấp do kẹt sỏi ở cổ túi mật

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt:

 Dấu chứng có giá trị khác:

 Nước tiểu sẫm màu

 Bilirubin toàn phần trong máu tăng, chủ yếu là bilirubin

trực tiếp:

Bilirubin TP: 19.8 mmol/LBilirubin TT: 7.2 mmol/L,Bilirubin GT: 12.6 mmol/L

 Bilirubin niệu tăng: Bilirubin 17.0 µmol/L

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

2 Biện luận:

a Bệnh chính:

BN nam 55 tuổi, vào viện vì đau vùng thượng vị, khám lâm

sàng có cơn đau quặn mật, sờ thấy túi mật căng to dưới mạn

sườn phải Hình ảnh siêu âm cho thấy túi mật giãn lớn #

131x45mm, bên trong có nhiều sỏi # 76x15mm, cổ túi mật có

sỏi #16x8mm, nên chẩn đoán sỏi túi mật trên bệnh nhân này

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

2 Biện luận:

a Bệnh chính:

Về chẩn đoán phân biệt :

 Viêm tụy cấp: đau đột ngột dữ dội từng cơn vùng thượng vị

và tăng lên sau ăn, không có tư thế giảm đau kèm nôn Tuy nhiên, đau lan lên vai phải, Mayo Robson (-), Amylase máu 1 ngày sau đau (9/4/2021) là 97 U/L, không tăng Hình ảnh siêu âm không có tổn thương ở tụy nên chưa nghĩ đến viêm tụy cấp

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

2 Biện luận:

a Bệnh chính:

Về chẩn đoán phân biệt :

 Viêm ruột thừa: Giai đoạn đầu của viêm ruột thừa có thể đau vùng thượng vị Trên BN có hội chứng nhiễm trùng thấy rõ Tuy nhiên ấn điểm Mc Burney (-), hình ảnh SA cho thấy ruột thừa vị trí và kích thước bình thường chưa thấy phản ứng viêm vùng hố chậu phải nên chưa nghĩ đến trường hợp viêm ruột thừa

 Viêm gan cấp: bệnh đau có cơn đau thượng vị, sốt, bilirubin tăng nhưng không ghi nhận tiền sử bệnh lý về gan, gan không lớn, men gan trong giới hạn bình thường nên em không nghĩ đến viêm gan cấp trên bệnh nhân này

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

2 Biện luận:

b Biến chứng:

Về biến chứng, trên bệnh nhân này có:

A Viêm tại chỗ : Sờ được túi mật to ở ¼ bụng trên bên phải

B Viêm toàn thân : Sốt + BC tăng

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi mật của Tokyo Guideline 2018, bệnh nhân này

có đủ 3 tiêu chuẩn A, B, C nên chẩn đoán viêm túi mật cấp trên bệnh nhân này.

Về phân độ, theo Tokyo Guideline 2018, viêm túi mật cấp trên bệnh nhân này là Độ

I - Viêm túi mật cấp nhẹ.

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

2 Biện luận:

b Biến chứng:

Về biến chứng tắc mật: Trên bệnh nhân có nước tiểu sẫm màu

do bilirubin nước tiểu tăng quá mức (17.0 mmol/L), tuy nhiên da, kết mạc mắt không vàng, phân không bạc màu, tỉ lệ bilirubin TT/TP<50%, siêu âm thấy đường mật không sỏi không dãn nên

em không nghĩ biến chứng tắc mật trên bệnh nhân này Bilirubin niệu tăng có thể nghĩ đến do cấu trúc niêm mạc có thể tổn thương do viêm làm tăng tính thấm niêm mạc nên bilirubin có thể đưa vào huyết tương

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

VII ĐIỀU TRỊ

2 Điều trị cụ thể:

 Glucolyte-2 x 2 chai truyền tĩnh mạch xxx g/p

 Metronidazol Kabi (500mg) x 1 chai truyền tĩnh mạch xx g/p

 Ama Power (1g + 0.5g) x 2 lọ, tiêm tĩnh mạch

 Theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp 8 giờ/lần

 Tình trạng bệnh nhân cải thiện sau điều trị nội khoa thì cho phẫu thuật nội soi cắt túi mật

VIII Tiên lượng, dự phòng

1 Tiên lượng:

túi mật, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc, nhiễm trùng huyết nên chỉ định cắt túi mật sớm.

hội chứng sau cắt túi mật, viêm dạ dày do dịch mật trào ngược, viêm tụy và sỏi đường mật.

2 Dự phòng:

café, thực phầm nhiều đường; ăn đủ chất xơ, nhiều đậu hạt đỗ.

Thank you for listening!